ЭКГ при стенокардии — особенности процедуры, дополнительные тесты

Стабильная стенокардия (СС)

Болевой синдром

Локализация: преимущественно в области грудины, а также спины, шеи, челюсти или рук (от плеч до пальцев). Менее типична локализация в ­эпигастрии.

Характер: дискомфорт, давление, тяжесть, жжение, сжимание. Возможна одышка.

Выраженность варьирует и не зависит от тяжести ­СС.

Длительность: не более 10 минут (обычно 1–5 ­минут).

Усугубление и факторы облегчения: активизируется после физической нагрузки, тяжелой еды, переохлаждения или во время эмоционального стресса. Интенсивность не изменяется при дыхании, кашле или смене положения тела. Проходит после отдыха или приема ­нитроглицерина.

Важно вовремя заподозрить нестабильную стенокардию, на которую будут указывать: изменение обычной картины стабильной стенокардии — отсутствие облегчения после отдыха или приема нитроглицерина, возникновение приступов вне зависимости от физической или эмоциональной нагрузки. Для установления точного диагноза стабильной стенокардии напряжения применяется дифференциальная диагностика, сочетающая визуальный осмотр и применение специальных методов исследования.

Показания к госпитализации

• Подозрение на нестабильную стенокардию
• Затянувшийся болевой приступ, который не купируется нитроглицерином

Таблица 1. Основные симптомы стабильной стенокардии, выявляемые на диагностике при клиническом осмотре

признаки аномального метаболизма липидов илидиффузного атеросклероза

Дифференциальный диагноз

• анемия
• тревожные или панические расстройства
• аортальный стеноз
• расслоение аорты
• желчная колика
• кардиомиопатия
• холецистит
• ишемический атеросклероз
• ишемический вазоспазм
• сахарный диабет 1 или 2 типа
• язвенная болезнь желудка
• острый гастрит
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (коронарный синдром Х)
• грыжа пищевого отверстия диафрагмы
• гиперхолистеринемия
• гипертония
• гипертиреоз
• аномалии коронарных артерий
• болезнь Кавасаки
• пролапс митрального клапана
• острый перикардит
• пневмоторакс
• узелковый полиартрит
• туберкулезный спондилит
• легочная эмболия
• легочная гипертензия
• склеродермия
• СКВ
• артериит Такаясу
• вирус ветряной оспы
• интоксикация кокаином

Функциональные исследования

• Рентген грудной клетки (в большинстве случаев соответствует норме)
• ЭКГ покоя в 12 отведениях (нормальная ЭКГ не исключает СС)
• ЭКГ стресс-тест

ЭКГ стресс-тест считается положительным ­при:

• развитии приступа стенокардии
• развитии устойчивой желудочковой тахикардии
• депрессии сегмента ST более 1 мм
• элевации сегмента ST более 1 мм

Отрицательная проба не гарантирует отсутствия поражения коронарных ­сосудов.

• Нагрузочное тестирование с ЭхоКГ или перфузионной сцинтиграфией (назначаются при отклонениях на ЭКГ покоя и в качестве альтернативы ЭКГ стресс-тесту)
• Фармакологическое стресс-тестирование с визуализацией (назначается, если пациент не в состоянии осуществлять физические упражнения надлежащим образом)
• Магнитно-резонансная томография сосудов (назначается у пациентов с низкой вероятностью СН и неоднозначными данными ЭКГ стресс-теста)
• ЭхоКГ покоя (назначается при подозрении на СН, болезнь клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию)
• Суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру (диагностическая ценность редко превышает нагрузочные тесты)
• Компьютерная томография (позволяет оценить коронарную кальцификацию)
• Коронарная артериография (показана при СС III и IV класса)

Таблица 2. Основные виды стабильной стенокардии, диагностика и лечение

Обычная активность невызывает приступа стенокардии

Стенокардия принапряженной, быстро выполняемой илипролонгированной нагрузке

Незначительное ограничение обычной активности

Выраженное ограничение обычной физической активности

Стенокардия внормальных условиях при:

Неспособность осуществлять любую физическую активность бездискомфорта—стенокардия покоя

Уровни доказательности диагностических и лечебных процедур

Таблица 3. Симптомы и лечение, основные рекомендации по стабильной стенокардии

Метаболические препараты вкачестве дополнительной илизаместительной терапии (когда препараты первой ивторой линии непереносятся) (В)

Таблица 4. Препараты для длительного лечения СС.

Таблица 5. Прогноз для стабильной стенокардии при различных условиях

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Изменения на кардиограмме при стенокардии

Стенокардия – возникновение приступа боли за грудиной в результате острой ишемии миокарда. Эквивалентом боли может быть приступ одышки, чувство “жжения” или дискомфорта в груди. На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и/или отрицательные зубцы T.

Посмотрите на схему 1 с примерами депрессии сегмента ST.

Схема 1. Варианты депрессии ST

Косовосходящая депрессия считается вариантом нормы.

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST в двух соседних, отведениях является признаком ишемии миокарда. Для грудных отведений значимым является снижение ST на 0,5 мм и ниже, для остальных отведений – на 1 мм и ниже.

Различают стабильную стенокардию напряжения, которая характерна для ИБС вне обострения, и нестабильную стенокардию, которая указывает на обострение ИБС и может быть предвестником инфаркта миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения

При стенокардии напряжения возникают кратковременные эпизоды ишемии миокарда во время физической нагрузки, а также под действием других факторов (холодная погода, стресс, прием пищи). Клинически это проявляется приступом загрудинной боли. На ЭКГ в момент приступа регистрируют депрессию сегмента ST и/или отрицательные зубцы T.

После прекращения приступа депрессия сегмента ST исчезает (отрицательные зубцы T могут сохраняться несколько дольше). Поэтому регистрация кардиограммы вне приступа часто малоинформативна.

Посмотрите на две кардиограммы, записанные у одной и той же пациентки во время приступа стенокардии и после прекращения боли.

Женщина 70 лет поступила в отделение неотложной помощи по поводу болей в брюшной полости, связанных с нарушением проходимости кишечника. Как выяснилось, абдоминальные симптомы были связаны с дивертикулезом кишечника.

Во время обследования пациентка почувствовала острую боль в грудной клетке. Была записана ЭКГ 1. На кардиограмме зарегистрирована депрессия ST в отведениях I, II, aVF, V₃-V₆, а также реципрокная элевация ST в aVR. Таким образом, было установлено, что имел место приступ стенокардии.

Через несколько минут боль в груди спонтанно прекратилась и была записана ЭКГ 2, где положение сегмента ST во всех перечисленных отведениях практически соответствует норме.

ЭКГ 1. Кардиограмма пациента, снятая во время приступа стенокардии

ЭКГ 2. Кардиограмма пациента, снятая у той же пациентки после окончания приступа стенокардии

Если бы у этой пациентки кардиограмма была записана через некоторое время после прекращения боли, то диагноз стенокардии было бы трудно подтвердить.

Для подтверждения диагноза стенокардии напряжения проводят нагрузочные тесты: регистрация ЭКГ во время физической нагрузки, мониторирование ЭКГ по Холтеру и другие методы.

Посмотрите на ЭКГ 3

ЭКГ 3. Изменения в грудных отведениях у пациента со стенокардией напряжения при физической нагрузке

На ЭКГ 3 приведен пример изменения кардиограммы у пациента с ИБС на фоне нагрузки. Пациенту с жалобами на загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке, записали ЭКГ в покое (вне приступа). Как видно на верхней кардиограмме, нарушений не было выявлено. Затем пациента попросили выполнить физическую нагрузку (ходьба) и повторно записали ЭКГ, когда он сообщил о возникновении дискомфорта в грудной клетке. На нижней кардиограмме видно достоверное снижение сегмента ST грудных отведениях. Достоверным признаком ишемии при тесте с физической нагрузкой считается снижение сегмента ST, измеренное через 0,08 с (через 2 мм) после точки J, не менее, чем на 1 мм. Таким образом, диагноз стенокардии напряжения подтвержден.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия – это одно из проявлений обострения ИБС, которое возникает, при резком ухудшении коронарного кровотока.

