Диагностика ИБС — инструментальные и лабораторные методы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): причины, симптомы, лечение

Ишемическая болезнь сердца – хроническое или остро развивающееся заболевание, характеризующееся частичной или полной остановкой кровоснабжения сердечной мышцы.

Причиной этого явления служит спазм и тромбоз коронарных артерий, как правило, вследствие их атеросклеротических изменений.

Ишемия органа проявляется чаще всего приступообразной болью в груди – стенокардией, при резком и выраженном нарушении кровотока в сосудах развивается инфаркт миокарда.

Распространенность заболевания

В России ИБС страдает около 5,1-5,3% населения. При этом ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности и инвалидизации населения. Во всем мире на долю смертей от патологий сердечно-сосудистой системы приходится треть диагностированных случаев. В России этот показатель выше и составляет 57%, из которых 29% – летальные исходы вследствие именно ишемии миокарда.

Страдают ишемией миокарда преимущественно лица старше 40 лет. В молодом и среднем возрасте ишемическую болезнь сердца чаще выявляют у мужчин, с повышением возраста соотношение заболевших выравнивается.

Факторы риска развития ишемии миокарда

Предрасполагающие к этому заболеванию факторы условно делятся на две группы – изменяемые и неизменяемые. При устранении или коррекции первых значительно уменьшается риск возникновения ишемической болезни сердца.

К этой группе относятся ситуации, в которых миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем обычно (или снижается доставка кислорода без увеличения его потребления):

  • малоподвижный образ жизни;
  • лишний вес;
  • неправильное питание – большое количество в рационе жирной и калорийной пищи;
  • психоэмоциональный стресс;
  • вредные привычки, особенно – курение;
  • высокое содержание «вредного» холестерина и триглицеридов в крови;
  • повышенное кровяное давление – артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • эндокардит и пороки сердца;
  • снижение концентрации липопротеидов высокой плотности в крови.

Факторы, которые не могут быть изменены:

  • мужской пол;
  • возраст старше 65 лет;
  • ИБС, особенно инфаркт миокарда в прошлом у близких родственников больного;
  • наступление менопаузы.

Вероятность появления ишемической болезни сердца у женщин существенно возрастает с наступлением климакса.

Симптомы и формы ИБС

Стенокардия

Состояние характеризуется приступами сдавливающей или жгучей боли за грудиной, которая появляется обычно при физическом и эмоциональном стрессе. Она может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, нижнюю челюсть, подлопаточную область, верхнюю часть живота. За это стенокардию называют также «грудной жабой». Продолжительность боли обычно составляет несколько минут. В зависимости от стабильности течения заболевания выделяют стабильную и нестабильную формы стенокардии.

Первая возникает только после физической или психоэмоциональной нагрузки, при повышении артериального давления, тахикардии. По мере развития заболевания объем доступной человеку активности сокращается, и при четвертом классе патологии он уже не может совершать никакого движения без того, чтобы не развивались приступы загрудинной боли.

Нестабильная стенокардия может быть впервые возникшей – спустя месяц и меньше после появления симптомов, прогрессирующей и ранней постинфарктной. Для прогрессирующей стенокардии характерно снижение переносимой нагрузки, например – уменьшение расстояния, которое человек может пройти без появления симптомов.

Нестабильная стенокардия требует обследования и лечения в условиях больницы, высок риск инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Развивается остро. Вследствие продолжительного снижения кровотока или при его полном прекращении к отдельным участкам сердечной мышцы, происходит омертвение участка сердечной мышцы – некроз. Участок поражения может быть разных размеров в зависимости от диаметра пострадавшего сосуда, потому заболевание нередко называют крупноочаговым или мелкоочаговым инфарктом миокарда.

Болевые ощущения при этом состоянии интенсивные, давящего и сжимающего характера, нередки также приступы жгучей «кинжальной» боли. У многих больных она имеет типичную локализацию в загрудинной области, но может также захватывать и зону слева от грудины или распространиться на всю поверхность грудной клетки. При этом пациент испытывает «страх смерти», тоску, возникает чувство обреченности, может быть беспокоен и сильно возбужден.

Локализация болей при инфаркте миокарда может быть практически любой, например, иногда боли возникают даже в животе. Встречается и безболевая форма.

При мелкоочаговом поражении симптомы могут быть «смазаны», а диагностика по ЭКГ бывает затруднена.

Спонтанная ишемия «Принцметалла»

Постинфарктный кардиосклероз

Сердечная недостаточность

Нарушения ритма сердца

Безболевая ишемия миокарда

Внезапная сердечная смерть

Диагностика ишемической болезни сердца

Обычно заподозрить заболевание помогают жалобы и симптомы, характерные именно для ишемической болезни сердца. С целью подтверждения ишемии миокарда используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.

В анализах ишемической болезни сердца могут сопутствовать:

  1. Лейкоцитоз и снижение гемоглобина в общем анализе крови.
  2. Повышение холестерина и глюкозы, сдвиги в липидном профиле по биохимическому анализу крови.
  3. Повышение специфических ферментов, образующихся при разрушении кардиомиоцитов – креатинфосфокиназы (ее особой фракции – МВ) в течение первых 3-4 часов инфаркта (сохраняется 48-72 часа), тропонина-I, тропонина-Т (их уровень повышается через 6 часов после инфаркта и остается повышенным 7-14 суток), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (превышает норму через 8-12 часов после начала боли, нормализуется за 3-4 дня), лактатдегидрогеназы (начинает превышать нормальный уровень через 14-48 часов после начала симптомов, возвращается к норме на 7-14-е сутки), миоглобина (повышается через 2 часа после возникновения симптомов и в течение суток нормализуется) в крови.
  4. Повышение уровня С-реактивного белка и гомоцистеина является риском развития внезапных сердечно-сосудистых событий.
  5. Повышенная свертываемость крови по результатам коагулограммы также может увеличивать риск развития некоторых форм ИБС.

Инструментальные методы исследования могут быть инвазивными и неинвазивными. В последнем случае для диагностики ишемической болезни сердца применяют:

  • электрокардиографию;
  • ультразвуковое исследование сердца – Эхо-КГ;
  • холтеровское ЭКГ-мониторирование;
  • нагрузочные ЭКГ-пробы: тредмил и велоэргометрия;
  • ПЭТ/КТ сердца.

Широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются в том числе для обнаружения ранних стадий ИБС или безболевой формы патологии, когда нарушения невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов при подозрении на ишемическую болезнь сердца используются ходьба, подъем по лестнице, упражнения на тренажерах (велотренажер, беговая дорожка), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией текущих показателей. Стандартной и наиболее точной методикой при этом является диагностика с использованием беговой дорожки (тредмил) и велотренажера (велоэргометрия).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется для диагностики жизнеспособных клеток сердечной мышцы. Используются радиофармпрепараты, по накоплению которых в клетках сердца выявляют жизнеспособные и некротизированные участки.

Среди инвазивных методик применяется коронарография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества.

Лечение ИБС

Лечение ишемической болезни сердца включает изменение образа жизни, прием медикаментов и в ряде случаев хирургическое вмешательство. Всем больным рекомендуется отказаться от пагубных привычек, проводить больше времени на свежем воздухе, снизить избыточную массу тела. В питании необходимо избегать продуктов с высоким содержанием жира, очень соленых и сладких блюд. Категорически запрещены курение, самовольное прекращение приема назначенных лекарственных препаратов. Все это может привести к резкому ухудшению состояния пациента.

Для купирования приступа стенокардии нужно немедленно прекратить физическую нагрузку, обеспечить доступ свежего воздуха и принять нитроглицерин под язык либо использовать нитрат в виде спрея.

