Длительность кровотечения – норма, и какими методами определяется?

ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Время кровотечения — один из показателей, характеризующих физиол, механизм остановки кровотечения из мельчайших кровеносных сосудов (так наз. первичный или микроциркуляторный гемостаз). Определяется длительностью кровотечения из поверхностного прокола или надреза кожи, производимого однотипно при каждом исследовании.

Проба Дьюка (W. Duke, 1910) — классический метод определения Времени кровотечения: в нижне-наружный край мочки уха иглой или пером-скарификатором делают укол глубиной ок. 4 мм; через 15—30 сек. фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, впитывают появляющиеся капли крови. Счет времени ведут от момента появления первой капли крови до остановки кровотечения. Норма — 1—4 мин. Результаты модификации пробы (прокол кожи пальцев) менее точны из-за больших индивидуальных различий в толщине и плотности рогового слоя кожи.

Проба Айви (А. С. Ivy, 1937) — на коже внутренней поверхности предплечья делают три прокола, глубиной 3 мм. В норме длительность кровотечения не более 4 мин.

Проба Борхгревинка (С. Borchgrevink, 1958) проводится на фоне венозной гиперемии, вызываемой сдавливанием плеча манжетой сфигмоманометра (40 мм рт. ст.). Кровь получают из поперечных насечек глубиной 1 мм и длиной 12 — 14 мм на коже внутренней поверхности предплечья. Норма — до 10 мин. Борхгревинк рекомендует дополнительно определять вторичное В. к.: через 24 часа после проведения обычной пробы с насечек тупым путем удаляют образовавшиеся корочки крови и определяют длительность возобновившегося кровотечения, к-рая в норме не превышает 2 мин.

«Тест толерантности к аспирину» (ацетилсалициловая к-та), предложенный Квиком (A. Quick, 1967), может быть использован для выявления скрытых нарушений гемостаза у лиц, предрасположенных к развитию кровоточивости при приеме салицилатов. В. к. определяют через 2 часа после приема внутрь до 1,0 г ацетилсалициловой к-ты. У лиц со скрытой кровоточивостью В. к. при пробе Квика оказывается значительно удлиненным, в то время как при обычном исследовании этот показатель был неизмененным.

Важное значение при исследовании В. к. придается объему теряемой кров и, для определения к-рого последняя элюируется из фильтровальной бумаги и колориметрируется либо сразу насасывается в специальные мерные микропипетки.

В. к. определяется в основном способностью тромбоцитов образовывать внутри поврежденных микрососудов тромбоцитарные пробки (адгезия, агрегация, вязкий метаморфоз тромбоцитов) и выделять при этом вещества, усиливающие спазм кровоточащих сосудов,— серотонин (см.), катехоламины (см.). Между В. к. и временем свертывания крови (см.) обычно нет соответствия. Так, при гемофилиях А, В и С, дефиците XII фактора время свертывания значительно удлинено при почти нормальном В. к.; при малом числе или неполноценности тромбоцитов В. к. увеличивается, а время свертывания крови изменяется мало. При выраженной афибриногенемии (концентрация фибриногена менее 15—20 мг%), нарушении внешнего механизма образования «запальных» доз тромбина из-за резкого дефицита факторов VII, X и V, а также при выраженном тромбо-геморрагическом синдроме с афибриногенемией и активацией фибринолиза В. к. может быть значительно или нерезко увеличено, что объясняется тем, что малые дозы фибриногена и тромбина необходимы для сохранения гемостатической функции тромбоцитов, а продукты фибринолиза подавляют ее (см. Геморрагические диатезы, таблица).

Наиболее увеличено Время кровотечения при всех видах тромбоцитопении (менее 50 000 в 1 мкл крови), ангиогемофилии (см.), тромбоцитастении (см. Тромбоцитопатии). При других тромбоцитопатиях, как врожденных, так и симптоматических (при острых лейкозах, лучевой болезни, недостаточности печени и почек, передозировке антикоагулянтов), Время кровотечения удлиняется лишь в наиболее тяжелых случаях.

Библиогр.: Баркаган 3. С. О принципах распознавания и классификации тромбоцитопатий, Пробл, гематол. и перелив. крови, т. 29, № 5, с. 3, 1974, библиогр.; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. Е. А. Кост и Л. Г. Смирновой, с. 91, М., 1964; Borchgrevink С. F. Studies on hemostatic mechanism, Oslo, 1961; Duke W. W. The relation of blood platelets to hemorrhagic disease, J. Amer. med. Ass., v. 55, p. 1185, 1910; Ivy A. C., Shapiro P. F. a. Melnick P. The bleeding tendency in jaundice, Surg. Gynec. Obstet., v. 60, p. 781, 1935; Thomson J. M. A practical guide to blood coagulation and haemostasis, L., 1970.

Система гемостаза: время кровотечения

Анализ крови на время кровотечения

Остановка кровотечения происходит благодаря способности крови свертываться. При этом кровь трансформируется из жидкости в сгусток, прекращающий кровотечение при повреждении тканей. Этот процесс обеспечивается системой гемостаза – защитной системой организма, отвечающей за поддержание жидкого состояния крови внутри сосудов и образование тромбов при нарушении целостности сосудистой стенки. Анализ на время кровотечения является одним из лабораторных тестов, входящих в комплексный анализ системы свертывания – гемостазиограмму. Патология системы свертываемости крови может проявляться в виде удлинения времени кровотечения или, напротив, укорочения периода кровотечения из-за слишком быстрого формирования тромба.

Кому назначают анализ на время кровотечения

Анализ на время кровотечения в обязательном порядке назначают всем пациентам перед предстоящими операциями. Также рекомендуется проводить данное исследование у пациентов, которые обращаются к стоматологам.

Важно назначить данный анализ всем беременным женщинам для определения тактики ведения родов.

Данное исследование проводят всем детям, у которых родители или родственники имеют заболевания свертывающей системы крови, а также страдают лейкозами или лейкемиями.

Методика определения времени кровотечения

Длительность кровотечения относится к основным показателям состояния свертывающей системы. Существует несколько методов определения времени кровотечения. Оно может определяться по методике, предложенной Дюком. С этой целью осуществляется прокол мочки уха. Выбор места прокола объясняется тем фактом, что в области мочки толщина кожи очень мала. У большинства людей она примерно одинакова кроме тех случаев, когда имеются рубцы после прокалывания мочек ушей для ношения сережек. Отсчет времени ведется от начала кровотечения и завершается с последней выделившейся из ранки каплей крови. В момент прокола кожи запускается секундомер, каждую появившуюся капельку крови промокают фильтровальной бумагой. Когда очередная капля не появляется, секундомер останавливают, зафиксировав при этом время, в течение которого продолжалось кровотечение.

Метод Айви считается более стандартизированным. Для проведения теста на передней поверхности предплечья делается царапина. Остальные этапы процедуры аналогичны методу Дюка.