Клинические признаки нестабильной стенокардии:

• Стенокардия покоя – ангинозные боли в покое продолжительностью более 20 минут.
• Впервые возникшая стенокардия – появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев.
• Прогрессирующая стенокардия – увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, снижение эффективности принимаемых пациентом антиангинальных препаратов.

Посмотрите на пример нестабильной стенокардии.

Пациентка средних лет, страдающая ИБС (в анамнезе операция стентирования), обратилась за неотложной помощью из-за болей в грудной клетке, которые продолжались больше 5 часов. При поступлении в клинику сделана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 4. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику на фоне сохраняющейся боли за грудиной

Здесь, как и во всех других случаях, вы можете щелчком мыши на изображении открыть его в новой вкладке и посмотреть в увеличенном размере.

На ЭКГ 4 есть депрессия ST в отведениях V₁-V₃ и отрицательные зубцы T в V₂-V₃. Зубцы T в этих отведениях имеют вид “вниз/вверх” (или -/+), что может указывать на окклюзию коронарных артерий задней стенки левого желудочка.

Врач дал пациентке нитроглицерин. Боль в грудной клетке прекратилась. В этот момент сделана новая кардиограмма.

ЭКГ 5. Кардиограмма, снятая после купирования боли нитроглицерином (через 12 минут после ЭКГ 4)

На ЭКГ 5 видно некоторое улучшение картины: сегмент ST в V₁-V₃ вернулся к изолинии, в V₂ и V₃ есть небольшой положительный T.

Повторные анализы крови на уровень тропонина дали отрицательные результаты. Пациентке выполнена коронарография, которая выявила 100% окклюзию огибающей ветви левой коронарной артерии (Left circumflex coronary artery – LCX). Сделана операция рестентирования.

В данном случае низкий уровень тропонина в крови указывает на то, что инфаркта еще нет. Однако все остальные данные свидетельствуют о высокой вероятности развития инфаркта в дальнейшем, если бы не было выполнено экстренное вмешательство.

Нестабильная стенокардия может перейти в инфаркт миокарда, как это показано в следующем примере.

Мужчина 62 лет страдает артериальной гипертензией, гипрехолестеринемией. Известно, что при обследовании было выявлено 60% сужение левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery – LAD).

Пациент госпитализирован в отделение неотложной терапии из-за ухудшения состояния. В течение дня он перенес три приступа сильной боли в грудной клетке, которую купировал приемом нитроглицерина.

При поступлении записана кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 6. Кардиограмма, снятая при поступлении в клинику

На ЭКГ 6 зарегистрирована депрессия ST в отведениях V3-V6, в aVF, а также небольшое снижение ST в отведениях II и III. Данная кардиограмма, судя по всему, снята в момент, когда боль в груди ослабла.

Через 10 минут после регистрации ЭКГ 6 пациент испытал новый приступ острой боли в грудной клетке. Была записана еще одна кардиограмма, приведенная ниже.

ЭКГ 7. Кардиограмма, записанная через 10 минут после предыдущей, когда у пациента начался приступ боли в груди

Нетрудно видеть, что на ЭКГ 7 резкое ухудшение картины. Здесь зарегистрировано повышение ST в отведениях I, II, III, aVF, V₁-V₅. Максимальная элевация сегмента ST приходится на V₃-V₄ (передняя стенка левого желудочка). Изменения на кардиограмме соответствуют начавшемуся инфаркту миокарда с подъемом ST.

На экстренной коронарографии выявлен выраженный стеноз в средней и проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии (left anterior descending artery – LAD). Выполнена операция стентирования.

Основные изменения на ЭКГ при стенокардии:

• Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST в двух и более соседних отведениях.
• Отрицательные зубцы T в двух и более соседних отведениях (за исключением III, V₁ и aVR).
• Вне приступа на кардиограмме может не быть изменений, поэтому для подтверждения диагноза проводят тест с физической нагрузкой.
• Тест с физической нагрузкой считают положительным, если зарегистрировано горизонтальное или косонисходящее снижение ST на 1 мм и более, измеренное через 0,08 с (через 2 мм) после точки J.

LearnECG.ru Руководство по электрокардиографии онлайн для врачей и студентов.

Данные организации. ИП Бабкин Константин Владимирович. ОГРНИП 318774600379247. ИНН 772633657143.

Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.

Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии,
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.

Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979

Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)

По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.

Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

В самом начале этого алгоритма

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС

в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:

• нагрузочный тредмил-тест;
• велоэргометрия;
• спироэргометрия.

Нагрузочный тредмил-тест по сути является универсальным скрининговым исследованием и подходит для любого пациента, независимо от возраста и физических возможностей, так как ходьба – наиболее физиологический вид физической активности.

В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.

В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.

К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:

• мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием;
• перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой;
• стресс-эхокардиография миокарда (с нагрузочной стресс-системой или с использованием добутамина).

Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.

В соответствии с критериями Darrow M, 2000

Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

• горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
• косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
• медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 1.5 мм;
• элевация сегмента ST.

Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.

Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:

1. снижение АД на пике нагрузки и в восстановительном периоде или выраженный симпатико-астенический тип реакции на нагрузку;
2. индукция желудочковых нарушений сердечного ритма на пике нагрузки или в восстановительном периоде (стресс-индуцированные желудочковые нарушения сердечного ритма), особенно в сочетании с низкой толерантностью к физической нагрузке.

Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.

Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.

По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке

Рисунок 4. Спироэргометрия

На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей

Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии

который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений

Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).

При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС

Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.

Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.

Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.

Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).

При проведении трансторакальной эхокардиографии не было выявлено нарушений локальной и глобальной сократимости, ФВ составила 68%, лоцировалось уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана без признаков формирования порока. Пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он отказался. При проведении суточного мониторирования ЭКГ была зарегистрирована одиночная и парная желудочковая экстрасистолия

Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).

Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки

Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.

Кроме того, на этой же ступени теста была зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-6 до 2.5 мм. Пациент предъявлял жалобы на одышку.

Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.

Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии

Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.

ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой

ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.

Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.

Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке

Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.

На представленных иллюстрациях видно, что значимой динамики ЭКГ на фоне нагрузки не зарегистрировано.

Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.

где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.

Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.

Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.

У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации

Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет

имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.

Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.

Диагностика стенокардии

Диагностика стенокардии строится в первую очередь на типичных симптомах – болей в области сердца. Однако для подтверждения диагноза и выбора оптимального лечения врач может назначить вам дополнительные обследования.

При диагностике стенокардии врач прослушает ваше сердце, для того чтобы оценить ритмичность сокращений, частоту сердечного ритма, наличие шумов в сердце. Также врач обследует вас на сопутствующие заболевания, которые могут ухудшать течение стенокардии: проведет измерение артериального давления (при первом визите, как правило, на обеих руках) для своевременной диагностики гипертонической болезни и направит на биохимический анализ крови. Анализ на глюкозу (сахар) позволит исключить сахарный диабет, анализ на холестерин и его фракции (ЛПНП, ЛПВП) – выявить повышенный уровень жиров крови, который способствует быстрому прогрессированию атеросклероза.