Базовая медикаментозная терапия включает следующие препараты:

  • дезагреганты – препараты, разжижающие кровь;
  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы АПФ или сартаны;
  • статины.

Могут использоваться длительно действующие нитраты для профилактики приступов.

При наличии сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и гипертонической болезни, требуется их лечение, достижение целевых уровней давления и глюкозы крови.

Для восстановления сердечного кровотока в ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство:

  • Аортокоронарное шунтирование – создание обхода для крови места сужения коронарных артерий с помощью сосудистых протезов.
  • Коронарная ангиопластика и стентирование – восстановление диаметра сосуда, а соответственно и кровотока в нем, с помощью установки специального расширителя.

Меры по профилактике сердечно-сосудистой патологии

Чтобы избежать развития заболеваний сердца, нужно отказаться от курения и сократить употребление алкоголя.

Сильный стресс – также один из предрасполагающих факторов к возникновению ИБС. Стресс из жизни убрать невозможно, но можно правильно реагировать на него: человек эволюционно устроен так, что после любого стресса необходима мышечная работа. Поволновались или расстроились – после этого надо поприседать, пробежаться, пройтись – мышцы должны устать. При сильных волнениях может потребоваться использование успокоительных, для подбора которых нужно обратиться к врачу.

Полезны для профилактики ишемии регулярные занятия спортом с умеренной физической нагрузкой. Также нужно следить за своим весом и артериальным давлением. Всем лицам старше 40 лет необходимо ежегодно обследоваться – сдавать биохимический анализ крови для проверки уровня холестерина в крови, делать ЭКГ.

Инструментальная диагностика хронической ИБС (часть 1)

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы продолжаем нашу программу. И у нас следующий цикл, большой цикл, лекция, это такая лекция-дискуссия. Лекция-дискуссия и симпозиум, который посвящен функциональной диагностике хронической ишемической болезни сердца. Председательствует профессор Сыркин Абрам Львович. Рассказывает профессор Копылов Филипп Юрьевич. И, уважаемые коллеги, пожалуйста, задавайте вопросы, пишите нам. Пожалуйста, Филипп Юрьевич.

Абрам Львович Сыркин, профессор:

– У меня буквально два слова вступления. Многие варианты ишемической болезни сердца вообще не требуют каких-нибудь дополнительных методов исследования. Врач и больной, и поставлен диагноз, и определена тяжесть течения болезни, и это сделано действительно довольно точно. Ясно, что так далеко не всегда, мы не обходимся без инструментальных, в частности, методов, безусловно. И здесь очень важное обстоятельство. Оказалось, что при исследовании в покое даже у заведомо тяжелых больных, – правильнее сказать, у больных с тяжелым поражением коронарного русла, – данные, полученные в покое, могут не отличаться от нормального. Скажем, если нет рубцовых изменений на кардиограмме, то у половины примерно больных с хронической ИБС кардиограмма покоя будет нормальной. Близко к этому ситуация, хотя не совсем такая, при ультразвуковых исследованиях. И поэтому все больше роль функциональных методов исследования. Этому будет посвящена лекция профессора Копылова. И я надеюсь, что он будет говорить не только о том, какие методы возможны, но и какие нужны, и какие в некоторых случаях не нужны, для того, чтобы мы избежали соблазна использовать весь арсенал инструментальной методики там, где можно обойтись каким-то минимумом. Филипп Юрьевич, пожалуйста.

Филипп Юрьевич Копылов, профессор:

– Уважаемые коллеги, как уже Абрам Львович предвосхитил мое выступление, эту тему выбрали мы абсолютно осознанно, потому что не так, с одной стороны, та тема, с которой должен быть знаком каждый кардиолог, потому что хроническую ишемическую болезнь сердца, уж конечно, любой кардиолог должен уметь поставить этот диагноз. Однако зачастую мы сталкиваемся с тем, что возникают определенные сложности как раз с алгоритмом диагностики хронической ишемической болезни сердца. И сегодня как раз на этих сложностях мы и будем останавливаться. Что стоит, безусловно, отметить, и о чем, опять же, только что сейчас сказал Абрам Львович, это то, что идет сейчас некоторое тоже переосмысление патогенеза стабильной ишемической болезни сердца и больше придается значения и спазмам коронарных артерий, и микрососудистой стенокардии на фоне, конечно, главенствующей роли стенозов коронарных артерий.

Поэтому методы функциональной диагностики как раз выходят если не на первое место, то, по крайней мере, на одно из ведущих мест по диагностике хронической ишемической болезни сердца. Данная информация, как вы видите, она со студенческой скамьи к нам идет, это как раз типа болей при стенокардии. Я специально показываю вот эту вот классификацию болей – на типичную стенокардию, нетипичную или атипичную стенокардию, и на кардиалгию, – только лишь для того, чтобы мы могли перейти к очень важному вопросу в диагностике ишемической болезни сердца, это вопросу предтестовой вероятности. То есть это вопрос тот, который мы можем решить, фактически не проводя никаких исследований, то есть это именно как раз исходная вероятность ишемической болезни сердца, то есть просто поговорив с пациентом до проведения каких-либо инструментальных методик. И мы видим с вами, что градируя по возрасту, по полу пациентов и по типичности проявлений стенокардии, то есть на типичную стенокардию, атипичную стенокардию или кардиалгию, мы можем градировать пациентов по вероятности или по степени вероятности ишемической болезни сердца.

На этом слайде представлена как раз вся палитра вероятности ишемической болезни сердца от молодых женщин с кардиалгиями, до пациентов преклонного возраста мужского пола с типичной стенокардией, у которых вероятность ишемической болезни сердца будет больше, чем 85%, и которые, как мы увидим в дальнейшем по алгоритму диагностики ишемической болезни сердца, не будут требовать дополнительных методов исследования, а сразу будут направляться на коронарографию, решение вопроса о реваскуляризации. А вот те клеточки, которые вы видите как раз в светлых тонах, как раз то, что касается молодых женщин, и с вероятностью ишемической болезни сердца менее 15%, это как раз тот контингент, где в первую очередь имеет смысл подумать о других заболеваниях, которые могут вызывать боль в грудной клетке, прежде, чем переходить к диагностике ишемической болезни сердца. И конечно, основную массу пациентов составляют, как вы видите, вот эти желтые и оранжевые квадратики – это основная масса пациентов, с которыми как раз и возникает больше всего вопросов в плане диагностики хронической ишемической болезни сердца. Те методы, которыми мы располагаем, основные методы я перечислил на данном слайде, это, конечно, ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, стресс-эхокардиография, радиоизотопные методы, компьютерная томография и магниторезонансная томография, и коронарография.

Также несколько слов мы сегодня скажем относительно генетических маркеров, и все, конечно, рассмотрим на клиническом примере, который пройдет такой красной нитью через всю нашу сегодняшнюю лекцию. В 2013 году вышли новые рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии, которые внесли некоторые изменения в алгоритм оценки или первичного обследования пациентов с предполагаемой ишемической болезнью сердца. В первую очередь, в обязательные исследования, как вы видите, вот это верхний зеленый прямоугольник, вошло обязательное исследование эхокардиография. С чем это связано? Это связано с тем, что обязательно теперь для оценки пациента с предполагаемой ишемической болезнью сердца, оценка фракции выброса левого желудочка, что будет определять дальнейшую тактику обследования этого пациента. Если фракция выброса левого желудочка будет менее 50%, и будет присутствовать типичная стенокардия, то есть высокая вероятность ишемической болезни сердца, пациент будет отправляться напрямую на коронароангиографию. И внизу этой таблицы вы видите как раз вот это вот предтестовая вероятность ишемической болезни сердца, на которую в современных условиях делается основной упор, чтобы мы могли направлять пациентов, согласно вероятности ишемической болезни сердца, на профильные обследования, которые как раз будут наиболее точны в выявлении ишемической болезни сердца у данных пациентов.

