Матричная система при реставрации зуба

Классификация матричных систем (Салова А.В., Рехачев В.М., 2007)

По материалу изготовления:

1. Пластиковые (лавсановые, полиэстеровые).

2. Металлические (титановые, стальные).

3. Комбинированные (металл/пластик).

2. Выпуклые (умеренная кривизна).

3. Изогнутые (большая кривизна).

4. Изогнутые с фиксирующим устройством.

С матричными системами применяются клинья, которые обеспечивают фиксацию матрицы и адаптируют ее к цервикальной поверхности зуб, исключает выведение композита в придесневую область. За счет установки клина, компенсируется толщина матрицы.

По материалу клинья делятся:

2. Пластиковые (прозрачные и непрозрачные).

Положительным свойством деревянных клиньев является набухание их после постановки, так как они впитывают влагу. Этот эффект обеспечивает еще лучшую адаптацию матрицы к зубным тканям.

Клин устанавливается таким образом, чтобы основание треугольного сечения клина было к десне, клин плотно прижимал придесневую часть матрицы к восстанавливаемому зубу.

С помощью контурной матрицы значительно легче восстановить контактный пункт, который выполняет важную функцию при жевании, распределении жевательной нагрузки, предохраняет десневой сосочек от травмирования при приеме пищи. Важно знать границы положения матрицы на зубе. Край матрицы должен располагаться на 0,5–1,0 мм ниже придесневой стенки сформированной полости. Такое расположение позволяет избежать образования нависающего края пломбы.

Металлические матрицы могут выпускаться в виде металлических полосок толщиной 0,03–0,06 мм или в рулоне в виде металлической ленты. При работе с композитными материалами необходимо использовать прозрачные, светопроводящие матрицы. Пластиковые матрицы делятся на матрицы для восстановления жевательной группы зубов и фронтальной группы зубов. Они отличаются по форме и механизму фиксации на зубе. Выпускаются прозрачные матрицы анатомической формы для боковых зубов. Они представляют собой прозрачные полоски Hawe для моляров и премоляров с окрашенными концами для упрощения монтажа.

Следует обратить внимание на особенности внесения пломбировочного материала в зависимости от локализации полости.

Положительное влияние предварительного нагревания на прочность адгезивной фиксации композитными мате­риалами подтверждено в научной литературе. Нагревание до 55-60 °С снижает вязкость, улучшает текучесть композита. Помимо этого, на­гревание светоотверждаемого композита снижает риск повышения краевой проницаемости по сравнению с те­кучим ненагретым композитом. Сопутствующее увели­чение конверсии мономера увеличивает поверхностную твердость, модуль упругости при изгибе, прочность на разрыв, износоустойчивость

Хранящиеся в холодильнике самопротравливающие и самоадгезивные композитные материалы перед примене­нием рекомендуется нагревать до комнатной темпера­туры (или температуры тела) для улучшения адгезии. Предварительное нагревание композитов до 37-54 °С улучшает их контакт с твердыми тканями зуба. Однако нагревание выше 37 °С может приводить к послеопераци­онной чувствительности зубов. При температуре выше 60 °С композитные материалы теряют свои свойства из-за ускорения полимеризации, т.е. композит твердеет еще до оптимального распространения по поверхности.

Предварительное нагревание композитов приводит к увеличению пластичности, текучести материала, что значительно облегчает процесс пломбирования, а в некоторых случаях можно отказаться и от применения жидкотекучего материала в виду его большей полимеризационой усадки в пользу разогретого композита, что улучшает его адаптацию к полости, позволяет сократить время световой экспозиции с получением в результате более высокого уровня конверсии мономеров и как следствие улучшение долговечности и эстетичности реставрации.

ПОЛОСТИ I КЛАССА. Применение изолирующей прокладки зависит от вида материала и наличия или отсутствия в применяемом композите адгезивной системы 4-го — 5-го поколений.

Внесение композиционного материала химической полимеризации желательно одной-двумя порциями с небольшим избытком на поверхности пломбы. Заполнение полости фотокомпозитом производится послойно, косы­ми слоями, максимально прилегающими к стенкам по­лости. Фиксацию формы материала проводят с помощью лампы через твердые ткани боковой стенки, направляя лучи максимально от шейки зуба к жевательной поверх­ности (чтобы обеспечить приклеивание материала ко дну кариозной полости). Окончательную полимеризацию наложенного слоя материала проводят со стороны жевательной поверхности. Следующий косой слой накладывается у противоположной боковой стенки кариозной полости и засвечивание материала проводится аналогично.

Часть кариозной полости, соответствующая утрачен­ному дентину, заполняется композитом опаковых оттенков, из которого формируются и основания утраченных бугров жевательной поверхности. Для достижения большего косметического эффекта под фиссурами жеватель­ной поверхности используют эмалевые оттенки матери­ала желто-коричневой гаммы. Жевательную поверхность формируют эмалевыми оттенками избранных ранее цве­тов. Такое сочетание оттенков материала позволяет ими­тировать естественную желтизну фиссур жевательной поверхности

ПОЛОСТИ II КЛАССА. При пломбировании поло­стей II класса самым сложным является создание кон­тактных пунктов и хорошей маргинальной адаптации ма­териала к придесневой стенке кариозной полости. Обязательным является расклинивание зубов специальными распаторами или клиньями (деревянными или про­зрачными в зависимости от вида применяемого композиционного материала). Клинья также фиксируют метал­лическую или прозрачную матрицу.

Композит химической полимеризации вносится с из­бытком в подготовленную полость одной-двумя порциями.

Светоотверждаемый материал вносится послойно, косыми слоями, максимально прилегающими к боковой стенке. Первым этапом является воссоздание апроксимальной стенки полости, таким образом, чтобы полость как бы перешла в полость I класса. Фиксация формы материала про­водится через боковую стенку с максимальным отведе­нием световода к шейке (направление луча света от шей­ки к жевательной поверхности для обеспечения присое­динения материала к придесневой стенке). Окончатель­ная полимеризация данного слоя проводится со стороны кариозной полости. Для усиления действия света полимеризационной лампы можно использовать зубное зер­кало, которым отражают свет на дистальную поверх­ность реставрации.

Учитывая сложность присоединения светоотверждаемого композита к придесневой стенке рекомендуется часть реставрации, прилегающей к десне, выполнить из компомера, стеклоиономерного цемента или композита химического отверждения. Следующий косой слой на­кладывается у противоположной боковой стенки и отсвечивается аналогично. Принцип заполне­ния кариозной полости материалом различных цветовых оттенков и степени прозрачности, формирования жевательной поверхности аналогичны полостям I класса.

Обработка контактной поверхности производится без удаления клиньев. Для проверки надежности созданно­го контактного пункта в него вводится матрица, а кли­нья вынимаются. Матрица должна фиксироваться в межзубном промежутке и выниматься с некоторым усили­ем. Качество обработки и полировки созданной контак­тной поверхности проверяется с помощью зубных нитей (дентальных флоссов): нить должна свободно, без задер­жек скользить по поверхности.

ПОЛОСТИ III И IV КЛАССОВ. Пломбирование кариозных полостей 3 и 4 классов связано с трудностями эстетического восстановления фронтальных зубов и создания контактных пунктов (обязательное расклинивание зубов и применение матрицы). Восстановить естественный оттенок и прозрачность зуба можно, если обязательно использовать опаковые цвета (пломбы, выполненные из композита только эмалевых оттенков, выглядят более тёмными при естественном освящении вследствие просвечивания тёмного фона полости рта). Общепринятым является восстановление утраченного дентина из опаковых оттенков композита.

Засвечивание этих порций проводится в первую очередь через эмаль для лучшего присоединения материала ко дну кариозной полости. Особо внимательно и тщательно обрабатываются порции композита, прилегающие к придесневой стенке. Отсвечивание этих порций для фиксации формы проводят со стороны шейки зуба через эмаль, используя прозрачные клинья. Если край кариозной полости близко прилежит к десне, нужно очень осторожно работать инструментами во избежание травмирования её тканей и возникновения нежелательной кровоточивости.