Для более точной диагностики стенокрадии и определения распространенности и выраженности атеросклеротического поражения сосудов вас могут направить на обследования:

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Электрокардиограмма (ЭКГ) – запись электрической активности сердца. Обследование проводится с помощью специального аппарата – электрокардиографа, электроды которого накладываются на обе руки в области запястий, обе ноги в области щиколоток и на грудную клетку (часто – с помощью специальных клейких пластинок). Положение – лежа на спине на кушетке. Проведение электрокардиограммы абсолютно безболезненное и занимает около 5 минут, в течение которых аппарат производит запись.

С помощью ЭКГ можно оценить ритм сердца, выявить гипертрофию (утолщение) стенок сердца, зарегистрировать нарушения ритма и проводимости сердца, ишемические изменения (возникающие при недостаточном поступлении кислорода и питательных веществ к сердечной мышце). Однако выявить изменения на обычной ЭКГ покоя можно только в том случае, если они есть в момент записи ЭКГ. Например, если у вас приступы неровного сердцебиения (аритмии), то зафиксировать их удается, только сняв ЭКГ в момент приступа. Если у вас стенокардия, отклонения от нормы регистрируются в момент болевого приступа, а в стабильном состоянии (когда болей нет) ЭКГ может оказаться нормальной. ЭКГ имеет большое значение при диагностике острого инфаркта миокарда. Если вы уже перенесли инфаркт, рубцовые изменения на ЭКГ будут регистрироваться всю вашу жизнь.

Очень важно сохранять записи ЭКГ, которые вам отдали на руки. Если у вас произойдет приступ стенокардии, врачу будет очень важно сравнить изменения на ЭКГ в момент приступа с теми, которые регистрировались ранее.

Таким образом, ЭКГ покоя малоинформативна в диагностике стенокардии, но может предоставить вашему врачу важные данные о состоянии вашего сердца.

Пробы с физической нагрузкой: велоэргометрия (ВЭМ) и тредмил-тест

Стенокардия очень часто провоцируется физической нагрузкой. Поэтому для регистрации ишемических изменений на ЭКГ часто используют пробы с физической нагрузкой. Наиболее часто применяемые на сегодняшний день – тредмил (дорожка) и ВЭМ (велосипед). Запись ЭКГ производят в то время, как вы идете по беговой дорожке или крутите педали велосипеда. Постепенное увеличение нагрузки позволяет определить вашу переносимость физических нагрузок, поэтому такие тесты могут не только подтвердить диагноз, но и определить функциональный класс стенокардии.

Проба считается положительной, если во время ее выполнения на вашей ЭКГ возникли ишемические изменения (как правило, они сопровождаются типичным ангинозным приступом). Отрицательная проба регистрируется в том случае, если частота сокращений вашего сердца достигла субмаксимальной (как правило, от двухсот отнимают ваш возраст) и не было зарегистрировано патологических изменений ЭКГ. Также проба может быть неинформативной (например, вы не достигли необходимой частоты сердечных сокращений или отказались продолжать пробу из-за переутомления, испытали нетипичную боль при неизмененной ЭКГ и так далее).

Стресс-тесты

Для того чтобы повысить информативность стресс-тестов, требуется специальная подготовка. Если вы принимаете препараты для лечения стенокардии, изменения на ЭКГ могут не появиться под действием лекарств или вы не достигните необходимой частоты сердечных сокращений. Поэтому перед направлением на такие исследования ваш врач попросит вас заблаговременно (как правило за 2 дня) отменить: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и цитопротекторы (предуктал). Если вы – гипертоник, после отмены вышеперечисленных медикаментов вам проведут временную коррекцию лечения, увеличив дозы антигипертензивных препаратов, не влияющих на результаты пробы, так как исследования должны выполняться на фоне исходно нормальных цифр АД. Во время выполнения теста по мере увеличения физической нагрузки ваше давление будет увеличиваться и частота пульса будет возрастать. Это нормальное явление, после прекращения нагрузки показатели вернутся к исходным. У гипертоников может наблюдаться чрезмерное повышение АД, в этом случае врач может прекратить тестирование.

У стресс-тестов имеются противопоказания, поэтому в некоторых случаях ваш врач не сможет использовать их для диагностики стенокардии. Для определения таких показаний, ваш врач должен быть максимально информирован. Обязательно предупредите врача о перенесенном ранее инфаркте, инсульте, нарушениях сердечного ритма, гипертонии, эпизодах потери сознания и так далее, если у вас случались перечисленные события.

Таким образом, стресс-тесты высокоинформативны для диагностики стенокардии, но проведение данных исследований требует специальной подготовки и возможно не у всех пациентов.

В большинстве случаев перед проведением стресс-теста вас направят на УЗИ сердца – эхокардиографию . В аппарате УЗИ используется высокочастотный импульс, который проходит через кожу и отражается от различных частей сердца. Специальный ультразвуковой датчик улавливает отраженные сигналы, аппарат выводит их на экран в виде изображения. Данное исследование проводится в положении лежа (на спине и на боку), врач наносит на кожу грудной клетки специальный гель для обеспечения хорошего контакта с датчиком. Исследование безболезненно, безопасно, проводится в течение 10-15 минут, однако, если имеются сложные изменения, может продолжаться дольше.

Эхакардиограмма (ЭхоКГ)

ЭхоКГ может предоставить информацию о сократительной способности вашего сердца, размерах камер сердца и толщине стенок, работе клапанов, давлении в крупных сосудах (например, легочной артерии), наличии патологических отверстий и изменений (пороков сердца и клапанов), а также рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда. Многие изменения буду являться противопоказаниями для проведения стресс-тестов, поэтому очень важно выполнить ЭхоКГ до их проведения.

Сохраняйте протоколы ЭхоКГ исследований, отданные вам на руки. Сравнение результатов ЭхоКГ с выполненными вам ранее может предоставить важную информацию о течении вашего заболевания. Если потребуется, сделайте копию для вашего врача.

Таким образом, ЭхоКГ малоинформативна для диагностики стенокардии, но результаты ЭхоКГ позволяют получить важные данные о состоянии вашего сердца, развитии осложнений при прогрессировании заболевания.

Суточное мониторирование ЭКГ (холтер)

Поскольку стресс-тесты могут проводиться не у всех пациентов, для выявления ишемических изменений ваш врач может направить вас на суточное мониторирование ЭКГ (холтер) . Так же, как и при регистрации ЭКГ, на вашу грудную клетку наложат маленькие клейкие пластинки, к которым прикрепят электроды. Запись ЭКГ производится маленьким портативным аппаратом, который вы в течение одних или нескольких суток будете носить в специальной сумочке через плечо. Нельзя принимать душ и ванну, откреплять электроды самостоятельно. Если электрод открепился сам, необходимо аккуратно вернуть его на место.

Регистрация ЭКГ в течение длительного времени позволяет не только регистрировать ритм сердца и его нарушения, но и «поймать» ишемические изменения во время физической нагрузки и стресса (не зависимо от того, сопровождаются они болью или безболевые), а также зафиксировать изменения ЭКГ, характерные для спазма коронарных артерий при вазоспастической форме стенокардии).

Для повышения информативности холтеровского мониторирования в диагностике стенокардии возможна отмена лекарственных препаратов (так же, как перед стресс-тестами), выполнение физических нагрузок для провокации болевых приступов (подъем в гору, по лестнице, ходьба ускоренным шагом и так далее) и ведение дневника, в котором вы будете фиксировать жалобы и время их возникновения.

Сохраняйте протоколы холтеровского мониторирования с распечатанными фрагментами ЭКГ (как правило, в этих фрагментах представлены выявленные патологические изменения), вашему врачу может быть важна данная информация не только сразу после регистрации суточной ЭКГ, но и через несколько лет после проведения исследования.