Какие результаты дает данный анализ

Для чего нужно данное исследование

Нормы анализа на время кровотечения

Расшифровка результатов анализа

Важно оценивать сразу несколько показателей гемостазиограммы. Например, если нормальная длительность кровотечения сочетается с удлинением протромбинового времени, то это может означать нарушения со стороны факторов I, V, II, X. Это требует проведения дополнительных исследований – тестов на ингибиторы к факторам свертывания с определением их активности. Сочетание удлинения кровотечения и нормальных значений протромбинового времени и АЧТВ говорит о возможной патологии тромбоцитарного звена свертывающей системы в виде снижения количества кровяных пластинок или нарушения их функциональной активности.

При удлинении времени кровотечения, после того как были подсчитаны тромбоциты, и было выяснено, что тромбоцитопения отсутствует, проводятся тесты на наличие тромбоцитопатии. Среди них: оценка адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов с помощью индукторов; анализ ристоцитин-кофакторной тромбоцитарной активности; определение уровня фактора Виллебранда; исследование ретракции кровяного сгустка. Время кровотечения – один из характерных признаков болезни Виллебранда. Подтвердить диагноз можно, выявив дефект агрегации кровяных пластинок с ристоцетином или обнаружив снижение уровня фактора в крови пациента. Дополнительные исследования активности фактора Виллебранда позволяют определить тип болезни.

Нормальный результат свидетельствует об адекватном функционировании свертывающей системы крови.

Негативный результат определяется, когда кровотечение прекращается до установленной минимальной границы нормального значения.

Это может свидетельствовать о:

повышенной агрегации тромбоцитов;
чрезмерном спазме сосудов;
изменении реологических свойств крови и уменьшении плазмы;
увеличенном числе тромбоцитов.

Положительный результат, при котором кровотечение прекращается больше, чем за 4 минуты.

Что выявляется данным исследованием

Анализ на выявление время кровотечения позволяет оценить состояние тромбоцитов и свертывающей систем крови. Данный метод диагностики позволяет оценить функциональную активность тромбоцитов и выявить нарушения их агрегации, если такие имеются.

Увеличение продолжительности кровотечения наблюдается при дефекте тромбоцитарного звена. Патологические изменения могут быть связаны с уменьшением числа тромбоцитов или нарушением их функции – снижением адгезии, агрегации, реакции высвобождения, ретракции сгустка крови. При удлинении кровотечения, в первую очередь, определяют количество тромбоцитов для исключения тромбоцитопении. Если число тромбоцитов оказывается в норме, предполагается наличие тромбоцитопатии, в связи с чем требуется анализ функциональной активности тромбоцитов.

Причины сдвига показателя в сторону увеличения:

тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов;
болезнь Виллебранда;
гемофилия;
геморрагическая лихорадка;
алкогольное поражение печени;
неадекватная терапия противосвертывающими препаратами или антиагрегантами;
некоторые другие патологии, протекающие в тяжелой форме (инфекционные заболевания, лейкозы, обширные ожоги, гемофилия, отравление фосфором, ДВС-синдром на поздних стадиях, гиповитаминоз K, диффузные болезни соединительной ткани).

К укорочению времени кровотечения могут привести кровопотеря, анафилактический шок, микседема, ДВС-синдром на ранних стадиях. Кроме того, снижение показателя может быть результатом технической ошибки в ходе исследования, в этом случае оно не представляет диагностической ценности.

Анализ на свертываемость крови — коагулограмма

Природа дала крови крови особое свойство — свертываться, не будь этого даже незначительное повреждение тканей заканчивалось бы летально – человек бы просто умирал от кровопотери. Но при некоторых патологиях этот процесс нарушается. Сдав анализ на свертываемость крови и узнав как работает система гемостаза, можно судить о наличии в организме множества заболеваний.

Определение свертывающей способности крови называется коагулограммой (гемостазиограммой). Исследование назначается для выявления ряда патологий (гемофилия, онкологические заболевания, тромбозы, болезни печени, почек и т.д) и перед оперативным вмешательством или родами.

В норме гемокоагуляция должна проходить только вне организма, иначе образующиеся сгустки будут путешествовать по сосудам к сердцу, легким или головному мозгу, образуя тромбы и вызывая ишемию, инфаркты и инсульты. Сдав кровь на свертываемость, можно определить ее способность к коагуляции (свертываемости). Это помогает врачу оценить риск кровотечения или развития сгустков в сосудах.

анализ на свертываемость крови

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/05/analiz-na-koalogrammu.jpg?fit=450%2C293&ssl=1?v=1572898727″ data-large-file=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/05/analiz-na-koalogrammu.jpg?fit=846%2C550&ssl=1?v=1572898727″ loading=”lazy” src=”https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/05/analiz-na-koalogrammu-846×550.jpg?resize=790%2C514″ alt=”анализ на свертываемость” width=”790″ height=”514″ srcset=”https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/05/analiz-na-koalogrammu.jpg?w=846&ssl=1 846w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/05/analiz-na-koalogrammu.jpg?w=450&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/05/analiz-na-koalogrammu.jpg?w=768&ssl=1 768w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2017/05/analiz-na-koalogrammu.jpg?w=1032&ssl=1 1032w” sizes=”(max-width: 790px) 100vw, 790px” data-recalc-dims=”1″ />

Виды лабораторных исследований на свертываемость

Анализ на свертываемость крови включает следующие показатели:

Уровень фибриногена Это вещество представляет собой белок, вырабатываемый печенью. У здорового человека фиброген составляет 2—4 г/л.
Антитромбин III. Э то регулятор гемокоагуляции. Антитромбиновый показатель составляет у взрослых – 75-125%, у детей старше месяца – 80-120%, у новорожденных 30-80%.
Протромбиновый индекс (ПТИ) . Процентное соотношение времени гемокоагуляции у конкретного человека с аналогичным показателем у контрольного образца. В норме ПТИ составляет 93-107%.
Тромбиновое время. У здоровых людей составляет от 14 до 20 секунд. За это период протромбин должен трансформироваться в тромбин. Результат может меняться под воздействием приема некоторых препаратов, например, аспирина, или варфарина. Тест на тромбиновое время (PT) показывает, насколько хорошо у конкретного человека свертывается кровь.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) . Показатель применяется для контроля процесса гемокоагуляции у больных, которым назначен гепарин и при диагностике ДВС-синдрома. В норме этот показатель составляет 29-39 секунд.
Период (время) кровотечения. Указывает на то, насколько быстро остановится кровь при нарушении целостности мелких сосудов. Для этого на пальце пациента делается прокол и засекается время. В норме оно составляет 2-3 минуты.
Время свертываемости. Определяется временным интервалом между кровезабором и образованием сгустка. У здоровых людей этот процесс занимает от 2 до 5 минут.
D-димер . Это вещество, образующееся в результате разложения фибрина. В норме этот показатель должен быть не больше 250 мкг/л (0,25 мкг/мл).

Как сдавать кровь на свертываемость

Определение времени кровотечения проводится с использованием капиллярной крови, для остальных анализов на свертывание необходим забор материала из вены.

