Время свертывания по Ли Уайту – технология проведения, трактовка результатов

Коагулограмма. Что это?

Сдать анализ на коагулограмму можно в любой день (кроме субботы и воскресенья) в лаборатории НУЗ “Узловая больница на ст. Выборг”. Результат выдается в тот же день. (кабинет № 4)

Коагулограмма (син.: гемостазиограмма) — представляет собой набор показателей крови, характеризующих ее способность к свертыванию. Свертываемость крови — одна из многих защитных функций, поддерживающих нормальную жизнедеятельность организма, предотвращая чрезмерные кровопотери.

Коагулограмма бывает базовой и расширенной. Обычно вначале назначается базовое исследование. Оно помогает понять, в каком месте системы произошло отклонение от нормы. И если выявлена патология, проводят развернутое исследование, в результате которого определяются не только качественные изменения, но и количественные.

Метериал для сдачи коагулограммы : Венозная кровь

Показания к проведению коагулограммы:

мониторинг состояния системы гемостаза;
плановое обследование перед хирургическими операциями;
беременность;
гестозы (осложнение нормально протекающей беременности);
мониторинг антикоагуляционной терапии; (к примеру, прием гепарина)
мониторинг антигрегантной терапии;
гематологические заболевания;
варикозное расширение вен Москва
фибрилляция предсердий;
Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
инсульт;
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА);
ДВС-синдром;(нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ)
прием лекарственных средств (оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков);
цирроз печени.

Базовые параметры коагулограммы:

Фибриноген. Важнейший тест состояния системы свертывания.
Протромбиновый индекс (ПТИ), МНО (международное нормализованное отношение), ПТВ (протромбиновое время). Обычно проводится один из этих анализов, исходя из оборудования, имеющегося в лаборатории. Наиболее универсальный тест – МНО. Все эти исследования показывают внешний путь свертывания.
Активированное частичное тромбопластиновое время. В тесте можно встретить аббревиатуру – АЧТВ.
Тромбиновое время.

Добавочные параметры коагулограммы:

Протеин С. Недостаточное количество этого параметра приводит к тромбозам.
Антитромбин. Как и протеин С относится к факторам системы противосвертывания.
Д-димер. Образуется в результате разрушения сгустка крови.
Волчаночный антикоагулянт.
Толерантность плазмы к гепарину.
АВР (Активированное время рекальцификации).
РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы).
Время рекальцификации плазмы.

Нормы коагулограммы (Таблица):

Время свертывания крови

Время кровотечения

Показатель анализа

Обозначение

Норма

Протромбиновое время по Квику

11-15 сек

МНО (Международное Нормализованное Отношение)

0,82-1,18

Активированное Частичное (парциальное) Тромбопластиновое время

22,5-35,5 сек

Активированное Время рекальцификации

81-127 сек

Протромбиновый индекс

73-122%

Тромбиновое время

14-21 сек

Растворимые фибрин-мономерные комплексы

0,355-0,479 ЕД

Антитромбин III

75,8-125,6%

D-димер

250,10-500,55 нг/мл

Фибриноген

2,7-4,013 г

Подготовка к сдаче коагулограммы:

Данный анализ проводится ин витро (in vitro — вне организма). Кровь берут из вены.
Кровь сдается натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 8-12 часов до анализа.
Нельзя пить любые напитки (кофе, чай, и тем более алкоголь). Разрешается только чистая вода.
Необходимо указать во время сдачи коагулограммы принимаемые лекарственные препараты − особенно те, которые влияют на процесс свертывания крови Москве
Очень важным является эмоциональное состояние пациента. Нужно постараться не нервничать, быть спокойным, уравновешенным. Перенапряжение мышц также негативно сказывается на результатах исследования.
Полезно прямо перед сдачей анализа дополнительно выпить стакан холодной воды.
Интерпретация результатов проводится только (!) специалистом.

Коагулограмма во время месячных:

Коагулограмма во время месячных не способна дать четких результатов. Дело в том, что в этот период кровь разжижена и проверить ее способности касательно свертываемости не предоставляется возможным. Поэтому для проведения процедуры желательно подождать окончания критических дней, но и не сдавать анализ сразу же.

Организм в этот период наоборот заинтересован в выведении лишней крови из матки, поэтому свертываемость неким образом нарушена. После критических дней все приходит в полную норму, и женщина вполне может сдавать анализы. Опять же, перед самыми месячными проводить процедуру также не стоит, организм готовится к процессу вывода и кровь постепенно разжижается. Коагулограмма в этом случае будет недостоверное и ее придется проходить еще раз

Факторы, влияющие на результат коагулограммы?

Факторы, искажающие результат анализа:

нарушение техники взятия и хранения материала;
гемолиз пробы крови;
присутствие жировых капель в материале;
попадание тканевого тромбопластина из капиллярной крови пациента;
присутствие волчаночного антикоагулянта в крови пациента (напрямую ингибирует факторы коагуляции);
резко повышенный или сниженный гематокрит;
попадание антикоагулянтов в пробу крови;
переливание компонентов донорской крови за последний месяц (искажает показатель фибриногена, АЧТВ).

Факторы, увеличивающие МНО и ПВ и снижающие ПИ:

употребление алкоголя, жирной пищи;
лекарственные препараты: антибиотики, анаболические стероиды, аспирин (в больших дозах), ацетаминофен, аллопуринол, варфарин, витамин А, гепарин, глюкагон, диуретики, ингибиторы МАО, индометацин, канамицин, клофибрат, кортикотропин, левотироксин, меркаптопурин, метилдофа, мефенаминовая кислота, митрамицин, налидиксовая кислота, неомицин, нортриптилин, пропилтиоурацил, резерпин, стрептомицин, сульфаниламиды, тамоксифен, тетрациклины, толбутамид, фенилбутазон, фенитоин, хинидин, хинин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, холестирамин, циметидин, этанол.