Таким образом, холтер достаточно информативен для диагностики ишемии миокарда (в том числе безболевых и вазоспастических форм), а также может зафиксировать нарушения сердечного ритма и проводимости, дать вашему врачу дополнительную информацию.

В подавляющем большинстве случаев причиной стенокардии является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротические бляшки распространены по всем артериям организма. Для начальной диагностики атеросклероза может быть выполнено ультразвуковое исследование крупных сосудов, расположенных близко к коже. Это артерии, кровоснабжающие головной мозг, и артерии ног.

Допплеровское ультразвуковое исследование сосудов

Ваш доктор может порекомендовать допплеровское исследование для уточнения наличия атеросклеротических изменений в сосудах. Стандартно для этих целей изучаются артерии шеи, кровоснабжающие головной мозг (сонные артерии). Исследуется толщина сосудистой стенки, комплекса интима+медиа сосуда (в норме менее 1 мм), наличие сформированных атером (атеросклеротических бляшек), процент сужения сосуда атеромой и ее влияние на кровоток в сосуде (гемодинамику). Однако если у вас уже имеются симптомы поражения периферических артерий, такое исследование поможет не только уточнить диагноз, но и провести коррекцию лечения, направить вас на консультацию к узким специалистам (неврологу, сосудистому хирургу) и предварительно оценить возможность хирургического лечения.

Обязательно сообщите вашему врачу, если у Вас бывают головокружения, шум в ушах, потери сознания, сильные головные боли, а также перенесенные ранее нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки (ТИА), инсульты, ОНМК).

Симптомами поражения крупных артерий верхних конечностей являются слабость в руке (особенно при выполнении нагрузки), мерзнутие руки, ослабление или отсутствие пульса на запястье (лучевая артерия), постоянно регистрируемая значительная разница в артериальном давлении на разных руках (на стороне поражения постоянно ниже не менее чем на 20-30 мм рт. ст.).

Симптомами поражения крупных артерий нижних конечностей является так называемая «перемежающаяся» хромота, когда при ходьбе возникают сжимающие боли в голени, вынуждающие пациента останавливаться. Боль проходит через несколько минут в покое и возникает вновь примерно через такое же расстояние или чуть больше. Нога может мерзнуть, особенно в положении лежа (часто по ночам), могут отмечаться судороги, побледнение пальцев стопы).

Поражение периферических артерий и мультифокальное поражение (когда атеросклерозом изменено большое количество артерий различной локализации) часто наблюдается у курящих людей.

Таким образом, допплеровское исследование сосудов высокоинформативно в диагностике локальных поражений крупных артерий, доступных для ультразвукового датчика, и может дать косвенное представление о выраженности атеросклеротического процесса в организме.

Мультиспиральная компьютерная ангио-томография (МСКТ)

В отличие от сонных или бедренных артерий, коронарные (венечные) артерии увидеть с помощью ультразвукового датчика крайне сложно. Когда врач ставит вопрос о необходимости хирургического лечения, «золотым» стандартом диагностики коронарного атеросклероза является коронароангиография – хирургическое исследование, проводимое в рентгеноперационной. По результатам КАГ хирурги могут точно определить не только локализацию и выраженность атеросклеротических поражений, но и выбрать метод операции. Однако предварительные данные о сосудах сердца можно получить на мультиспиральной компьютерной томографии ( МСКТ ). Специальная ангио-программа, для которой требуется введение в организм рентгенконтрастного вещества (внутривенно), способна дать изображение сердца с сосудами в трехмерном формате.

Исследование проводится амбулаторно, безболезненно, длится около 10-30 минут. При исследовании пациент получает дозу рентгеновского облучения и около 100 мл рентгенконтрастного вещества. Для получения качественного изображения необходимо, чтобы ритм вашего сердца был правильным и достаточно редким (50-60 ударов в минуту, что является нижней границей нормы).

Таким образом, МСКТ-ангиография достаточно информативна для получения предварительных данных о локализации и выраженности атеросклеротического поражения артерий сердца, и в некоторых случаях – о тактике оперативного лечения. Однако результаты МСКТ не заменяют данных коронароангиографии, и этот метод не рекомендуется для рутинного обследования всех больных со стенокардией.

Вы получили информацию о наиболее часто применяемых методах диагностики стенокардии и атеросклероза как основной причины развития стенокардии.

Помните! Эти исследования проводятся только при наличии показаний, и выбор делает ваш врач на основании симптомов, особенностей течения вашей болезни, наличия сопутствующих заболеваний и планируемой тактики лечения.

Стенокардия

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

• Причины стенокардии
• Факторы риска
• Классификация
• Симптомы стенокардии
• Диагностика
• Лечение стенокардии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, вследствие острой недостаточности кровоснабжения миокарда. Различают стенокардию напряжения, возникающую при физических или эмоциональных нагрузках, и стенокардию покоя, возникающую вне физического усилия, чаще по ночам. Кроме болей за грудиной проявляется ощущением удушья, бледностью кожных покровов, колебаниями частоты пульса, ощущениями перебоев в работе сердца. Может вызывать развитие сердечной недостаточности и инфаркта миокарда.

Как проявление ишемической болезни стенокардия встречается почти у 50% пациентов, являясь самой частой формой ИБС. Распространенность стенокардии выше среди мужчин – 5-20% (против 1-15% среди женщин), с возрастом ее частота резко возрастает. Стенокардия, ввиду специфической симптоматики, также известна как «грудная жаба» или коронарная болезнь сердца.

Развитие стенокардии провоцируется острой недостаточностью коронарного кровотока, вследствие которой развивается дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в поступлении кислорода и ее удовлетворением. Нарушение перфузии сердечной мышцы приводит к ее ишемии. В результате ишемии нарушаются окислительные процессы в миокарде: происходит избыточное накопление недоокисленных метаболитов (молочной, угольной, пировиноградной, фосфорной и других кислот), нарушается ионное равновесие, уменьшается синтез АТФ. Эти процессы вызывают сначала диастолическую, а затем и систолическую дисфункцию миокарда, электрофизиологические нарушения (изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ) и, в конечном итоге, развитие болевой реакции. Последовательность происходящих в миокарде изменений носит название «ишемического каскада», в основе которого лежит нарушение перфузии и изменение метаболизма в сердечной мышце, а заключительным этапом является развитие стенокардии.

Кислородная недостаточность особенно остро ощущается миокардом во время эмоционального или физического напряжения: по этой причине приступы стенокардии чаще случаются при усиленной работе сердца (во время физической активности, стресса). В отличие от острого инфаркта миокарда, при котором в сердечной мышце развиваются необратимые изменения, при стенокардии расстройство коронарного кровообращения носит преходящий характер. Однако если гипоксия миокарда превышает порог его выживаемости, то стенокардия может перерасти в инфаркт миокарда.

Причины стенокардии

Ведущей причиной стенокардии, как и ишемической болезни сердца, является вызванное атеросклерозом сужение коронарных сосудов. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%. Чем выраженнее атеросклеротический стеноз, тем тяжелее протекает стенокардия. Степень тяжести стенокардии также зависит от протяженности и локализации стеноза, от количества пораженных артерий. Патогенез стенокардии часто носит смешанный характер, и наряду с атеросклеротической обструкцией могут иметь место процессы тромбообразования и спазма коронарных артерий.

Иногда стенокардия развивается только в результате ангиоспазма без атеросклерозирования артерий. При ряде патологий желудочно-кишечного тракта (диафрагмальной грыже, желчнокаменной болезни и др.), а также инфекционно-аллергических заболеваниях, сифилитических и ревматоидных поражениях сосудов (аортит, периартериит, васкулит, эндартериит) может развиваться рефлекторный кардиоспазм, вызванный нарушением высшей нервной регуляции венечных артерий сердца – так называемая, рефлекторная стенокардия.