При восстановлении утраченной эмали нужно помнить о различии цветовых оттенков тела, шейки и режущего края зуба. Обязательно учитывается степень прозрачности зубов, поскольку при высокой прозрачности режущий край восстанавливают из прозрачного оттенка композита. При сохранении вестибулярной стенки полости основной её объём заполняется опаковыми оттенками, контактная и язычная поверхности выполняются из эмалевых оттенков. Обработка и проверка созданной контактной поверхности проводиться также, как и в полостях 2 класса.

Иногда рекомендуется для улучшения косметического эффекта реставрации скашивать эмалевый край кариозной полости на вестибулярной поверхности зуба.

При заполнении её композитом в этом месте образуется постепенный его переход на твёрдые ткани, что улучшает косметический эффект и маскирует линию перехода «композит-эмаль». Можно сверху линию перехода перекрыть прозрачными резцовыми оттенками композита.

ПОЛОСТИ 5 КЛАССА.Выбор пломбировочного материала для заполнения полостей 5 класса довольно обширен, поскольку здесь успешно применяются стеклоиономерные цементы, компомеры и композиты. Применение стеклоиономеров и компомеров получило широкое распространение вследствие простоты использования: не требуют протравливания, обладают хорошей адгезией к дентину, позволяют быстро восстановить дефект, дают хороший косметический эффект. Появление компомеров с улучшенными свойствами, ещё более укрепляет позиции этого вида материалов.

При использовании композитов очень важна изоляция кариозной полости от ротовой жидкости, особенно зубов нижней челюсти. Утраченная часть дентина восстанавливается из опаковых оттенков, засвечивание на фиксацию формы целесообразно проводить через ткани зуба.

Очень тщательно припасовывают порции композита к придесневой стенке, используя засвечивание через зуб и со стороны шейки для обеспечения качественного присоединения материала. При внесении и пластической обработке порций композита нужно очень осторожно обращаться с прилегающей десной во избежание её травмирования и кровоточивости. Аналогичную осторожность необходимо соблюдать при окончательной обработке и полировании пломбы.

Методика «силиконового ключа» проста и позволяет в дальнейшем с наименьшими потерями для готовой реставрации получить подходящую по прикусу работу. Есть возможность с пациентом обсудить размеры будущей реставрации и проверить, имеется ли возможность для данной клинической ситуации. Позволят контролировать прозрачность и толщину реставрации.

В том случае, если у пациента уже имеется старая реставрация и она идеально подходит по форме и прикусу, базовой силиконовой массой снимают лепок оральной поверхности восстанавливаемого зуба или зубов, захватывая по одному рядом стоящему. Только после этого препарируют.

Если имеется дефект, его восстанавливают любым, даже старым композитом без протравливания и препарирования, затем обрабатывают и придают форму будущей реставрации. После этого снимают аналогичный слепок. После чего удаляют этот материал и препарируют.

Слепок обрезают так, чтобы осталась лишь оральная поверхность зуба и до 1,5 мм вестибулярной поверхности. Зуб обрабатывают в соответствии с используемой адгезивной системой. Затем на оттиск оральной поверхности слепка, в области замещаемого дефекта, наносят порцию материала и устанавливают на зубы как бы на свои места. Порцию материала адаптируют к тканям зуба. Толщина должна быт равномерной, но не превышать 1 мм. Не следует материал выводить в апроксимальную область, это может затруднить в дальнейшем воссоздание контактных поверхностей. После полимеризации слепок удаляется, дальнейшие порции материала вносятся как бы изнутри.

Построение винира имеет несколько особенностей. Зуб условно делится на области: пришеечную, апроксимальные, тело и режущий край.

Восстановление начинают с пришеечной области, данная область наиболее темная и опаковая. Затем воссоздают тело зуба, следуя правилу: от шейки вниз – от темного к светлому. По направлению к режущему краю зуб всегда светлее. Важным этапом является восстановление режущего края: из более опакового материала формируются мамелоновые валики, которые покрываются более прозрачным материалом. Современные материалы позволяют добиться эффекта Галло без каких-либо дополнительных манипуляций. Если это не удается, тонкой кисточкой под поверхностный слой режущего края наносят линию белой краской.

Для характеризации зуба: повторения белых или желтых пятен применяются краски различных оттенков.

Завершающим этапом является воссоздание апроксимальных контактов.

Этап шлифовки и полировки реставраций чрезвычайно важен. Поэтому правильно проведенный этап шлифовки, полировки — это профилактика заболеваний пародонта, профилактика нарушения краевого прилегания и появление вторичного кариеса, а также цветостабильность и хорошая эстетика реставрации в динамике. Необходимо удалить весь избыток материала в области перехода реставрации в твердые ткани зуба и нависающие края в придесневой стенки, а также создать сухой блеск на реставрации, что обеспечит хорошую цветостабильность в динамике. Шлифовку, полировку реставрации рекомендуется производить до снятия коффердама или ретракционных нитей, что связано с кровоточивостью десны и сложностью окончательной полировки в первое посещение. Шлифовку, полировку удобно осуществлять в следующей последовательности:

1. С помощью дисков обрабатывается граница перехода материала в твердые ткани зуба, удаляется избыток материала в области скоса и на боковых гранях. На поверхности материала возможно работать грубым и средним диском, на границе “реставрация-твердые ткани зуба” – менее абразивным диском (мягким либо использованным только что средним, т.к. он “забивается” опилками композитного материала и становится менее абразивным). Также для этих целей можно использовать силиконовые или резиновые головки.

2.Удаление избытка материала в придесневой области возможно производить с помощью средних по жесткости дисков, карбидно—вольфрамовых боров (32 грани) и алмазных боров с абразивностью в 50мкм. При работе с борами необходимо помнить, что они могут вызвать появление борозд на реставрации, снимать собственные ткани зуба в придесневой области и повреждать десневой край. Поэтому работать этими борами необходимо без давления, форма бора должна быть в виде пики с очень тонким кончиком. Предпочтительно использовать 32-х гранные карбидно—вольфрамовые боры, т.к. они являются более щадящими и предсказуемыми, с обязательным водно-воздушным охлаждением. При использовании ретракционных нитей удаление избытка материала начинается по нитке.

В том случае, если естественные ткани имеют свой микрорельеф, перед этапом полировки следует тонким бором воссоздать бороздчатость. Микроволнистость воссоздается однократным проведением без нажима бором с черной или синей маркировкой.

3. Создание сухого блеска на реставрации можно получить с помощью щетки Finishing Brush. После этого с помощью желтого или голубого диска можно довести реставрацию до зеркального блеска.

4. После снятия коффердама и удаления ретракционных нитей с помощью зонда необходимо еще раз проверить придесневую область на предмет возможного наличия нависающих краев. Если зондируется избыток материала рекомендуется с помощью карбидно-вольфрамового бора или алмазного бора с обязательным водно-воздушным охлаждением убрать избыток под десной.

5. После проведенного лечения, особенно в случае поддесневых полостей, рекомендуется на десну в пришеечной области нанести «Солкосерил». Также можно рекомендовать пациенту аппликации этого адгезива в домашних условиях 2-3 раза в день (можно на ночь) в течение 3-7 дней в зависимости от объема лечения.

5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:

1. Выпишите классификацию матричных систем.

6. ЛИТЕРАТУРА:

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология. М., 1997

Борисенко A.B., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. — М.: Книга плюс, 2002. – 223 с.

Горюнова М. Определение цвета — трудный шаг эстетического лече­ния //ДентАрт. – 2006. – №3. – С. 33-39.

Луцкая И.К., Новак И.В. Влияние фона и освещенности на определяемый цвет зуба // Институт стоматологии. — 2004. — №4. — С. 70—71.

