ЭФИ сердца — методы проведения процедуры, показания и противопоказания

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (эндоЭФИ)

2-е кардиологическое отделение

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца — это метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Во время исследования производится стимуляция различных отделов сердца для выявления возможных нарушений ритма. Главным преимуществом ЭФИ перед электрокардиографией или суточным мониторированием ЭКГ является возможность выявления нарушений ритма и проводимости, которые невозможно было обнаружить первыми двумя способами.

При ЭФИ нагрузка на сердце тоже возрастает, но не вследствие физической активности, а в результате электрической стимуляции миокарда. Такая стимуляция проводится с помощью электродов, которые начинают подавать к сердечной мышце электротоки физиологической мощности, но с высокой частотой. В итоге миокард сокращается быстрее, возникает спровоцированное учащение сердцебиения. А при высокой частоте сердечных сокращений возникают либо аритмия, либо ишемия, если у человека уже имеются патологические процессы в миокарде, являющиеся предпосылками к развитию этих заболеваний. Другими словами, ЭФИ позволяет спровоцировать искомые заболевания и зарегистрировать их на ЭКГ с целью дальнейшего лечения пациента

Существует два вида электрофизиологического исследования сердца: инвазивное (эндокардиальное, эпикардиальное, комбинированное) и неинвазивное (ЧПЭФИ).

Эндокардиальное ЭФИ (эндоЭФИ). Является инвазивной методикой, электроды с помощью стерильного зонда вводятся в крупные сосуды и продвигаются под контролем рентген-оборудования. Относится к высоко-технологичным видам медицинской помощи (ВМП). Несмотря на сложность выполнения, а также необходимость использования высококлассного кадрового и дорогостоящего технического оснащения, является очень информативным методом диагностики, а кардиологические заболевания выявляет лучше, чем ЧПЭФИ.

Инвазивное ЭФИ сердца проводится при возникновении симптомов следующего характера:

– Приступообразные перебои в работе сердца, особенно кратковременные, но вызывающие значительный субъективный дискомфорт,

– Перебои в сердце, сопровождающиеся выраженным общим плохим самочувствием, а также одышкой и хрипами в грудной клетке в покое, голубым окрашиванием носогубного треугольника или кожи других участков тела (цианоз), сильной бледностью кожи, очень высоким или низким артериальным давлением, интенсивными болями за грудиной или в грудной клетке слева,

– Потеря сознания и предобморочные состояния, при исключении патологии центральной нервной системы или других заболеваний (в случае кардиологических причин потеря сознания называется приступом или эквивалентом Морганьи-Адамса-Стокса, приступом МЭС),

– Эпизоды остановки сердца (асистолии), приводящие к клинической смерти с успешной реанимацией пациента.

Из заболеваний, требующих выполнения инвазивного ЭФИ сердца для уточнения диагноза, можно отметить такие, как:

– Пароксизмальные виды аритмий – мерцание-трепетание предсердий, наджелудочковая тахиаритмия, частая желудочковая экстрасистолия с переходом в желудочковую тахикардию,

– Синдром слабости синусового узла (СССУ), сопровождающийся чередованием тахи- и брадикардии (синдром тахи-бради), а также брадикардией с вышеупомянутыми приступами МЭС,

– Фибрилляция желудочков с переходом в асистолию,

– Ишемическая болезнь сердца.

Кроме этого, эндоЭФИ проводится в рамках интраоперационного обследования при выполнении внутрисосудистой операции РЧА (радиочастотной аблации), при которой внутрисердечным зондом разрушаются патологические пути следования импульса, являющиеся причиной того или иного типа аритмии.

Противопоказания к проведению эндоЭФИ:

– Развитие у пациента острого инфаркта или инсульта,

– Возникновение лихорадки, острого инфекционного заболевания,

– Нестабильная стенокардия (впервые возникшая или прогрессирующая),

– Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА),

– Острая хирургическая патология,

– Тяжелая декомпенсация хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),

– Развитие острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких), или тяжелая декомпенсация хронической сердечной недостаточности,

– Декомпенсированные пороки сердца,

– III стадия хронической сердечной недостаточности,

– Выраженная дилатационная кардиомиопатия с низкой фракцией выброса (менее 20-30%).

Инвазивное эндоЭФИ проводится в отделении рентгено-хирургических методов диагностики, в то время, как пациент находится на стационарном лечении в кардиологическом, кардиоаритмологическом или кардиохирургическом отделении.

Радиочастотная катетерная абляция (РЧА)

Малоинвазивная операция, проводимая с помощью небольших проколов. Осуществляется с применением последних компьютерных технологий в условиях постоянного рентгеновского контроля.

Об операции РЧА

Радиочастотная катетерная абляция или РЧА – это малоинвазивный метод лечения нарушений сердечного ритма (аритмии). Процедура начала применяться в кардиологических стационарах с 1980-х годов. Этот метод стал эффективной альтернативной и лекарственной терапии, и сложным хирургическим операциям.