Факторы риска

На развитие, прогрессирование и проявление стенокардии влияют модифицируемые (устранимые) и немодифицируемые (неустранимые) факторы риска.

К немодифицируемым факторам риска стенокардии относятся пол, возраст и наследственность. Уже отмечалось, что мужчины наиболее подвержены риску возникновения стенокардии. Эта тенденция преобладает до 50-55 лет, т. е. до наступления менопаузальных изменений в женском организме, когда снижается выработка эстрогенов – женских половых гормонов, «защищающих» сердце и коронарные сосуды. После 55 лет стенокардия встречается у лиц обоего пола приблизительно с равной частотой. Часто стенокардия наблюдается у прямых родственников пациентов, страдающих ИБС или перенесших инфаркт миокарда.

На модифицируемые факторы риска стенокардии человек имеет возможность повлиять или исключить их из своей жизни. Нередко эти факторы тесно взаимосвязаны, и уменьшение негативного влияния одного устраняет другой. Так, уменьшение жиров в потребляемой пище ведет к снижению холестерина, массы тела и артериального давления. В число устранимых факторов риска стенокардии входят:

• Гиперлипидемия. У 96% пациентов со стенокардией обнаруживается повышение холестерина и др. липидных фракций, обладающих атерогенным действием (триглицеридов, липопротеинов низкой плотности), что ведет к отложению холестерина в артериях, питающих миокард. Повышение липидного спектра, в свою очередь, усиливает процессы тромбообразования в сосудах.
• Ожирение. Обычно возникает у лиц, употребляющих высококалорийную пищу с чрезмерным содержанием животных жиров, холестерина и углеводов. Пациентам со стенокардией необходимо ограничение холестерина в питании до 300 мг, поваренной соли – до 5 г, увеличение употребления пищевой клетчатки – более 30 г.
• Гиподинамия. Недостаточная физическая активность предрасполагает к развитию ожирения и нарушению липидного обмена. Воздействие сразу нескольких факторов одновременно (гиперхолестеринемия, ожирение, гиподинамия) играет решающую роль в возникновении стенокардии и ее прогрессировании.
• Курение. Курение сигарет повышает в крови концентрацию карбоксигемоглобина – соединения угарного газа и гемоглобина, вызывающего кислородное голодание клеток, в первую очередь кардиомиоцитов, спазм артерий, повышение АД. При наличии атеросклероза курение способствует раннему проявлению стенокардии и повышает риск развития острого инфаркта миокарда.
• Артериальная гипертония. Часто сопровождает течение ИБС и способствует прогрессированию стенокардии. При артериальной гипертензии из-за повышения систолического АД возрастает напряжение миокарда и увеличивается его потребность в получении кислорода.
• Анемия и интоксикации. Эти состояния сопровождаются снижением доставки кислорода к сердечной мышце и провоцируют приступы стенокардии, как на фоне коронарного атеросклероза, так и при его отсутствии.
• Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск ИБС и стенокардии повышается в 2 раза. Диабетики с 10-летним стажем заболевания страдают выраженным атеросклерозом и имеют худший прогноз в случае развития стенокардии и инфаркта миокарда.
• Увеличение относительной вязкости крови. Способствует процессам тромбообразования в месте развития атеросклеротической бляшки, повышает риск атеротромбоза коронарных артерий и развития опасных осложнений ИБС и стенокардии.
• Психоэмоциональный стресс. Сердце при стрессе работает в условиях повышенной нагрузки: развивается ангиоспазм, возрастает АД, ухудшается снабжение миокарда кислородом и питательными веществами. Поэтому стресс является мощным фактором, провоцирующим стенокардию, инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть.

В число факторов риска стенокардии также включают иммунные реакции, дисфункцию эндотелия, повышенную частоту сердечных сокращений, преждевременную менопаузу и прием гормональных контрацептивов у женщин и др.

Сочетание 2-х и более факторов, даже выраженных умеренно, увеличивает суммарный риск развития стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Классификация

По международной классификации, принятой ВОЗ (1979 г.) и Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ) АМН СССР (1984 г.), выделяют следующие виды стенокардии:

Стенокардию напряжения – протекает в виде преходящих приступов загрудинных болей, вызываемых эмоциональными или физическими нагрузками, повышающими метаболические потребности миокарда (тахикардия, повышение АД). Обычно боли исчезают в покое или купируются приемом нитроглицерина. Стенокардия напряжения включает:

Впервые возникшую стенокардию – продолжительностью до 1 мес. от первого проявления. Может иметь различное течение и прогноз: регрессировать, перейти в стабильную или прогрессирующую стенокардию.

Стабильную стенокардию – продолжительностью свыше 1 мес. По способности пациента переносить физические нагрузки подразделяется на функциональные классы:

• I класс – хорошая переносимость обычных физических нагрузок; развитие приступов стенокардии вызывается чрезмерными нагрузками, выполняемыми длительно и интенсивно;
• II класс – обычная физическая активность несколько ограничена; возникновение приступов стенокардии провоцируется ходьбой по ровной местности более чем на 500 м, подъемом по лестнице более чем на 1 этаж. На развитие приступа стенокардии оказывают влияние холодная погода, ветер, эмоциональное возбуждение, первые часы после сна.
• III класс – обычная физическая активность резко ограничена; приступы стенокардии вызываются ходьбой в привычном темпе по ровной местности на 100-200 м, подъемом по лестнице на 1 этаж.
• IV класс – стенокардия развивается при минимальной физической нагрузке, ходьбе менее чем на 100 м, среди сна, в покое.

Прогрессирующую (нестабильную) стенокардию – увеличение тяжести, продолжительности и частоты приступов в ответ на привычную для пациента нагрузку.

Спонтанную (особую, вазоспастическую) стенокардию – обусловленную внезапным спазмом коронарных артерий. Приступы стенокардии развиваются только в покое, в ночные часы или рано утром. Спонтанная стенокардия, сопровождающаяся подъемом сегмента ST, называется вариантной, или стенокардией Принцметала.

Прогрессирующая, а также некоторые варианты спонтанной и впервые возникшей стенокардии объединяются в понятие «нестабильная стенокардия».

Симптомы стенокардии

Типичным признаком стенокардии являются боли за грудиной, реже левее грудины (в проекции сердца). Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда – режущими, тянущими, сверлящими. Болевая интенсивность может быть от терпимой до весьма выраженной, заставляющей пациентов стонать и кричать, испытывать страх близкой смерти.

Боли иррадиируют преимущественно в левую руку и плечо, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область; в атипичных случаях – в правую половину туловища, ноги. Иррадиация боли при стенокардии обусловлена ее распространением от сердца к VII шейному и I—V грудными сегментам спинного мозга и далее по центробежным нервам к иннервируемым зонам.

Боль при стенокардии чаще возникает в момент ходьбы, подъема по лестнице, усилия, стресса, может возникать в ночные часы. Приступ боли продолжается от 1 до 15-20 минут. Факторами, облегчающими приступ стенокардии, являются прием нитроглицерина, положение стоя или сидя.

Во время приступа пациент испытывает нехватку воздуха, старается остановиться и замереть, прижимает руку к груди, бледнеет; лицо принимает страдальческое выражение, верхние конечности холодеют и немеют. Вначале пульс учащается, затем урежается, возможно развитие аритмии, чаще экстрасистолии, повышение АД. Затянувшийся приступ стенокардии может перерасти в инфаркт миокарда. Отдаленными осложнениями стенокардии служат кардиосклероз и хроническая сердечная недостаточность.