Манхарт Ю. Эстетика и функциональность: возможности современ­ных композитов в области фронтальных зубов // Dental Market. — 2007.-№1,-С. 10-14.

Радлинский С.В. Биомеханика зубов и реставраций //ДентАрт. — 2006. — №1. – С. 33-36.

Салова A.B., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в сто­матологии. — СПб.: Человек, 2003. – 112 с.

Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология: Атлас по стоматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 318 с.

Frankerberger R. Эстетика передних зубов с композитными реставрация­ми // Новое в стоматологии. — 2007. — №3. — С. 1—8.

7. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

Пациент И., 45 лет, обратился с жалобами на изменение цвета пломб в 11 и 21 зубах.

Объективно: в 11 и 21 зубах на медиальных поверхностях с выходом режущий край пломбы: краевое прилегание нарушено, прокрашивание по краю пломб, поверхность материала шершавая, отличается от цвета окружающих тканей, через сохранившиеся ткани зуба просвечивается пигментированный дентин. Перкуссия безболезненна, термопроба положительна без последействия, ЭОД=5 мкА..

Поставьте диагноз, какой способ реставрации выберете, какие способы изоляции от слюны будете использовать, какие материалы используете для восстановления.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Понятие контактного пункта между зубами: что это такое, зачем нужна установка матричных систем в стоматологии?

Нарушения контактного пункта между апроксимальными поверхностями представляют серьезную проблему для здоровья ротовой полости. В межзубном промежутке застревают кусочки еды, которые служат питательной средой для бактерий. На прилегающих друг к другу зубах развивается кариес, возникают проблемы с деснами и пародонтом. Восстановление контактов производится с помощью матричных систем. Стоматологи используют несколько методов для реконструкции апроксимальной области: сэндвич-технику, методику Берлотти и применение тягучего композита.

Понятие и функции контактного пункта

Что такое контактный пункт? Это место соприкосновения двух зубов, находящихся в челюсти рядом друг с другом. Апроксимальная поверхность делится на три части: жевательная, срединная и придесневая. Контакт расположен в зоне жевательной и срединной части. На нижней челюсти он находится на центральной линии, а на верхней имеет буккальное отклонение.

Функции участка соприкосновения:

  • предотвращает застревание частиц пищи;
  • обеспечивает целостность ряда;
  • равномерно распределяет жевательную нагрузку;
  • защищает межзубный сосочек от травмы;
  • препятствует деформации челюстной кости.

Диагностика нарушений

К стоматологу пациент обычно обращается с жалобой на кровоточивость десен, отеки десневых сосочков, скопление еды и плохой запах изо рта. Врач в первую очередь осматривает ротовую полость и оценивает положение контакта. При необходимости он использует зонд.

Кроме того, стоматолог пользуется следующими диагностическими методиками:

  1. Транслюминесцентный метод. Ткани зуба просвечиваются специальным прибором, который показывает здоровые и деминерализованные участки. На фоне светлых, здоровых участков видны темные пятна – кариес.
  2. Рентгенография. Необходима для того, чтобы определить, насколько глубока кариозная полость, затронута ли пульпа.
  3. Электроодонтометрия. На пораженный участок оказывается воздействие слабым разрядом электрического тока. По силе покалывания определяется глубина и размер кариозной полости.
  4. Витальное окрашивание. Эмаль красят метиленовым красителем и ополаскивают водой, после чего она окрашивается в разные оттенки синего цвета. Чем интенсивней окрас, тем сильнее патологические изменения. Подобную диагностику разрешено проводить только после профессиональной чистки.
  5. Колориметрия. Пациент поочередно ополаскивает полость рта глюкозой и метиленовым красным. Пятна от желтого до алого показывают наличие патологий.

Виды матриц и систем фиксации

Для того чтобы качественного и профессионально реконструировать апроксимальную поверхность, в стоматологии применяют матрицы. Они нужны для предотвращения выхода пломбировочной массы за пределы ограниченного участка, помогают восстановить апроксимальную стенку и защитить межзубный сосочек.

В таблице представлена классификация видов матричных систем:

Основание для классификацииВиды матриц
По формеПлоскиеАнатомически рельефныеКонтурные
ЛентыПолоскиКольцевыеСекционные
По материалуПолимерныеМеталлическиеКомбинированные
ЛавсанПолиэстерТитанСтальМеталло-полиэстерные

  • пружинный – используется для перфорированных матриц;
  • секционная система «3М» с пружинящими кольцами;
  • со встроенными фиксаторами для восстановления премоляров и моляров.

Установка производится с помощью штопфера, гладилки и других инструментов. Для создания межзубного пространства используют клинья. Они бывают пластиковыми и деревянными.

Материалы и способы восстановления контактного пункта

Для реконструкции контакта стоматолог использует один из несколько способов лечения:

  • Сэндвич-техника. Пломба накладывается в два слоя – для дентина используют стеклоиномерный цемент, а для эмали берут композит. Технология подходит для лечения областей у корня, пломбирования глубоких кариозных полостей и депульпированных участков.
  • Тягучий композит. Применяется по активной и пассивной технологии. Активная используется в узких промежутках. Пломбировочный материал наносится на стенки тонким слоем и отверждается с помощью света, затем наносится композит, который под давлением заполняет область, ограниченную матрицей. Пассивная технология предполагает наложение композита и его полимеризацию.
  • Метод Берлотти. После полимеризации адгезивного материала в пульпарную камеру вводят композит химического затвердевания. Остальную полость заполняют светоотверждаемым композитом и полимеризуют.

Контроль качества реставрации

После восстановления контакта стоматолог проверяет качество работ. Он удаляет остатки пломбировочного материала, осматривает межзубный промежуток и вводит зубную нить. Хорошим показателем считается, если флосс проходит между зубными единицами с небольшим усилием.

Реставрация подлежит исправлению, если между апроксимальными поверхностями виден большой промежуток, а нить входит без дополнительных препятствий. Повторная реконструкция контактного пункта требуется, если пациент продолжает жаловаться на застревание пищи.


Восстановление Контактного Пункта Зубов

Восстановление контактного пункта зубов и реставрация обширных полостей нескольких зубов- достаточно сложная процедура. Поэтому чаще для восстановления больших поражений используют непрямые реставрации. Минус такого метода – невозможность завершить реставрацию в одно посещение. Но мы можем сократить время, работая прямым методом. Если врач знает, как правильно восстановить несколько полостей в одном зубе, то можно добиться прекрасного результата в коротки срок.

MURAD AKHUNDOV

Перевод с сайта www.styleitaliano.org

Вторичный кариес зубов (Клинический случай)

Рис. 1 На фотографии и рентгеновском снимке мы заметили вторичный кариес под реставрациями.

Изоляция рабочего поля

Рис. 2 – Изолируем рабочее поле коффердамом. Важно правильно отпрепарировать полости для их качественного пломбирования. Работаем алмазными борами на эмали и карбидными борами на дентине. Закругляем края и углы полостей. Обрабатываем пескоструйным аппаратом. Апроксимальные поверхности полируем полосками и дисками.

Установка матрицы

Рис. 3-Следующий шаг-установка матрицы. Совет: если вы хотите добиться естественности реставраций, то нужно установить сразу все матрицы. Для получения лучшего контакта мы выбрали матричную систему Polydentia.

Рис. 4 – Восстанавливаем контактные пункты и удаляем матрицы.

Рис. 5 – Вначале в полость тонким слоем накладываем Bulk fill композит, а затем заполняем оттенком А3 Body. Для естественности окрашиваем фиссуры.

Рис. 6 – Устанавливаем клин и кольцо для восстановления первого моляра. Это необходимо для воссоздания плотного контактного пункта.

Рис. 7 – Последний слой композита.

Рис. 8 – Окрашиваем фиссуры кистью Compo Brush (Smile Line).

Рис. 9 – Приступаем к восстановлению премоляра.

Рис. 10 – Устанавливаем клин и кольцо. Восстановление начинаем с дистальной стенки премоляра – оттенок А3 Body.