Еще одна такая достаточно сложная таблица, но если приглядеться повнимательней, она не представляет собой ничего сверхсложного. Опять же мы, если мы посмотрим на центральную часть этого алгоритма, мы с вами увидим, что опять мы обсуждаем деление пациентов по предтестовой вероятности. То есть мы выбираем метод обследования этих пациентов, которые представляют собой как раз среднюю часть, то есть предтестовую вероятность от 15 до 85% вероятность ишемической болезни сердца, и мы их делим на две основных группы – это вероятность от 15 до 65%, и фракция выброса левого желудочка больше 50%, тут возможен нагрузочный ЭКГ-тест и другие визуализационные стресс-тесты; и вероятность 66-85%, и фракция выброса менее 50%, плюс отсутствие типичной стенокардии, здесь обсуждаются впрямую, конечно, стресс-тесты с визуализацией, а не нагрузочные ЭКГ-тесты. Плюс еще одно очень важное новшество – введена в алгоритм обследования пациентов компьютерная томография коронарных артерий, МСКТ коронарных артерий. При как раз низком промежуточном риске мы еще несколько слов сегодня скажем относительно данного исследования, которое, если центр позволяет делать рутинно компьютерную томографию коронарных артерий, то это может быть первичная процедура для определения или отсутствия стенозов коронарных артерий. И уже если стенозов нет, то тогда будет поиск других причин. Если при сомнительном результате как раз уже вторым темпом будут выполняться на стресс-тесты.

Каким же образом мы будем выбирать метод исследования? Это, конечно, в первую очередь по показаниям, противопоказаниям, о которых я только что сказал. Обязательно нужно представлять себе очень четко преимущества, недостатки и, конечно, ограничения метода и, безусловно, на стоимость этих исследований. Все диагностические методики сравниваются между собой по чувствительности и специфичности. Хотел просто в двух словах напомнить, чтобы мы дальше заговорили на одном языке, что чувствительность – это процент истинно-положительных результатов, то есть, если у нас 100 пациентов с доказанным диагнозом ишемической болезни сердца, то какой процент из этих 100 пациентов метод выявляет. И специфичность – это обратная величина, это процент истинно-отрицательных результатов. То есть, у нас есть 100 здоровых пациентов, то сколько этих здоровых подтвердит метод? Также нужно, когда вы назначаете какое-либо обследование пациенту, очень хорошо себе представлять, для чего вы это делаете. Если этот метод будет менять либо диагноз, либо влечет за собой изменение лечебной тактики, то это, безусловно, имеет смысл проводить это исследование. Если же вы на эти два вопроса отвечаете для себя «нет», то, конечно, проведение исследования в такой ситуации будет бессмысленно.

И вот то, что уже я несколько минут назад анонсировал, это тот клинический пример, который пройдет такой с красной нитью через все наше выступление. Это пациентка 52 лет с гипертонической болезнью, с достаточно высокими цифрами артериального давления и с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающих при сравнительно небольших физических нагрузках и иногда покоя, на одышку при физических нагрузках, на эпизоды частого сердцебиения, сопровождающиеся одышкой, на головокружение, иногда неустойчивость походки и на сниженное настроение и бессонницу. Из анамнеза нам известно, что у пациентки подъемы артериального давления отмечаются, начиная с 35 лет. Дважды исключалась в условиях стационара симптоматическая артериальная гипертензия. И где-то с 42 лет как раз начали возникать вот эти вот загрудинные боли с небольшим эффектом от нитратов и бета-блокаторов. И, конечно, встал вопрос о диагностике ишемической болезни сердца у данной пациентки. Из семейного анамнеза, то есть среди факторов риска ишемической болезни сердца известно, что отец перенес инфаркт в возрасте 50 лет, и в 82 года умер от рака, а мать жива и страдает гипертонической болезнью. Из других факторов риска можно выделить нарушение толерантности к глюкозе и избыточную массу тела. Других особых факторов риска ишемической болезни сердца у пациентки отмечено не было. Так чтобы мы перешли уже к обследованию этой пациентки, мы начнем тогда обсуждать те методы обследования, которые должны быть применены в такой ситуации.

И начнем, конечно, мы с самого первого метода – это ЭКГ-покоя, которому уже более 100 лет. Начиная с 1887 года, когда Августос Воллер провел первую запись ЭКГ у человека, и в 1893 году, когда Вильям Эйнтховен, собственно говоря, придумал термин «электрокардиограмма» и сделал прибор, который может как раз снимать электрокардиограммы, за что и получил в 1924 году Нобелевскую премию. Так вот, фактически, за исключением отдельных ситуаций, ЭКГ покоя у нас не является методом диагностики ишемической болезни сердца. Исключение составляют, если мы говорим про хроническую ишемическую болезнь сердца, рубцовые изменения на кардиограмме, и, что очень важно, это преходящие изменения сегмента ST – T во время приступа стенокардии, и если у нас есть кардиограмма, которая в покое снята у пациента, и которая свидетельствует о том, что таких изменений ранее не было. То есть вот это вот такие две ситуации, одна из которых, конечно, особо важна вот при преходящих ишемических изменений, которые могут быть использованы в качестве диагностики ишемической болезни сердца. В большинстве других случаев изменения сегмента ST – T не являются специфичными, и поэтому у данного метода крайне низкая чувствительность. И какие бы заключения, которые мы иногда получаем в виде нарушения питания боковой стенки левого желудочка и других похожих, они, к сожалению, лишены какой-то диагностической точности.

Поэтому ЭКГ покоя только в очень ограниченном количестве ситуаций является методом диагностики ишемической болезни сердца. Ну вот, собственно говоря, ЭКГ нашей пациентки, которая никоим образом не изменена, и не несла нам никакой дополнительной информации. Так же, как по современным рекомендациям Европейского общества, у пациентки была выполнена эхокардиография, в первую очередь для исключения низкой фракции выброса. Но мы видим, что кроме относительной гипертрофии левого желудочка, никаких других, за исключением нарушений диастолической функции левого желудочка, изменений на эхокардиографии найдено не было.

Драпкина О.М.:

– Скажите, а вот диастолическая дисфункция, которую вы определяете при эхокардиографии, она чаще определяется в клинике таким, скажем, обычным методом ЕК-А или доплеровским способом ЕК-Е?

Копылов Ф.Ю.:

– В нашем центре у нас есть возможность и того, и другого определения, поэтому, конечно, определялось и так, и так, чтобы мы могли у нас иметь достоверную информацию по этому вопросу.

Драпкина О.М.:

– И так, и так. Спасибо.

Копылов Ф.Ю.:

– Другой метод, который возможен для использования, для оценки и для диагностики ишемической болезни сердца, – это холтеровское мониторирование. Есть вполне определенные ограничения данного метода. Его можно использовать фактически только как скрининговый метод. Есть определенные преимущества того, что это та нагрузка, которую пациент переносит в обычной жизни, но главная область применения вот данного метода – это, конечно, вазоспастическая и бессимптомная ишемия, для которого этот метод, конечно, бесценен. Вот, в частности, из нашей практики один пример вариантной стенокардии, который был зафиксирован при холтеровском мониторировании, который как раз показывает возможности метода. Другой, на мой взгляд, достаточно интересный пример – это как раз наше сотрудничество с нашими коллегами урологами, такой любопытный случай. Одна из диссертационных работ, которая выполнялась совместно, как я сказал уже, с нашими коллегами урологами, показала то, что при натуживании у пациентов с выраженной аденомой предстательной железы и высоким классом стенокардии может быть как раз появление депрессии сегмента ST – T, как раз отмеченные вот там такие провалы на записи суточной сегмента ST, как раз соответствовало походам пациента в туалет. Поэтому такой тоже любопытный метод диагностики, которому холтеровское мониторирование оказалось вполне полезным. Вот наша пациентка также носила суточный монитор, на котором была зафиксирована депрессия сегмента ST в первом отведении, которая требовала дальнейшего обследования и оценки вероятности ишемической болезни сердца у данной пациентки.