Факторы, уменьшающие МНО и ПВ и повышающие ПИ:

избыточное поступление с пищей витамина К (содержится в говяжьей или свиной печени, зеленом чае, брокколи, нуте, капусте, репе, сое, зеленых листовых овощах);
диарея и рвота (в связи с дегидратацией и увеличением вязкости крови);
лекарственные препараты: викасол (аналог витамина К), антациды, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, барбитураты, гризеофульвин, дигиталис, диуретики, колхицин, кортикостероиды, кофеин, ксантины, мепробамат, пероральные контрацептивы, рифампицин, теофиллин, фенобарбитал, хлоралгидрат.

Факторы, увеличивающие АЧТВ:

антибиотики, аспарагиназа, аспирин, варфарин, гепарин, тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа), хинин, холестирамин, циклофосфамид, эноксапарин.

Факторы, увеличивающие содержание фибриногена:

эстрогены, пероральные контрацептивы.

Препараты, снижающие уровень фибриногена:

атенолол, вальпроевая кислота, гиполипидемические препараты, кортикостероиды, прогестерон, тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа), фторурацил, эстрогены, продукты деградации фибрина, никотин.

Определение времени свертывания венозной крови по Ли—Уайту

Принцип. Определяется скорость образования сгустка венозной крови в стеклянной пробирке при 37 °С или при комнатной температуре.

Ход исследования. В сухую чистую пробирку берут кровь из вены в количестве 1—2 мл. При первом появлении крови в игле включают секундомер, пробирку с кровью ставят в ТПС при 37 °С и каждые 30 с проверяют, не произошло ли свертывание крови. Пока кровь жидкая, она натекает на стенку пробирки. В момент образования сгустка выключают секундомер и отмечают время свертывания крови.

Норма: время свертывания крови при 37 °С равно 5-7 мин, а при температуре 18-22 °С (5-10 мин).

Определение активированного частичное тромбопластинового времени (АЧТВ)

Тест называют также каолин-кефалиновым временем, или активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ). Термин «частичный тромбопластин» означает, что реактив содержит только фосфолипиды, в нем нет ТФ (в отличие от тропбопластина при исследовании протромбинового времени).

Принцип. Определяется время образования сгустка после добавления к плазме кефалина (стандартизация фосфолипидной активации) и каолина (стандартизация активации XII фактора.

Норма: 32—42 с. (в зависимости от набора реактивов в клинико-диагностической лаборатории)

Определение активированного времени свертывания крови (авск)

Традиционный метод исследования цельной крови, аналогичный методике АЧТВ. Реакция активируется контактным активатором без добавления фосфолипидов и Са 2+ ; зависит от концентрации гепарина и др. факторов.

Определение протромбинового времени

Принцип. Определяется время свертывания плазмы при добавлении к ней избытка тромбопластина и оптимального количества хлорида кальция.

Ход определения. В пробирку вносят 0,1 мл плазмы, полученной из венозной крови. Прогревают ее в ТПС при 37 °С в течение 60 с, затем добавляют 0,2 мл тромбопластин-кальциевой смеси (равные количества тромбопластина и 0,025 моль/л хлорида кальция), прогретой до 37 °С и немедленно включают секундомер. Отмечают время образования сгустка. Опыт повторяют 2—3 раза и вычисляют среднее значение. Протромбиновое время (ПВ) выражают в секундах (величина ПВ зависит от активности и качества тромбопластина).

Для стандартизации ПВ используют международное нормализованное отношение

(МНО) с учетом международного индекса чувствительности (МИЧ) тромбопластина. Международный индекс чувствительности — специфичный для каждой партий реактивов коррекционный фактор, рассчитанный на основе стандартов ВОЗ для тропбопластина (его величина указана в инструкции к тромбопластину).

(МНО) = (ПВ пациента/ ПВ контрольной нормальной плазмы) МИЧ

Определение содержания фибриногена в плазме крови по методу Рутберг

Образовавшийся в результате свертывания плазмы крови фибрин быстро высушивают и взвешивают. По его массе судят о количественном содержании фибриногена. Количество образовавшегося фибрина эквивалентно содержанию фибриногена в плазме.

Норма: масса сгустка составляет 9—15 мг.

Определение естественного (спонтанного) лизиса и ретракции фибринового сгустка

При сокращении (ретракция, Р) и растворении фибринового сгустка (спонтанный фибринолиз, СФ) выделяется сыворотка, а форменные элементы выпадают в осадок. Зная гематокрит исследуемой крови и количество форменных элементов, выпавших из сгустка, рассчитывают СФ и Р в процентах.

Объем (мл) занимаемый в пробирке сывороткой — F ₂, эритроцитами — F ₃. Спонтанный фибринолиз и ретракцию рассчитывают по следующим формулам:

где: F ₂ – объем сыворотки (мл) в 2 мл взятой крови; Vпл — объем плазмы, высчитанный по гематокриту (Vпл = 1 – гематокрит); 50 — расчет на 100 мл плазмы. Норма составляет 60—80%.

где: F ₃ – объем форменных элементов (мл) в 2 мл крови; гематокрит — объем эритроцитов; 50 — расчет на 100 мл плазмы. Норма. 10—20%.

Контрольные вопросы по теме:

Что понимается под терминами «тромбоцитопения», «тромбоцитоз», «тромбоцитопатия», «коагулопатия»?

Какие механизмы участвуют в патогенезе тромбоцитопений и тромбоцитопатий? В каких условиях они реализуются?