Диагностика

При распознавании стенокардии учитывают жалобы пациента, характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность болей, условия их возникновения и факторы купирования приступа. Лабораторная диагностика включает исследование в крови общего холестерина, АСТ и АЛТ, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы, глюкозы, коагулограммы и электролитов крови. Особую диагностическую значимость имеет определение кардиальных тропонинов I и Т – маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Выявление этих миокардиальных белков говорит о произошедшем микроинфаркте или инфаркте миокарда и позволяет предупредить развитие постинфарктной стенокардии.

ЭКГ, снятая на высоте приступа стенокардии, выявляет снижение ST-интервала, наличие отрицательного зубца Т в грудных отведениях, нарушения проводимости и ритма. Суточное ЭКГ-мониторирование позволяет зафиксировать ишемические изменения или их отсутствие при каждом приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Возрастающая перед приступом частота сердечных сокращений позволяет думать о стенокардии напряжения, нормальная ЧСС – о спонтанной стенокардии. ЭхоКГ при стенокардии выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

Велгоэргометрия (ВЭМ) является пробой, показывающей, какую максимальную нагрузку может перенести пациент без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения субмаксимальной ЧСС с одновременной записью ЭКГ. При отрицательной пробе субмаксимальная ЧСС достигается за 10-12 мин. в отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии. Положительной считается проба, сопровождающаяся в момент нагрузки приступом стенокардии или смещением ST-сегмента на 1 и более миллиметр. Выявление стенокардии также возможно путем индуцирования контролируемой преходящей ишемии миокарда с помощью функциональных (чрезпищеводная стимуляция предсердий) или фармакологических (изопротереноловой, пробы с дипиридамолом) нагрузочных тестов.

Сцинтиграфия миокарда проводится с целью визуализации перфузии сердечной мышцы и выявления в ней очаговых изменений. Радиоактивный препарат таллий активно поглощается жизнеспособными кардиомиоцитами, а при стенокардии, сопровождающейся коронаросклерозом, выявляются очаговые зоны нарушения перфузии миокарда. Диагностическая коронарография проводится для оценки локализации, степени и распространенности поражения артерий сердца, что позволяет определиться в выборе способа лечения (консервативного или хирургического).

Лечение стенокардии

Направлено на купирование, а также предупреждение приступов и осложнений стенокардии. Препаратом первой помощи при приступе стенокардии служит нитроглицерин (на кусочке сахара держать во рту до полного рассасывания). Облегчение боли обычно наступает через 1-2 минуты. Если приступ не купировался, нитроглицерин можно использовать повторно с интервалом 3 мин. и не более 3-х раз (ввиду опасности резкого падения АД).

Плановая медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиангинальных (антиишемических) препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде: нитратов пролонгированного действия (пентаэритритила тетранитрата, Изосорбида динитрата и др.), b-адреноблокаторов (анаприлина, окспренолола и др.), молсидомина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), триметазидина и др.

В лечении стенокардии целесообразно применение антисклеротических препаратов (группы статинов – ловастатина, симвастатина), антиоксидантов (токоферола), антиагрегантов (ацетилсалициловой к-ты). По показаниям проводится профилактика и лечение нарушений проводимости и ритма; при стенокардии высокого функционального класса выполняется хирургическая реваскуляризация миокарда: баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика

Стенокардия является хронической инвалидизиpующей патологией сердца. При прогрессировании стенокардии высок риск развития инфаркта миокарда или летального исхода. Систематическое лечение и вторичная профилактика способствуют контролю за течением стенокардии, улучшению прогноза и сохранению трудоспособности при ограничении физических и эмоциональных нагрузок.

Для эффективной профилактики стенокардии необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д. В качестве вторичной профилактики при уже установленном диагнозе стенокардии необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза, проводить терапию сопутствующих патологий (сахарного диабета, заболеваний ЖКТ). Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.

Все о стенокардии

Стенокардия (грудная жаба) – приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда – клиническая форма ишемической болезни сердца.

Патогенез

В большинстве случаев стенокардия обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца; начальная стадия последнего ограничивает расширение просвета артерии и вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда при значительных физических или (и) эмоциональных перенапряжениях; резкий атеросклероз, суживающий просвет артерии на 75% и более, вызывает такой дефицит уже при умеренных напряжениях.

Появлению приступа способствует снижение притока крови к устьям коронарных артерий (артериальная, особенно диастолическая гипотензия любого, в том числе лекарственного, происхождения или падение сердечного выброса при тахиаритмии, венозной гипотензии); патологические рефлекторные влияния со стороны желчных путей, пищевода, шейного и грудного отделов позвоночника при сопутствующих их заболеваниях; острое сужение просвета коронарной артерии (необтурирующий тромб, набухание атеросклеротической бляшки).

Основные механизмы стихания приступа:

• быстрое и значительное снижение уровня работы сердечной мышцы (прекращение нагрузки, действие нитроглицерина);
• восстановление адекватности притока крови к коронарным артериям.

Основные условия снижения частоты и прекращения приступов:

• приспособление режима нагрузок больного к резервным возможностям его коронарного русла;
• развитие путей окольного кровоснабжения миокарда;
• стихание проявлений сопутствующих заболеваний;
• стабилизация системного кровообращения;
• развитие фиброза миокарда в зоне его ишемии.

Симптомы, течение

При стенокардии боль всегда отличается следующими признаками:

• носит характер приступа, т. е. имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, затихания;
• возникает при определенных условиях, обстоятельствах;
• начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1 – 3 мин после его сублингвального приема).

Условия появления приступа стенокардии напряжения: чаще всего – ходьба (боль при ускорении движения, при подъеме в гору, при резком встречном ветре, при ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но также и иное физическое усилие, или (и) значительное эмоциональное напряжение. Обусловленность боли физическим усилием проявляется в том, что при его продолжении или возрастании неотвратимо возрастает и интенсивность боли, а при прекращении усилия боль стихает или исчезает в течение нескольких минут.

Названные три особенности боли достаточны для постановки клинического диагноза приступа стенокардии и для отграничения его от различных болевых ощущений в области сердца и вообще в груди, не являющихся стенокардией.

Распознать стенокардию часто удается при первом же обращении больного, тогда как для отклонения этого диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и анализ данных неоднократных расспросов и обследований больного. Следующие признаки дополняют клиническую характеристику стенокардии, но их отсутствие не исключает этот диагноз:

• локализации боли за грудиной (наиболее типична!), редко – в области шеи, в нижней челюсти и зубах, в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца;
• характер боли – давящий, сжимающий, реже – жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди (иногда больной может испытывать не болевое, а тягостное ощущение за грудиной и тогда он отрицает наличие собственно боли);
• одновременные с приступом повышения АД, бледность покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление зкстрасистол.

Все это характеризует стенокардию напряжения. Тщательность врачебного расспроса определяет своевременность и правильность диагностики болезни. Следует иметь в виду, что нередко больной, испытывая типичные для стенокардии ощущения, не сообщает о них врачу как о «не относящихся к сердцу», или, напротив, фиксирует внимание на диагностически второстепенных ощущениях «в области сердца».

Стенокардия покоя в отличие от стеиокардии напряжения возникает вне связи с физическим усилием, чаще по ночам, но в остальном сохраняет все черты тяжелого приступа грудной жабы и нередко сопровождается ощущением нехватки воздуха, удушьем.

У большинства больных течение стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под этим понимают некоторую давность возникновения признаков стенокардии, приступы которой за этот период мало изменялись по частоте и силе, наступают при повторении одних и тех же либо при возникновении аналогичных условий, отсутствуют вне этих условий и стихают в условиях покоя (стенокардия напряжения) либо после приема нитроглицерина. Интенсивность стабильной стенокардии квалифицируют так называемым функциональным классом (ФК).