Диагностика ишемической болезни сердца: что ждут и что получают от функциональной диагностики

Автор:
Тихоненко, В. М.

Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики. ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо. Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.

Во время развития транзиторной ишемии миокарда как правило развивается следующая последовательность («каскад») событий – нарушения перфузии миокарда, нарушения сократимости участков сердечной мышцы, изменения потенциала действия клеток миокарда, боль. Соответственно, признаки ишемии могут быть выявлены с помощью разных методов – ЭКГ, эхокардиографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии миокарда… Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме. Вследствие этого, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии. Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.

Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам. В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда). К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).

Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте. В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1. Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.

Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.

Ишемический тестНагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…)Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Меньшая чувствительность (до 60 – 70%),Большая чувствительность (до 75 – 85%),
Используются не во всех больницах и поликлиниках.Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения
Неприятны для больного.Привычны для больного – можно повторять несколько раз.

Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда. Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).

Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Холтеровское мониторированиеНагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…).Выявляется только стенокардия напряжения
В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%)Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 – 90%).
Нет противопоказанийБольшой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Невозможна оценка толерантности к нагрузкамТолерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах
Не бывает осложненийОсложнения возможны (до 1 – 2%).
Объективизация ишемии только с помощью ЭКГОбъективизация ишемии возможна с применением разных методов.

Как можно видеть из таблицы, и у одного и у другого метода есть достоинства и недостатки. Применение ХМ по сути является «методом выбора» при подтверждении диагноза в следующих случаях:

  • Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
  • СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
  • Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].

Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. [3]. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ (рисунок 1).

Рисунок 1. Регистрация при приступе стенокардии покоя элевации сегмента ST позволяет поставить диагноз особой формы стенокардии – стенокардии Принцметала. Показаны графики смещения сегмента ST, фрагменты ЭКГ – исходной и во время приступа (справа). В центре – наложение усредненной ЭКГ при приступе (красный цвет) на исходную (синий). ХМ проведено на системе «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ (Россия).

Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.

Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.

Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать. Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода. При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.

Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы. Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков. При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.

В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.

Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП. Результаты сравнения двух методов в группе больных (n – 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3. Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.

Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.

При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня. С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов. Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.

Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:

  • Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
  • Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
  • Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
  • Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.

Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая). Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами. Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.

Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии. При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента. Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.

2.1.2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики

  • Листать назадОглавлениеЛистать вперед

    Методы исследования в медицине. Чувствительность и специфичность метода. Что такое скрининг-тест? Степень риска диагностической манипуляции. Обзор современных методов исследования и их диагностическая ценность. Диагностика по методу Фолля. Квантовая и биорезонансная диагностика.

    Современная медицина располагает большими возможностями для детального изучения строения и функционирования органов и систем, быстрой и точной диагностики каких-либо отклонений от нормы или заболеваний. Методы лабораторной диагностики в большей степени отражают проблемы на клеточном и субклеточном уровне (глава 1.4), но в то же время позволяют судить о “поломках” в конкретном органе. Чтобы увидеть, что происходит в данном органе, используют, в частности, инструментальные методы диагностики.

    Некоторые исследования применяют только для выявления тех или иных специфических заболеваний. Однако многие диагностические процедуры универсальны и используются врачами разных специальностей (глава 2.1). Для выявления заболеваний, симптомы которых еще не проявились или проявились слабо, проводят скрининг-тесты. Примером скрининг-теста является флюорография, позволяющая обнаружить болезни легких на ранних стадиях. Скрининг-тест должен быть точен, относительно недорог, а его проведение не должно вредить здоровью и сопровождаться сильными неприятными ощущениями для обследуемого. К скрининг-тестам можно отнести некоторые лабораторные методы диагностики – анализы крови и мочи. Самое распространенное исследование – клинический анализ крови, который является основным методом оценки форменных элементов крови. Кровь для исследования обычно получают из капилляров пальца. Кроме числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, определяют процентное содержание каждого вида лейкоцитов, содержание гемоглобина, размер и форму эритроцитов, число ретикулоцитов (незрелых эритроцитов, еще имеющих ядро). Клинический анализ крови (таблица 2.1.1) позволяет диагностировать большинство заболеваний крови (анемии, лейкозы и другие), а также оценить динамику воспалительного процесса, эффективность проводимого лечения, вовремя обнаружить развивающийся побочный эффект препарата.

    Таблица 2.1.1. Клинический анализ крови
    ПоказательЧто показываетНорма
    ГемоглобинКоличество этого несущего кислород белка в эритроцитахМужчины: 140-160 г/л
    Женщины: 120-140 г/л
    Число эритроцитовЧисло эритроцитов в указанном объеме кровиМужчины: 4-5·10 12 /л
    Женщины: 3,9-4,7·10 12 /л
    Гематокритное числоОбъемное соотношение плазмы крови и ее форменных элементовМужчины: 42-50%
    Женщины: 38-47%
    Средний объем эритроцитаОбщий объем эритроцитов, деленный на их общую численность86-98 мкм 3
    Число лейкоцитовЧисло лейкоцитов в указанном объеме крови4-9·10 9 /л
    Лейкоцитарная формулаПроцентное соотношение лейкоцитовСегментоядерные нейтрофилы: 47-72%
    Палочкоядерные нейтрофилы: 1-6%
    Лимфоциты: 19-37%
    Моноциты: 3-11%
    Эозинофилы: 0,5-5%
    Базофилы: 0-1%
    Число тромбоцитовЧисло тромбоцитов в указанном объеме крови180-320·10 9 /л
    Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)Скорость, с которой эритроциты оседают на дно пробиркиМужчины: 2-10 мм/ч Женщины: 2-15 мм/ч

    Биохимический анализ крови (таблица 2.1.2) позволяет оценить содержание в ней электролитов (ионов натрия, калия, хлоридов, бикарбонат-ионов и других), ферментов, характеризующих состояние того или иного органа (щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза и другие). Во время исследования определяют количество белка, глюкозы и токсических продуктов обмена, которые в норме выводятся почками (креатинин, мочевина). Кровь для биохимического анализа получают из вены. Существует еще множество анализов крови, позволяющих контролировать состояние различных органов и систем, а также косвенно оценивать состояние организма в целом.

    Таблица 2.1.2. Биохимический анализ крови *

    Данные приведены из книги “Современная медицинская энциклопедия” под редакцией Р. Беркоу, 2001 г.

    относительное содержание:
    преальбумины
    альбумины
    альфа1-глобулины
    альфа2-глобулины
    бета-глобулины
    гамма-глобулины

    Современные методы инструментального исследования больных стабильной ишемической болезнью сердца при длительных наблюдениях (новые американские рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца 2012 г.)

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Читайте в новом номере

    Современная медицинская технология не заменяет, а дополняет работу врача, обязанного тщательно собрать анамнез, произвести подробное физическое обследование и установить тесный контакт с пациентом. Врачу нужно объективно проанализировать целесообразность применения того или иного функционального метода у конкретного больного. Важно также решить, уместно ли применение сложных методик в тех или иных обстоятельствах. Результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики.

    Прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых методов диагностики, и поэтому правильная, точная и своевременная диагностика обеспечивает успех в лечении больного и в конечном итоге решает его судьбу. Данные объективных методов исследования больного и конкретные клинические признаки позволяют своевременно диагностировать ишемическую болезнь сердца (ИБС). С этих позиций невозможно представить себе медицину без современных функциональных нагрузочных ЭКГ-проб, стресс-эхокардиографии, радионуклидного исследования перфузии миокарда, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др. Эти методы не только облегчают выявление заболевания, но и меняют наши представления о распространенности и прогнозе ИБС.
    В декабре 2012 г. в журнале JACC опубликованы новые практические рекомендации по диагностике и лечению больных стабильной ИБС [1].
    В редакционный комитет по подготовке рекомендаций вошли: Американский колледж кардиологии, фонд (ACCF), Американская ассоциация сердца (AHA), Американская коллегия врачей (АСР), Американская ассоциация по торакальной хирургии (AATS), Профилактическая ассоциация медицинских сестер (PCNA), Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств (SCAI), Общество торакальных хирургов (STS). Рекомендации содержат 120 страниц, 6 глав, 4 приложения, список литературы состоит из 1266 источников.
    В главе 6 этих рекомендаций рассмотрены вопросы повторного амбулаторного обследования больных стабильной ИБС. В настоящей статье рассматриваются только вопросы инструментального обследования больных стабильной ИБС при длительных наблюдениях.
    Новые рекомендации должны помочь практическим врачам принять правильные решения в различных клинических ситуациях. Для этого важно ориентироваться в классе рекомендаций (I, II, III) и уровнях доказанности (A,B,C) каждого из рекомендуемых методов (табл. 1).
    Класс рекомендаций представляет собой оценку размера (величины) эффекта лечения с учетом данных рисков и преимуществ в добавление к доказательствам/или соглашениям, что данная процедура является или не является полезной/эффективной, а в некоторых ситуациях может причинить вред. Уровень доказанности (доказательств) является оценкой достоверности или точности эффекта лечения.

    Глава 6. Мониторинг симптомов и антиангинальная терапия при длительном амбулаторном наблюдении больных со стабильной ИБС.

    6.1. Клиническая оценка, эхокардиография во время обычного (рутинного) периодического наблюдения

    Класс I
    1. У пациентов со стабильной ИБС необходимо периодически, по крайней мере ежегодно, проводить наблюдения, которые включают в себя (уровень доказанности С):
    а) оценку симптомов, клинического и функционального состояния;
    б) наблюдение за осложнениями стабильной ИБС, включая сердечную недостаточность и аритмии;
    в) мониторинг сердечных факторов риска;
    г) оценку адекватности медикаментозной терапии и соблюдение рекомендованного изменения образа жизни.
    2. Оценка фракции выброса левого желудочка и сегментарного движения его стенки с помощью эхокардиографии или радионуклидного исследования перфузии миокарда, которые рекомендуются пациентам с появлением новых симптомов или ухудшением существовавших признаков сердечной недостаточности либо при наличии доказательств перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе или характерных изменений ЭКГ (уровень доказанности С).

    Класс IIb
    1. Могут быть разумными периодические обследования в отношении важных сопутствующих заболеваний, которые распространены у пациентов со стабильной ИБС (включая сахарный диабет, депрессию, хронические болезни почек) (уровень доказанности С).
    2. Могут быть разумными регистрация 12-канальной ЭКГ ежегодно или увеличение интервала между исследованиями у пациентов со стабильными симптомами (уровень доказанности С).

    Класс III (никакой пользы)
    1. Оценка функции левого желудочка такими методами, как эхокардиография и радионуклидное исследование перфузии миокарда, не рекомендуется для рутинного периодического контроля у пациентов без изменений в клиническом статусе, имеющих низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (уровень доказанности С).

    6.2. Неинвазивные методы исследования у больных с известной стабильной ИБС.
    6.2.1. Неинвазивные методы исследования при длительных наблюдениях у пациентов с известной стабильной ИБС: проведение периодических исследований при появлении новых или ухудшении имевшихся симптомов (при отсутствии признаков нестабильной стенокардии) (табл. 2).

    6.3.1.1. Пациенты, способные выполнять нагрузочные тесты
    Класс I
    1. Стандартная ЭКГ-проба с физической нагрузкой рекомендуется пациентам с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имевшиеся клинические симптомы заболевания (при исключении нестабильной стенокардии) и у которых:
    а) сохраняется по крайней мере умеренная физическая активность, отсутствуют серьезные ограничивающие выполнение нагрузки сопутствующие заболевания;
    б) имеется интерпретабельная ЭКГ в покое (уровень доказанности В).

    Класс IIa
    1. Проведение нагрузочной пробы с радионуклидным изучением перфузии миокарда или эхокардиографии является разумным у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имевшиеся клинические симптомы заболевания (при исключении нестабильной стенокардии) и которые:
    а) способны выполнять по меньшей мере умеренные физические нагрузки без ограничивающих сопутствующих заболеваний;
    б) пациенты, которым ранее проводилась визуализация миокарда при пробе с физической нагрузкой;
    в) пациенты, имеющие многососудистое поражение коронарных артерий или высокий риск многососудистого поражения (уровень доказанности В).

    Класс III
    1. Фармакологическая проба с радионуклидным исследованием перфузии миокарда, эхокардиографией или кардиальным магнитным резонансом не рекомендуется у пациентов со стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имевшиеся симптомы (при исключении нестабильной стенокардии), способных выполнить по крайней мере умеренную нагрузку без ограничивающих сопутствующих заболеваний (уровень доказанности С).

    6.3.1.2. Пациенты, не способные выполнять
    физические нагрузки

    Класс I
    1. Фармакологическая проба с радионуклидным исследованием перфузии миокарда или эхокардиографией рекомендуется пациентам с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились существовавшие симптомы (при исключении нестабильной стенокардии), которые не в состоянии выполнить по крайней мере умеренную физическую работу или имеют сопутствующие заболевания (уровень доказанности В).

    Класс IIa
    1. Фармакологическая проба с применением сердечного магнитного резонанса разумна у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились существовавшие симптомы (без симптомов нестабильной стенокардии) и которые не в состоянии выполнить по крайней мере умеренную физическую нагрузку при отсутствии ограничивающих ее сопутствующих заболеваний (уровень доказанности В).
    Класс III
    1. Стандартная ЭКГ-проба с физической нагрузкой не должна проводиться у больных с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились существовавшие симптомы (при исключении нестабильной стенокардии) и которые:
    а) не способны выполнить по крайней мере умеренные физические нагрузки или имеют сопутствующие ограничивающие заболевания;
    б) имеют неинтерпретируемую ЭКГ (уровень доказанности С).

    6.3.1.3. Независимо от способности пациента выполнять физические нагрузки

    Класс IIb
    1. Магнитно-резонансная томография для оценки проходимости коронарных шунтов или коронарных стентов 3 мм и более в диаметре может быть разумной у пациентов с известной стабильной ИБС, которые имеют новые или ухудшение существующих симптомов (без признаков нестабильной стенокардии) независимо от их способности выполнять физическую нагрузку (уровень доказанности В).
    2. Мультиспиральная компьютерная ангиография (оценка коронарного кальция) может быть разумна у пациентов с известной стабильной ИБС, появившимися новыми симптомами или ухудшением имеющихся (без признаков нестабильной стенокардии), при отсутствии известной ранее умеренной или тяжелой кальцификации артерий или для оценки коронарных стентов менее чем 3 мм в диаметре, независимо от способности пациента выполнять физические нагрузки (уровень доказанности В).