Исследования проводятся натощак, перед анализом можно только выпить воды. Если вы принимаете какие-либо лекарства, нужно предупредить об этом врача, так как некоторые препараты влияют на полученные результаты.

Регулярно сдавая анализы на гемостазиограмму, можно своевременно диагностировать множество опасных недугов.

Повышенная свертываемость крови и тромбообразование

Многие факторы могут привести к повышенной свертываемости крови, ограничению или блокировке кровотока, и как следствие, тромбообразованию. Кровяные сгустки могут передвигаться по артериям и венам, вызывая серьезные последствия вплоть до внезапной смерти от эмболии.

Показания к проведению обследования

Свертываемость крови в норме составляет 2-5 мин (по Сухареву). Анализ на определение этого показателя (коагулограмма, гемостазиограмма) назначается при:

заболеваниях внутренних органов;
подозрении на наследственные гемостатические патологии;
беременности;
варикозном расширении вен, тромообразовании;
сахарном диабете;
назначении коагулянтов;
во время предоперационного и послеоперационного периода.

Факторы риска

Повышенная гемокоагуляция часто возникает при:

повышенном количестве кровяных телец и гемоглобина, облучении, онкологических заболеваниях;
гиперфункции селезенки, закислении и обезвоживании организма, чаще всего связанных с плохой работой кишечника;
повышенном употреблении сахара и углеводов;
избыточном весе, беременности, длительном постельном режиме, малоподвижном образе жизни и «сидячей» работе;
нехватке специфических гормонов и ферментов, использовании противозачаточных таблеток или заместительной гормональной терапии.

Иногда склонность к повышенной свертываемости бывает врожденной. Такая патология называется тромбофилией. Она вызывается врожденным снижением уровня антикоагулянтов С и S, антитромбина III, фактора свёртывания VII, кофактора гепарина II, дисфибриногенемией, серповидно-клеточной анемией, гиперлипопротеинэмей, повышенной активностью факторов Хагемана, Розенталя и антигемофильного глобулина. При этой патологии больные отмечают подобные случаи у близких родственников. Иногда наследственные тромбофилии бывают причиной выкидышей у женщин.

Сгущение крови в пожилом возрасте грозит нарушением деятельности головного мозга, а у беременных может негативно отразиться на состоянии матери и плода. Плохая реология ведет к ишемии органов и тканей, что негативно сказывается на состоянии всего организма.

Как заподозрить повышенную свертываемость

Признаком, указывающим на повышенную гемокоагуляцию, служит тромбообразование. Если вы замечаете болезненные синеватые «сосуды» или узелки на конечностях – это повод обратиться к врачу и обследоваться на показатели свертываемости крови.
Другой симптом, который должен насторожить – это проблемы с работой сердца. Они должны подтолкнуть вас к сдаче анализов.

Если показатели коагулограммы не соответствуют норме, нужно срочно начинать лечение, чтобы не допустить тромбоэмболии.

Болезни, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови

Атеросклероз. При атеросклерозе внутри артерий образуются бляшки. Со временем бляшка может разорваться, и тромбоциты образуют сгустки в месте повреждения.
Васкулит вызывает воспаление сосудов, агрегацию тромбоцитов и, как следствие, увеличение показателей коагулограммы.
Диабет вызывает образование бляшек в артериях, поэтому почти 80 процентов людей, страдающих этим недугом, в конечном счете, умирают от причин, связанных с тромбообразованием и ишемией.
При сердечной недостаточности этот орган не может перекачивать достаточно крови для удовлетворения потребностей организма, ее циркуляция замедляется, она сгущается и появляются тромбы.
Высокая свертываемость крови часто наблюдается у больных варикозным расширением вен. В данном случае тромбы приходится «разжижать» с помощью специальных препаратов, чтобы не допустить появления гангрены и некроза, связанных с плохим кровотоком
Повышается этот показатель и при некоторых инфекционных заболеваниях, особенно сопровождающихся лихорадкой. В этом случаях кровь становится вязкой, поэтому пациентам назначается обильное питье и внутривенные вливания растворов.

Повышенные показатели коагулограммы очень опасны, так как это состояние грозит серьезными осложнениями и тяжелыми последствиями.

Снижение свертываемости крови

Свертывание крови представляет собой сложный, тонко сбалансированный процесс, защищающий организм от ее потери. В результате различных патологий могут возникать состояния, приводящие к нарушению гемокоагуляции и тяжелым последствиям.

Как заподозрить ухудшение коагуляционного гемостаза

Первыми признаками, указывающими на плохую свертываемость крови бывают длительные кровотечения при небольших повреждениях кожи или после инъекций. В норме порезы или уколы не должны кровоточить более 3-5 минут, но при наличии патологии это время может значительно увеличиваться. Иногда под кожей у таких людей появляются кровоизлияния.

Другой симптом, указывающий на это состояние — длительные носовые кровотечения, которые трудно остановить. У женщин с нарушением гемокоагуляции могут наблюдаться меноррагии и метроррагии. Иногда кровяные следы могут присутствовать даже в моче и кале.

При появлении этих симптомов рекомендуется сдать кровь на коагулограмму. Исследования, проведенные нашими специалистами, позволят выявить нарушения коагуляционного гемостаза. Все анализы проводятся с использованием современной аппаратуры и реактивов.

Причины, вызывающие ухудшение гемокоагуляции

Лекарственные препараты

Препараты группы кумарина снижают коагуляцию, так как являются антагонистами витамина К. Эти лекарства применяются для защиты от тромбоза после серьезных операций, но при неправильном назначении эти вещества могут существенно ухудшить свертываемость крови.
Аспирин, часто применяемый при простудных заболеваниях и патологиях сердца, принимаемый в повышенных дозах, также может вызвать снижение показателей свертываемости.
В некоторых случаях такой эффект дает сочетание нескольких препаратов, которые не рекомендуется принимать вместе.

В таких случаях после определения времени свертываемости и длительности кровотечения больному назначается витамин К, играющий важную роль в процессе гемостаза. Больным рекомендуется употребление в пищу зеленых овощей (капусты и шпината), яиц, молока и злаков, устраняющих недостаток этого витамина.

Наследственные заболевания

Гемофилия. Это заболевание предается наследственным путем и поражает только мальчиков. У больных симптомы пониженной свертываемости крови проявляются в раннем детстве. При этой болезни могут отсутствовать различные факторы коагуляции, поэтому заболевание может протекать более или менее тяжело. Лечение больных осуществляется гематологом пожизненно. Проводится заместительная терапия, переливания крови и ограничение двигательной активности.
Синдром Виллебрандатакже характеризуется снижением свертываемости, но болеют им как мужчины, так и женщины. Для лечения больных применяют транексамовую кислоту, десмопрессин и проводят переливания крови.

Прочие патологии

Снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) возникает при различных анемических состояниях, лейкозах, после лучевой терапии, вирусных инфекций, приема антибиотиков и некоторых других препаратов. Такое состояние могут вызывать болезни печени, почек и селезенки. Это состояние лечится введением специальных препаратов крови.