Рис. 11 — Все 4 реставраций заняли не более 3-х часов.

Рис. 12 — Окончательный вид восстановленных зубов после снятия коффердама. Пациента следует предупредить о том, что сначала цвет реставраций будет не идеально подходить, так как нужно какое-то время на процесс регидратации. Но позже реставрации станут подходящего оттенка.

Рис. 13 – Цвет зубов спустя 1 день.

Рис. 14 – На рентгеновском снимке видно хорошее краевое прилегание реставраций.

Плотный контакт зубов (Выводы)

В заключении статьи мы должны еще раз подчеркнуть, насколько важно воссоздать правильную форму и плотный контакт зубов. Для получения качественной реставрации необходимы хорошая матричная система, кольца и клинья для плотного прилегания матрицы.

Реставрация боковых зубов с помощью секционной матричной системы Palodent® Plus и композитных материалов компании Dentsply™

Практикующий стоматолог в повседневной практике регулярно сталкивается с необходимостью восстановления кариозных полостей II класса. Подобные дефекты твердых тканей зуба восстанавливают с помощью реставраций: непрямых (керамических или золотых вкладок), полупрямых или прямых с использованием высококачественных композитов. В данной статье рассмотрен метод прямой реставрации с применением современных композитов, адгезивов и секционной матричной системы Palodent® Plus

Врач-стоматолог Дмитрий Копылов,
специалист в области прямой и непрямой реставраций
Стоматологическая клиника докторов Копыловых

The restoration of posterior teeth with sectional matrix system
Palodent® Plus and composite materials company Dentsply™
Dentist Dmitry Kopylov, a specialist in the field of direct and indirect restorations
Dental Clinic doctors Kopylov
A practicing dentist in daily practice regularly confronted with the need to restore Class II cavities. A similar defect of
dental hard tissues is reduced with the help of restorations: indirect (ceramic or gold tabs), or half-lines with the use of high-quality
composites. This article presents a method of direct restoration with modern composites, adhesives and sectional matrix system
Palodent® Plus.

Рассмотрим метод прямой реставрации кариозных полостей II класса с применением композитных мате риалов компании Dentsply™, адгезивов и секционной матричной системы Palodent® Plus. Основные задачи восстановления полости II класса композитным материалом:

  • создание:
    – плотного контактного пункта;
    – экватора зуба;
    – краевого валика;
  • обеспечение герметичного соединения по границе «композит – зуб»;
  • оформление амбразур;
  • исключение попадания композита в поддесневое пространство;
  • по возможности повторение исходной анатомии проксимальных поверхностей зубов (ориентирами могут служить неповрежденные проксимальные поверхности соседних зубов);
  • минимизация повреждения межзубного десневого сосочка.

Контактный пункт препятствует попаданию пищи в межзубное пространство. Пища по амбразурам отводится в стороны, что предохраняет межзубной десневой сосочек от повреждения. В зубном ряду зубы располагаются в определенном положении относительно друг друга и находятся в стабильном состоянии, чему также способствует качественный контактный пункт. Помимо этого, он помогает распределению жевательного давления на соседние зубы.

Сегодня на стоматологическом рынке доступны различные матричные системы. Их можно разделить на плоские и контурные, круговые и секционные. Наиболее важна контурность матрицы, которая означает, что матрица имеет необходимую сферическую поверхность для создания экватора зуба. Правильная анатомия проксимальной поверхности – важнейшее условие для качественного функционирования зуба, формирования десневого сосочка и заполнения им межзубного пространства. При отсутствии плотного контактного пункта волокнистая пища будет постоянно застревать, что неизбежно приведет к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта.

Часто при использовании традиционных матричных систем приходится дополнительно контурировать матрицу устанавливать объемные деревянные или пластиковые клинья, травмирующие десну, прижимать матрицу к соседнему зубу для более плотного прилегания, что осложняет проведение манипуляций с композитом. Излишки композита могут выходить за пределы матрицы, создавая выступы и нависающие края. Для того чтобы исключить эти недостатки, компания Dentsply™ разработала матричную систему Palodent® Plus, пришедшую на смену предыдущему поколению матричной системы Palodent® – наследницы матричной системы Triodent.

Palodent® Plus – результат длительной работы Dentsply с матричными системами для реставраций II класса. Одними из основных этапов этой работы были выпущенный в 1940-е гг. матрицедержатель Tofflemire и оригинальная кольцевая матричная система Palodent. Созданная в 1986 г. врачом-стоматологом, преподавателем университета, основоположником кольцевой технологии BiTine Элвином Мейером, она оставалась эталоном почти 20 лет. Подобная конструкция обеспечивала оптимальное межпроксимальное разделение и надежное удержание матричного кольца на месте (рис. 1).

Palodent® Plus состоит из шести компонентов: колец, клиньев, защитных пластинок (щитков) для клиньев, матриц, пинцета и щипцов (рис. 2). Пинцет и щипцы – стандартные, размеры же остальных деталей варьируют, что в каждом клиническом случае дает возможность подобрать оптимальную комбинацию. Использование Palodent® Plus с таким материалом как SDR® позволяет создать реставрацию с плотным контактным пунктом, прогнозируемой герметичностью и качественной ретенцией.

Для проведения реставрации боковых зубов в системе Palodent® Plus используют упругие кольца и секционные матрицы. Последние доступны в трех размерах. Кольца BiTine могут быть круглыми, овальными или продолговатыми. Их можно использовать как раздельно, так и совместно для одномоментной реставрации медиальной и дистальной полостей одного зуба или двух различных зубов.

Преимущества применения секционных матриц совместно с кольцами:

  • создание реставрации с абсолютно естественными контурами;
  • отличный контроль при формировании контактных пунктов и амбразур;
  • простота фиксации системы;
  • хорошая визуализация операционного поля;
  • комфорт для стоматолога и пациента.

Устранение недостатков и акцентирование положительных характеристик традиционных матричных систем в системе Palodent® Plus упростило работу практикующего врача при создании качественных проксимальных участков и контактов.

Матрицу вводят и извлекают с помощью специального пинцета, позволяющего надежно удерживать ее и проводить манипуляции (рис. 3). В матрице есть отверстия, в которые вставляют выступ, имеющийся на внутренней стороне одной из щечек пинцета. Матрица удерживается по принципу дверной щеколды (рис. 4). С традиционными матрицами и пинцетами подобное удержание затруднено, так как пинцет соскакивает, а матрицу после реставрации приходится извлекать с помощью зажима. Секционные матрицы предназначены строго для индивидуального применения. Их не стерилизуют и повторно не используют.

Клинический случай

В клинику обратился пациент для санации полости рта. В ходе обследования были обнаружены реставрации неудовлетворительного качества в зубах 16 и 17. Между зубами отсутствовали контакт, краевые валики, определялись рваные края реставраций в межзубном промежутке, разгерметизация реставраций с признаками развития кариозного процесса. Также отмечен кариес в фиссурах. Зубная нить при выведении расслаивалась и рвалась (рис. 5) Зубы 15, 14 совсем недавно были восстановлены компомером Dyract XP (Dentsply™). Отмечены полная герметичность краев и прекрасное цветовое соответствие реставраций тканям зуба.

Препарирование зубов
В процессе снятия старых реставраций отчетливо различимы кариозные полости, появившиеся вследствие негерметичности реставраций в придесневой области (рис.6). Перед препарированием кариозной полости можно установить жесткое кольцо BiTine и оставить его на время подготовки к реставрации. Оно несколько раздвинет зубы, что в дальнейшем сэкономит время врача. В данном клиническом случае кольцо установили после препарирования зубов (рис. 7).

Подбор матрицы и наложение кольца
После препарирования и наложения раббердама установили секционную матричную систему Palodent® Plus. Вообще подбор матрицы можно проводить как до наложения раббердама, так и после. В большинстве случаев подойдут стандартные контурные секционные матрицы Palodent® Plus (рис. 8).