    Класс III (никакой пользы)
    1. Мультиспиральная компьютерная ангиография (оценка коронарного кальция) не должна проводиться для оценки нативных коронарных артерий с известной умеренной или тяжелой их кальцификацией или для оценки коронарных стентов менее чем 3 мм в диаметре у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имеющиеся симптомы (при исключении признаков нестабильной стенокардии) (уровень доказанности В) (табл. 3).
    6.3.2. Неинвазивные тесты при известной стабильной ИБС – асимптомной (безболевой), стабильные симптомы

    Класс IIa
    1. Радионуклидное исследование перфузии миокарда, эхокардиография, кардиальный магнитный резонанс, ЭКГ-проба с физической нагрузкой или с фармакологической пробой могут быть полезны для 2–годичной и последующей оценки пациентов со стабильной ИБС с предварительными доказательствами немой ишемии или тех пациентов, которые имеют высокий риск последующих сердечных событий и:
    а) не способны выполнять адекватную нагрузку;
    б) у которых ЭКГ в покое не интерпретируется;
    в) имеют в анамнезе указание на неполную реваскуляризацию миокарда (уровень доказанности С).

    Класс IIb
    1. Стандартная ЭКГ-нагрузочная проба, проведенная на первом году и в более поздние сроки наблюдения, может применяться для последующей оценки пациентов со стабильной ИБС, которые ранее имели признаки немой ишемии и относились к группе высокого риска сердечных событий, если пациент выполняет адекватную нагрузку и имеет интерпретируемую ЭКГ. Однако полезность ежегодного проведения нагрузочной ЭКГ-пробы и последующего наблюдения точно не установлена (уровень доказанности С).
    2. Пациенты, которые не имеют новых симптомов, или у них наблюдается ухудшение существовавших (без признаков скрытой ишемии), не относятся к высокому риску возврата сердечных событий; поэтому полезность ежегодного тестирования с помощью нагрузочных проб при длительном наблюдении не установлена (уровень доказанности С).

    Класс III (никакой пользы)
    1. Радионуклидное исследование перфузии миокарда, эхокардиография или кардиальный магнитный резонанс при физической нагрузке либо при фармакологической пробе или магнитно-резонансная томография сердца не рекомендуются для последующей оценки у пациентов со стабильной ИБС, если проводятся чаще чем:
    а) через 5-летние интервалы после коронарного шунтирования;
    б) с 2-годичным интервалом после чрескожного коронарного вмешательства (уровень доказанности С).

    Обсуждение
    Современный алгоритм обследования больных со стабильной ИБС состоит из следующих основных этапов:
    1) выявление клинических проявлений атеросклероза, определение липидного профиля и других биохимических маркеров атеросклероза;
    2) оценка уровня сердечно-сосудистого риска;
    3) проведение неинвазивных инструментальных методов обследования для уточнения степени сердечно-сосудистого риска и выбора метода лечения [2–4].
    Комплексный анализ, учитывающий комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических факторов риска, в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена коронарная болезнь сердца (КБС) [5, 6]. При таком детальном анализе еще до функционального тестирования вероятность болезни вычисляют на основании симптоматики, пола и факторов риска, а дополнительная информация, получаемая при ЭКГ-пробе с дозированной физической нагрузкой, чаще всего используется для подтверждения диагноза [7]. Больные с промежуточной степенью вероятности обструктивной КБС должны пройти тестирование с нагрузкой, тогда как больные с высокой степенью вероятности направляются на прямое инвазивное обследование – коронарографию [8]. Границы для определения промежуточной степени вероятности ИБС обычно устанавливаются на уровне 10–90% или 20–80%.
    Выявление ишемии миокарда обычно осуществляется с помощью нагрузочных ЭКГ-тестов, радионуклидного исследования перфузии миокарда или стресс-эхокардиографии и других современных методов. Во многих случаях выбор теста основан на местном опыте и доступности того или иного метода тестирования. Хотя можно использовать самые разные функциональные тесты, важно избегать ненужных этапов (методов) диагностики. Выбирая тот или иной метод для выявления ИБС, следует принимать во внимание риски, связанные с самим исследованием. Следует сопоставлять риски, сопряженные с влиянием нагрузки, фармакологических препаратов, контрастных веществ, инвазивных процедур и суммарной ионизирующей радиации, с рисками, связанными с самим заболеванием или отсрочкой постановки диагноза [2].
    Невозможно представить себе современную медицину без функциональных нагрузочных проб, других современных неинвазивных методов исследования (КТ, ПЭТ) [10, 11, 13] и коронарографии. Однако коронарная ангиография без проведения функциональных проб редко бывает обоснованной, она показана только больным с вновь возникшими тяжелыми и неконтролируемыми симптомами.
    В рассматриваемых американских рекомендациях 2012 г. при проведении инструментальных неинвазивных исследований рекомендуется сначала разделить больных на группы с нестабильной и стабильной стенокардией, т.к. нагрузочные тесты проводятся только стабильным пациентам. Далее предлагается оценить способность пациента выполнять физические нагрузки (способен, не способен). Необходимо также оценить характер изменений на ЭКГ в покое (интерпретируемая, неинтерпретируемая ЭКГ). После этого выбирается метод нагрузочной пробы (табл. 2).
    Целесообразность проведения повторных неинвазивных исследований у пациентов с бессимптомной ИБС или имеющих стабильные симптомы (например, рутинное тестирование стабильного больного) зависит от факторов, связанных с вероятностью неблагоприятных событий, таких как риск быстрого прогрессирования болезни, наличие безболевой ишемии миокарда, продолжительность времени, прошедшего после реваскуляризации миокарда.
    У бессимптомных лиц повторные тестирования проводятся редко. Тем не менее, существуют доказательства того, что стойкие признаки ишемии миокарда при тестировании являются прогностически неблагоприятным показателем частоты смерти или инфаркта миокарда. Имеется несколько обстоятельств, при которых решение о проведении последующего тестирования может быть оправдано при отсутствии изменений в клиническом состоянии (хотя данных, подтверждающих такой подход, недостаточно). Эти обстоятельства включают, но не ограничиваются ими: оценку пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда; оценку адекватности медикаментозной терапии с помощью провокационных нагрузочных тестов; существенное изменение профиля сердечно-сосудистого риска пациента или необходимость пересмотра коронарного статуса в ожидании больших не сердечно-сосудистых операций.
    Следует проявлять внимательность при интерпретации парных нагрузочных проб, при которых необходимо оценивать не только наличие, изменение степени и тяжести ишемии, но и время нагрузки, объем работы, достигнутую ЧСС, т.к. эти факторы связаны с так называемым «остаточным бременем ишемии» (residual ischemic burden) после оптимального медикаментозного лечения или реваскуляризации и коррелируют с физической активностью пациента в повседневной жизни. За пределами таких особых обстоятельств рутинные периодические испытания не рекомендуются у пациентов с низким риском прогрессирования заболевания (например, у тех, у кого не было немой ишемии) и в ранние сроки после реваскуляризации. При отсутствии изменений в клиническом состоянии у пациентов с низкой прогнозируемой годовой смертностью (
    Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

    Обследования при подозрении на сердечно-сосудистые заболевания. Ранняя диагностика ССЗ.

    Широкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сохраняющийся высокий уровень смертности от них, обуславливают необходимость внедрения в клиническую практику современных эффективных методов ранней диагностики этих патологий.

    В последние годы прослеживается устойчивая тенденция «омоложения» ССЗ, в том числе и инфаркта миокарда как среди мужчин, так и женщин трудоспособного возраста.

    Диагностика ССЗ

    Уровень современной диагностики позволяет выявить большинство заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранней стадии, когда патологический процесс обратим и хорошо поддается терапии.

    Методы исследования болезней сердца делятся на физикальные, лабораторные и инструментальные.