Устранить патологический очаг, который вызывает сбои в нормальной работе сердца, возможно с помощью физического воздействия. Поэтому существует несколько видов абляции:

• радиочастотная – проводится с помощью высокочастотных токов. Является наиболее эффективной, т.к. при проведении здоровые ткани не травмируются, а рубцуются, миокард регенерируется самостоятельно;
• ультразвуковая – процедура очень распространенная, во время проведения пациент не чувствует боль. Воздействие на пораженный участок происходит с помощью ультразвука;
• лазерная – патологический очаг устраняют с помощью луча, который вызывает ожог и приводит к формированию рубца. Иногда требуется повторное проведение для стабилизации работы миокарда;
• криоабляция – воздействие на пораженный участок с помощью жидкого азота. Измененные ткани замораживают с помощью низких температур до -80 °С.

К основным преимуществам радиочастотной катетерной абляции относят:

• минимальные риски. Операция проводится при помощи эндоваскулярного катетера под контролем рентгеноскопии и, при необходимости, системы 3D-реконструкции сердца. Риск осложнений при РЧА практически отсутствует, так как операция выполняется через маленькие проколы в магистральных венах или артериях с применением миниинвазивных хирургических технологий.
• высокая эффективность. При абляции эффект достигается с помощью точечного воздействия высокочастотного тока на аритмогенные зоны сердца. В результате патологические импульсы, который посылал аритмогенный субстрат сердца, блокируются, нормализуется ритм сердца. По статистике, многие нарушения сердечного ритма удается ликвидировать на 100%. Радиочастотная катетерная абляция также позволяет нейтрализовать повреждения и достичь полного выздоровления.
• максимальный комфорт. Вне зависимости от метода РЧА и технологий операции каждому пациенту во время лечения обеспечивается максимальный комфорт и безопасность.

Показания к радиочастотной абляции

Основными показаниями к проведению радиочастотной катетерной абляции являются следующие патологии:

• аритмия (желудочковая, наджелудочковая, мерцательная);
• тахикардия;
• сердечная недостаточность;
• фибрилляция предсердий;
• снижение сердечного выброса;
• экстрасистолия;
• сидром WPW;
• увеличение сердца (кардиомегалия);
• нарушения работы сердца.

Противопоказания для проведения РЧА

У операции нет абсолютных противопоказаний: радиочастотная катетерная абляция проводится при аритмии и других вышеперечисленных патологиях даже у пожилых людей и детей. Однако проведение РЧА нежелательно при таких патологиях, как:

• тяжелое состояние пациента;
• воспаления в сердце;
• нарушения работы почек;
• дыхательная недостаточность;
• беременность;
• патологии свертываемости крови;
• запущенная артериальная гипертензия;
• повышенная температура;
• стадия активного эндокардита;
• тромбы в отделах сердца;
• высокое артериальное давление.

Подготовка к радиочастотной катетерной абляции

Для того чтобы операция РЧА прошла успешно, пациенту важно подготовиться к абляции:

1. сдать все необходимые анализы. Перед абляцией необходимо сдать биохимию (общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза, панкреатическая амилаза), общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование на группу крови, резус-фактор, анализ на ВИЧ, сифилис и гепатит, развёрнутая коагулограмма, АДФ агрегация тромбоцитов, Pro-BNP, СРБ, тропонин;
2. пройти стресс-тест, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, ЭКГ в 12-ти отведениях и МРТ сердца с контрастированием, чтобы найти очаг аритмии, рентген органов грудной клетки, ЭГДС, УЗДС брахиоцефальных артерий, УЗДС артерий нижних конечностей, УЗДС вен нижних конечностей, ФВД, УЗИ внутренних органов, коронарография;
3. отказаться от лекарств. За 2-3 суток до операции следует отказаться от приема гормональных, сахароснижающих и противоаритмических средств;
4. провести гигиенические процедуры. Обязательно побрить волосы на участках, в которые будет вводиться катетер – в паху или подмышечной впадине;
5. за 12 часов до абляции пациенту нельзя есть, за 8 часов стоит отказаться от воды. Перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.

С 2013 года в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает кардиологическое отделение лечения нарушений ритма сердца (аритмии). Мы оказываем высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь пациентам и делаем все возможное, чтобы как можно скорее больной смог вернуться к полноценной жизни. Центр оснащен медицинским и диагностическим оборудованием последнего поколения для максимально точных результатов. Поэтому все предоперационные исследования и анализы вы можете сделать в нашей клинике.

Проведение РЧА

Радиочастотная катетерная абляция проводится с применением либо местной, либо комбинированной анестезии.

После выполнения анестезии прокалываются вена или артерия, через которые к сердцу больного подводятся диагностические катетеры. С помощью этих катетеров выполняется электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). При ЭФИ удаётся установить локализацию аритмогенного субстрата сердца и поставить больному точный диагноз.

Затем тем же способом в сердце проводится «лечебный» катетер, на кончик которого подаётся высокочастотный ток для точечного воздействия на очаг аритмии.

В ряде случаев для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы в сердце, а также учесть анатомические особенности камер сердца.

В настоящее время появляются новые технологии для лечения аритмий сердца. Например, несколько лет назад в привычную практику внедрен метод криоабляции легочных вен при мерцательной аритмии. Отличительной особенностью этой процедуры является то, что вместо точечного катетера в сердце вводится катетер-баллон, внутрь которого подаётся закись азота, охлаждающая ткань до -80 °С. Тем самым происходит криодеструкция тканей сердца. Данный способ абляции зарекомендовал себя как более быстрый и безопасный метод лечения фибрилляции предсердий.