Какие геморрагические синдромы относятся к группе коагулопатий? Какую роль играет витамин К в патогенезе приобретенных коагулопатий?

Чем обусловлены и как проявляются гемофилии А и В, болезнь Виллебранда?

Каковы этиология и патогенез синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)? Каков механизм образования многочисленных тромбов при синдроме ДВС? Какие стадии выделяют в его развитии? Какие основные клинические проявления ДВС-синдрома?

Какие типы кровоточивости связаны и несвязанны с патологией гемостаза? Когда они формируются?

Что такое «тромбофилия»? На чем основано разделение тромбофилий на отдельные группы? Каковы их особенности?

Экспериментальные модели ДВС-синдрома

Синдром «серых» тромбоцитов

Патологическая физиология: учебник / Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць, А.В. Атаман и др.; Под ред. Н.Н. Зайко и Ю.В. Быця. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 383-387

Патофизиология: учеб.: в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. — 4-е изд., перераб. и доп. — ГОЭТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 640 с.

Фролов, В.А. Общая патофизиология: Электронный курс по патофизиологии и вступительные статьи к нему / В.А. Фролов, Д.П. Билибин.– М.: МИА, 2006. – 176 с.

Литвицкий,П.Ф. Патофизиология: учебник с прил. на компакт-диске. / П.Ф. Литвицкий. – 4-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 496 с.

Дополнительная:

Шиффман, Ф.ДЖ. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шиффман. Пер. с англ. – М.: «Изд-во БИНОМ»; СПб. : «Невский диалект», 2000. – 448 с.

Леонова, Е.В. Патофизиология системы крови: уч. пособие / Е.В. Леонова, А.В. Чантурия, Ф.И. Висмонт. – Мн.: Выш.шк., 2011. – 144с.

Питкевич, Э.С. Система гемостаза: физиология, патофизиология и медикаментозная коррекция: уч.- метод. пособ./Э.С. Питкевич, Т.С. Угольник, А.А. Лызиков, Ю.И. Брель – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2007. – 44 с.

Атлас клеток крови и костного мозга/под ред. проф. Г.И. Козинца. – М.: «Триада», 1998. – 160с.

Патофизиология: практикум / Под.ред. В.Ю. Шанина –СПб: Питер, 2002. – С.433–466.

Фролов, В.А. Практикум по патофизиологии / Под ред. В.А. Фролова – М. изд-во Университет дружбы народов, 1988. – С.68–88

Угольник, Т.С. Патофизиология красной крови в рисунках и таблицах: Учебное наглядное пособие / Т.С. Угольник. – Гомель, ГГМИ, 2003. – 80 с.

Войнов, В.А. Атлас по патофизиологии: учебное пособие / В.А. Войнов. – Москва: МИА, 2004. – 218 с.

Тестовые задания по курсу патофизиологии / под ред. Г.В. Порядина и Ж.М. Салман. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 352 с.

Задачи и тестовые задания по патофизиологии: учебное пособие / под ред. П.Ф. Литвицкого. – Москва: ГЕОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. – (серия «XXIвек»).

Селезенка служит резервуаром для тромбоцитов, наработанных в костном мозге. Обычно в селезенке сохраняется только небольшая часть всех тромбоцитов организма. Однако при увеличении размера селезенки в ней может находиться до 90% всех тромбоцитов.

Трактовка времени свертываемости по Ли Уайту, нормы и методы проведения анализа

Основой существования любого живого организма, является кровь, выполняющая множество функций. При отсутствии кровотока прекращается работа всех жизнеобеспечивающих органов и сама жизнь. Свойство крови преображаться несет громаднейшее значение: как нахождение ее в текучем состоянии, так и в свертываемости при ранах, травмах и других повреждениях.

Сегодня известно два процесса гемостаза: коагуляционный и сосудисто-тромбоцитный. В первом задействован механизм свертывания крови при помощи плазмы, во втором функция прекращения кровотечения лежит на сосудах с тромбоцитами. При нарушениях целостности покрова кожи или органов и тканей эти два процесса, активизируясь, останавливают кровотечение.

С целью выявления способности крови к изменению густоты используются методы, которые обозначают именно время перехода крови из жидкого в сгущенное состояние.

При быстрых темпах сегодняшней жизни всем нам думается, что наша кровь просто обязана быть жидкой и течь себе, обеспечивая кислородом и полезными элементами все органы и системы. Но все, что человек считает обычным и естественным, по сути сложнейшее, многоступенчатое явление. В организме находятся в равновесии две противодействующие системы: одна с задачей удерживать жидкое состояние (противосвертывающая), другая же направлена на превращение крови в сгусток (свертывающая).

В медицине применяются разные методы определения свертываемости венозной крови. Одним из простых и в то же время точных считается метод Ли Уайта.

Техника проведения
Трактовка анализа
Причины изменения времени свертываемости
Другие варианты анализа
Первый способ
Восприятие результата
Второй способ
Восприятие результата

Техника проведения

Методика его проведения донельзя проста, но при этом может дать полную картину состояния свертывающей системы. Для этого берут две просушенные стеклянные пробирки объемом 1 мл. Эффективнее использовать силиконовые приспособления, поскольку их индекс контактного воздействия на кровь и процесс коагулирования незначителен. Можно применять и стеклянную посуду, но трактовка конечного результата может быть не совершенно точной.

Стерильную иглу вводят в вену во внутреннем сгибе локтя.

Важно следить за тем, чтобы в нее не попадали пузырьки кислорода. Вводить иглу следует максимально быстро, чтобы частички эпителия и тканей не попали в кровоток. Обязательно первые 1-3 капли нужно выпрыснуть на ватный тампон.