    К физикальным методам обследования, которые выполняет врач на первом приеме, относятся:

    осмотр кожных покровов и слизистых;

    Несмотря на простоту, физикальные методы обследования позволяют врачу поставить предварительный диагноз и наметить круг необходимых лабораторных и аппаратных исследований.

    В ходе обследования отмечаются изменения цвета кожных покровов (бледность, синюшность, желтизна); наличие или отсутствие пастозности или отеков конечностей, пульсация шейных артерий.

    С помощью перкуссии определяются границы сердца, которые при патологиях миокарда выходят за нормальные пределы.

    Используя фонендоскоп, проводят аускультацию – прослушивание сердечных тонов и шумов с оценкой их звучности, ритмичности.

    Измеряют артериальное давление.

    В настоящее время эти методы отодвигаются на второй план, так как существуют современные, более быстрые и эффективные способы обнаружения патологий сердечно-сосудистой системы.

    Лабораторные исследования

    Лабораторные анализы при диагностике ССЗ делятся на общеклинические и специальные.

    К общеклиническим относят общий и биохимический анализ крови, которые позволяют врачам оценить общее состояние здоровья, а также выяснить наличие или отсутствие патологических изменений в организме. Но изменения, которые происходят в крови, неспецифичны и могут появиться при патологических процессах в разных органах. Для подтверждения болезней сердечно-сосудистой системы разработаны специальные анализы.

    Анализы крови для выявления патологий кардиологического профиля позволяют:

    оценить факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов;

    выявить ранние и скрытые поражения ССЗ.

    Липидный профиль помогает диагностировать атеросклероз и ишемическую болезнь сердца.

    Фракции холестерина: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

    Коагулограмма – это исследование количества веществ, ответственных за свертывание крови. Увеличение показателей вязкости крови – свидетельство повышенного риска развития осложнений гипертонии, ишемической болезни сердца, инфаркта или инсульта.

    Анализы сыворотки крови на ферменты:

    Аспартатаминотрансфераза (АсАт) – внутриклеточный фермент участвует в обмене аминокислот в печени, сердце. Увеличение показателя повышает риск инфаркта.

    Повышенное содержание креатинкиназы и лактатдегидрогеназы также свидетельствует о развитии острого инфаркта миокарда.

    Кровь на кардиологический профиль берется из вены в утренние часы натощак.

    Инструментальные способы диагностики

    Электрокардиография (ЭКГ)

    Электрокардиография (ЭКГ) относится к базовым методам диагностики сердечных патологий, без которого не обходится ни одно обследование.

    ЭКГ – метод изучения электрической активности сердца имеет несколько разновидностей:

    Холтеровское мониторирование ЭКГ.

    С помощью ЭКГ фиксируются электрические потенциалы во всех сердечных отделов, а также особенности прохождения импульсов по проводящей системе сердца.

    Методика ЭКГ выявляет:

    изменение частоты сердечных сокращений;

    ишемические и кардиодистрофические изменения.

    Для измерения электрических потенциалов сердечной мышцы используется специальный аппарат – кардиограф. На теле пациента размещают датчики, а полученные с них сигналы выводятся на бумагу или пленку с помощью самописцев.

    Электрические потенциалы отображаются на графике в виде различных линий. Для каждой линии на ленте ЭКГ определены строгие параметры нормы, отклонение от которых свидетельствуют о нарушениях в работе сердца.

    График изучается с применением математических методов (усовершенствованные модели кардиографов выполняют эту работу автоматически). На основании полученных результатов врач дает заключение с указанием параметров работы сердца и ее проводящей системы: ритм сердца, частота сердечных сокращений, электрическая ось сердца, проводимость, водитель ритма.

    ЭКГ-картирование

    ЭКГ-картирование – это современный модифицированный метод ЭКГ, при котором регистрируемые сердечные импульсы записываются в виде картограмм. Метод основан на регистрации множественных (от 64 до 224) отведений ЭКГ со всей поверхности грудной клетки. При анализе полученных данных составляются карты распределений, состоящие из последовательных фаз сердечного цикла. Это значительно повышает диагностические возможности ЭКГ особенно, если патологический процесс трудно выявляется при стандартных 12 отведениях.

    Велоэргометрия – методика тестирования, во время которой пациент выполняет дозированные физические упражнения на велотренажере или беговой дорожке во время записи электрических потенциалов. Способ позволяет обнаружить латентно протекающую сердечную недостаточность или нарушения ритма. Симптоматика в таких случаях проявляется только при повышенных физических нагрузках.

    Суточный мониторинг АД по Холтеру

    Суточный мониторинг артериального давления по Холтеру – это обследование, в котором измерение давления совмещается вместе с записью электрокардиограммы.

    Прибор для измерения давления состоит из манжеты, датчика, улавливающего пульсовые волны артерии, соединительной трубки и регистратора, осуществляющего запись показателей давления в динамике. На плече пациента фиксируется манжета, соединенная трубкой с микропроцессором. Работа прибора осуществляется автоматически: через заданные промежутки времени в манжету нагнетается воздух. Затем воздух постепенно выходит, а уровни давления записываются на запоминающее электронное устройство.

    Дополнительно на грудную клетку пациента устанавливают электроды, которые посылают данные об электрических импульсах сердца на карту памяти прибора.

    Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток и более позволяет выявлять нарушения сердечного ритма и оценивать их частоту. Мониторинг сердечной деятельности по Холтеру – это метод непрерывной регистрации ЭКГ на фоне обычной повседневной активности человека. Пациент в течение обследования ведет дневник, в котором фиксирует все виды деятельности (утренняя зарядка, прогулка, отдых и так далее). Врач, анализируя показания ЭКГ, сопоставляет их с записями пациента. Это позволяет довольно точно выяснить, какими именно действиями были спровоцированы те или иные изменения в кардиограмме.

    Эхокардиография

    Эхокардиография – это исследование сердце с помощью ультразвука. Через специальный датчик, который прикладывается к грудной клетке в области проекции сердца, ультразвуковые волны распространяются вглубь органа. Отраженные от тканей волны возвращаются к датчику, преобразуются в электрические сигналы, которые после компьютерной обработки, выводятся на экран монитора в виде изображения.

    Врожденные, приобретенные пороки сердца.

    Поражение створок клапанов.

    Гипертрофия или гипотрофия сердечных камер.

    Свободная жидкость в перикарде (околосердечной сумке).

    Патологии крупных сосудов (аневризма аорты).

    Изменение скорости и направления внутреннего кровотока

    Новообразования в сердечной мышце.

    Кроме того, метод дает возможность оценить анатомию и функциональное состояние сердца: форму и размер органа, толщину сердечной стенки, объем полостей предсердий и желудочков, состояние клапанов, давление в полостях, скорость кровотока и другие характеристики.

    Специальной подготовки процедура не требует. Рекомендуется за несколько дней до УЗИ ограничить употребление крепкого, чая, кофе, алкоголя и других энергетических напитков, влияющих на работу сердца. Для получения достоверных результатов в день выполнения процедуры пациенту следует избегать психоэмоциональных волнений, физических перенапряжений, отказаться от курения.

    Самым распространенным в медицинской практике является трансторакальный способ, когда исследование проводится через переднюю стенку грудной клетки. Если имеются противопоказания к этому методу (ожирение, эмфизема легких, протезированные сердечные клапаны), когда акустические преграды препятствуют свободному прохождению ультразвуковых волн к объекту исследования, эхокардиографию выполняют путем помещения датчика в пищевод.

    Чреспищеводная эхокардиография дает более четкое изображение структур сердца за счет близкого расположения датчика и отсутствия на пути ультразвука плотных тканей или костей.