В отделении работают опытные врачи, многие кардиологи являются кандидатами и докторами медицинских наук. Наши специалисты постоянно развиваются, принимают участие в международных конференциях, публикуют результаты исследований в ведущих научных журналах.

После операции

После проведения радиочастотной абляции пациента переводят в палату. Первые 24 часа больному обеспечивают покой и рекомендуют постельный режим. Это необходимо, чтобы сердце перестроилось на новый лад, а также не открылись раны в области проведения катетера. В первые сутки каждые 6 часов пациенту проводят ЭКГ для контроля состояния. На вторые сутки разрешается медленно передвигаться по палате, нагрузка должна увеличиваться постепенно.

В стационаре пациент наблюдается первые три дня и находится под постоянным присмотром наших специалистов. Если осложнений нет, пациента отпускают домой на амбулаторное восстановление. Перед выпиской врач-кардиолог осматривает пациента, выписывает ему назначения и выдает памятку о том, что необходимо делать в период реабилитации.

В первую неделю важно, чтобы пациент находился в полном покое и не занимался привычными делами, требующих концентрации внимания. Лучше всего, когда в этот период с пациентом находятся родственники или нанятый медицинский работник.

Полный период восстановления длится около 2-3 месяцев. В это время необходимо:

• избегать физических нагрузок (нельзя бегать, прыгать, носить тяжелые сумки более 10 кг);
• избегать стрессовых ситуаций;
• избегать перепадов температур (нельзя принимать долгие горячие ванны, ходить в баню, закаляться);
• придерживаться диеты (исключить из рациона соль, сахар, жирные и жаренные продукты. Включить в меню вареную пищу, рыбу, нежирное мясо, свежие овощи и фрукты);
• отказаться от вредных привычек;
• принимать медикаментозные препараты при назначении врачом (в редких случаях могут быть выписаны противоаритмические средства и антикоагулянты).

Следующий прием у кардиолога должен быть через 3 месяца после проведенной операции, затем через 6 и 12 месяцев.

Восстановление после РЧА полностью зависит от пациента. Не забывайте следовать указаниям в памятке и своевременно посещать кардиолога.

Стоимость РЧА

Стоимость проведения РЧА зависит от индивидуальных особенностей пациента, необходимости дополнительных исследований и выбора программы реабилитации.

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

• Урология
• Кардиохирургия и интервенционная кардиология

• Аритмология
• Бариатрическая хирургия
• Гинекология
• Кардиохирургия
• Реабилитация и физиотерапия
• Терапия
• Проктология
• Травматология
• Урология
• Флебология
• Хирургия
• Эндокринология
• Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Основным в исследовании является регистрация электрокардиограммы сердца (предсердий, пучка Гиса, желудочков), и применение диагностической стимуляции для оценки электрофизиологических показателей сердца. Выделяют неинвазивное и инвазивное ЭФИ сердца.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ сердца) – неинвазивный метод электрофизиологического исследования сердца, посредством введения диагностического пищеводного электрода через носоглотку (ротоглотку) на глубину 40-50 см и проведения регистрации ЭКГ. Исследование выполняют под местной анестезией (хотя чаще без неё) носоглотки, пациент находится в положении лежа. Для выполнения процедуры, как правило, госпитализация не требуется. Исследование выполняется в амбулаторных условиях (кабинет ЭФИ или рентгеноперационная) и обычно занимает не более 20 минут. Осложнений, как правило, не наблюдается.

Показания к проведению ЭФИ:

• оценка функции синоатриального (СА) узла,
• изучение атриовентрикулярного (АВ) проведения,
• выявление дополнительных путей проведения (ДПП),
• изучение рефрактерных периодов предсердий, АВ узла, ДПП,
• определение характера и механизма тахикардии,
• купирование предсердных re-entry тахикардий,
• проведение нагрузочного (стимуляционного) теста при ИБС.

Противопоказания:

• заболевания пищевода (эзофагит, свищи, рубцы, полипы, опухоли, дивертикулез и др.),
• острые инфекционные заболевания,
• фибрилляция предсердий в момент исследования,
• тромбы в полостях сердца.

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (эндоЭФИ сердца) проводится в условиях рентгеноперационной с соблюдением правил асептики и антисептики под местной анестезией («заморозкой») из небольшого прокола (пункции) сосудов (бедренные вены) и постановки интродьюсеров («трубочек»), через которые в сердце вводят катетеры-электроды под контролем рентгеновских лучей. С помощью методов электростимуляции сердца через введенные электроды проводят оценку функционального состояния проводящей системы сердца и выясняют механизм и возможность катетерной абляции (деструкции) очага тахиаритмии или дополнительного пути проведения (синдром WPW и др.). Для проведения исследования пациент госпитализируется в стационар обычно на 2-е суток. Исследование обычно длится до 30-45 минут.

Показания

• СССУ (синдром слабости синусового узла);
• АВ ( атриовентрикулярные)блокады;
• Суправентрикулярные тахикардии;
• Синдром WPW;
• Синдром удлиненного Q-T;
• Синкопальные состояния;
• Желудочковые тахикардии;
• Сердцебиения неясного генеза;
• Пациентам после перенесенной внезапной сердечной смерти.