Принципиален тот факт, что кровяная масса начинает сгущаться уже при извлечении иглы, поэтому нужно заранее держать под рукой секундомер. Набирая материал в посуду, важно, как только поступила кровь на поверхность стенки, включить секундомер.

При наборе 1 мл тестового материала, мгновенно подставляют следующую пробирку, при этом фиксируя на секундомере момент попадания крови на стеклянные стенки емкости. Затем первую емкость помещают на водяную баню 37 °С.

Находящийся в ней тестовый материал через каждые полминуты наклоняют на 55-75 градусов. Колебания пробирки выполняют до времени появления сгустка и исчезновения жидкого состояния. Этот момент фиксируют на секундомере. Вторая емкость при водяной бане остается неподвижной. И лишь после фиксирования свертывания первой емкости такую же манипуляцию проводят со второй пробиркой.

Трактовка анализа

Промежуток времени от появления венозного материала на стенках емкости №1 (момент запуска секундомера) до получения сгустка внутри емкости №2 означает общее время свертывания материала при соприкосновении со стеклом.

В емкости №2 сгусток крови возникает позднее относительно первой емкости. Это происходит потому, что до появления сгустка первая емкость неподвижна, и на материал не действует механическое колебание в стороны.

Складывая время свертывания материала в первой пробирке к значению времени запаздывания образования сгустка во второй емкости, лаборант вычисляет временную поправку на перемешивания колебаниями.

Для совершенной точности из данного результата возможно вычислить временную разницу поступления кровяных частей внутрь обеих пробирок, однако эта поправка не влияет на результат анализа.

время поступления частиц материала в емкости №1 (старт секундомера) – 0 сек, в емкость №2 – 22 сек,
время образования сгустка, свертываемость: начальная пробирка – 5 мин 30 сек, следующая пробирка – 8 мин 50 сек,
период свертывания в обеих пробирках – 8 мин 50 сек, а со ссылкой на более поздний забор во вторую емкость: 8 мин 50 сек, отнять 22 сек, получится период в 8 мин 28 сек.

Обычный, без отклонений период образования сгустка, свертываемости пробирки 1 составляет 5- 10 мин, посуды №2 – 7 – 11 мин. Общий суммарный период составляет 7-11 мин. В медицинской практике определение времени свертывания крови по Ли Уайту – простейший тест, он указывает на глобальные нарушения в работе кровеносной системы.

Причины изменения времени свертываемости

Состояний, при которых свертываемость крови нестабильна, как и причин, очень много. Их делят на две группы:

1. Обусловленные ускорением периода свертываемости:

Увеличение концентрации прокоагулянтов,
Большие кровопотери,
Анафилактический шок,
Заболевание кретинизм,
Микседема.

Излишне скорое сворачивание крови говорит об угрозе появления тромбов внутри сосудов и нарушении функций жизнеобеспечивающих органов. Тромбоз – очень опасное заболевание, нередко приводящее к летальному исходу. Подобные показатели требуют срочных профилактических мероприятий.

2. Причины, способствующие замедлению образования сгустка крови при тесте:

Гемофилия,
Лечение антикоагулянтами (гепарин и его химически синтезированные аналоги),
Тяжелые инфекционные поражения,
Лейкоз,
Болезни печени,
Апластическая анемия.

Медленная коагуляция провоцирует кровотечение и несет угрозу при травмах, операциях, родах, абортах и еще многих ситуациях, имеющих отношение к нарушению целостности кожного покрова.

Другие варианты анализа

Тест на свертываемость крови по Ли Уайту имеет три методики:

Анализ можно проводить при температуре от + 18, до + 23°, но при этом снижается правильность результата. Обычный период сгущения тестового материала в первой пробирке – 5-10 мин, период сгущения содержимого двух пробирок – 12-16 мин.
Существуют и однопробирочные тесты или одновременно в двух емкостях с одномоментным колебанием с целью выяснения среднего временного отрезка сгущения тестового материала. Подобные методы не являются вариациями теста Ли Уайта по той простой причине, что у них нет временной поправки на 65-75° колебания. И все же при отклонениях от нормы гемостаза они могут применяться для ускоренного получения результата.
Есть и микрометоды, при которых результат не так точен, как в методе Ли Уайта. Применяя их, можно получить картину состояния крови и при малом ее объеме для проведения анализа – 0,1 и 0,2 мл. Такие микрометоды комфортны в педиатрической практике, когда ребенок не позволяет получить требуемое количество крови из вены.

Первый способ

Для выявления времени свертываемости тестовой крови при 37 °С требуется небольшой объем крови, поправка на турбулентное смешивание не вносится. Стерильной иголкой без шприца производится забор материала на анализ на внутреннем локтевом изгибе в две пробирки из стекла по 0,1 мл. Первые 2-3 капли выводят на ватный тампон.

Старт секундомера включается при моменте попадания тестового материала на стекло пробирки. Затем емкости с кровью устанавливают на водяную баню 37 °С по истечении 2 мин и каждые полминуты наклоняют на 50°. При образовании сгустка и прекращении растекания останавливается время на секундомере. Период свертываемости обозначается в минутах, как средний показатель двух емкостей.

Восприятие результата

В данном микрометоде норма свертывания составляет 5-10 мин. Отклонения в сторону увеличения времени, трактуется как гипокоагуляция, период короче 5-10 мин говорит о гиперкоагуляции.

Второй способ

Техника выполнения теста в точности такая же, как в первом способе, только набирают по 1,0 мл материала из вены на внутреннем сгибе локтя.

Восприятие результата

Обычные показатели анализа таковы: 4 мин 55 сек – 11 мин 55 сек. Общий для двух пробирок период свертывания 8 мин 25 сек +- 2 мин 0,2 сек.