Еще одна причина нарушения гемокоагуляции — болезни печени, из-за которых нарушается синтез веществ, отвечающих за правильный гемостаз. Снижение ПТИ и удлинение времени свертываемости крови рассматриваются, как косвенный признак гепатита.

Может наблюдаться снижение показателей коагулограммы после операций, сопровождавшихся обильной кровопотерей. Такое состояние не представляет опасности для здоровья человека, и проходит самостоятельно.

Правильно подобранное лечение при снижении гемокоагуляции поможет избежать тяжелой кровопотери и серьезных осложнений.

Показатели свертываемости крови при беременности

Каждую беременную женщину, находящуюся на учете в женской консультации, гинеколог обязательно направляет на анализ, называемый гемостазиограммой. Результаты гемостазиограммы дают возможность определить наличие нарушений в свёртывающей системе крови, если таковые присутствуют.

Роль гемостаза при беременности

Гемостаз выполняет роль “загустителя” крови, благодаря этой системе человек избегает значительных кровопотерь в случаях повреждений сосудов. В тандеме со свёртывающей системой в организме действует противосвёртывающая — “разжижитель” крови. При нарушении равновесия, происходит сбой работы систем, в итоге, кровь может стать слишком вязкой, что приводит к образованию тромбов, либо слишком жидкой, в обоих случаях меняется время свертываемости крови.

Чем опасно нарушение гемостаза для беременных

Повышенная свертываемость крови при беременности может спровоцировать ДВС-синдром, при котором кровь в сосудах, густея вызывает нарушение плацентарного кровотока. Состояние опасно для малыша, так как он не может получать полноценное питание, что сразу же сказывается на его развитии. В тяжелых случаях беременность может замирать, в итоге плод гибнет. Своевременная сдача анализа на гемостаз, дает большой шанс избежать подобных осложнений.

Нарушения свертывающей системы может стать причиной преждевременного отслоения плаценты, даже в случае ее нормального расположения.

Когда необходимо сдать анализ на свертываемость крови

Рекомендуется сделать гемостазиограмму до предполагаемой беременности. В случае плохих показателей можно будет пройти курс терапии, которую врач подберет индивидуально. В группу риска, которой показано обязательное предварительное обследование на свертываемость, входят женщины:

имеющие родственников, перенесших инсульт, инфаркты, тромбоз, варикоз;
перенесшие выкидыш или замершую беременность;
спортсменки и работающие на тяжелых работах.

При беременности также необходимо пройти диагностику, особенно если врач ставит диагноз:

привычное невынашивание — наличие двух и более неудачных беременностей (выкидыш, замирание);
гестоз — отеки конечностей, белок в моче, высокое давление;
угроза прерывания беременности.

Если есть гестоз при беременности — свертываемость крови повышается в 70% случаев, что отягчает лечение. Предупредить ситуацию можно также своевременно сдав анализ и пройдя терапию.

Методы лечения нарушения гемостаза у беременных

При своевременном диагностировании нарушений гемостаза, многие осложнения беременности можно миновать. В европейской медицинской практике ДВС-синдром лечат низкомолекулярными гепаринами, абсолютно безопасными для плода. Лечиться можно с разрешения гинеколога на дому, при условии проведения контрольных анализов (через каждые 2 недели). Одновременно врачи назначают антиоксиданты, аспиринсодержащие препараты, фолиевую кислоту, витамин В.

Если у пациентки нет возможности покупать дорогостоящие низкомолекулярные гепарины, специалист может заменить их обычным гепарином. В этом случае необходим жесткий контроль за результатами и состоянием беременной, так как дозу нефракционированного препарата очень сложно подобрать сразу, посещать клинику придется дважды в неделю. Для контроля нужно периодически сдавать анализ на свертываемость крови.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Анализ на свертываемость крови (коагулограмма) – зачем проводится и что показывает

” data-image-caption=”” data-medium-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/koaulogramma1.jpg” data-large-file=”https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/05/koaulogramma1.jpg” title=”Анализ на свертываемость крови (коагулограмма) – зачем проводится и что показывает”>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

Запись опубликована: 08.05.2019
Время чтения: 1 mins read

Анализ на свертываемость крови (гемостаз, коагулограмма) позволяет определить основные факторы этого процесса. Исследование выявляет причины кровотечений, тромбов и служит обязательным этапом подготовки к операциям и многим процедурам.

Как и почему сворачивается кровь

В человеческом теле находится примерно 7% крови. То есть при весе в 80 кг – 5,6 л. Потеря половины объёма считается смертельной. При массивном кровотечении 2,8 л можно потерять за достаточно короткое время. Чтобы такого не произошло, в организме имеется система гемостаза. Биологический механизм сворачивает кровь с образованием нерастворимого сгустка, запечатывающего поврежденные сосуды. Это предотвращает развитие смертельно опасной кровопотери.

Ключевую роль в остановке кровотечения играют кровяные клетки – тромбоциты, образующиеся в костном мозге. В их клеточной мембране находятся рецепторы, реагирующие на белки, образующиеся при сосудистом повреждении. В ответ на начавшееся кровотечение происходит слипание (адгезия) тромбоцитов, которые формируют сгусток, закрывающий поврежденный сосуд. Для их прикрепления к поврежденному участку и соединения между собой используется специальный белок – фактор Виллебранда.

Сложное органическое соединение протромбин, находящееся в плазме, подвергается расщеплению и превращается в тромбин. Он расщепляет плазменный белок фибриноген с образованием прочных фибриновых нитей, «прошивающих» тромб. Кровотечение прекращается.

В гемостазе также участвуют кальций и III V, VII, X, XI, XII, XIII факторы. Они особенно важны при ликвидации обширных сосудистых повреждений.

Кроме свертывающей, есть ещё противосвертывающая система, в которую входит несколько веществ, основным из которых является Антитромбин III. Их задача – разрушать сгустки, не допуская тромбозов. При распаде тромба образуется белок D-димер. Нарушение функции противосвертывающей системы приводит к тромбообразованию. Кровяные сгустки ухудшают кровоток, а их отрыв способствует закупорке основных сосудов (тромбоэмболии), приводящей к летальному исходу.

Определив состояние системы гемостаза, можно прогнозировать риск тромбозов и кровотечений.

Показания к проведению анализа на свертываемость крови

Подготовка к оперативному вмешательству или травматичной процедуре. Обследование позволяет избежать осложнений.
Подготовка к беременности. Нарушения свертываемости могут вызвать кровотечение при проведении процедуры ЭКО, в период вынашивания и родовой деятельности. При повышенной свертываемости возникает тромбоз сосудов плаценты, приводящий к преждевременным родам и выкидышам.
Заболевания, сопровождающиеся образованием тромбов, – тромбозы, тромбофлебиты, осложненный варикоз.
Гиперменорея – обильные месячные и дисфункциональные маточные кровотечения.
Кровохарканье – кровяные следы в мокроте.
Выкидыши и замирания беременности, вызванные образованием тромбов в сосудах плаценты.
Внутренние и наружные кровотечения. Кровоточивость десен.
Риск возникновения ишемического инсульта – закупорки сгустком просвета мозговых сосудов.
Назначение противозачаточных препаратов, многие из которых противопоказаны при склонности к тромбообразованию. Таким женщинам лучше использовать другие методы контрацепции.
Тяжелые патологии печени, почек, нарушающие образование тромбоцитов и влияющие на формирование сгустка.