Противопоказания для проведения эндоЭФИ

• острые инфекционные заболевания,
• острый инфаркт миокарда,
• нестабильная стенокардия в течение 4 недель,
• хроническая сердечная недостаточность III-IV ф.к. по NYHA,
• аневризма левого желудочка с тромбом,
• тромбы в полостях сердца,
• сердечные механические протезы левых камер сердца при доступе слева.

При выполнении эндоЭФИ частота осложнений не превышает 1%. С целью профилактики последних проводятся все необходимые мероприятия на всех этапах диагностики и лечения.

В кабинете рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения проводится диагностика и лечение всех видов аритмий (бради- и тахиаритмий). На отделении проводятся операции в рамках государственной программы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Данный вид медицинской помощи осуществляется по квотам, выделяемым Минздравом России. Также пациенты могут быть прооперированны на хозрасчетной основе, с учетом стоимости утвержденной в Клинике.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЧРЕСПИЩЕВОДНОГО ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Номера и рубрики
ВА-N20 от 28/11/2000, стр. 85-86 /.. Письмо в номер

Современные социально-экономические условия предьявляют новые требования к определению показаний для проведения диагностических процедур. С одной стороны, необходим выбор методов исследования, дающих достаточный объем информации при решении диагностической задачи с минимальными затратами материальных ресурсов. С другой стороны, требуется единый, согласованный подход к назначению и оценке результатов процедуры, т. е. стандартизация диагностических исследований. Рациональное использование ресурсов здравоохранения предполагает выбор оптимальных для современного уровня развития медицины технологий и их применение в нужном месте и в нужное время [1].

Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение. В общем виде показания к проведению исследования можно представить в следующем виде [11]:

1. Приступы устойчивого сердцебиения.

2. Обмороки неясной этиологии.

3. Оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков.

4. Подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

При этом, следует учитывать, что ЧпЭФИ противопоказано при наличии у больного следующих патологических состояний [6, 12]:

1) опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит;

2) cтабильное течение стенокардии IV функционального класса;

3) электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым инфарктом миокарда, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения, острой коронарной недостаточностью в течение 3-4 недель с момента возникновения, спонтанной стенокардией в период обострения;

4) недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по классификации NYHA (IIБ-III стадии);

5) аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

6) острые инфекционные заболевания.

Практическая работа в клинике требует более конкретно обоснованного назначения исследований, поскольку вред приносит как недостаток квалифицированной помощи, так и применение лишних процедур без должных показаний [1]. Назначение лечебно-диагностических процедур в последние годы определяется выделением трех классов клинических ситуаций [7, 18]:

Класс I: Абсолютные показания. Условия, для которых существует очевидность или всеобщее согласие, что проводимая процедура полезна и эффективна.

Класс II: Относительные показания. Условия, для которых очевидность спорна и/или отмечается различие данных о полезности/эффективности процедуры.

Класс III: Условия, для которых существует очевидность или всеобщее согласие, что проводимая процедура не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может быть опасной.

С учетом этого подхода, условия назначения для инвазивной методики электрофизиологического исследования предложены Американскими ассоциациями кардиологов (АНА/АСС, 1995) [18] и, переработанные с учетом региональных особенностей, утверждены в РФ приказом МЗ N 293 от 07.10.98 [7]. В то же время нет единых общепринятых клинических принципов определения показаний для неинввазивной методики – ЧпЭФИ. Целью данной работы является представить на обсуждение показания к проведению ЧпЭФИ, применяемые в нашей клинике.

Основные направления применения чреспищеводной электростимуляции сердца в аритмологии – диагностика и выбор тактики лечения дисфункций синусового узла и пароксизмальных тахиаритмий. Учитывая современные возможности абляционного вмешательства, при аритмиях сопровождающих синдромы преждевременного возбуждения желудочков, особенно в случаях нарушения гемодинамики во время пароксизмов, предпочтительнее проведение инвазивного исследования с одновременной деструкцией субстрата аритмии [6, 14].

При оценке функции синусового узла, возможности применения ЧпЭФИ в основном совпадают с таковыми при инвазивной методике, соответственно практически совпадают и показания к проведению исследования (табл. 1).

Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования при оценке функции синусового узла

(2) Пациенты без симптомов с синусовыми брадиаритмиями или синусовыми паузами наблюдающимися только во время сна, включая ночное апноэ.

Необходимо отметить лишь ряд ограничений:

Подкласс II(1). ЧпЭФИ не позволяет оценить вентрикулоатриальное проведение. Однако, наибольшее значение в выборе режима электрокардиостимуляции при имплантации искуственного водителя ритма имеет атриовентрикулярное проведение. При низком значении точки Венкебаха режим AAI не применим, и методом выбора является двухкамерная или желудочковая стимуляция [6, 13].

Подкласс II(3). Основной аритмией при синдроме тахикардии-брадикардии, как проявлении синдрома слабости синусового узла, является мерцательная аритмия [6, 9, 13]. Ограничение метода ЧпЭФИ – в большинстве случаев нет возможности индуцировать желудочковые тахиаритмии, при подозрении на наличие которых показано инвазивное электрофизиологическое исследование.