Эта методика, конечно, менее эффективна чем анализ определения времени свертывания по Ли Уайту, поскольку не берется во внимание поправка на турбулентное перемешивание. Проведение теста вне лаборатории значительно уменьшает точность в трактовке анализа. Полученные результаты напрямую зависят от материала, из которого изготовлена посуда в лабораториях.

На длительность коагуляции влияет и стерильность, и свойство активности стекла при контакте с кровью.

Рассматриваемый метод и вариативные способы основаны на спонтанном свертывании материала в пробирке по влиянием температуры в 37°,время свертывания по Ли Уайту норма – 5- 10 мин.

В целом, свертывание крови – это сложный процесс, в котором вместе с ферментами тканей, плазмой и тромбоцитами играют важную роль и сосудистые факторы.

Система гемостаза: время свертываемости

Анализ крови на время свертываемости

Свертываемость крови выполняет защитную функцию и предохраняет человеческий организм от летальной кровопотери при повреждении кровеносных сосудов. Это часть работы системы гемостаза.

Процесс свертывания крови показывает, насколько организм способен защитить сам себя. Он зависит от качества работы эндокринной и нервной систем. В лаборатории определяют время свертываемости, то есть, сколько времени понадобится для формирования тромба, который «перекроет» просвет сосуда. Для этого были разработаны специальные методы: по Сухареву и по Ли-Уайту.

Повышенная свертываемость крови

Факторами риска развития повышенной свертываемости крови могут стать:

обезвоживание организма;
чрезмерное употребление углеводной пищи и сахара;
избыточный вес;
беременность;
длительный постельный режим и гиподинамия;
прием гормональных препаратов.

В некоторых случаях у пациентов может быть врожденная склонность к повышенной свертываемости крови.

Повышенная коагуляция характерна для атеросклероза, васкулита, сахарного диабета, варикозной болезни и сердечной недостаточности. Кроме того, свертываемость крови увеличивается при инфекциях, протекающих на фоне высокой температуры.

Сниженная свертываемость крови

Пониженная свертываемость крови может быть вызвана иммунными реакциями, дефицитом витаминов (К, В12, Вс), воздействием токсинов, гормональными нарушениями (например, гипотиреозом) и отягощенной наследственностью.

Такое патологическое состояние сопровождает ряд заболеваний:

гемофилия;
синдром Виллебранда;
тромбоцитопении;
болезни печени.

Повлиять на время свертываемости крови, увеличив его, могут некоторые лекарственные средства, например, препараты кумарина, аспирин.

Нарушения гемостаза при беременности

Повышенная свертываемость крови во время беременности чревата развитием ДВС-синдрома. При этом нарушается плацентарный кровоток. Плод не получает полноценное питание и начинает отставать в развитии. В тяжелых случаях он может погибнуть. Кроме того, проблемы со свертыванием крови могут стать причиной преждевременной отслойки плаценты.

Показания к исследованию

Рекомендовать проведение такого обследования имеют право доктора разных профилей.

Сделать анализ на время свертываемости следует:

во время беременности (каждый триместр);
частые кровотечения;
появление подкожных гематом после малейших ушибов;
при патологических изменениях в работе печени;
при сердечно-сосудистых заболеваниях;
при варикозном расширении вен и других сосудистых патологиях;
при генетической предрасположенности к тромбообразованию;
при аутоиммунных недугах;
для контроля за гемостазом при лечении непрямыми коагулянтами;
для оценки состояния после перенесенных инсульта или инфаркта миокарда;
при геморрагическом диатезе.

Анализ времени свертываемости крови обязательно проводят перед операцией и после нее. Кроме того, это исследование позволяет подобрать лекарственные препараты.

Правила подготовки

Биоматериалом для проведения анализа является кровь, которую берут из пальца либо из вены. Специфической подготовки исследование не требует. Достаточно придерживаться стандартных правил подготовки:

за сутки до сдачи анализа рекомендуется избегать физических нагрузок и стрессов;
запрещено накануне употреблять алкогольные напитки;
последний прием пищи – ужин – должен быть легким, без жирных блюд;
курение придется исключить 1-2 часа до забора крови;
сдавать кровь следует утром (обычно в период с 8 до 11 часов);
исследование проводят натощак (важно не есть минимум 8 часов до проведения исследования, допускается только употребление чистой воды), но питьевой режим сохраняется без изменений;
нельзя сдавать кровь на исследование после физиопроцедур, массажа, рентгенографии, УЗИ и эндоскопии.

Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты, он обязательно должен сказать об этом врачу. Возможно, их придется временно отменить, и сделать это следует за 10-14 дней до исследования.

Основные методы проведения анализа

Время свертываемости крови рассчитывается с момента ее забора и до начала коагуляции с образованием кровяного сгустка.

Существует два метода подсчета:

1. Метод Сухарева (капиллярная кровь). Первую каплю убирают ватным тампоном (считается, что первая капля может содержать примесь тканевой жидкости) и только после этого капилляр заполняют кровью до отметки 30 мм. Потом лаборант при включенном секундомере каждые 30 сек наклоняет капилляр то вправо, то влево. Сначала кровь свободно перетекает, затем, как только запускается механизм свертывания, движение становится медленней. После образования сгустка кровь не двигается вовсе.
Нормой считается: начало формирования кровяного сгустка 30-120 сек, окончание процесса 3-5 минут.

Оба метода являются информативными и позволяют точно установить время свертываемости крови. Они отражают качество работы сложного ферментативного процесса, в ходе которого растворимый белок фибриноген путем полимеризации превращается в нерастворимый фибрин, являющийся основой тромба.

Нередко параллельно с определением свертываемости крови по Сухареву проводят анализ на длительность кровотечения, который выполняется по методу Дьюка.