    Допплеровское исследование сердца и сосудов

    В основе исследования лежит эффект Допплера, когда ультразвуковые волны отражаются от движущихся кровяных телец (эритроцитов) с измененной частотой.

    Допплеровский режим эхокардиографии позволяет оценить кровоток в камерах сердца и магистральных сосудах, выявить реургитацию, определить фракцию выброса и ударный объем.

    Ангиокардиография

    Ангиокардиография – метод рентгенодиагностики, заключающийся во введении контрастного вещества в сосудистое русло и производстве ряда снимков сердца и сосудов. Метод объединяет три исследования:

    коронарографию – изображение коронарных артерий, питающих сердце;

    левостороннюю вентрикулографию – получение снимков полости левого желудочка при заполнении его контрастом;

    исследование правого отдела сердца (предсердия и желудочка) и легочной артерии.

    Метод инвазивный, выполняется по строгим показаниям для диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца и магистральных сосудов. часто перед операцией на сердце для уточнения параметров миокарда.

    Магнитно-резонансная томография

    МРТ сердца и коронарных сосудов – один из наиболее информативных методов диагностики. Визуализация органа с помощью МРТ позволяет детально изучить строение сердечных камер и сосудов, исследовать внутрисердечную гемодинамику, оценить функциональные показатели работы сердца, измерить скорость кровотока в крупных сосудах.

    Патологии, которые обнаруживает МРТ исследование:

    Врожденные пороки сердца.

    Заболевания аорты (аневризмы, коарктация).

    МРТ также используют для оценки жизнеспособности миокарда после перенесенного инфаркта или перед операцией.

    Для более четкой детализации изображения структур сердца применяют МРТ с контрастированием. Контраст вводят внутривенно после предварительного тестирования на отсутствие аллергической реакции на вводимый препарат.

    Специальной подготовки процедура не требует. Если МРТ выполняется с контрастом, за 3 часа до процедуры пациенту следует воздержаться от приема пищи и жидкости.

    Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний строится с учетом комплексной оценки данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных способов выявления состояния сердца, сосудов.

    По мере развития медицинской науки арсенал врачей пополняется новыми высокотехнологичными диагностическими методами, которые помогают вовремя выявить заболевание и успешно вылечить его.

    Признаки стенокардии – что нужно и нельзя делать

    Что такое стенокардия?

    Стенокардия – это не самостоятельное заболевание, а синдром, который является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС). Ишемическая болезнь сердца возникает ввиду недостаточного снабжения сердечной мышцы кровью. Стенокардия – своеобразный сигнал сердца о кислородной недостаточности сердца. Каким образом сердце подает такой сигнал? Сигнал ощущается в виде приступов кратковременных внезапных острых сжимающих, давящих, жгучих болей в области сердца. У некоторых пациентов боль сопровождается состоянием общего дискомфорта, чувством нехватки воздуха, перебоями в работе сердца.

    Что провоцирует приступ стенокардии?

    Приступы сначала могут быть неинтенсивными, кратковременными, по 1-2 мин., при очень тяжелой или интенсивной физической нагрузке, беге, подъеме по лестнице, выходе на холод, ходьбе против ветра. Приступ могут спровоцировать эмоциональные расстройства, курение, пребывание в душном пространстве, переедание, прием энерготоников или чрезмерных доз алкоголя.

    Стабильная и нестабильная стенокардия

    При стабильной стенокардии у пациентов с ИБС боли возникают при определенной физической нагрузке и хорошо устраняется с помощью лекарственных средств.

    Нестабильной стенокардией называют впервые появившийся приступ или состояние, когда на фоне стабильного течения ИБС приступы стенокардии учащаются и удлиняются.

    Чем опасна нестабильная стенокардия?

    Если стенокардия возникает при непредсказуемом уровне физической нагрузки, необходимо ограничить на несколько дней нагрузку до минимальной и проконсультироваться с лечащим врачом: потребуется более активное лечение и, возможно, госпитализация. Состояние эпизода нестабильной стенокардии может закончиться инфарктом миокарда. Когда сохраняется боль в груди и трудно поставить диагноз, используется термин «острый коронарный синдром».

    Как отличить стенокардию от инфаркта миокарда?

    стенокардия

    инфаркт миокарда

    Боли в центре грудной клетки, в области средней трети грудины, могут распространяться в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, верхнюю часть живота.

    Боли как при стенокардии, но чаще ощущаются как более интенсивные, нестерпимые, раздирающие и захватывают всю левую половину грудной клетки.

    Дискомфорт слабо или умеренно выраженный.

    Выраженный дискомфорт, усиленное потоотделение, головокружение, тошнота, нарастающее чувство нехватки воздуха, страх смерти.

    Приступ стенокардии чаще связан с предшествующей физической активностью или эмоциональным возбуждением.

    Инфаркт миокарда может возникнуть в любое время, и в том числе, в состоянии покоя.

    Время болевого приступа занимает около 3 – 15 минут.

    Болевой приступ с дискомфортом и удушьем продолжается не менее 15 – 30 минут и более, имеется тенденция к нарастанию симптомов.

    В покое боли, как правило, проходят.

    В состоянии физического покоя боли не проходят полностью, усиливаются при разговоре и глубоком дыхании.

    Применение нитроглицерина под язык или в виде аэрозоля от 1 до 3 доз прерывает приступ стенокардии.

    Симптомы не проходят полностью после применения 3 доз нитроглицерина.

    Первая помощь при приступе стенокардии

    При возникновении приступа стенокардии необходимо следовать инструкции полученной от лечащего врача или (если такой инструкции не было) действовать по алгоритму:

    1. Отметить время начала приступа.
    2. Измерить артериальное давление, частоту сердечных сокращений и пульс.
    3. Сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем.
    4. Обеспечить поступление свежего воздуха (освободить шею, открыть окно).
    5. Принять ацетилсалициловую кислоту (аспирин 0,25 г.), таблетку разжевать и проглотить.

    Нельзя принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) при непереносимости его (аллергические реакции) и уже осуществленном приеме его в этот день, а также при явном обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

    6. Принять 0,5 мг нитроглицерина. Если в виде таблетки – положить под язык и рассосать, если в виде капсулы – раскусить, не глотать, если в виде спрея – ингалировать (впрыснуть) одну дозу под язык, не вдыхая.

    Если после приема нитроглицерина появилась резкая слабость, потливость, одышка, или сильная головная боль, то необходимо лечь, поднять ноги (на валик, подушку и т.п.), выпить один стакан воды и далее нитроглицерин не принимать.

    Нельзя принимать нитроглицерин при низком артериальном давлении крови, резкой слабости, потливости, выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

    7. Если боли полностью исчезли и состояние улучшилось после приема аспирина и 1 дозы нитроглицерина через 5 минут, ограничьте физические нагрузки, дальнейшее лечение согласуйте с лечащим врачом.

    8. При сохранении боли свыше 10-15 минут необходимо второй раз принять нитроглицерин и срочно вызвать скорую помощь!

    ВНИМАНИЕ! Если аспирин или нитроглицерин недоступны, а боли сохраняются более 5 минут – сразу вызывайте скорую помощь!

    9. Если боли сохраняются и после приема второй дозы нитроглицерина через 10 минут, необходимо принять нитроглицерин в третий раз. Ждите скорую помощь.

    Телефоны для вызова скорой медицинской помощи:

    03 – на всей территории России

    103 – мобильная сотовая связь

    112 – единая служба экстренной помощи на территории России

    Дополнительные телефонные номера по месту своего пребывания уточняйте заранее.

    Запишитесь на прием к кардиологу

    Пройдите скрининг-диагностику сердечно-сосудистой системы в ЦЭИМ
    БЕСПЛАТНО

  • Ссылка на основную публикацию