Вторым направлением применения ЧпЭФИ является диагностика и определение тактики лечения тахикардий. За последние десятилетия XX века накоплен большой опыт ведения больных с пароксизмальными тахиаритмиями с узкими ( Таблица 2.

Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования для диагностики тахикардий с нормальной шириной комплексов QRS

По нашему мнению ЧпЭФИ показано (Класс I) практически всем больным, нуждающимся в уточнении диагноза и подборе медикаментозной терапии. В то же время, проведение ЧпЭФИ не имеет смысла (Класс III) при легко протекающей тахиаритмии, точном диагнозе, эффективности ранее подобранной терапии, а также в случаях, заведомо требующих абляационного или хирургического лечения. Ситуации, при которых ЧпЭФИ угрожает ухудшением состояния больного, то есть при противопоказаних, приведеных выше.

Таким образом, ЧпЭФИ имеет ряд особенностей, которые должны учитываться при определении показаний к проведению этого метода исследования. Надеемся, что предлагаемые формулировки клинических ситуаций могут быть положены в основу выработки согласованных рекомендаций по проведению этого метода исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авксентьева М. В. Международный опыт применения фармакоэкономических исследований в управлении здравоохранением. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2000. – N 1. – С. 25-31.

2. Голицын С.П., Малахов М.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная электростимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. // Кардиология. – 1990. – N 11. – С. 31-34; Кардиология. – 1990. – N 12. – С. 105-112.

3. Гросу А.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П. Возможности и ограничения чреспищеводной электрической стимуляции сердца в диагностике наджелудочковых тахиаритмий. // Тер. Архив. – 1985. – N 9. – С. 83-87.

4. Жданов А.М., Гуков А.О., Шинаева Н.С. Возможности метода чреспищеводной стимуляции левого предсердия. // Тер. Архив. – 1989. – N 4. – С. 67-74.

5. Киркутис А.А., Римша Э.Д., Нявяраускас Ю.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца. – Каунас, 1990. – 84 с.

6. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. / Под. ред. Ж.Мюжика, Д.Егоров, С.Барольд. – СПб.: Сильван, 1995. – 676 с.

7. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 07.10.98 N 293 «О совершенствовании хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца».

8. Рычков А.Ю., Шурин М.С., Шахов Г.Г. Варианты аритмогенного действия антиаритмических препаратов, выявленные при подборе терапии методом чреспищеводного электрофизиологического исследования. // Кардиология. – 1993. – N 1. – С. 87-89.

9. Сметнев А.С. Дисфункция и синдром слабости синусового узла. // Кардиология. – 1988. – N 2. – С. 5-11.

10. Чирейкин Л.В., Татарский Б.А., Шубик Ю.В., Сендюрева Е.М. Антероградное проведение возбуждения по АВ-соединению и аномальным путям у больных с пароксизмальной реципрокной ортодромной АВ тахикардией по данным чреспищеводной программированной электрокардиостимуляции. // Вестник аритмологии. – 1998. – N 7. – С. 50-55.

11. Шевченко Н. М. Рациональная кардиология. – М.: «Стар’Ко», 1997. – 256 с.

12. Шубик Ю. В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца. – СПб.: ИНКАРТ, 1999. – 84 с.

13. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла. – СПб, Красноярск, 1995. – 446 с.

14. Miller J.M. Therapy of Wolff-Parkinson-White syndrome and concealed bypass tracts. // J Cardiovasc Electrophysiol. – 1996. – Vol. 7. – N 1. – P. 85-93.

15. Gallagher J.J., Smith W.M., Kerr C.R. et al. Esophageal pacing: a diagnostic and therapeutic tool. // Circulation. – 1982. – Vol. 65. – N 2. – P. 336-341.

16. Santini M., Ansalone G., Cacciatore G., Turitto G. Transesophageal pacing. // PACE. – 1990. – Vol. 13. – N 10. – P. 1298-1323.

17. Snezhitsky V.A., Baranovsky P.A., Roman T.S. et al. Transesophageal atrial programmed pacing for assessment of atrioventricular conduction function. // RBM 1994. – Vol. 16. – N 3-4. – P. 120-123.

18. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines. // J Cardiovasc Electrophysiol. – 1995. – Vol. 6. – N 8. – P. 652-679.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца

Показания к проведению ЧПФИ:

1. Дети с приступами сердцебиения, незарегистрированными на ЭКГ, для получения информации о наличии пароксизмальной тахикардии и ее механизме
2. Дети с зарегистрированными приступами тахикардии, для уточнения механизма пароксизмальной тахикардии
3. Дети с феноменами предвозбуждения желудочков (феномен Вольфа-Паркинсона- Уайта (WPW) и др.), для оценки свойств дополнительных проводящих путей, риска возникновения опасных нарушений ритма сердца
4. Дети с прогрессирующими брадикардиями, для получения дополнительной информации для прогнозирования заболевания и выбора тактики лечения
5. Дети с обмороками неуточненной этиологии.

В первую очередь ЧПЭФИ показано детям с приступами сердцебиения, которые не удается зарегистрировать на ЭКГ. Во время исследования индуцируется тахикардия, регистрируется, анализируется, что позволяет определить ее механизм. Это является важным моментом в дальнейшем лечении пациента. В настоящее время большинство тахикардий можно радикально вылечить. Для этого существует метод радиочастотной аблации (РЧА) очага тахикардии. Но сначала необходимо поставить точный диагноз, для чего и выполняется ЧПЭФИ. По нашему опыту более чем в 80% случаев первичная регистрация тахикардии у детей осуществляется с помощью ЧПЭФИ.