Интерпретация полученных результатов

Пониженная свертываемость, то есть время сворачивания крови значительно выше нормы, свидетельствует о склонности к кровоточивости и может быть в следующих случаях:

дефицит плазменных факторов свертывания крови или их врожденной функциональной неполноценности;
ДВС-синдром в гипокоагуляционной фазе;
наступление беременности;
развитие анемии (как из-за острого внутреннего кровотечения, так и другие ее формы, включая апластическую и гипопластическую);
заболевания печени и желчевыводящих путей;
нарушение тромбообразования, в том числе и резкое снижение количества тромбоцитов;
хроническое отравление фосгеном;
развитие лейкоза, гемофилии;
передозировка лекарственными препаратами на основе ацетилсалициловой кислоты (кардиомагнил, полокард), а также при лечении антикоагулянтами.

Повышенная свертываемость (время свертываемости меньше нормы) свидетельствует о риске тромбообразования и может указывать на следующие патологии:

гиперкоагуляционная стадия ДВС-синдрома;
тромбозы и тромбофилии (состояния, характеризующиеся повышенной склонностью к тромбообразованию);
длительный прием оральных контрацептивов и гормональных препаратов, содержащих кортикостероиды;
инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой;
нарушения гормонального фона и процессов метаболизма;
атеросклероз;
обезвоживание;
прогрессирование аутоиммунных патологий;
тяжелая кровопотеря.

Время свертываемости крови – только один из показателей коагулограммы. Во многих случаях рекомендуется сдавать ее полностью, чтобы точнее оценить состояние гемостаза.

Каждый пациент должен понимать, что интерпретацией результатов занимается только врач. Эти данные нужны ему для уточнения диагноза и мониторинга проводимой терапии. Самостоятельно расшифровывать анализ ни в коем случае нельзя.

Время свертывания по Ли Уайту – технология проведения, трактовка результатов

По данным РГБ клиническая диагностика зависит от стадии синдрома ДВС.
При ДВС-1 кровотечение либо отсутствует, либо не носит характера коагулопатического, т. е. вытекающая кровь способна к образованию полноценных сгустков и кровотечение может быть остановлено хирургическим путем.

Для ДВС-II свойствен уже коагулопатический характер кровотечения в виде повышенной кровоточивости мест инъекций, тканей операционного поля, родовых путей с образованием рыхлых, но спонтанно не лизирующихся сгустков крови.

На этапе активации вторичного фибринолиза (ДВС-III) к коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровотечения, т. е. на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Усиливается кровоточивость тканей операционного поля, родовых путей, а вытекающая кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки.

ДВС-IV (полное несвертывание крови), сопровождается профузным кровотечением, даже из неповрежденных слизистых (носа, полости рта, влагалища и т. д.) и тканей операционного поля, причем вытекающая кровь не образует сгустков.
Кровотечения, обусловленные II—IV стадиями острого ДВС-синдрома, не могут быть остановлены хирургическим путем.

Лабораторная диагностика острого синдрома ДВС

Лабораторную диагностику острого ДВС-синдрома следует разделить на 2 этапа: у постели больного и в экспресс-лаборатории.

У постели больного врач может в течение 20-30 минут самостоятельно провести ряд скрининговых тестов:
1. Время свертывания крови по Ли-Уайту
2. Тест спонтанного лизиса сгустка из теста 1 и 3 (оценка уровня плазминемии)
3. Тест-тромбин (норма 7-11 сек) (уровень концентрации фибриногена)

В экспресс-лаборатории в течение 45-60 минут проводят остальные скрининговые тесты и тесты, подтверждающие уровень тромбинемии (растворимые фибрин-мономерные комплексы, D-димер) и плазминемии (продукты деградации фибрина, D-димер).

Определение времени свертывания крови по Ли-Уайту. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции самотеком набирают 1 мл крови и по секундомеру отмечают время полного свертывания крови, которое в норме равно 5-12 минутам.

Тест спонтанного лизиса сгустка. Если при выполнении предыдущего теста свертывание крови наступило, то пробирку помещают в термостат при температуре 37 °С. Уменьшение образовавшегося сгустка на 1/2 или полный лизис в течение 15-20 минут сврщетельствует о повышенной фибринолитической активности (плазмина). При значительном снижении концентрации фибриногена или нарушении его биологической активности, а также при наличии в крови антикоагулянтов (гепарина) свертывания крови не происходит.

Тест-тромбин. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции самотеком набирают 1 мл крови и сразу вносят туда 0,2 мл раствора тромбина (10 Ед) из пробирки с “тест-тромбином”. По секундомеру отмечают время полного свертывания крови, которое в норме равно 7-11 секунд.

К современным маркерам тромбинемии относят также уровень фрагментов 1+2, комплекса тромбин-антитромбина, антитромбина III, а плазминемии – плазмин-антиплазминовый комплекс.

Следует подчеркнуть, что сдвиги в системе гемостаза при остром синдроме ДВС быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. Поэтому у врача не может быть никакой уверенности, что в момент начала проведения лечения у больного еще сохраняются те сдвиги в коагулограмме (взятой 20-60 минут назад!), которые были определены им у постели больного и в экспресс-лаборатории. Главным представляется сама постановка диагноза острого синдрома ДВС и оценка его прогрессирования.
С целью дифференциальной диагностики остроты синдрома ДВС приводятся изменения, характерные для гемодилюционной коагулопатии.

Гемостазиограмма / коагулограмма

Скрининговые тесты и диагностика волчаночного антикоагулянта

Система гемостаза условно разделена на системы свертывания, противосвертывания и фибринолиза.