Для работы с подростковыми зубами или с не полностью прорезанными боковыми зубами разработаны миниматрицы. Они незаменимы и в теxнике полупрямой реставрации. Матрицы размеров 5,5 и 6,5 мм предназначены для работы с большими медиально-окклюзионными полостями.

Для эффективного использования контурной секционной матрицы должно быть достаточно межпроксимального пространства. Оно необходимо для того, чтобы без усилия и деформации позиционировать матрицу. Жесткое кольцо BiTine системы Palodent® Plus, установленное перед препарированием кариозной полости и оставленное на время подготовки к реставрации, позволяет несколько раздвинуть зубы (рис. 9).

Чтобы ввести кольцо, возьмите щипцы для раббердама (рис. 10), введите щечками внутрь кольца и немного раздвиньте его дугу.

Затем внесите кольцо, по очереди накладывая зубцы сначала во внешней, затем во внутренней амбразуре в том месте, где будет проведена реставрация. При этом не имеет принципиального значения, в какую сторону будет смотреть зафиксированное кольцо. Приоритетом в данном случае служит удобство манипуляций с кольцом и внутри него, простота доступа к реставрируемому зубу.

Как и в случаях с другими внутриротовыми инструментами, следует быть аккуратным при внесении и пользовании системой во рту. Упругое кольцо может соскочить и причинить вред окружающим тканям. Перед внесением системы рекомендуется предварительно изолировать необходимый участок зубного ряда завесой раббердама. Если нет возможности использовать раббердам, следует обвязать жесткое кольцо зубной нитью во избежание его аспирации. Кольцо можно стерилизовать и использовать повторно.

А как накладывать кольцо в случае реставрации зуба, на котором предварительно был установлен кламп системы раббердам. V-образные пластиковые зубчики кольца не входят в межзубные пространства, что позволяет накладывать кольцо и в этом случае. Жесткое титановое кольцо способствует раздвижению зубов благодаря пластиковым V-образным крыльям, усиленным стекловолокнами. После его снятия и финишной обработки реставраций зубы возвращаются в прежнее положение, еще плотнее закрывая контакт. Основное отличие нового никель-титанового кольца в том, что в случае его деформации стоматолог может активировать кольцо заново, вернув ему первоначальную форму. Кольцо выдерживает более 1000 циклов стерилизации.

Введение клина
Для прижатия матрицы к зубу использовали необъемный большой клин (рис. 11). Он состоит из двух пластин, располагающихся под углом друг к другу. При введении в межзубной промежуток клин проходит поверх десневого сосочка, не повреждая его. Традиционные клинья при введении отдавливают и травмируют десневой сосочек, что приводит к появлению крови после извлечения клина и длительному восстановлению ткани десны.

Адгезивная подготовка
После установки матрицы, клина и кольца была проведена адгезивная подготовка адгезивом Xeno V+ с предварительным кондиционированием эмали (рис. 12). Обработка эмали кислотой необходима в связи с тем, что кислотные полимеры недостаточно эффективно работают на эмали, но прекрасно на дентине. Ряд научных публикаций подтверждает необходимость предварительной обработки эмали ортофосфорной кислотой для увеличения силы сцепления адгезива с эмалью. Адгезивную обработку можно также проводить с помощью адгезива предварительного протравливания XP Bond. В нем, как и в Xeno V+, растворителем служит третичный бутанол, что позволяет использовать материал как на слегка недосушенном, так и на слегка пересушенном дентине. Совершенствование адгезивов Dentsply™ способствовало уменьшению чувствительности бондинговых систем к технике высушивания дентина перед их внесением.

Внесение SDR
Дентинный объем был восполнен материалом SDR (рис. 13). С появлением этого текучего композита проблема гермети зации придесневого края реставрации была решена за счет самоадаптации материала (рис. 14).

При реставрации придесневого участка плотным композитом существует проблема качественного «приклеивания» материала. Отсутствие адгезивного контакта композита и зуба приводит к образованию краевой щели. Это вызывает у пациента болевые ощущения от сладкого, холодного, а спустя время может привести и к развитию кариозного процесса (рис. 15).

Одним из решений этой проблемы до появления SDR было предварительное внесение жидкого композита, а затем сразу без полимеризации – плотного композита с последующей моделировкой и фотополимеризацией. Жидкий композит при этом либо выходил за пределы реставрируемой полости, либо включался в состав реставрации. С появлением SDR необходимость в этой технике отпала, потому что свойства материала позволяют применять его как самодостаточный композит для восстановления всего объема дентина, даже с перекрытием контактного пункта. После внесения SDR восстанавливают эмалевый слой. Он может быть восстановлен любым эмалевым оттенком. В данном случае, учитывая цвет зубов, предпочтение было отдано оттенку А3 (рис. 16) наногибридного композита Esthet-X HD (рис. 17).

Финишная обработка
Финишная обработка проведена твердосплавными борами Midwest и системами Enhance и PoGo (рис. 18).

Заключение

Результатом реставрации стало иссечение патологически измененных тканей, создание герметичных реставраций, имеющих хорошую анатомию. Секционная матричная система Palodent® Plus позволила создать плотный контактный пункт, способствующий быстрому восстановлению мягких тканей и препятствующий попаданию пищи в межзубное пространство (рис. 19).

Система Palodent® Plus имеет лучшие характеристики, что позволяет врачу-стоматологу осуществлять прямую реставрацию зуба с успешным прогнозом на многие годы.

Метод воссоздания контактного пункта

    Вход Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Терапия →
  • Метод воссоздания контактного пункта

Важность контактного пункта заключается в его опорной и защитной функциях. В 1939 Black представил иллюстрацию, которая имеет определенный интерес и на сегодняшний день. Достоверно установлено, что контакты между зубами препятствуют аккумуляции зубного налета и остатков пищи (Фото 1).

Фото 1. В 1939 Black проанализировал контакты у задних зубов: CP – контактный пункт, IC – пришеечная часть, примыкающая к контактному пункту, наиболее частая локализация начального кариеса. NSG – место расположения межзубного участка десны, которая обычно защищает пришеечную область от гиперчувствительности и кариеса. ACJ – эмале-цементное соединение: если десна опускается до этой границы, возникает вероятность развития кариеса (PAC), который углубляется с течением времени. RSG – уровень рецессированной десны, BGC – щечный десневой гребешок, LGC – язычный десневой гребешок.

Контактный пункт поддерживает межзубной сосочек и ограничивает травматизацию межзубного пространства. Неадекватные контакты могут приводить к скоплению пищи и развитию начального кариеса, кроме того, остатки пищи способны повреждать межзубные мягкие ткани, воздействовать на соседние зубы и соприкасающиеся участки корня. Из этого следует, что создание корректного контактного пункта при реставрации становится абсолютно необходимым этапом лечения.

Пломбирование апроксимальных поверхностей задних зубов требует предварительного изучения размера и позиции причинного зуба, оценки дефекта и его локализации, плотности контакта, его месторасположение, оценки позиции соседнего зуба и расположение десны.

С возникновением экономических трудностей, число прямых реставраций задних зубов значительно превысило непрямые реставрации. Вдобавок, сомнительным и весьма редким стало применение ртути в амальгамах при пломбировании. Композиты и цементы уверенно вытесняют амальгамы в клинике. Когда я начинал свою практику, амальгамы ставились повсеместно, пациенты даже не упоминали о «белых» пломбах, а страховые компании не возмещали постановку цементных материалов. Сегодня же, пациенты уверены, что я восстанавливаю их зуб материалами, схожими цветом с натуральными тканями. Теперь проведение прямой реставрации задних зубов при помощи цементов и композитов становится естественной необходимостью. Но могут ли стоматологи сегодня качественно воссоздать зуб с сохранением всех контуров и контактов? Мой обзор литературы навел меня на мысль, что мы до сих пор находимся в поиске качественной техники по пломбированию полостей 2 класса.