Методика проведения ЧПЭФИ:

ЧПЭФИ выполняется в специально оборудованном кабинете с использованием современного автоматизированного комплекса “Кардио ЭФИ – Астрокард®” (производство ЗАО «Медитек», Россия). Детям с 7 лет исследование проводится без наркоза. При желании родители присутствуют во время процедуры. ЧПЭФИ проводится утром натощак, не менее чем через три часа после приема пищи. Перед проведением исследования отменяются антиаритмические препараты, срок отмены определяет врач. Тонкий пищеводный электрод вводится через один из носовых ходов. При трудностях проведения электрода через нос (травмы носа, искривление носовой перегородки, выраженные аденоиды, узкие носовые ходы) электрод вводится через рот. В основе исследования лежат анатомические особенности расположения пищевода, тесно прилегающего к задней поверхности сердца. При правильной установке пищеводного электрода его кончик располагается в проекции сердца. Сначала записывается чреспищеводная ЭКГ, затем выполняется стандартный протокол электрофизиологического исследования сердца для получения параметров функции проводящей системы сердца и диагностики нарушений ритма сердца. Во время стимуляции пациенты могут ощущать покалывание и небольшое жжение за грудиной, но сильных болевых ощущений при правильном проведении процедуры не бывает. Во время эпизодов стимуляции пациента просят не глотать. Обычно дети хорошо переносят процедуру. Если ребенок отказывается от введения электрода и выполнения исследования, процедуру не проводят. У части пациентов во время ЧПЭФИ выполняется медикаментозная проба с внутривенным введением атропина. Вопрос о необходимости этого теста решается в процессе исследования, исходя из получаемых результатов. После окончания процедуры оформляется протокол исследования. Обычно все исследование с оформлением результатов занимает 30-60 минут. Сразу после окончания исследования ребенка можно покормить и напоить.

Противопоказания для проведения ЧПЭФИ:

– невозможность введения электрода в пищевод (высокий рвотный рефлекс);
– заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен и другие);
– фибрилляция предсердий на момент обследования;
– АВ блокада II – III степени;
– недостаточность кровообращения II б – III ст.;
– острые инфекционные заболевания.

ЧПЭФИ может быть выполнено амбулаторно или при госпитализации в стационар.

Телефон для записи на исследование 217-21- 21.

ЧПЭФИ в КДЦ Детского городского многопрофильного клинического специализированного центра высоких медицинских технологий выполняют: д.м.н., врач-детский кардиолог Кручина Татьяна Кимовна, врач-детский кардиолог Алексеева Ксения Борисовна.

Рисунок 1. Внешний вид автоматизированного комплекса для проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца “Кардио ЭФИ – Астрокард®” (производство ЗАО «Медитек», Россия).

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЧРЕСПИЩЕВОДНОГО ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Номера и рубрики
ВА-N20 от 28/11/2000, стр. 85-86 /.. Письмо в номер

Современные социально-экономические условия предьявляют новые требования к определению показаний для проведения диагностических процедур. С одной стороны, необходим выбор методов исследования, дающих достаточный объем информации при решении диагностической задачи с минимальными затратами материальных ресурсов. С другой стороны, требуется единый, согласованный подход к назначению и оценке результатов процедуры, т. е. стандартизация диагностических исследований. Рациональное использование ресурсов здравоохранения предполагает выбор оптимальных для современного уровня развития медицины технологий и их применение в нужном месте и в нужное время [1].

Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение. В общем виде показания к проведению исследования можно представить в следующем виде [11]:

1. Приступы устойчивого сердцебиения.

2. Обмороки неясной этиологии.

3. Оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков.

4. Подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

При этом, следует учитывать, что ЧпЭФИ противопоказано при наличии у больного следующих патологических состояний [6, 12]:

1) опухоли, дивертикулы, рубцы, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит;

2) cтабильное течение стенокардии IV функционального класса;

3) электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым инфарктом миокарда, впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией напряжения, острой коронарной недостаточностью в течение 3-4 недель с момента возникновения, спонтанной стенокардией в период обострения;

4) недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по классификации NYHA (IIБ-III стадии);

5) аневризма левого желудочка, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

6) острые инфекционные заболевания.

Практическая работа в клинике требует более конкретно обоснованного назначения исследований, поскольку вред приносит как недостаток квалифицированной помощи, так и применение лишних процедур без должных показаний [1]. Назначение лечебно-диагностических процедур в последние годы определяется выделением трех классов клинических ситуаций [7, 18]:

Класс I: Абсолютные показания. Условия, для которых существует очевидность или всеобщее согласие, что проводимая процедура полезна и эффективна.

Класс II: Относительные показания. Условия, для которых очевидность спорна и/или отмечается различие данных о полезности/эффективности процедуры.

Класс III: Условия, для которых существует очевидность или всеобщее согласие, что проводимая процедура не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может быть опасной.