Как подготовиться к анализу

Кровь для исследования берут строго натощак. Последний прием пищи должен быть не позже чем за 8 часов до взятия материала. Подготовиться к процедуре несложно:

За 5 дней до исследования нужно исключить прием препаратов, влияющих на гемостаз.
За сутки до процедуры нельзя употреблять жареную, жирную, тяжело усваиваемую пищу.
Полчаса до взятия крови нельзя курить.
Анализ не сдается на фоне тяжелых физических нагрузок и нервного напряжения. При возможности его лучше перенести на другое время.

Какие показатели определяет анализ

Время свертываемости и длительность кровотечения ( ВСК и ДК ) – временной период, за который оно останавливается после прокола кожи.
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое и тромбиновое время. Анализ показывает период, в течение которого образуется сгусток после добавления специальных реактивов. С помощью такого исследования имитируется каскад процессов, возникающих при гемостазе.
Протромбиновое время и протромбиновый индекс и МНО (международное нормализованное отношение) – определяемые и высчитываемые показатели адекватности свертываемости.
Концентрацию фибриногена – белка, участвующего в формировании сгустка.
Количество тромбоцитов – кровяных телец, формирующих тромб.

Понижение этих показателей грозит кровопотерей даже при небольших повреждениях, а повышение указывает на склонность к тромбозам. Результаты сверх нормы наблюдаются при ДВС-синдроме – внутрисосудистом свертывании, сопровождающем травмы, обширные гнойные процессы, укусы змей, отравления, инфекции, лейкозы, тяжелую недостаточность внутренних органов.

Показатели противосвертывающей системы:

Волчаночный коагулянт образуется при неправильной работе иммунной системы, которая начинает тормозить образование тромбов, приводя к кровотечениям. В норме этого вещества в анализе быть не должно.
Антитромбин III – белок, замедляющий образование кровяного сгустка и тормозящий активность веществ-коагулянтов.
D-димер – маркер тромбозов. Это вещество остаётся после разрушения фибриногена, находящегося в тромбе. Поскольку организм старается разрушить мешающие сгустки, рост концентрации D-димера свидетельствует об обширном тромбозе.

Уменьшение концентрации противосвертывающих компонентов приводит к образованию тромбов в ногах, сердечных сосудах, головном мозге, внутренних органах. У женщин такое нарушение приводит к выкидышам из-за тромбоза плацентарных сосудов. Это состояние часто бывает наследственным, но может вызываться и различными заболеваниями.

Показатель свертываемости	Норма	Причины увеличения	Причины уменьшения
Время свертываемости	5-7 мин	Пониженное количество тромбоцитов (тромбоцитопения), дефицит факторов свертывания, лейкоз, анемия, цирроз печени, недостаток витамина К	Заболевания сердца и сосудов, ревматизм, гормональные нарушения, инфекции, отравления, повышенная выработка тромбоцитов, болезнь Виллебранда, Кристмаса, гемофилия
Длительность кровотечения	5 мин
Тромбоциты	180-320 х 10^9/л	Злокачественные новообразования в костном мозге, травмы, туберкулез, удаленная селезенка, ревматизм, колиты, почечная недостаточность	Снижение активности костного мозга, тромбоцитопеническая пурпура – заболевания, сопровождающиеся кровоизлияниями на коже и слизистых
АЧТВ	21,1-36,5 сек.	Болезнь Виллебранда, Кристмаса, гемофилия,

Что делать, если анализ крови на свертываемость показал неблагоприятный результат

В этом случае нужно выяснить причину такого состояния. Для этого рекомендуется сдать:

Общие анализы крови и мочи. Результаты этих несложных исследований показывают наличие патологий почек, печени, кроветворения.
Биохимическое исследование– билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевая кислота, остаточный азот, мочевина, общий белок. Это исследование выявляет болезни печени и почек, влияющие на показатели коагулограммы.
Кровь на микроэлементы – натрий, калий, кальций, хлор, недостаток которых влияет на коагулограмму.
Кровь на онкомаркеры – ферритин, бета-2-микроглобулин, появляющиеся в крови при злокачественных заболеваниях кроветворной системы.

При ухудшении свертываемости крови или при тромбозах проводятся генетические обследования, выявляющие наследственные патологии, приводящие к ее изменению. По генам можно определить гемофилию, болезни Кристмаса, Виллебранда, дефицит факторов свертываемости V, VII, X, XI, XII, XIII. Также можно выявить генетическую предрасположенность к тромбозам (тромбофилию).

С результатами проведенной диагностики нужно обратиться к врачу. Опираясь на них, специалист назначит лечение основного заболевания, влияющего на свертываемость. При генетических и других неустранимых нарушениях прописываются препараты, прекращающие кровотечения и разжижающие тромбы.

Расшифровка показателей коагулограммы крови

Коагулограмма – так называется сочетание нескольких анализов, показывающих состояние свёртывающей системы крови. Как правильно расшифровать показатели гемостаза?

Если у вас возникли вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись приложением Доктис.

Многие из нас не раз слышали от врача — у вас слишком густая кровь. Или наоборот: надо же, ваша кровь совсем не сворачивается. Что делать, чтобы узнать показатели собственного гемостаза, расшифровать их и оценить возможности свёртывающей системы крови? Сдайте коагулограмму, скажет участковый терапевт. И будет прав, и не прав.

1. Какую информацию даёт показатель АЧТВ?

Активированное частичное тромбопластиновое время — один из самых часто назначаемых анализов крови на гемостаз. Считается, что этот анализ должен оценить эффективность внутреннего пути свертывания. С помощью различных реагентов и сложных реакций в пробирке стимулируют процесс свёртывания крови. Благодаря этому выявляется возможный дефицит факторов свёртывания, участвующих во внутреннем пути, а также наличие вероятных ингибиторов. В норме АЧТВ составляет 24−35 секунд. Укорочение более чем на 5 секунд свидетельствует о гиперкоагуляции. Ускорение более чем на 5 секунд — о гипокоагуляции. Однако врачи крайне редко сталкиваются с выходом АЧТВ за нормальные пределы, если речь не идёт о серьезно больных пациентах в тяжелом состоянии.Поэтому показатель всё реже используется как скрининговый.

Основная точка приложения АЧТВ – контроль за искусственным разжижением крови (гипокоагуляцией) у пациентов, находящихся в стационаре и постоянно получающих уколы гепарина.