Данная статья содержит протокол проведения реставрации соседних зубов, заключающейся в создании идеального краевого прилегания и интерпроксимальных контактов (Фото 2).

Фото 2. Контактные пункты в норме

Характеристики «правильного» контакта

Следует упомянуть, что возникновение интрепроксимальных контактов происходит благодаря процессу прорезывания и миграции. Поэтому искусственное воссоздание контактов является сложной процедурой, так как восстановление анатомии должно «уложиться» в имеющемся промежутке.

Контактные пункты должны обладать следующими характеристиками:
1.Контакты должны центрироваться щечно-язычно ниже маргинального края.
2.Контакты максимально выпуклы в средней и окклюзионной третях.
3.Контактная поверхность становится плоской или вогнутой в пришеечной трети.
4.Если имеется рецессия десны, существует тенденция к вогнутости пришеечной трети

Возникает необходимость в выборе матричной системе, которая отражала бы все перечисленные характеристики в своем дизайне. Исследования показывают, что секционные матрицы обеспечивают более плотный контакт у задних зубов. Одна из таких систем (V3 Matrix Triodent) включает в себя секционные матрицы, которое повторяют контуры, необходимые для создания «корректного» контакта и очертаний. Triodent недавно улучшил линейку своих матриц, создав SuperCurve Matrix. Данные матрицы биомиметические по дизайну и имеют форму и покрытие, облегчающие их постановку и извлечение (Фото 3).

Фото 3. SuperCurve матрица (Triodent)

Планирование реставрации соседних зубов

Для достижения успешного лечения, перед началом терапии необходимо провести некоторые предварительные этапы.

  1. Исследовать распространенность и локализацию кариеса – визуальное и рентгенологическое исследование
  2. Оценить соседний зуб на «нормальность» анатомии: допустимая или требует модификации
  3. Защитить соседний зуб во время препарирования для сохранения анатомии и гладкой поверхности, тем самым уменьшая накопление зубного налета
  4. Препарирование зуба в правильной последовательности
  5. Определение типа и локализации матриц
  6. Установление этапности лечения для успешного воссоздания контактного пункта
  7. Использовать травильную технику для оптимизации посадки окклюзионной порции материала
  8. Использование эффективной адгезивной системы для адекватной адгезии к тканям зуба
  9. Применение СИЦ в пришеечной области с высоким риском кариозного процесса или при кариесе корня

Клинический случай

В клинику обратился 51-летний мужчина с ранее леченым кариесом на контактной поверхности (класс 2) верхних премоляров. Рентгенологическое исследование выявило рецидив кариеса, требующий замены существующей пломбы. Клинический осмотр обнаружило глубину пародонтальной бороздки 2 мм с рецессией десны примерно 1-2 мм в данной области. Твердые ткани зуба позволяли проведение прямой реставрации. Первый премоляр нуждался в дистально-окклюзионной реставрации (ДО), второй премоляр – в мезиально-окклюзионной (МО). Имевшаяся реставрация первого премоляра точно не соответствовала анатомии зуба (Фото 4).

Фото 4. Исходная ситуация в полости рта. Ранее лечен кариес с локализацией класс 2.

Препарирование зуба

Вначале использована артикуляционная бумага (Arti-Check Bausch) толщиной 40 µ для определения окклюзионных контактов и возможной их корректировки. Затем достигнута изоляция (Isolite System). Окклюзионная эмаль и фиссуры обработаны 37% гелем фосфорной кислоты (Ultra-Etch Ultradent Products) как часть травильной техники.

Препарирование проведено после постановки клина (WedgeGuard Triodent), введенного для защиты примыкающего зуба. Вдобавок, клин помогает слегка разъединить зубы (Фото 5).

Фото 5. Для облегченного препарирования и разъединения зубов введен клин (WedgeGuard Triodent).

Автор использовал острый карбидный бор для фиссур (SS White Burs) для быстрого начального доступа и иссечения фиссур, пораженных кариесом. Имеющийся пломбировочный материал и вторичное кариозное поражение удалены с обоих зубов. Для контроля иссечения кариозных тканей использован кариес-детектор (Caries Detector Kuraray America). Окончательное удаление тканей произведено шаровидным бором №4 (SS White Burs). Края финированы при помощи 557 алмазного бора (Premier Dental Prodicts) и создан скос по периферии пламевидным бором 862L-018 Neodiamond (Microcopy). Оставшиеся осколки счищены при помощи водно-алюминево-оксидной суспензии PrepStart H20 (Danville Materials) (Фото 6).

Фото 6. Окончательный вид отпрепарированных зубов

Наложение матрицы

Для постановки двух секционных матриц средних размеров 4,5 мм V3 Tab использованы Pin-Tweezers (Triodent). Другие системы также могут применяться для реставрации, но самая быстрая и надежная из них – секционная. Изначально матрицы сложены друг на друга, а затем после введения клина, они разворачиваются в вертикальное положение (Фото 7).

Фото 7. Введение матриц при помощи Wave-Wedge (Triodent).

Полировать контакты при такой технике нет необходимости. После постановки матриц проверено плотное прилегание по десневому краю. Если обнаруживается какой-либо промежуток, прибегают к введению дополнительного клина до полного прилегания. Стабилизация матриц достигается путем мягкого надавливания и постановки узкого желтого V кольца. Наложение матриц проверяется еще раз до полной их адаптации к тканям зуба.

Адгезивная подготовка

Периферические зоны эмали сначала протравливаются. Края обрабатываются в течение 5 секунд или же 15, если пре-протравливания не проводилось. Согласно инструкции производителя наносится самопротравливающийся бондинговый агент высокой силы с антибактериальными свойствами (SE Protect Kuraray America) (Фото 8). Важно отметить, что в случаях высокой вероятности развития кариеса и при кариесе корня применяют прокладку из СИЦ.

Фото 8. Немедленная адгезивная подготовка после постановки матриц

Последовательность работы с материалом для создания качественного контактного пункта

Тонкий слой жидкотекучего материала (Majesty Flow Kuraray America) (оттенок A3,5) помещен в обе проксимальные полости и области с острыми углами. Плотная наполненность материала обуславливает отличную рентгеноконтрастность и обеспечивает низкую полимеризационную усадку. Это является критичной характеристикой для проксимальных полостей, так как эти области склонны к рецидиву кариеса. Этот жидкотекучий материал образует прочное сцепление с адгезивно подготовленным дентином, не вызывая разрывов и полостей при наложении следующих слоев. Оттенок повторяет цвет естественного дентина. Заполнение полостей обоих зубов способствует прочной фиксации матрицы и предотвращение смещения, что важно для создания качественного контактного пункта. Жидкотекучий слой отверждается за 30 секунд.

Для реставрации использован высококачественный нанонаполненный композит с рефрактерной матрицей (Clearfil Majesty Esthetic Kuraray America). Данный композит легко моделировать и он обладает диффузией к свету схожей с естественными тканями зуба. Высоко рефрактерная матрица обеспечивает легкую прозрачность после отверждения, демонстрируя похожие оптические характеристики натуральной эмали.

Ассистент формирует удобную порцию материала в форме сосиски для создания стенки и бугров. Эти порции вносятся при помощи интерпроксимальной гладилки, которая позволяет придавать желаемую форму заготовке (Фото 9).

Фото 9. Интрепроксимальная гладилка с порцией материала в форме «сосиски» для размещения в апроксимальную область.

Мезиальная стенка второго премоляра создается путем размещения «сосиски» вдоль стенки матрицы. Окклюзионная поверхность формируется при помощи интерпроксимальной гладилки, расположенной под углом в 450 к матрице, путем скользящих лингво-буккальных движений. Маргинальный край формируется закругленным и вогнутым (Фото 10). Данный слой отверждается 30 секунд.

Фото 10. Формирование апроксимальной стенки при помощи материала в форме «сосиски».