С учетом этого подхода, условия назначения для инвазивной методики электрофизиологического исследования предложены Американскими ассоциациями кардиологов (АНА/АСС, 1995) [18] и, переработанные с учетом региональных особенностей, утверждены в РФ приказом МЗ N 293 от 07.10.98 [7]. В то же время нет единых общепринятых клинических принципов определения показаний для неинввазивной методики – ЧпЭФИ. Целью данной работы является представить на обсуждение показания к проведению ЧпЭФИ, применяемые в нашей клинике.

Основные направления применения чреспищеводной электростимуляции сердца в аритмологии – диагностика и выбор тактики лечения дисфункций синусового узла и пароксизмальных тахиаритмий. Учитывая современные возможности абляционного вмешательства, при аритмиях сопровождающих синдромы преждевременного возбуждения желудочков, особенно в случаях нарушения гемодинамики во время пароксизмов, предпочтительнее проведение инвазивного исследования с одновременной деструкцией субстрата аритмии [6, 14].

При оценке функции синусового узла, возможности применения ЧпЭФИ в основном совпадают с таковыми при инвазивной методике, соответственно практически совпадают и показания к проведению исследования (табл. 1).

Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования при оценке функции синусового узла

(2) Пациенты без симптомов с синусовыми брадиаритмиями или синусовыми паузами наблюдающимися только во время сна, включая ночное апноэ.

Необходимо отметить лишь ряд ограничений:

Подкласс II(1). ЧпЭФИ не позволяет оценить вентрикулоатриальное проведение. Однако, наибольшее значение в выборе режима электрокардиостимуляции при имплантации искуственного водителя ритма имеет атриовентрикулярное проведение. При низком значении точки Венкебаха режим AAI не применим, и методом выбора является двухкамерная или желудочковая стимуляция [6, 13].

Подкласс II(3). Основной аритмией при синдроме тахикардии-брадикардии, как проявлении синдрома слабости синусового узла, является мерцательная аритмия [6, 9, 13]. Ограничение метода ЧпЭФИ – в большинстве случаев нет возможности индуцировать желудочковые тахиаритмии, при подозрении на наличие которых показано инвазивное электрофизиологическое исследование.

Вторым направлением применения ЧпЭФИ является диагностика и определение тактики лечения тахикардий. За последние десятилетия XX века накоплен большой опыт ведения больных с пароксизмальными тахиаритмиями с узкими ( Таблица 2.

Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования для диагностики тахикардий с нормальной шириной комплексов QRS

По нашему мнению ЧпЭФИ показано (Класс I) практически всем больным, нуждающимся в уточнении диагноза и подборе медикаментозной терапии. В то же время, проведение ЧпЭФИ не имеет смысла (Класс III) при легко протекающей тахиаритмии, точном диагнозе, эффективности ранее подобранной терапии, а также в случаях, заведомо требующих абляационного или хирургического лечения. Ситуации, при которых ЧпЭФИ угрожает ухудшением состояния больного, то есть при противопоказаних, приведеных выше.

Таким образом, ЧпЭФИ имеет ряд особенностей, которые должны учитываться при определении показаний к проведению этого метода исследования. Надеемся, что предлагаемые формулировки клинических ситуаций могут быть положены в основу выработки согласованных рекомендаций по проведению этого метода исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авксентьева М. В. Международный опыт применения фармакоэкономических исследований в управлении здравоохранением. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2000. – N 1. – С. 25-31.

2. Голицын С.П., Малахов М.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная электростимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. // Кардиология. – 1990. – N 11. – С. 31-34; Кардиология. – 1990. – N 12. – С. 105-112.

3. Гросу А.А., Соколов С.Ф., Голицын С.П. Возможности и ограничения чреспищеводной электрической стимуляции сердца в диагностике наджелудочковых тахиаритмий. // Тер. Архив. – 1985. – N 9. – С. 83-87.

4. Жданов А.М., Гуков А.О., Шинаева Н.С. Возможности метода чреспищеводной стимуляции левого предсердия. // Тер. Архив. – 1989. – N 4. – С. 67-74.

5. Киркутис А.А., Римша Э.Д., Нявяраускас Ю.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца. – Каунас, 1990. – 84 с.

6. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. / Под. ред. Ж.Мюжика, Д.Егоров, С.Барольд. – СПб.: Сильван, 1995. – 676 с.

7. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 07.10.98 N 293 «О совершенствовании хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца».

8. Рычков А.Ю., Шурин М.С., Шахов Г.Г. Варианты аритмогенного действия антиаритмических препаратов, выявленные при подборе терапии методом чреспищеводного электрофизиологического исследования. // Кардиология. – 1993. – N 1. – С. 87-89.

9. Сметнев А.С. Дисфункция и синдром слабости синусового узла. // Кардиология. – 1988. – N 2. – С. 5-11.

10. Чирейкин Л.В., Татарский Б.А., Шубик Ю.В., Сендюрева Е.М. Антероградное проведение возбуждения по АВ-соединению и аномальным путям у больных с пароксизмальной реципрокной ортодромной АВ тахикардией по данным чреспищеводной программированной электрокардиостимуляции. // Вестник аритмологии. – 1998. – N 7. – С. 50-55.

11. Шевченко Н. М. Рациональная кардиология. – М.: «Стар’Ко», 1997. – 256 с.