Свертывание крови осуществляют 13 белков-ферментов, которые называют факторами свертывания крови. Процесс свертывания имеет несколько стадий и состоит в превращении неактивного фактора (профермента) в активную форму – фермент, который катализирует превращение следующего профермента в фермент и т.д. Часто этот процесс называют каскадом свертывания.

Каскад свертывания крови принято условно разделять на два пути – внутренний и внешний. Для активации свертывания крови по внешнему пути необходим тромбопластин (тканевой фактор), который отсутствует в крови в норме и появляется только при повреждении тканей. Компоненты внутреннего пути свертывания присутствуют в крови.

Скрининговые тесты

Исследования гемостаза включают протромбиновое время (ПТВ, PT) с МНО, АЧТВ, тромбиновое время (ТВ, TT), фибриноген.

Скрининговые тесты позволяют исследовать активацию ряда реакций каскада гемостаза. Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить нарушения системы гемостаза. Отклонения от нормальных результатов одного или нескольких тестов, могут подсказать направление поиска патологии. Кроме того, скрининговые тесты используют для контроля антикоагулянтной терапии.

Протромбиновое время и АЧТВ часто называют «глобальными» тестами. Они отражают активацию по внешнему и внутреннему пути свертывания крови. Нормальные результаты этих тестов позволяют исключить значительные дефекты большинства компонентов системы свертывания крови.

Протромбиновое время является одним из наиболее часто выполняемых коагулологических анализов. Он был предложен Quick A.J. и соавт. в 1935 г.. Результат теста отражает “внешний” путь свертывания крови и зависит от:

содержания факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена;
наличия патологических ингибиторов: полимеризации фибрина (ПДФ, миеломные белки), фосфолипид-зависимых реакций.

Существует два стандартных способа представления результатов этого теста.

% по Квику отражает содержание факторов свертывания.
МНО – международное нормализованное отношение используют для контроля за антикоагулянтной терапией.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) является тестом на “внутренний” путь свертывания и зависит от всех факторов, за исключением VII и XIII. Его удлинение наблюдается при:

дефиците/аномалии факторов;
терапии гепарином и, в меньшей степени, антагонистами витамина К;
наличии патологических ингибиторов
- полимеризации фибрина (ПДФ, миеломные белки)
- инактивирующих факторов.

АЧТВ часто используется в клинической практике для контроля гепаринотерапии.

Тромбиновое время определяют, если ПТВ и АЧТВ выше нормальных значений. Удлинение тромбинового времени наблюдается при:

аномалии фибриногена (гипофибриногенемия, дисфибриногенемия);
антикоагулянтной терапии гепарином или прямыми ингибиторами тромбина
наличии патологических ингибиторов полимеризации фибрина (продуктов деградации фибриногена/фибрина, аномальных антикоагулянтов (миеломных белков).

Фибриноген является важным фактором риска появления тромбозов. Повышение уровня фибриногена наблюдается при курении, при сахарном диабете; уровень фибриногена выше у пожилых людей и лиц, подверженных стрессам, социальной изоляции. Кроме того, фибриноген является белком острой фазы и повышается при воспалительных заболеваниях различной этиологии.

Диагностика волчаночного антикоагулянта (ВА)

Согласно подкомитету по волчаночному антикоагулянту ISTH, существуют следующие критерии диагностики ВА:

удлинение, как минимум, одного из фосфолипид-зависимых скрининговых коагуляционных тестов;
отсутствие коррекции удлинения теста при смешивании исследуемого образца с нормальной плазмой;
коррекция удлинения теста при избытке фосфолипидов;
отсутствие специфических ингибиторов любых факторов свертывающей системы крови.

Сложность диагностики ВА в том, что не существует “золотого стандарта” анализа ВА, т.е. нет ни одного метода, который обеспечивал бы близкую к 100% чувствительность тестов. Это обусловлено разнообразием свойств образующихся антител, которые теоретически могут ингибировать любую из фосфолипид-зависимых реакций.

Скрининговые тесты для диагностики ВА:

АЧТВ, чувствительное к ВА;
Тест с разбавленным тромбопластином (ингибирование тромбопластина);
Тест с ядом гадюки Рассела
Каолиновое время

Эти тесты обладают высокой чувствительностью к ВА. У разных фирм-производителей они могут встречаться под разными названиями.

В Лаборатории ЦИР определение Волчаночного антикоагулянта проводится тестом с ядом гадюки Рассела.

Удлинение ПТВ и АЧТВ при нормальном ТВ можно рассматривать, как подозрение на ВА. Аномальный результат хотя бы одного из этих тестов, требует перехода к подтверждающим тестам, которые должны показать или исключить связь с зависимостью от фосфолипидов. Для этого плазмы больного и нормальная (пул донорских) смешивают в равной пропорции и повторяют тесты, результаты которых отличались от нормы у пациента. Если полученный результат превышает средние значения теста на 2-3 стандартных отклонения, то тест на ВА считается положительным. После этого необходимо провести подтверждающие тесты с фосфолипидами. Для этого плазму больного смешивают с синтетическими фосфолипидами или лизатом тромбоцитов в равных пропорциях. Нормальный результат теста подтверждает присутствие в плазме ВА.

Специальные методы исследования компонентов системы гемостаза

Д-димер (D-димер, ДД). Определение уровня Д-димера является высокоспецифичным и чувствительным маркером тромбообразования. Однако его уровень повышается и при патологических состояниях, сопровождающихся усиленным фибоинолизом: геморрагические осложнения, инфекции, заживлении ран, при наличии в крови ревматоидного фактора и т.п. Тем не менее определение Д-димера имеет важное диагностическое значение в диагностике тромбозов. Его уровень позволяет с точностью 98% исключить состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием.