2. Что показывает анализ крови на содержание протромбина (протромбин по Квику, протромбиновый индекс или ПТИ)?

В отличие от предыдущего, этот показатель оценивает состояние внешней системы гемостаза. Снижение показателя свидетельствует о тяжёлом дефиците 2,5,7,10 факторов свёртывания, либо постоянной терапии антикоагулянтами на основе 4-гидроксикумарина (фенилин, варфарин). Эти препараты назначают для разжижения крови при наличии в анамнезе венозных тромбозов, тромбоэмболии лёгочной артерии, постоянной форме мерцательной аритмии, а также при наличии механических протезов клапанов сердца.

Сегодня наиболее часто используется протромбиновый индекс (ПТИ), в норме он составляет 70−130 процентов, но при терапии антикоагулянтами может снижаться до 20−30 процентов.

3. Что означает международное нормализованное отношение (МНО) и зачем назначают этот анализ?

Это дополнительный вариант протромбинового теста, анализ на гемостаз, рекомендованный ВОЗ для контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами (фенилин, варфарин). Отображает соотношение протромбинового времени пациента к среднему нормальному протромбиновому времени. Таким образом, у здорового человека, не принижающего непрямые антикоагулянты, показатель МНО будет равен единице. Чем больше разжижена кровь и хуже её свертываемость, тем больше показатель МНО. Для больных с механическим протезом аортального клапана рекомендуют поддерживать МНО в пределах 2.0−3.0, митрального клапана и постоянной формой мерцательной аритмии — 2.5−3,5, при высоком риске повторных венозных тромбозов и перенесённое ТЭЛА – до 4.0.

Показатель МНО более 4.5 опасен развитием внутренних кровотечений и требует временной отмены антикоагулянтной терапии. Для самоконтроля за МНО многие пациенты, которым нужна длительная или пожизненная терапия непрямыми антикоагулянтами, приобретают коагулочек — портативный прибор для домашнего использования, работающий по аналогии с глюкометром.

Важный момент: назначение анализа специфического анализа на гемостаз — МНО – людям, не принимающим антикоагулянты, абсолютно бессмысленно.

4. Что показывает анализ на фибриноген?

Фибриноген — белок-предшественник фибрина, составляющего основу кровяного сгустка. По международной классификации он считается первым фактором свёртывания, относится к белкам и синтезируется в печени. Содержание фибрина в крови увеличивается при воспалительных процессах, во время беременности, инсульте и инфаркте, онкологических заболеваниях, приёме оральных контрацептивов. Доказано — чем выше уровень фибриногена плазмы крови, тем выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Снижается — при тяжелых заболеваниях печени (гепатитах, жировом гепатозе, циррозе), сопровождающихся печёночной недостаточностью, при дефиците витаминов С и В12, укусах змеями. Норма фибриногена составляет 2,0−4,0 грамма. Минимальная концентрация для формирования кровяного сгустка — 0,5 г.

5. Зачем назначают анализ на антитромбин III?

Антитромбин III – основной эндогенный антикоагулянт, он ингибирует (блокирует) плазменные факторы свёртывания. В то же время этот показатель используется не для выявления риска кровотечений, а для оценки вероятности тромбозов. Дело в том, что именно повышенной расходование антитромбина III свидетельствует о активации процессов тромбообразования.

Риск тромбозов значительно повышается при снижении уровня антитромбина III до 50% от нормы. Норма этого анализа крови на гемостаз колеблется в диапазоне 71−115%.

Коагулограмма, с одной стороны, позволяет оценить состояние свёртывающей системы крови, с другой — налицо отсутствие «универсальных» скрининговых показателей, а имеющиеся слишком часто зависят от различных состояний организма (диета, прием лекарств, воспаление, заболевания), которые искажают результаты тестов. Анализ максимально эффективен для оценки лечения прямыми (гепарин) и непрямыми (фенилин, варфарин) антикоагулянтами, а также оценки свёртывающей системы крови у людей, страдающих серьезными заболеваниями, которые проходят лечение в стационаре. Расшифровка гемостаза сложна даже для врача, поэтому представленные материалы носят ознакомительный характер.

Анализ на свертываемость крови (коагулограмма) – зачем проводится и что показывает

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

Запись опубликована: 08.05.2019
Время чтения: 1 mins read

Как и почему сворачивается кровь

Определив состояние системы гемостаза, можно прогнозировать риск тромбозов и кровотечений.

Показания к проведению анализа на свертываемость крови

Подготовка к оперативному вмешательству или травматичной процедуре. Обследование позволяет избежать осложнений.
Подготовка к беременности. Нарушения свертываемости могут вызвать кровотечение при проведении процедуры ЭКО, в период вынашивания и родовой деятельности. При повышенной свертываемости возникает тромбоз сосудов плаценты, приводящий к преждевременным родам и выкидышам.
Заболевания, сопровождающиеся образованием тромбов, – тромбозы, тромбофлебиты, осложненный варикоз.
Гиперменорея – обильные месячные и дисфункциональные маточные кровотечения.
Кровохарканье – кровяные следы в мокроте.
Выкидыши и замирания беременности, вызванные образованием тромбов в сосудах плаценты.
Внутренние и наружные кровотечения. Кровоточивость десен.
Риск возникновения ишемического инсульта – закупорки сгустком просвета мозговых сосудов.
Назначение противозачаточных препаратов, многие из которых противопоказаны при склонности к тромбообразованию. Таким женщинам лучше использовать другие методы контрацепции.
Тяжелые патологии печени, почек, нарушающие образование тромбоцитов и влияющие на формирование сгустка.

Как подготовиться к анализу

За 5 дней до исследования нужно исключить прием препаратов, влияющих на гемостаз.
За сутки до процедуры нельзя употреблять жареную, жирную, тяжело усваиваемую пищу.
Полчаса до взятия крови нельзя курить.
Анализ не сдается на фоне тяжелых физических нагрузок и нервного напряжения. При возможности его лучше перенести на другое время.

Какие показатели определяет анализ

Время свертываемости и длительность кровотечения ( ВСК и ДК ) – временной период, за который оно останавливается после прокола кожи.
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое и тромбиновое время. Анализ показывает период, в течение которого образуется сгусток после добавления специальных реактивов. С помощью такого исследования имитируется каскад процессов, возникающих при гемостазе.
Протромбиновое время и протромбиновый индекс и МНО (международное нормализованное отношение) – определяемые и высчитываемые показатели адекватности свертываемости.
Концентрацию фибриногена – белка, участвующего в формировании сгустка.
Количество тромбоцитов – кровяных телец, формирующих тромб.

Показатели противосвертывающей системы:

Волчаночный коагулянт образуется при неправильной работе иммунной системы, которая начинает тормозить образование тромбов, приводя к кровотечениям. В норме этого вещества в анализе быть не должно.
Антитромбин III – белок, замедляющий образование кровяного сгустка и тормозящий активность веществ-коагулянтов.
D-димер – маркер тромбозов. Это вещество остаётся после разрушения фибриногена, находящегося в тромбе. Поскольку организм старается разрушить мешающие сгустки, рост концентрации D-димера свидетельствует об обширном тромбозе.