К IФК относят лиц, у которых стабильная стенокардия проявляется редкими приступами, вызываемыми только избыточными физическими напряжениями. Если приступы стабильной стенокардии возникают и при обычных нагрузках, хотя и не всегда, такую стенокардию относят ко IIФК, а в случае приступов при малых (бытовых) нагрузках – к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при минимальных нагрузках, а иногда и в отсутствие их.

Стенокардия должна настораживать врача, если: приступ возник впервые, но в особенности – если впервые возникшие приступы учащаются и усиливаются с первых же недель болезни; течение стенокардии утрачивает свою стабильность: частота приступов нарастает, они возникают в иных, чем прежде, условиях (при меньших нагрузках, напряжениях), появляются и вне напряжений (в покое, ранним утром), как бы переходят из I – II ФК в III – IV ФК; т. е. течение стенокардии изменилось, приобретя существенно новые характеристики.

Изменения ЭКГ (снижение сегмента ST, инверсия зубцов T, аритмии), а также небольшое повышение активности ферментов сыворотки крови (КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило, отсутствуют в таких случаях, но наличие этих признаков дополнительно подтверждает нестабильность стенокардии. Предынфарктная стенокардия не всегда завершается инфарктом сердца (вероятность развития инфаркта составляет около 30%); это необходимо учитывать в клинической диагностике.

Изредка встречается так называемая вариантная (вазоспастическая) форма стенокардии, отличающаяся спонтанным характером приступа, регистрируемыми на ЭКГ резкими подъемами сегмента ST, рефрактерностью к бетаблокаторам (анаприлину и обзидану), но чувствительностью к антагонистам ионов кальция (верапамил, фенигидин, коринфар).

Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии является правильно построенный и тщательно проведенный расспрос больного. В неясных случаях проводят пробу с физической нагрузкой (велоэргометрическая проба) с целью выявления скрыто существующей коронарной недостаточности. Тактику установления диагноза определяет следующая схематическая последовательность решения основных вопросов:

• Коронарная (ангинозная) ли природа боли?
• Имеются ли признаки предынфарктной стенокардии?
• Не связано ли настоящее обострение в течение ишемической болезни сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих) заболеваний?

Лишь убедительно аргументированный отрицательный ответ на первый из трех вопросов дает право на поиск другой причины (источника) болей: обнаружение у больного другой болезни в качестве источника его болевых ощущений не может исключить наличие у него одновременно и приступов грудной жабы как проявления ишемической болезни сердца. О болях в области сердца нестенокардического характера (см. Кардиалгии.)

Осложнений собственно стенокардии не наблюдается, если она не становится выражением прогрессирования кардиосклероза и если она не оказывается первым проявлением развивающегося инфаркта миокарда. Поэтому приступ стенокардии, затянувшийся на 20 – 30 мин, а также нестабильная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов активности ряда ферментов в крови, температуры тела (см. Инфаркт миокарда).

Лечение

• спокойное, предпочтительно сидячее положение больного;
• нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1 – 2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата лри отсутствии эффекта через 2 – 3 мин;
• корвалол (валокардин) – 30 – 40 капель внутрь с седативной целью;
• артериальная гипертензия во время приступа не требует экстренных лекарственных мер, так как снижение АД наступает спонтанно у большинства больных;
• если нитроглицерин плохо переносится (распирающая головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3% ментолового спирта и 1 части 1% раствора нитроглицерина по 3 – 5 капель на сахаре на прием.

Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но с ограничением работ, требующих значительных физических усилий.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Содержание

• Виды стенокардии
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Рекомендации
• Часто задаваемые вопросы

Термин «Ишемическая болезнь сердца» включает в себя группу заболеваний:

• инфаркт миокарда
• атеросклеротический кардиосклероз
• стенокардию.

Стенокардия (синоним Грудная жаба) характеризуется приступами резкой загрудинной боли и дискомфортом в области грудной клетки вследствие недостатка кровоснабжения определенного участка сердца. Сила приступов различна, в редких случаях он заканчивается смертью. Основная причина болезни – атеросклероз венечных артерий сердца.

Для постановки точного диагноза следует исключить и ряд других заболеваний, которые могут проявляться болью в области сердца: остеохондроз позвоночника, опоясывающий герпес, болезни пищевода и желудка, заболевания легких, кардионевроз, перикардит.

Виды стенокардии

Существуют следующие виды заболевания, которые зависят от клинической картины:

Стенокардия напряжения

Одно из основных проявлений ИБС. В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным вследствие атеросклероза артериям возникает ишемия миокарда, которая проявляется болью за грудиной или одышкой и резкой утомляемостью при нагрузках.

Стабильная стенокардия напряжения подразделяется на четыре функциональных класса. Функциональные классы стенокардии разработаны для точной диагностики и включают самую разнообразную клиническую информацию (например, ходьба без особых физических затрат по ровной местности и подъем в быстром темпе по лестнице).

Вариантная (спонтанная) стенокардия

Характеризуется непредсказуемым появлением, т.е. боль может появляться и в покое. Она не возникает как ответ сердца на эмоциональную и физическую нагрузку и отличается от стенокардии напряжения тем, что в ее основе, как правило, лежит спазм венечных артерий сердца, а не только атеросклеротическое их поражение.

Нестабильная стенокардия

Требует безотлагательной госпитализации, есть высокая вероятность развития инфаркта миокарда.

Симптомы

Основные симптомы включают:

• острую загрудинную боль, иррадиирущую с левой (или правой) стороны в нижнюю челюсть, руку, лопатку
• одышку
• ощущение удушья и нехватки воздуха
• чувство страха, тревоги
• усиление болезненности в левой загрудинной области при попытке глубокого вдоха
• повышенная потливость
• тахикардию
• отклонение артериального давления от нормы (низкое или высокое).

Основные факторы развития заболевания, при которых возникают симптомы стенокардии, включают в себя

• возраст (чаще после 40 лет)
• пол (мужчины заболевают ИБС в среднем на 10 лет раньше женщин)
• наследственный фактор.

Большую роль в формировании заболевания играет избыточная масса тела, наличие в анамнезе таких болезней как: сахарный диабет, артериальная гипертензия, повышенная свертываемость крови, метаболический сидром, эмоциональная лабильность, недостаток физической активности, курение и алкоголизм.

Диагностика

В диагностике стенокардии необходим взвешенный и грамотный подход, т.к. при нестабильной стенокардии возможно ухудшение состояния пациента вплоть до развития инфаркта миокарда. Каждое исследование должно быть обоснованным.

• ЭКГ
• суточное мониторирование ЭКГ
• велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ)
• ЭхоКГ
• стресс-ЭхоКГ
• коронарная ангиография
• сцинтиграфия миокарда

В Клинике ЭКСПЕРТ врачи кардиологи являются также врачами функциональной диагностики. Они взвесят все риски перед проведением обследования.

Лечение

Цели лечения – улучшение прогноза (профилактика инфаркта) и устранение симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные (спорт, диета), медикаментозные (таблетированные препараты и капельные инфузии) и хирургические методы лечения.

В Клинике ЭКСПЕРТ у пациентов есть возможность получить полноценную консультацию врача кардиолога по изменению образа жизни и модификации факторов риска. При необходимости возможно лечение в дневном стационаре под наблюдением опытного медицинского персонала.

Прогноз

Для составления точной картины необходимо учитывать множество показателей, которые дадут возможность врачу оценить степень повреждения миокарда.