Антитромбин III и протеин С являются представителями противосвертывающей системы.

Антитромбин III. Дефицит ATIII может быть наследственным или приобретенным. Наиболее частым клиническим проявлением наследственного дефицита ATIII является развитие тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легкого. Вероятность развития тромботических осложнений у больных с дефицитом ATIII увеличивается с возрастом.

Приобретенный дефицит ATIII может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением или потерей белка. Во всех этих случаях наблюдается параллельное снижение концентрации и активности ATIII. ATIII синтезируется в печени, поэтому некоторые заболевания печени, приводят к снижению уровня ATIII. Если параллельно со снижением ATIII происходит повышение тромбогенных свойств стенки сосудов и активация свертывания, то наблюдается дальнейшее снижение ATIII обусловленное его потреблением, что встречается при ДВС-синдроме, вызванном различной патологией: при массивных травмах, сепсисе, воспалениях ран, змеиных укусах, осложненной беременности, раке и т.д.

Кроме того, снижение синтеза ATIII наблюдается при терапии эстрогенами и синтетическими препаратами, обладающими эстрогенным действием, нефротическом синдроме и желудочно-кишечных заболеваниях, когда потеря белка превышает скорость его синтеза. В этих случаях наблюдается параллельное снижение ATIII и альбумина.

Протеин С. Дефицит ПрС является фактором, предрасполагающим к развитию венозных тромбозов, развивающихся при наличии других осложняющих факторов, таких как травмы, операции и иммобилизация больного, беременность и использование оральных контрацептивов. Приобретенный дефицит ПрС наблюдается при беременности и приеме гормональных контрацептивов, заболеваниях печени и ДВС.

Коагулограмма: все, что нужно знать о свертывании

Свертывание крови – процесс многоступенчатый, сложный и, при этом, чувствительный к действию целого ряда факторов. При этом симптомы «неполадок», как правило, долго не дают о себе знать. И анализ на свертываемость часто выявляет нарушения «случайно». Так кому же следует держать гемостаз «под присмотром»? И как понять показатели тем, кто уже проходит лечение?

Кому показан анализ

Исследование свертываемости крови, в первую очередь, показано тем, кто:

страдает от заболеваний печени или перенес гепатит в прошлом (поскольку большинство факторов свертывания синтезируются именно в печени);
страдает или имеет наследственную предрасположенность к тромбофлебиту и варикозу;
страдает от сердечно-сосудистых или аутоиммунных заболеваний (высокий риск воспаления сосудов и, как следствие, усиление тромбообразования);
принимает оральные контрацептивы или имеет избыток эстрадиола (женщины);
невынашивание беременности в личной истории пациентки

Не стоит исключать из внимания и значимые факторы риска, как курение, лишний вес, малоподвижный образ жизни, возраст старше 40 лет, частые перелеты и другие.

Ну и, конечно же, такой анализ обязателен перед любой операцией, а также для тех, кто уже принимает «противосвертывающие» препараты.

О чем говорят показатели

Набор «стандартной» коагулограммы (50.0.H94.203) включает определение:

АЧТВ,
Протромбина (время, МНО),
Тромбинового времени
Фибриногена.

Но что означают эти показатели?

1. АЧТВ, или активированное частичное тромбопластиновое время

Оценивает скорость образования сгустка крови после добавления к плазме специальных реагентов, и измеряется в секундах.

Иными словами, АЧТВ демонстрирует эффективность остановки кровотечения за счет плазменных факторов свертывания (как раз тех, что образуются в печени).

При этом, удлинение (повышение) показателя сигнализирует о риске кровотечений, а укорочение – тромбоза.

А особенно «актуален» анализ для людей, принимающих прямые антикоагулянты (гепарин и другие).

2. Протромбиновое время (ПВ)

Это временной отрезок, за который происходит образование нитей фибрина, то есть собственно предшественника тромба.

Показатель измеряется в % от нормы, которая составляет 70-120%.

Чем выше этот показатель – тем выше скорость образования тромба, а значит – и риск тромбоза.

А уменьшение ПВ – сигнал о склонности к кровотечениям.

3. МНО

По сути – расчетный показатель, призванный стандартизировать данные о протромбиновом времени, полученные на разной аппаратуре.

Такие «сложности» стали необходимостью в связи с тем, что МНО – базовый анализ для подбора и коррекции «противосвертывающих» препаратов (как например, варфарин). А данные, полученные на разной аппаратуре (в разных лабораториях) зачастую не давали возможности сравнения между собой.

Поэтому Международный комитет по стандартизации в гематологии и Международный комитет по тромбозу и гемостазу в 1983 году ввели в использование МНО.

И сегодня, его уровень для здорового человека находится на уровне 0,8-1.2. А для принимающих непрямые антикоагулянты – 2,0-4,0.

При этом, повышение МНО ассоциировано с риском кровотечений, а снижение менее 0,5 – может говорить о тромбозе.

4. Фибриноген

В отличие от предыдущих показателей, это непосредственно субстрат для образования тромба. То есть не показатель скорости, а вещество. Поэтому и нормы для фибриногена измеряются в граммах на литр.

Повышение фибриногена наблюдается не только при повышенном тромбообразовании, но и при многих воспалительных процессах (как способ организма ограничить распространение «причинного фактора» и разрушенных тканей). А также у тех, кто принимает оральные контрацептивы или имеет повышенный уровень эстрогенов, беременных, людей с повышенным холестерином и курящих.

А снижение показателя может говорить не только о риске кровотечений, но и о заболеваниях печени.

Разумеется, перечисленные показатели являются только «базой» для оценки «здоровья» свертывающей системы крови. И в случае обнаружения значимых отклонений могут понадобиться дополнительные маркеры.