Формирование бугров

Микробраш была смочена в Kolor+ Plus белого оттенка (Kerr) и размещена в месте предполагаемых бугров (применение красителя лучший метод в местах бугров и краевых точках). Оставшуюся анатомическую форму (буккальный и лингвальный бугры) созданы путем наложения порций «сосисками» на место препарирования. Каждый бугор быстро светоотвержден (3 секунды) для сокращения полимеризационной усадки. Конденсация и сглаживание всех неровностей производилось при помощи смоченной микробраши с целью избежать «ступеньки» между тканями зуба и пломбировочным материалом. Последовало 30-секундное отверждение.

После восстановления контактной поверхности реставрация завершена аналогичным этапом для дистальной стенки первого премоляра. После формирования стенок ретенционное кольцо можно извлечь для лучшей визуализации контактов (Фото 11).

Фото 11. Завершение реставрации и формирования апроксимальной стенки зуба

Первый премоляр восстановлен той же методикой при использовании тонкой интерпроксимальной гладилки и смоченной микробраши (Seamfree Apex Dental) для сглаживания поверхностей (Фото 12).

Фото 12. Реставрация после пломбирования

Шлифовка и полирование

Окончательная коррекция окклюзионных взаимоотношений была минимальная и выполнялась при помощи фиссурного бора. Форма данного инструмента из карбида идеально подходит для точной коррекции (Фото 13). Затем для формирования окончательных контуров применены гибкие диски средней абразивности (Soft-Flex 3M ESPE) (Фото 14). Заключительная полировка выполнена после проверки окклюзионных контактов при помощи тонкой артикуляционной бумаги 40 µ. Реставрация отполирована на высокой скорости импрегнированной алмазами щеткой (Groovy Diamond Polishing Brush). С последующим отверждением в 30 секунд нанесен поверхностный силант (Surface Coat Kuraray America) (Фото 15).

Фото 13. Окклюзионная корректировка при помощи фиссурного карбидного бора (SS White Burs).

Фото 14. Шлифование с использованием диска (Soft-Flex 3M ESPE)

Фото 15. Окончательный вид реставрации

Завершающий комментарий

В настоящем клиническом случае описано восстановление контактных поверхностей. Применяемая техника основана на избегании повторяющихся шагов и применении качественных инструментов для создания правильных контактных пунктов. Автор полагает, что некоторые этапы также успешно могут осуществлять ассистенты стоматологов. Окончательный результат своим качеством удовлетворяет, как правило, и врача, и пациента.

Реставрация боковых зубов с помощью секционной матричной системы Palodent® Plus и композитных материалов компании Dentsply™

Практикующий стоматолог в повседневной практике регулярно сталкивается с необходимостью восстановления кариозных полостей II класса. Методом восстановления подобных дефектов твердых тканей зуба является изготовление непрямых реставраций (керамических, золотых или комбинированных вкладок), полупрямых или прямых реставраций с использованием высококачественных композитов. В данной статье мы рассмотрим метод прямой реставрации с использованием современных композитов, адгезивов и секционной матричной системы Palodent® Plus.

Основные задачи, которые стоят перед стоматологом при восстановлении полости II класса композитным материалом:

  1. Создание плотного контактного пункта.
  2. Создание экватора зуба.
  3. Создание краевого валика.
  4. Обеспечение герметичного соединения по границе композит — зуб.
  5. Создание и оформление амбразур.
  6. Исключение попадания композита в поддесневое пространство.
  7. По возможности повторение исходной анатомии проксимальных поверхностей зубов. Ориентирами могут служить неповрежденные проксимальные поверхности соседних зубов.
  8. По возможности минимизация повреждения межзубного десневого сосочка.

Контактный пункт препятствует попаданию пищи в межзубное пространство. Пища по амбразурам отводится в стороны, что предохраняет межзубной десневой сосочек от повреждения. В зубном ряду зубы располагаются в определенном положении друг относительно друга и находятся в стабильном состоянии, чему также способствует качественный контактный пункт. Помимо этого он помогает распределению жевательного давления на соседние зубы.

Сегодня на стоматологическом рынке доступны различные матричные системы. Их можно разделить на плоские и контурные, круговые и секционные. Для нас решающее значение имеет понятие контурности матрицы. Контурность означает, что матрица имеет необходимую сферическую поверхность для создания экватора зуба. Правильная анатомия проксимальной поверхности является важнейшим условием для качественного функционирования зуба, формирования десневого сосочка и заполнения им межзубного пространства. При отсутствии плотного контактного пункта волокнистая пища будет постоянно застревать, что неизбежно приведет к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта.

Правильная анатомия проксимальной поверхности является важным условием для качественного функционирования зуба, формирования десневого сосочка и заполнения им межзубного пространства
Часто при использовании традиционных матричных систем приходится дополнительно контурировать матрицу, устанавливать объемные деревянные, пластиковые клинья, травмирующие десну, прижимать матрицу к соседнему зубу для ее более плотного прилегания, что осложняет проведение манипуляций с композитом. В дополнение излишки композита могут выходить за пределы матрицы, создавая выступы и нависающие края. Чтобы исключить эти недостатки была разработана матричная система Palodent® Plus, являющаяся наследницей матричной системы Triodent и пришедшая на смену предыдущему поколению матричной системы Palodent®.

Palodent® Plus — это новейшая секционная матричная система от компании DENTSPLY™. Она явилась результатом длительной работы Dentsply™с матричными системами для реставраций II класса, включая матрицедержатель Tofflemire, выпущенный в 1940-х, и оригинальную кольцевую матричную систему Palodent, которая являлась эталоном почти 20 лет. Система Palodent была создана в 1986 году врачом-стоматологом и одновременно преподавателем университета Элвином Мейером, основоположником кольцевой технологии BiTine. Подобная конструкция обеспечивала оптимальное межпроксимальное разделение и надежное удержание матричного кольца на месте.

Palodent® Plus состоит из 6 компонентов: колец, клиньев, защитных пластинок (щитков) для клиньев, матриц, пинцета и щипцов. Пинцет и щипцы имеют стандартный размер, остальные детали доступны в различных размерах, что в каждом клиническом случае позволяет подобрать оптимальную комбинацию. Использование Palodent® Plus с таким материалом, как SDR®, позволяет создать реставрацию с плотным контактным пунктом, прогнозируемой герметичностью и качественной ретенцией.

Для проведения реставрации боковых зубов в системе Palodent® Plus используются упругие кольца и секционные матрицы. Секционные матрицы доступны в трех размерах. Кольца BiTine могут быть круглыми и овальными или продолговатыми. Эти кольца можно использовать как раздельно, так и совместно для одномоментной реставрации медиальной и дистальной полости одного зуба или двух различных зубов.

Использование Palodent® Plus с SDR®, позволяет создать реставрацию с плотным контактным пунктом, прогнозируемой герметичностью и качественной ретенцией
Преимуществами применения секционных матриц совместно с кольцами являются создание реставрации с абсолютно естественными контурами, отличный контроль при формировании контактных пунктов и амбразур, простота фиксации системы, хорошая визуализация операционного поля, а также комфорт врача и пациента. Устранение недостатков и акцентирование положительных характеристик традиционных матричных систем в системе Palodent® Plus упростили работу практикующего врача при создании качественных проксимальных участков и контактов.

Введение и извлечение матрицы осуществляется с помощью специального пинцета, позволяющего надежно удерживать и проводить манипуляции с матрицей. В матрице имеются отверстия, в которые вставляется выступ на внутренней стороне одной из щечек пинцета. По принципу дверной щеколды происходит удержание матрицы. С традиционными матрицами и пинцетами подобное удержание затруднено — пинцет соскакивает, а матрицу после реставрации приходится извлекать либо с трудом, либо с помощью зажима. Секционные матрицы предназначены строго для индивидуального применения. Они не стерилизуются и повторно не используются.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Реставрация боковых зубов с помощью матричной системы Palodent® Plus и композитных материалов компании Dentsply™

В клинику обратился пациент с целью санации полости рта. В ходе обследования были обнаружены реставрации неудовлетворительного качества в зубах 16 и 17. Между зубами отсутствовали контакт, отсутствовали краевые валики, определялись «рваные» края реставраций в межзубном промежутке, разгерметизация реставраций с признаками развития кариозного процесса. Также имелся кариес в фиссурах. Зубная нить при выведении расслаивалась и рвалась (рис. 1).