Не стоит рисковать своей жизнью. Помощь при стенокардии может включать лишь временные меры для облегчения состояния больного перед обращением к квалифицированному врачу кардиологу.

Обращение к врачу при признаках ишемической болезни сердца должно быть немедленным!

Рекомендации

Для предотвращения приступов стенокардии необходимо:

• бросить курить
• контроль уровня холестерина, при необходимости диета с низким содержанием жиров
• выполнять дозированный и подобранный врачом комплекс физических упражнений
• избегать стрессов
• вести здоровый образ жизни

Рациональное питание, дозированные физические нагрузки и регулярное наблюдение у квалифицированного врача способны спасти больного стенокардией от операции на сердце.

Часто задаваемые вопросы

Как избежать возникновения стенокардии?

Чтобы не было стенокардии, нужно по возможности препятствовать развитию атеросклероза, т.к. в подавляющем большинстве случаев именно он является причиной стенокардии. Как известно, многие факторы непосредственно влияют на образование атерослеротических бляшек. Пол, возраст, наследственность – это предрасполагающие факторы, которые не поддаются изменениям, однако другие факторы можно контролировать и даже предотвращать:

• высокое артериальное давление
• курение
• высокий уровень холестерина
• избыточный вес
• диабет
• низкая физическая активность
• стрессы

Изменить эти факторы в Ваших руках!

Можно ли полностью излечиться от стенокардии?

Где болит при приступе стенокардии?

Характерной именно для стенокардии является приступообразная боль за грудиной, по центру грудной клетки. Боль сжимающего, давящего характера, чаще связана с физической или психоэмоциональной нагрузкой и проходит при ее прекращении. Боль может отдаваться в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть и ключицу. Если используются нитраты, то эффект при стенокардии не отсроченный, он развивается незамедлительно, в течение 1-2 минут.

Есть ли способы справиться с приступом стенокардии без лекарственных средств?

Поскольку у многих людей приступы стенокардии возникают при физической нагрузке, то иногда просто прекращение нагрузки (ходьбы и т. д.) и отдых могут привести к прекращению боли. Однако люди, страдающие стенокардией, должны всегда иметь при себе нитроглицерин или нитроспрей, для того чтобы в течение одной-двух минут купировать приступ боли. Не следует задерживать время до приема нитроглицерина, так как боль – это проявление ишемии миокарда (недостаточности его кровоснабжения), и если она сохраняется, то могут возникнуть очаги некроза в миокарде (клетки миокарда могут погибнуть). Если приступы стенокардии участились, необходимо срочно обратиться к врачу кардиологу.

Какие препараты помогут при приступе стенокардии?

Приступ стенокардии необходимо купировать как можно раньше от момента его возникновения, т.к. затянувшаяся ишемия приведет к развитию некроза, т.е. инфаркта миокарда. Если приступ возник впервые в жизни, вызовите скорую помощь. Самостоятельно можно принять таблетку нитроглицерина или использовать нитроспрей под язык. Эффект наступит в течение 1-2 минут и длится недолго, 10-15 минут. Принимать препарат лучше сидя или лежа, так как может возникнуть кратковременное снижение артериального давления, головокружение, головная боль, шум в ушах – эти симптомы безопасны и являются следствием действия нитроглицерина. При возобновлении болей можно принять нитроглицерин повторно, т.к. он не кумулируется в организме, в течение суток возможен многократный прием препарата (до 6 таблеток в сутки). При повышенном давлении необходимо снизить его до нормальных цифр.

Всем больным, перенесшим приступ стенокардии, необходимо выполнение ЭКГ и решение вопроса врачом кардиологом о госпитализации в стационар.

Почему необходимо отказаться от курения? Как курение усугубляет течение стенокардии?

Если вы курите и у вас есть стенокардия, то самое лучшее, что вы можете сделать в помощь своему сердцу, это бросить курить!

Исследования показали, что уровень смертности у тех больных стенокардией, которые бросили курить, в 2 раза снизился по сравнению с теми, кто продолжает курить. Почему? В основе стенокардии лежит нехватка кислорода в сердечной мышце, а курение повышает уровень углекислоты в крови, и она вытесняет кислород в крови. Это приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы. Также курение способствует повышению вязкости крови. Курение учащает и отягощает приступы стенокардии, многократно увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда. Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на коронарные артерии, приступы стенокардии исчезают или становятся реже.

Важно: замена сигарет сигарами и трубочным табаком, переход на сигареты с меньшим содержанием смол и никотина не уменьшают сердечно-сосудистый риск!

Вопреки расхожему мнению, резкий отказ от курения не вреден, преодоление этой вредной привычки дает бесспорный положительный эффект независимо от стажа курения.

Нужно быть готовым к тому, что иногда при отказе от курения возникает депрессия, раздражительность, в этом случае вы можете обратиться за помощью к врачу психотерапевту.

Страдаю стенокардией, но мечтаю избавиться от лишнего веса. Какие физические нагрузки допустимы для людей с такими проблемами?

Для людей, страдающих стенокардией, рекомендованы физические нагрузки по 30–45 минут в день. Наилучшим выбором является ходьба (желательно быстрым шагом) или скандинавская ходьба с лыжными палками, езда на велосипеде, плавание. Важно, чтобы упражнения не вызывали болей, сердцебиения, одышки. При занятиях плаванием или аквааэробикой следует помнить о том, что холодная вода может провоцировать приступы стенокардии, поэтому температура воды в бассейне должна быть для вас комфортной. Лучше заниматься аквааэробикой под контролем тренера и по программе, специально адаптированной для людей, имеющих кардиологические проблемы. При этом нагрузки должны увеличиваться очень постепенно.
Однако для снижения массы тела необходима не только физическая нагрузка, но и правильное питание, подобрать подходящее меню поможет на консультации врач диетолог.

Может ли быть стенокардия, если нет боли?

К сожалению, да. К примеру, при сахарном диабете развивается диабетическая полинейропатия, и больной может не чувствовать боль, это так называемая безболевая ишемия. Это состояние опасно тем, что больной не примет мер вовремя, и разовьется инфаркт миокарда. Эквивалентом боли в некоторых случаях может считаться одышка при физических нагрузках, так можно заподозрить наличие стенокардии и прийти на обследование к врачу кардиологу.

История лечения

Случай №1

Кирилл, 57 лет. Курильщик со стажем, гипертоник («рабочее» давление 150/95 мм рт ст). Пять лет назад, со слов больного, были проблемы с сердцем и давлением, обследовался, назначенные препараты принимал полгода, затем самостоятельно прекратил их прием. Во время обращения в клинику появились приступы загрудинной боли при физических нагрузках, которые проходят при прекращении нагрузки. На приеме врача АД – 170/100 мм рт ст, частый пульс 90 уд в мин. Выполнено обследование больного – выявлено повышение уровня «плохого» холестерина, ЭКГ и УЗИ сердца без признаков ишемии, а на суточном мониторе ЭКГ в момент значительной физической нагрузки была зарегистрирована ишемия, т.е. имеется стенокардия напряжения.

Больному подобрана схема лечения при стенокардии, на фоне которой за 3 месяца нормализовались цифры АД, уровень холестерина, значительно увеличилась переносимость физических нагрузок. С помощью психотерапевта больной решился бросить курить, занялся скандинавской ходьбой с постепенным увеличением нагрузок под наблюдением кардиолога. В течение последнего года приступы стенокардии не беспокоят. Рекомендовано продолжать прием препаратов и регулярно проходить профилактическое обследование.

Благодаря сотрудничеству с врачами и желанию чувствовать себя лучше, пациент смог изменить образ жизни, не допустить осложнений заболевания и продлить свою жизнь на долгие годы.