12. Шубик Ю. В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца. – СПб.: ИНКАРТ, 1999. – 84 с.

13. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла. – СПб, Красноярск, 1995. – 446 с.

14. Miller J.M. Therapy of Wolff-Parkinson-White syndrome and concealed bypass tracts. // J Cardiovasc Electrophysiol. – 1996. – Vol. 7. – N 1. – P. 85-93.

15. Gallagher J.J., Smith W.M., Kerr C.R. et al. Esophageal pacing: a diagnostic and therapeutic tool. // Circulation. – 1982. – Vol. 65. – N 2. – P. 336-341.

16. Santini M., Ansalone G., Cacciatore G., Turitto G. Transesophageal pacing. // PACE. – 1990. – Vol. 13. – N 10. – P. 1298-1323.

17. Snezhitsky V.A., Baranovsky P.A., Roman T.S. et al. Transesophageal atrial programmed pacing for assessment of atrioventricular conduction function. // RBM 1994. – Vol. 16. – N 3-4. – P. 120-123.

18. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines. // J Cardiovasc Electrophysiol. – 1995. – Vol. 6. – N 8. – P. 652-679.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца

Показания к проведению ЧПФИ:

1. Дети с приступами сердцебиения, незарегистрированными на ЭКГ, для получения информации о наличии пароксизмальной тахикардии и ее механизме
2. Дети с зарегистрированными приступами тахикардии, для уточнения механизма пароксизмальной тахикардии
3. Дети с феноменами предвозбуждения желудочков (феномен Вольфа-Паркинсона- Уайта (WPW) и др.), для оценки свойств дополнительных проводящих путей, риска возникновения опасных нарушений ритма сердца
4. Дети с прогрессирующими брадикардиями, для получения дополнительной информации для прогнозирования заболевания и выбора тактики лечения
5. Дети с обмороками неуточненной этиологии.

В первую очередь ЧПЭФИ показано детям с приступами сердцебиения, которые не удается зарегистрировать на ЭКГ. Во время исследования индуцируется тахикардия, регистрируется, анализируется, что позволяет определить ее механизм. Это является важным моментом в дальнейшем лечении пациента. В настоящее время большинство тахикардий можно радикально вылечить. Для этого существует метод радиочастотной аблации (РЧА) очага тахикардии. Но сначала необходимо поставить точный диагноз, для чего и выполняется ЧПЭФИ. По нашему опыту более чем в 80% случаев первичная регистрация тахикардии у детей осуществляется с помощью ЧПЭФИ.

Методика проведения ЧПЭФИ:

ЧПЭФИ выполняется в специально оборудованном кабинете с использованием современного автоматизированного комплекса “Кардио ЭФИ – Астрокард®” (производство ЗАО «Медитек», Россия). Детям с 7 лет исследование проводится без наркоза. При желании родители присутствуют во время процедуры. ЧПЭФИ проводится утром натощак, не менее чем через три часа после приема пищи. Перед проведением исследования отменяются антиаритмические препараты, срок отмены определяет врач. Тонкий пищеводный электрод вводится через один из носовых ходов. При трудностях проведения электрода через нос (травмы носа, искривление носовой перегородки, выраженные аденоиды, узкие носовые ходы) электрод вводится через рот. В основе исследования лежат анатомические особенности расположения пищевода, тесно прилегающего к задней поверхности сердца. При правильной установке пищеводного электрода его кончик располагается в проекции сердца. Сначала записывается чреспищеводная ЭКГ, затем выполняется стандартный протокол электрофизиологического исследования сердца для получения параметров функции проводящей системы сердца и диагностики нарушений ритма сердца. Во время стимуляции пациенты могут ощущать покалывание и небольшое жжение за грудиной, но сильных болевых ощущений при правильном проведении процедуры не бывает. Во время эпизодов стимуляции пациента просят не глотать. Обычно дети хорошо переносят процедуру. Если ребенок отказывается от введения электрода и выполнения исследования, процедуру не проводят. У части пациентов во время ЧПЭФИ выполняется медикаментозная проба с внутривенным введением атропина. Вопрос о необходимости этого теста решается в процессе исследования, исходя из получаемых результатов. После окончания процедуры оформляется протокол исследования. Обычно все исследование с оформлением результатов занимает 30-60 минут. Сразу после окончания исследования ребенка можно покормить и напоить.

Противопоказания для проведения ЧПЭФИ:

– невозможность введения электрода в пищевод (высокий рвотный рефлекс);
– заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен и другие);
– фибрилляция предсердий на момент обследования;
– АВ блокада II – III степени;
– недостаточность кровообращения II б – III ст.;
– острые инфекционные заболевания.

ЧПЭФИ может быть выполнено амбулаторно или при госпитализации в стационар.

Телефон для записи на исследование 217-21- 21.

ЧПЭФИ в КДЦ Детского городского многопрофильного клинического специализированного центра высоких медицинских технологий выполняют: д.м.н., врач-детский кардиолог Кручина Татьяна Кимовна, врач-детский кардиолог Алексеева Ксения Борисовна.

Рисунок 1. Внешний вид автоматизированного комплекса для проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца “Кардио ЭФИ – Астрокард®” (производство ЗАО «Медитек», Россия).