Рис. 1. Зубы до лечения.

Зубы 15, 14 полтора месяца назад были восстановлены компомером Dyract®XP (Dentsply™). Обратите внимание на полную герметичность краев и прекрасное цветовое соответствие реставраций и тканей зуба.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ

В процессе снятия старых реставраций отчетливо различимы кариозные полости, появившиеся вследствие негерметичности реставраций в придесневой области. Перед препарированием кариозной полости можно установить жесткое кольцо BiTine и оставить его на время подготовки к реставрации. Оно несколько раздвинет зубы, что в дальнейшем сэкономит ваше время. В представленном клиническом случае кольцо устанавливалось после препарирования зубов (рис. 2).

Рис. 2. Препарирование зубов.

ПОДБОР МАТРИЦЫ И НАЛОЖЕНИЕ КОЛЬЦА

После препарирования и наложения раббердама устанавливается секционная матричная система Palodent® Plus (рис. 3).

Подбор матрицы можно провести как до наложения раббердама, так и после. В большинстве случаев подойдут стандартные контурные секционные матрицы Palodent® Plus. Также для работы с подростковыми зубами или не полностью прорезанными боковыми зубами разработаны мини-матрицы. Эти матрицы незаменимы и в теxнике полупрямой реставрации. Матрицы с размерами 5,5 мм и 6,5 мм предназначены для работы с большими медиально-окклюзионными полостями.

Для эффективного использования контурной секционной матрицы должно быть достаточно межпроксимального пространства. Оно необходимо для того, чтобы без усилия и деформации позиционировать матрицу. Кольцо системы Palodent® Plus, установленное перед препарированием кариозной полости и оставленное на время подготовки к реставрации, позволяет несколько раздвинуть зубы, что в дальнейшем сэкономит ваше время.

Если нет возможности использовать раббердам, следует обвязать жесткое кольцо зубной нитью во избежание аспирации кольца. Кольцо можно стерилизовать и использовать повторно
Чтобы ввести кольцо, возьмите щипцы для раббердама, введите щечками внутрь кольца и немного раздвиньте дугу кольца. Затем внесите кольцо, по очереди накладывая зубцы сначала во внешней, затем внутренней амбразуре в том месте, где будет проведена реставрация. При этом не имеет значения, в какую сторону будет смотреть зафиксированное кольцо. Приоритетом в данном случае будут служить удобство манипуляций с кольцом, простота доступа к реставрируемому зубу и удобство врачебных манипуляций внутри кольца. В своей практике я предпочитаю располагать кольцо в сторону от зуба: так, чтобы кольцо не ограничивало движений ручного инструмента.

Как и в случаях с другими внутриротовыми инструментами, следует быть аккуратным при внесении и пользовании системой во рту. Упругое кольцо может соскочить и причинить вред окружающим тканям. Перед внесением системы рекомендуется предварительно изолировать необходимый участок зубного ряда завесой раббердама (рис. 4).

Рис. 4. Введение матрицы Palodent® Plus.

Если нет возможности использовать раббердам, следует обвязать жесткое кольцо зубной нитью во избежание аспирации кольца. Кольцо можно стерилизовать и использовать повторно.

Может возникнуть вопрос, как накладывается кольцо в случае реставрации зуба, на котором предварительно был установлен кламп системы раббердам. V-образные пластиковые зубчики кольца не входят в межзубные пространства, что позволяет накладывать кольцо и в данном случае.

Жесткое титановое кольцо способствует раздвижению зубов благодаря пластиковым V-образным крыльям, усиленным стекловолокнами. После его снятия и финишной обработки реставраций зубы возвращаются в прежнее положение, еще плотнее закрывая контакт. Основным отличием нового никель-титанового кольца является то, что в случае изменения его формы стоматолог может активировать кольцо заново, вернув ему первоначальную форму. Кольцо выдерживает более 1000 циклов стерилизации.

ВВЕДЕНИЕ КЛИНА

Для прижатия матрицы к зубу использован необъемный большой клин белого цвета. Клин состоит из двух пластин, располагающихся под углом друг к другу. При введении в межзубный промежуток клин проходит поверх десневого сосочка, не повреждая его (рис. 5).[column]

Рис. 5. Клинья матричной системы Palodent® Plus.

Традиционные клинья при введении отдавливают и травмируют десневой сосочек, что приводит к появлению крови после извлечения клина и длительному процессу восстановления ткани десны.

АДГЕЗИВНАЯ ПОДГОТОВКА

После установки матрицы, клина и кольца проведена адгезивная подготовка адгезивом Xeno®V+ с предварительным кондиционированием эмали. Xeno®V+ является самопротравливающим адгезивом. Обработка эмали кислотой необходима в связи с тем, что кислотные полимеры недостаточно эффективно работают на эмали, но прекрасно — на дентине.

Ряд научных публикаций подтверждает необходимость предварительной обработки эмали ортофосфорной кислотой с целью увеличения силы сцепления адгезива с эмалью.

Адгезивную обработку также можно проводить с помощью адгезива предварительного протравливания XPBond™. В этом адгезиве, как и в Xeno®V+, растворителем является третичный бутанол, что позволяет использвать материал как на слегка недосушенном, так и слегка пересушенном дентине. Совершенствование адгезивов Dentsply™ способствовало уменьшению чувствительности бондинговых систем к технике высушивания дентина перед их внесением.

ВНЕСЕНИЕ SDR™

Дентинный объем был выполнен текучим материалом SDR™. С появлением текучего композита SDR™ проблема герметизации придесневого края реставрации была решена за счет свойства самоадаптации материала (рис. 6).

Рис. 6. Внесение SDR™.

При реставрации придесневого участка плотным композитом существует проблема качественного «приклеивания» плотного материала. Отсутствие качественного адгезивного контакта композита и зуба приводит к образованию краевой щели. Это вызывает у пациента болевые ощущения от сладкого, холодного, а спустя некоторое время может привести и к развитию кариозного процесса.

Одним из решений этой проблемы до появления SDR™ было предварительное внесение жидкого композита, а затем сразу без полимеризации внесение плотного композита с последующей моделировкой и фотополимеризацией. Жидкий композит при этом либо выходил за пределы реставрируемой полости, либо включался в состав реставрации (рис. 7 а, б).

С появлением SDR™ необходимость в этой технике отпала, потому что свойства материала позволяют применять его как самодостаточный композит для восстановления всего объема дентина, даже с перекрытием контактного пункта. После внесения SDR™ проводится восстановление эмалевого слоя.

ВНЕСЕНИЕ ПЛОТНОГО КОМПОЗИТА

Эмалевый слой может быть восстановлен любым эмалевым оттенком. В данном случае, учитывая цвет зубов, предпочтение отдали оттенку А3 наногибридного композита Esthet-X®HD (рис. 8 а, б).

ФИНИШНАЯ ОБРАБОТКА

Финишная обработка проведена твердосплавными борами Midwest® и системами Enhance™иPoGo®.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результатом реставрации стало иссечение патологически измененных тканей, создание герметичных реставраций, имеющих хорошую анатомию.

Секционная матричная система Palodent® Plus позволила создать плотный контактный пункт, способствующий быстрому восстановлению мягких тканей и препятствующий попаданию пищи в межзубное пространство. Секционная матричная система Palodent® Plus имеет лучшие характеристики, что позволяет врачу-стоматологу эффективно осуществлять прямую реставрацию зуба с весьма успешным прогнозом на многие годы (рис. 9), что немаловажно для большинства пациентов.

Ссылка на основную публикацию