Показатель свертываемости	Норма	Причины увеличения	Причины уменьшения
Время свертываемости	5-7 мин	Пониженное количество тромбоцитов (тромбоцитопения), дефицит факторов свертывания, лейкоз, анемия, цирроз печени, недостаток витамина К	Заболевания сердца и сосудов, ревматизм, гормональные нарушения, инфекции, отравления, повышенная выработка тромбоцитов, болезнь Виллебранда, Кристмаса, гемофилия
Длительность кровотечения	5 мин
Тромбоциты	180-320 х 10^9/л	Злокачественные новообразования в костном мозге, травмы, туберкулез, удаленная селезенка, ревматизм, колиты, почечная недостаточность	Снижение активности костного мозга, тромбоцитопеническая пурпура – заболевания, сопровождающиеся кровоизлияниями на коже и слизистых
АЧТВ	21,1-36,5 сек.	Болезнь Виллебранда, Кристмаса, гемофилия,

Что делать, если анализ крови на свертываемость показал неблагоприятный результат

В этом случае нужно выяснить причину такого состояния. Для этого рекомендуется сдать:

Общие анализы крови и мочи. Результаты этих несложных исследований показывают наличие патологий почек, печени, кроветворения.
Биохимическое исследование– билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевая кислота, остаточный азот, мочевина, общий белок. Это исследование выявляет болезни печени и почек, влияющие на показатели коагулограммы.
Кровь на микроэлементы – натрий, калий, кальций, хлор, недостаток которых влияет на коагулограмму.
Кровь на онкомаркеры – ферритин, бета-2-микроглобулин, появляющиеся в крови при злокачественных заболеваниях кроветворной системы.

С результатами проведенной диагностики нужно обратиться к врачу. Опираясь на них, специалист назначит лечение основного заболевания, влияющего на свертываемость. При генетических и других неустранимых нарушениях прописываются препараты, прекращающие кровотечения и разжижающие тромбы.

Шкалы для определения риска кровотечений

Ниже представлены 12 шкал:

Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH
Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI
Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO
Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE
Классификация тяжести кровотечений по BARC
ШКАЛА HEMORR2HAGES риска геморрагического инсульта
ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты
ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации
ШКАЛА REACH риска большого кровотечения у стабильных больных с атеросклерозом
Алгоритм диагностики и лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)
Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении
Шкала ОРАКУЛ

Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH скачать

N п/п

Симптом

– хотя бы 1 из эпизодов дольше 10 минут

– обращение к врачу или

– вызов бригады скорой помощи

– прием транексамовой кислоты

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

Кожный геморрагический синдром

– одновременное наличие >= 5 экхимозов размером более 1 см

– всегда связаны с травмой

– спонтанные, не требующие лечения

– обращение к врачу

– спонтанные экхимозы, длительностью более 14 дней или

– прием транексамовой кислоты

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

Кровотечение при порезах, легких травмах

– длительностью более 15 минут или

– отсрочено возникают через 7 – 10 дней после травмы

обращение к врачу

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

посттравматические, не требующие лечения

– спонтанные, не требующие лечения

– обращение к врачу

– хирургическое лечение или

– прием транексамовой кислоты

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

Кровотечение из слизистых полости рта

обращение к врачу

– хирургический гемостаз или

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

обращение к врачу

– хирургический гемостаз или

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

не >= 2 эпизодов, обследование не проводилось

обращение к врачу

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии

наложение швов, тампонада

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии

– хирургический гемостаз и/или

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

– консультация врача или

– смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа или

– выделения более 7 – 10 дней

– пропуск работы/школы > 2 раз/год или

– назначение ЗГТ или

– транексамовой кислоты или

– терапия препаратами железа

требуется назначение комбинированной терапии: ЗГТ с транексамовой кислотой

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

– необходимость в гистероскопии, абляции эндометрия или удалении матки

нет/не было родов

– требуется назначение окситоцина или

– лохии более 6 недель

необходимость в неоднократных диагностических осмотрах

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

– маточная баллонная тампонада

хирургическое вмешательство (удаление матки, лигирование внутренней подвздошной артерии, эмболизация маточной артерии, т.д.)

посттравматические, не требующие лечения

спонтанные, не требующие лечения

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

– хирургическое лечение или

– трансфузия компонентов крови

хирургический гемостаз, транексамовая кислота

– трансфузия компонентов крови

– инфузия концентратов факторов свертывания крови

Модель оценки тяжести кровотечения рекомендована Всемирным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) в результате соглашения экспертов. Предложенный опросник позволяет тщательно фиксировать самые тяжелые случаи каждого геморрагического симптома. Опросник доступен по адресу в Интернете: http://www.isth.org/resource/resmgr/ssc/ isth-ssc_bleeding_assessment.pdf. Степень выраженности всех симптомов по анкете кровотечений суммируется, полученный результат обозначается как «общий счет кровотечения» – индекс нарушения фенотипа пациента по геморрагическим заболеваниям в целом. Интерпретация балльной оценки риска развития кровотечений. Сумма баллов по опроснику > 3 свидетельствует о высокой вероятности наличия у пациента врожденного геморрагического заболевания, требующего обязательного детального лабораторного исследования. Результат ≤ 3 исключает врожденное геморрагическое заболевание с прогностическим значением 99,2%. В мультицентровом исследовании, использовавшем очень сходный количественный подход к оценке симптомов кровоточивости, сумма баллов > 3 у мужчин и > 5 у женщин продемонстрировала чувствительность и специфичность для диагностики болезни Виллебранда 64,2 и 99,1% соответственно.

Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI

Описание и комментарии

• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 5 г/дл или Ht на ≥ 15%

• Смерть от кровотечения

• Большая спонтанная гематурия

• Спонтанная кровавая рвота

• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 3 г/дл или Ht на ≥ 10%

• Отсутствие видимой потери крови и снижение уровня Hb на ≥ 4 г/дл или Ht на ≥ 2%

• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня Hb на

Если проводилось переливание крови, то оценка степени снижения уровней Hb и Ht должна проводиться следующим образом:

∆ Нb (г/дл) = [исходный Нb – Нb после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови]; ∆Ht (%) = [исходный Ht – Ht после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови • 3]

Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO

Описание и комментарии

Тяжелые или угрожающие жизни кровотечения

• Кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства

• Кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики

• Кровотечения, не требующие переливания крови или без нарушения гемодинамики

На сегодняшний день точная регистрация эпизодов и тяжести кровотечений осложняется различными системными подходами к их классификации. Взятые за основу шкалы кровотечений клинических исследований TIMI и GUSTO были разработаны с целью контроля за безопасностью тромболитической терапии и не всегда приемлемы для оценки длительной терапии антикоагулянтами непрямого действия и антитромбоцитарными препаратами. Более половины так называемых малых кровотечений в клинических исследованиях остаются незамеченными, т. к. нет метода их количественной оценки. Следует обратить внимание, что именно малые кровотечения возникают гораздо чаще при проведении терапии варфарином и антиагрегантами, а их рецидивирующий характер нередко указывает на скрытую патологию.

Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE

Критерии

Баллы

• Кровоизлияние в стекловидное тело

• Спонтанные внутрикожные кровоизлияния

• Легко прекращающееся кровотечение

• Кровоточивость от небольших порезов

Классификация тяжести кровотечений по BARC

• Несущественные кровотечения, не требующие дополнительного обследования, госпитализации или лечебных мероприятий

Любые явные признаки кровотечения, не удовлетворяющие критериям типов 3–5 или соответствующие критериям:

• не требующие хирургического вмешательства или сопровождения медработником

• приводящие к госпитализации или требующие повышенного ухода

• Явное кровотечение со снижением уровня гемоглобина более чем на 5 г/дл (при условии снижения уровня гемоглобина вследствие кровотечения)

• Трансфузия, выполненная при выраженном кровотечении

• Очевидное кровотечение со снижением уровня гемоглобина ≥ 5 г/дл

• Гемоперикард с тампонадой сердца

• Кровотечение, требующее хирургического или чрескожного вмешательства (исключая носовые, кожные, геморроидальные, десневые кровотечения)

• Кровотечение, требующее инотропной поддержки

• Внутричерепные кровоизлияния (микрокровоизлияния – нет; спинальные кровоизлияния – да)

• Подтвержденые аутопсией, инструментальными методами, люмбальной пункцией

• Кровоизлияния в глазное яблоко, приведшие к нарушению зрения (даже временному)

Тип 4 (связанные с коронарным шунтированием)

• Периоперационное внутричерепное кровотечение 24 час

• Повторная операция после закрытия стернотомы для контроля кровотечения

• Трансфузия > 5 ЕД крови или эритромассы в течение 48 час

• Выделение из дренажной плевральной трубки ≥ 2 л за 24 час

Тип 5 (фатальные)

• Фатальное кровотечение, не подтвержденное аутопсией или визуализацией, но клинически подозреваемое

• Фатальное кровотечение, подтвержденное аутопсией или визуализацией

Классификация тяжести кровотечений по BARC (Bleeding Academic Research Consortium) определяет разные типы кровотечений от несущественного до фатального с учетом клинических и лабораторных характеристик. Как показали исследования последних лет, тяжесть кровотечений, определяемая по типам BARC, коррелирует с риском смерти. Частота кровотечений, возникших, в частности, в связи с ЧКВ, составляет 1,3–12%. Крупное кровотечение, связанное с ЧКВ, увеличивает риск смерти в течение одного года в 5 раз. Основные немодифицируемые факторы риска кровотечений – женский пол, пожилой возраст, почечная недостаточность, кровотечение в анамнезе. Из модифицируемых факторов риска следует упомянуть сопутствующую антитромботическую терапию.

ШКАЛА HEMORR2HAGES риска геморрагического инсульта

Акроним

Клиническая характеристика

Баллы

Заболевания печени и почек (цирроз печени, уровни АЛТ, АСТ ≥ 2 выше границ нормы, альбумина

Злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость)

Новообразования (наличие опухолей с признаками метастазирования)

Пожилой возраст (> 75 лет)

Снижение числа тромбоцитов или их функций (число

Повторные кровотечения (госпитализации по поводу кровотечений в анамнезе)

Гипертония (уровень систолического АД > 160 мм рт. ст.)

Генетические факторы (носительство аллелей CYP2C9*2 / CYP2C9*3)

Сниженный интеллект (деменция) (болезни Альцгеймера, Паркинсона, шизофрения)

Инсульт (ишемический инсульт или инфаркт мозга)

Максимальное число баллов

Частота новых случаев больших кровотечений на фоне приема ВАРФАРИНА
(на 100 чел/лет наблюдения)

Степень риска

Низкая

Промежуточная

Высокая

≥ 5

Шкала HEMORR2HAGES оценки риска геморрагического инсульта составлена на основании анализа результатов Национального регистра США по фибрилляции предсердий (NRAF). В шкале 11 элементов, таких как заболевания печени, почек, тромбоцитопения или понижение функции тромбоцитов (включая прием аспирина, гемофилию), онкологический анамнез. Из них только один (кровотечение в анамнезе) дает 2 балла, остальные прибавляют по 1 баллу. Включение генетических составляющих связано с их участием в метаболизме варфарина и клопидогрела. У больных, получающих варфарин, шкала показала высокую предсказательную способность по сравнению с другими известными шкалами. Неудобством является необходимость привлечения данных генетического анализа, что ограничивает использование теста. Оценка результата. Риск геморрагических осложнений существенно возрастал при увеличении количества баллов всего на одну единицу и становился значительным при сумме баллов ≥ 5. Шкала может использоваться для оценки рисков у больных с фибрилляцией предсердий при выборе терапии между антикоагулянтами и антиагрегантами. Больной с высоким риском кровотечения нуждается в более тщательном наблюдении. Данная шкала легла в основу разработки шкалы HAS-BLED.

ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты

Акроним

Клиническая характеристика

Баллы

Нарушение функции печени и почек (по 1 баллу)

1 или 2

Возраст старше 65 лет

Прием некоторых лекарств, алкоголя (по 1 баллу)

1 или 2

Артериальная гипертония – систолическое АД > 160 мм рт. ст.

Нарушения функции почек – креатинин ≥ 200 мкмоль/л, диализ, трансплантация почек.

Нарушение функции печени – повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥ 3 раза.

Кровотечение – в анамнезе или геморрагический диатез, анемия.

Нестабильное МНО – недостаточное (

Лекарства – прием антитромбоцитарных средств, НПВС, злоупотребление алкоголем.

Согласно проведенным расчетам, риск геморрагических осложнений возрастает от 1,02% в год при 1 балле до 12,5% при сумме баллов 5 и более.

Шкала НAS-BLED разработана по результатам наблюдений за больными с фибрилляцией предсердий (ФП) и позволяет прогнозировать риск геморрагического инсульта и кровотечения у больных, получающих непрямые антикоагулянты. Шкала обладает высокой предсказательной ценностью, оценка на ее основе коррелирует с частотой внутричерепных кровотечений и, что не менее важно, указывает на поддающиеся коррекции факторы для снижения риска кровотечений. Оценку риска кровотечения рекомендуется проводить у всех пациентов с ФП.

Оценка результата. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения, более частого контроля МНО и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений, внимательного отношения к фармакотерапии сопутствующих патологий. Отмечается, что частота внутричерепных (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве баллов по шкале HAS-BLED была такой же, как и у лиц, принимавших варфарин. Превышение уровня > 3 баллов не является сигналом к отмене терапии. Шкала HAS-BLED сама по себе не должна использоваться для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами. Она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений (а не полагаться на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых факторах риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты/НПВС, нестабильное МНО и др.

ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации