Симптомы стенокардии у женщин — особенности приступов и причины появления

Серьёзный вопрос: что происходит с сердцем во время приступа стенокардии?

Слышали ли вы о таком диагнозе, как «грудная жаба»? Такой необычный термин и правда раньше существовал. Так что же «сжимало грудь» человека?

С вопросами о распространенном заболевании современной цивилизации – стенокардии, мы побывали на приеме у нашего постоянного консультанта, врача-терапевта, кардиолога «Клиника Эксперт Воронеж» Калининой Ангелины Анатольевны.

– Ангелина Анатольевна, что такое стенокардия и в чём опасность этого заболевания?

Стенокардия – это синдром, который проявляется ощущением дискомфорта или болями в грудной клетке, чаще сжимающего, жгучего или давящего характера. В большинстве случаев они локализуются за грудиной, могут «отдавать» в левую руку, шею, нижнюю челюсть, под лопатку, в область эпигастрия. Обычно боль прекращается в покое спустя 3-5 минут или через несколько секунд или минут после приема под язык нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Как отличить боль в сердце и боль при межреберной невралгии? Рассказывает врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии «Клиника Эксперт Курск» Умеренкова Наталья Владимировна

Стенокардия – одна из разновидностей ишемической болезни сердца (ИБС). Она опасна тем, что существует риск возникновения инфаркта миокарда.

– Каковы причины стенокардии?

Причина классической стенокардии напряжения в более чем 90% случаев – атеросклероз артерий сердца. Иногда стенокардия вызывается спазмом сосудов (вазоспазмом) или функциональными нарушениями на уровне микроциркуляции. Нередко встречается и сочетание вышеперечисленных причин.

Факторы риска по возникновению стенокардии подразделяют на так называемые модифицируемые (т.е. те, на которые человек в состоянии повлиять) и немодифицируемые (те, которые изменить нельзя).

К модифицируемым относят дислипидемию, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, табакокурение, чрезмерное употребление алкоголь-содержащих напитков, гиподинамию, ожирение, специфику питания и др.

Немодифицируемые – это мужской пол, возраст, наследственная предрасположенность.

Что может спровоцировать появление болей в груди? Это случаи, когда человек подверг себя физической нагрузке, быстро прошелся, поднимался в гору или по лестнице, переносил тяжести. Также боль может появиться при повышении артериального давления, воздействии низкой температуры, переедании, стрессах.

– По каким признакам можно распознать стенокардию?

Очень важен подробный опрос пациента. Выделяют типичную, вероятную (или атипичную) стенокардию, а также кардиалгию (при ней боль не связана с ухудшением кровоснабжения миокарда).

Симптомы типичной стенокардии включают загрудинную боль или специфический дискомфорт. Обусловлены физической нагрузкой или психоэмоциональным стрессом. Проходят в покое или после использования нитроглицерина. При этой разновидности стенокардии должны присутствовать все три проявления.

При атипичной стенокардии присутствуют лишь два из трех.

При кардиалгиях отмечается один, либо ни одного симптома из вышеперечисленных.

С учетом этого, с пациентом далее работает либо врач-кардиолог, либо иной специалист, который ведет дальнейший поиск причин появления боли в области сердца.

– Какой бывает стенокардия?

Выделяют следующие ее виды: стабильная, нестабильная и спонтанная.

Отдельно выделяют так называемый кардиальный X-синдром (икс-синдром, иначе – микроваскулярная стенокардия). При ней отмечается сочетание классических признаков стенокардии с неизмененными артериями сердца. До конца эта разновидность пока не изучена.

– Что происходит с сердцем во время приступа стенокардии?

Процесс развивается следующим образом. Вначале нарушается кровоснабжение миокарда, позднее в нем отмечаются метаболические и электрофизиологические «сдвиги». Затем нарушается способность сердца к расслаблению, после – к сокращению. И лишь затем появляется боль и соответствующие изменения на электрокардиограмме.

Читайте материал по теме: Зачем назначают УЗИ сердца?

– Как оказать неотложную помощь при приступе стенокардии?

Принимаются препараты – нитраты короткого действия (таблетки или спрей), под язык. Принимать их лучше в положении сидя или лежа (для профилактики снижения давления, головокружения и связанных с этим возможных падений). Дозировка таблетки – 0,5 мг. В общей сложности принимается до 3 таблеток – по 1 таблетке каждые 5-7 минут. Ориентироваться необходимо на исчезновение боли.

Не следует использовать нитроглицерин, если «верхнее» (систолическое) артериальное давление менее 90 мм. рт. ст.

Следует контролировать это артериальное давление и во время приема нитроглицерина, даже если изначально оно было выше 90-100 мм. рт. ст.

Если в процессе приема нитроглицерина боль не отступает на протяжении 15-20 минут, необходимо вызвать скорую для исключения инфаркта миокарда.

– Стенокардия и ишемическая болезнь сердца – это одно и то же или между ними есть разница?

Стенокардия – это одна из разновидностей ишемической болезни сердца.

– У кого стенокардия встречается чаще: у мужчин или у женщин?

В целом с возрастом ее частота увеличивается у лиц обоего пола.

В среднем возрасте именно стенокардия (а не ИБС в целом) чаще бывает у женщин – вероятно в связи с более высокой распространенностью вазоспазма и кардиального синдрома X. Для старших возрастных групп ситуация обратная, т.е. и ИБС в принципе, и стенокардия как ее частный случай чаще отмечаются у мужчин.

– Кто предрасположен к возникновению стенокардии? Какие факторы риска провоцируют развитие стенокардии?

Это модифицируемые или немодифицируемые факторы, о которых мы говорили ранее.

– Ангелина Анатольевна, как проводится диагностика стенокардии?

Во-первых – тщательный сбор жалоб и анамнеза (с уточнением характера боли, ее локализации, продолжительности, условий возникновения, эффекта от приема различных медикаментов – в частности нитроглицерина, если он принимается).

При осмотре могут обнаруживаться признаки атеросклероза, сердечной недостаточности, повышенное артериальное давление, ожирение, как дополнительные факторы риска.

Выполняется общий анализ крови и мочи, липидограмма (общий холестерин и его фракции, триглицериды), глюкоза, клиренс креатинина. При нестабильном и остром состоянии – маркеры разрушения миокарда (тропонины Т и I, креатинфосфокиназа (фракция МВ).

Инструментальная диагностика. Здесь применяют инвазивные и неинвазивные методы.

К первым относится ЭКГ. Как стенокардия видна на ней? Это специфические изменения сегмента ST.

Обязательно выполняется эхокардиография и ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Нагрузочные пробы – велоэргометрия и тредмил-тест.

Холтеровское мониторирование. Выполняется тогда, когда противопоказаны нагрузочные тесты, если невозможно записать ЭКГ в момент боли и т.д.

Стресс-эхокардиография (УЗИ сердца под нагрузкой).

Перфузионная сцинтиграфия с физической нагрузкой.

Инвазивные методы. «Золотой стандарт» визуализирующей диагностики атеросклероза артерий сердца – коронароангиография (в особенности у имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти), а также мультиспиральная компьютерная томография с оценкой коронарного кальция, или кальций-скоринг.

– На что направлено лечение при стенокардии? Этот диагноз – показание для операции?

Основные цели – устранение проявлений и улучшение прогноза.

Если симптомы с помощью медикаментозной терапии устранить не удается, рекомендуется направить больного на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу для определения возможности хирургического лечения стенокардии.

– Стенокардия хорошо поддаётся лечению? Можно ли вылечить её полностью?

Лечение стенокардии на современном этапе развития медицины эффективно. Можно либо значительно уменьшить ее проявления, либо устранить их совсем. Вместе с тем, даже после хирургического лечения с полным восстановлением адекватного кровоснабжения миокарда, медикаментозная терапия продолжается неопределенно долго, т.к. риск сердечно-сосудистых осложнений остается очень высоким.

– Стенокардии можно противостоять? Как правильно проводить профилактику этого заболевания и в каком возрасте необходимо её начинать?

Основные мероприятия направлены на недопущение возникновения и прогрессирования атеросклероза и, соответственно, поражения им артерий сердца. Т.е. это влияние на изменяемые факторы риска. Необходимо отказаться от курения, контролировать вес, рационально питаться. Если имеется сахарный диабет, нужно достичь целевых показателей глюкозы крови. Обеспечить рациональную регулярную физическую нагрузку. Контролировать артериальное давление. Регулярно принимать назначенные кардиологом или кардиохирургом препараты и наблюдаться у этих специалистов.

Также вам может быть интересно:

Калинина Ангелина Анатольевна

В 2007 году окончила Воронежскую государственную медицинскую академию им. Бурденко.

С 2007 по 2008 год проходила интернатуру по терапии, в 2010-м – профессиональную переподготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», а в 2017-м – по специальности «Кардиология».

С 2015 года занимает должность врача-терапевта в «Клиника Эксперт Воронеж». Ведет прием по адресу: ул. Пушкинская, д. 11.

Стенокардия

Понятие «стенокардия» объединяет различные виды болевых симптомов в области сердца, возникающих преимущественно во время интенсивной физической нагрузки. На языке медицины это признак ишемии миокарда, который дает о себе знать приступами на 15-20 минут и приходит при приеме нитроглицерина. Симптомы могут давать о себе знать одновременно или единичными проявлениями, это затрудняет первичную диагностику. При появлении первых настораживающих признаков важно немедленно обратиться за медицинской помощью, т.к. стенокардия является верным предвестником инфаркта миокарда и указывает на серьезные нарушения в работе сердечной мышцы.

Классификация и симптомы стенокардии

В зависимости от симптоматической картины выделяют:

  • стабильный тип заболевания, протекающий в неизменной форме и требующий самого серьезного лечения;
  • нестабильная стенокардия – наиболее опасная, носящая первичный характер или каждый раз дающая о себе знать новыми симптомами;
  • стенокардия напряжения выступает неизменным признаком возрастания физической активности;
  • стенокардия покоя не имеет четких причин и может проявляться даже во сне, сопровождается чувством паники, удушьем, набором вегетативных расстройств.

Отличить стенокардию напряжения от других заболеваний сердечной мышцы позволяют характерные признаки:

  • давящая жгучая боль;
  • отдача под левую лопатку, в шею или руку;
  • заметные колебания пульса и давления.

Любые признаки стенокардии должны стать поводом для обращения к профильному врачу для уточнения диагноза и назначения соответствующего лечения.

Причины стенокардии

Многолетнее изучение стенокардии позволяет точно назвать физиологический механизм развития заболевания. Вследствие нарушения питания и обмена веществ просвет артерий постепенно сужается за счет атеросклеротических бляшек. Ухудшение кровотока вызывает кислородное голодание клеток сердечной мышцы, что становится причиной явных и достаточно сильных болевых ощущений. Одновременно может возникать спазм сосудов, вызванный нервным перенапряжением или переохлаждением организма.

Появление и накопление на стенках сосудов атеросклеротических бляшек часто спровоцировано:

  • симптомами артериальной гипертензии;
  • курением;
  • ожирением;
  • симптомами сахарного диабета;
  • гиподинамией, малоподвижным образом жизни;
  • неудовлетворительным качеством питания.

Процесс уменьшения просвета артерии происходит постепенно. При его сужении на 50% и более кровоток заметно ухудшается, что приводит к нарушениям в работе сердечной мышцы. Физическая активность и психоэмоциональное напряжение способствуют усугублению ситуации, заставляя сердце работать в интенсивном режиме на фоне кислородного голодания. Недостаток кислорода становится причиной нарушения питания мышечной ткани, что вызывает характерный болевой синдром с признаками удушья и давления в области сердца.

Факторы риска, запускающие процесс сужения сосудов из-за образования склеротических бляшек

При постановке первичного диагноза специалист обязательно принимает во внимание возможное действие одного или нескольких следующих факторов:

  • гиперлипидемия – нарушения обмена холестерина с одновременным снижением липопротеидов высокой плотности;
  • ожирение, вызванное преобладанием в рационе животных жиров и калорийных блюд на фоне недостатка злаковых, овощей, фруктов и бобовых;
  • гиподинамия – недостаток движения, запускающий развитие ожирения на фоне накопления холестерина;
  • артериальная гипертензия – спутник ишемической болезни сердца вследствие кислородной недостаточности;
  • анемия – снижение уровня гемоглобина на фоне общей слабости организма;
  • сахарный диабет второго типа, который считается одним из наиболее опасных факторов риска;
  • табачная зависимость – способствует уменьшению объема кислорода в крови, повышает давление и способствует спазмированию артерий, суженных из-за накопления атеросклеротических бляшек.

Достаточно действия хотя бы двух факторов, чтобы стенокардия приобрела серьезный характер и потребовала немедленного вмешательства специалиста.

Методы диагностики стенокардии

Поставить пациенту точный диагноз помогают лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ крови позволяет определить:

  • уровень общего холестерина и так называемых липидных фракций;
  • показатели свертываемости крови;
  • уровень глюкозы;
  • маркеры системного воспаления;
  • наличие в составе крови прочих веществ, влияющих на обмен холестерина и уровень насыщенности крови кислородом.

В числе инструментальных методов диагностики особое значение имеют:

  • ЭКГ на пике приступа стенокардии;
  • суточный ЭКГ мониторинг, позволяющий выявить отклонения в работе сердца в различных внешних условиях;
  • ЭхоКГ – выявляет ишемические изменения и нарушения в процессе сокращения сердечной мышцы;
  • велоэргометрия – выявляет предельный уровень нагрузки для пациента без риска появления симптомов стенокардии;
  • стресс-эхогокардиография с применением ультразвуковых волн;
  • компьютерная томография структуры сердца;
  • коронарография – рентгенография с введением контрастного вещества.

На основании полученных результатов разрабатывается лечебный курс и принимается решение об оперативном вмешательстве.

Лечение стенокардии

Поскольку стенография развивается на фоне ишемической болезни сердца, важно устранить первопричину заболевания, чтобы затем справиться с сопутствующими признаками. Одновременно принимаются меры по снятию болевого синдрома и предупреждение новых приступов.

Первой помощью при стенокардии является прием нитроглицерина, снижающего боль. Постоянный лечебный курс делает акцент на приеме антиишемических препаратов, благодаря которым сердце продолжает стабильно работать в условиях нехватки кислорода. Расширить просвет кровеносных сосудов позволяет стентирование и аортокоронарное шунтирование, возвращающее артериям проводящую способность. Прочие клинические рекомендации при стенокардии подбираются с учетом состояния пациента, его возраста и степени выраженности сердечной патологии.

Прогноз лечения

Отсутствие своевременной помощи при появлении стабильных признаков стенокардии может стать причиной обширного инфаркта миокарда с высоким риском летального исхода. Напротив, своевременное лечение позволяет контролировать возникновение новых приступов, снизить их частоту и обеспечить пациенту полноценную здоровую жизнь.

Профилактика стенокардии

Снизить риск развития заболевания позволяет контроль веса и артериального давления, здоровый образ жизни, отказ от курения, полноценная физическая активность, сохранение стабильного психоэмоционального состояния, лечение сахарного диабета.

Лечение стенокардии в АО «Медицина» (клиника академика Ротйберга)

Лучшие кардиологи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в ЦАО Москвы готовы провести осмотр и назначить полный комплекс обследований для постановки точного диагноза. Быстро пройти все исследования можно в диагностическом отделении клиники, что сэкономит время и позволит получить достоверные результаты. Уточнить время приема специалистов и записаться на обследования вы можете по телефону +7 (495) 775-73-60.

Частые вопросы

Чем опасна стенокардия?

В случае пренебрежительного отношения пациента к своему здоровью и отказа от медицинской помощи частота приступов может нарастать, а болевые ощущения усиливаться. Дальнейшее уменьшение просвета может стать причиной острого кислородного голодания и развития инфаркта миокарда с неблагоприятным прогнозом.

Как снять приступ стенокардии в домашних условиях?

При появлении первых болевых ощущений следует немедленно прекратить работу или движение, принять сидячее или лежачее положение, положить под язык таблетку нитргоглицерина, который всегда должен быть под рукой. При потемнении в глазах и ухудшении восприятия стоит попросить окружающих о помощи. Важно постараться зафиксировать состояние, предшествующее приступу, и длительность последнего, чтобы сообщить о нем лечащему врачу.

Как определить стенокардию?

В числе характерных признаков стенокардии – сильная давящая боль в области сердца с отдачей в периферические части тела, ощутимые колебания пульса и давления. Приступ наступает при резкой физической или психоэмоциональной нагрузке и сходит на нет в течение 15-20 минут. Провести дифференцированную диагностику и точно назвать причину заболевания сможет только лечащий врач.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Стенокардия (грудная жаба)

Стенокардия (грудная жаба) представляет собой резкую боль или ощущение дискомфорта в области груди. Причиной этого является недостаток кровоснабжения в определенных участках сердца. Стенокардия отмечается как ведущий симптом при ишемической болезни сердца (ИБС), которая развивается из-за закупорки или сужения сосудов сердца. Все пациенты испытывают примерно одни и те же ощущения – давящая или сжимающая боль за грудной клеткой, которая зачастую отдает в руку, плечо, челюсть или шею. Обычно боль не длится более 5 минут и исчезает после приема определенных медикаментов или снятия напряжения. Однако длительность приступа сугубо индивидуальна, у некоторых пациентов отмечались боли от 30 секунд до 30 минут.

Симптомы

При возникновении стенокардии боль, как правило, интенсивная и купируется приемом нитроглицерина вкупе с прекращением физической нагрузки. У данных болевых ощущений имеются характерные признаки: ярко выраженное время наступления и прекращения (характер приступа), возникновение в определенных обстоятельствах.

Среди наиболее распространенных условий появления приступа стенокардии напряжения можно выделить активную ходьбу (ускорение движения, подъем в гору, затруднение в виде резкого встречного ветра, тяжелая ноша). Также иные физические усилия и значительное эмоциональное напряжение могут вызвать симптомы стенокардии. Для определения боли, возникающей от физического усилия, достаточно остановить напряжение. И дискомфорт утихнет в течение 5 минут. Полному устранению симптомов грудной жабы способствует прием нитроглицерина. Как правило, для постановки диагноза достаточно учесть названные выше симптомы и признаки: нарастание боли при физической нагрузке, благоприятная реакция на нитроглицерин и характер приступа.

Причины

Основной феномен, характеризующий симптомы стенокардии, – дисбаланс между необходимостью сердца в кислороде и прямым его поступлением. Из-за недостатка питания мышцы может развиваться ее омертвение.

Так, среди причин недостатка снабжения сердца кислородом зачастую выделяют локальное нарушение кровотока. Оно может быть спровоцировано хроническим сужением просвета артерии, питающей сердце, из-за атеросклеротической бляшки. Также стенокардия возникает из-за резкого и длительного спазма сосудов сердца. Как результат, одна из частей сердца получает меньше кислорода, чем ей требуется для нормального функционирования. Во время физической нагрузки этот недостаток ощущается особенно сильно. Именно это является причиной, по которой подавляющее большинство острых приступов стенокардии являются следствием выполнения изнурительной и тяжелой работы или стресса.

Последствия

По сравнению с инфарктом миокарда, когда нарушение кровообращения в сердечной мышце имеет необратимый и катастрофический характер, стенокардия представляет собой не столь явное расстройство циркуляции крови, которое быстро восстанавливается после устранения причины приступа. Поэтому не происходит обширных повреждений тканей сердца. При этом стоит учитывать, что превышение порога выживаемости сердечной мышцы грозит тем, что приступ стенокардии перерастет в инфаркт.

Диагностика

Далеко не всякая боль в области груди или сердца может быть названа стенокардией. Если она длится менее 30–40 секунд и ликвидируется посредством глубокого вдоха или смены положения тела, не стоит переживать по поводу стенокардии. Чтобы поставить такой диагноз, врач должен проанализировать Ваши жалобы, выяснить симптомы и обстоятельства их проявления. С целью исключить сопутствующие заболевания при диагностике стенокардии осуществляется ряд медицинских проверок, в том числе электрокардиограмма (ЭКГ) в двух состояниях (покоя и нагрузки), тест на стрессовое состояние, измерение давления и рентген коронарных артерий.

Благодаря ЭКГ доктор может определить электрические импульсы сердца, а вместе с ними и симптомы стенокардии. Они показывают отсутствие или наличие ишемии (недостаточности кровоснабжения), характеристики изменений сердечного ритма и некоторые другие параметры. Чтобы получить полную картину сердечной деятельности, специалист сравнивает показания ЭКГ после нагрузки и в состоянии покоя, а затем принимает решение о необходимости лечения стенокардии.

Комплексный стресс-тест дает возможность диагностики стенокардии и оценки тока крови в сердечной мышце. Применяется малое количество радиоизотопа (как правило, таллия), который вводится в вену микроинъекциями при физической нагрузке. При помощи специального прибора врач наблюдает за распределением таллия в сердце. Неодинаковая концентрация или отсутствие данного элемента в той или иной части мышцы выявляет участки недостаточного кровоснабжения.

Наиболее точным способом определения стенокардии (грудной жабы) является ангиограмма, или рентген коронарной артерии. Катетер помещается в артерию, находящуюся в паху или в области предплечья, и затем он двигается по путь кровотока вплоть до одной из сердечных артерий. Далее производится впрыскивание рентгеноконтрастной жидкости, позволяющей наблюдать за изменениями исследуемых артерий, проводя диагностику стенокардии.

Лечение

Успешное лечение стенокардии, как правило, связано со снижением факторов риска, которые могут вызвать сердечно-сосудистые нарушения. К ним относят: высокое артериальное давление, избыточный уровень холестерина, лишний вес, курение. Врач назначит Вам все необходимые лекарства для приведения давления в норму, предложит правильную диету и поможет сформировать программу физических упражнений для лечения грудной жабы.

В настоящее время для купирования симптомов грудной жабы используются мононитраты, динитраты и тринитраты. Механизм их действия – расширение сосудов сердца, что позволяет увеличить приток кислорода и снизить напряжение стенки миокарда. Среди нежелательных эффектов нитратов при лечении стенокардии можно выделить головную боль, снижение артериального давления, покраснение лица, головокружение и появление нечувствительности к определенным дозам препарата. Также применяются бета-блокаторы, снижающие силу и частоту сердцебиения, и блокаторы кальциевых каналов, которые препятствуют спазму сосудов.

В том случае, когда симптомы стенокардии имеют тяжелый характер и лекарства не способны помочь, назначается хирургическое вмешательство (в виде коронарного шунтирования) и баллонная ангиопластика. Коронарное шунтирование представляет собой вживление кровеносного сосуда в блокированный отрезок коронарной артерии. Таким образом восстанавливается кровоток в данной части сердца с помощью обходного пути. Ангиопластика – операция по лечению стенокардии с использованием катетера, имеющего маленький баллон на конце. Его вводят в подмышечную или бедренную артерию, а затем продвигают к месту сужения коронарного сосуда. Здесь он быстро надувается или растягивается, устраняя спазм.

В особенно пристальном внимании нуждается лечение нестабильной стенокардии, которая может возникать даже при отсутствии напряжения. Такая грудная боль не имеет предсказуемых границ наступления, в отличие от стабильной стенокардии, и не нуждается в причине для появления.

Профилактика

Основные методы профилактики и лечения стенокардии:

  • абсолютный отказ от курения и алкоголя;
  • длительные прогулки в спокойном режиме, физическая активность в разумных пределах в соответствии с назначениями врача;
  • контроль над артериальным давлением;
  • следует соблюдать предписанную врачом диету, ограничить употребление животных жиров и соли, увеличить в рационе использование овощей, растительных жиров и фруктов;
  • обнаружение и соответствующее лечение сахарного диабета, контроль над уровнем содержания глюкозы в крови;
  • отсутствие излишних эмоциональных нагрузок.

Если Вас беспокоят регулярные боли в области грудной клетки при физических нагрузках, возможно, это проявления стабильной или нестабильной стенокардии, лечением которой занимаются специалисты наших поликлиник. Вам следует обратиться к врачу, так как каждый приступ стенокардии неизбежно ухудшает состояние сердечной мышцы. Получить профессиональную помощь Вы можете в одной из наших поликлиник в Москве. Запишитесь к нам на прием по телефону +7 (495) 223-38-83.

О сердце

Стенокардия — частый спутник болезней сердца. Что это за состояние, какие причины вызывают приступ и как отличить стенокардию от сердечных болей другого характера — рассказываем в статье.

Что такое стенокардия

Стенокардия, или «грудная жаба» — внезапный приступ давящей боли в области сердца. Сопровождается слабостью, чувством страха, потливостью, а иногда — ощущением нехватки воздуха и невозможностью сделать глубокий вдох.

В 1768 году английский врач Уильям Геберден впервые описал клиническую картину приступа стенокардии, основываясь на данных опроса 20 человек. Он назвал заболевание «грудной жабой», так как пациенты говорили о кратковременном изменении цвета лица на «жабий» серо-зеленый или синеватый, а также об ощущении сидящей на груди большой жабы, мешающей дышать. Название «грудная жаба» сохранялось в официальных документах до начала ХХ века. Сейчас в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом I20 числится диагноз «Стенокардия [грудная жаба]».

Причины стенокардии

Стенокардия возникает из-за ишемии миокарда — уменьшения кровоснабжения органа или отдельного его участка. Это происходит потому, что сужается просвет коронарных (сердечных) артерий, из-за чего приток крови снижается, а вместе с ним — и поступление кислорода. Причиной могут быть отложения на стенках сосудов холестериновых (липидных, атеросклеротических) бляшек или спазмы из-за резкого повышения артериального давления. Поэтому стенокардия считается основным проявлением ишемической болезни сердца.

Почему сужаются артерии

Основная причина — холестериновые бляшки на стенках сосудов. Они могут образовываться не только во взрослом возрасте, но и даже у детей.

Существует несколько теорий атеросклероза (сужения просвета сосудов):

Липидная (жировая) теория. Основана на том, что увеличение количества жирной пищи приводит к повышению общего холестерина в крови, дисбалансу фракций липопротеидов и отложению жиров на стенках сосудов. В экспериментах на животных диета с повышенным содержанием холестерина действительно вызывала атеросклероз. Но в 1960-е годы было доказано, что прямой связи между уровнем холестерина и образованием атеросклеротических бляшек нет.

Инфекционная теория. В 1970-е годы ученые США обнаружили, что цитомегаловирус и хламидии в результате микроповреждений сосудистой стенки приводят к развитию атеросклероза.

Нервно-метаболическая, или эмоциональная теория. Основана на том, что во время стресса нарушается синтез веществ, влияющих на проницаемость сосудистой стенки.

Тромбогенная теория — теория образования локальных микротромбов, на месте которых формируются атеросклеротические бляшки.

Единой теории возникновения липидных отложений на стенках сосудов не существует. Но чем больше факторов риска сочетается у одного человека, тем выше риск развития стенокардии

Факторы риска развития стенокардии

Высокий уровень общего холестерина в крови.

Дисбаланс фракций липопротеидов — повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Чрезмерное употребление алкоголя.

Малоподвижный образ жизни.

Симптомы стенокардии

Для того чтобы самостоятельно определить у себя стенокардию, надо знать отличительные особенности «других» болей в сердце, не имеющих отношения к стенокардии. Симптомы стенокардии у женщин и мужчин одинаковы.


Нитраты или другие препараты при заболеваниях сердца может назначить только врач — после приема и постановки диагноза

Стенокардия часто предшествует развитию инфаркта миокарда, поэтому при появлении у себя вышеописанных симптомов необходимо обратиться за медицинской консультацией. Врач проведет обследование, определит вид стенокардии, поставит диагноз и назначит лечение.

Похожие статьи

Нарушение сердечного ритма

  • первая помощь
  • профилактика

Диагностика ИБС

Центр Патологии Органов Кровообращения оказывает полный спектр квалифицированных медицинских услуг, связанных с профилактикой, диагностикой и лечением ишемической болезни сердца различной сложности.

Диагностика ИБС

Несвоевременная диагностика ишемической болезни сердца – одна из распространенных причин, которые ежегодно уносят жизни 700 тыс. россиян. Только правильно поставленный диагноз, наблюдение у квалифицированного кардиолога, регулярные обследования гарантируют, что сердце не подведет вас. При ИБС смертность (особенно у мужчин 55-65 лет) составляет 70%. А основные причины – запоздалое обращение к врачу, неподходящее лечение. Не рискуйте своей жизнью – пройдите профессиональную и объективную диагностику в Центре патологии органов кровообращения CBCP!

Из чего состоит первичная диагностика?

На первой встрече с вами кардиолог CBCP:

  • выслушает ваши жалобы;
  • поинтересуется, какие лекарства вы принимаете;
  • изучит данные предыдущих исследований (при их наличии);
  • проведет осмотр с целью выявления синюшности или отечности;
  • прослушает шумы.

Для наиболее точной диагностики ишемической болезни сердца очень важны ваши подробные и исчерпывающие ответы, поэтому стоит подготовиться к этой встрече.Вспомните неприятные ощущения в левой части груди, их изменения со временем. Укажите, бывают ли у вас усиленное сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, тошнота, чрезмерная потливость, головокружение, не теряете ли вы сознание.

Лабораторно-диагностические анализы

Ишемическая болезнь сердца характеризуется множеством симптомов. Многие из них больные ощущают довольно субъективно. Поэтому для постановки объективного диагноза важны инструментальные и лабораторные обследования.

В лаборатории CBCP определят уровень сахара, холестерина в крови, специфические ферменты, характерные для ИБС (тропонины, миоглобин и др.)

Среди инструментальных исследований наибольшей точностью обладают различные виды электрокардиографии, а также ультразвуковые исследования (эхокардиография, стресс-эхоКГ).

Электрокардиография (ЭКГ) в CBCP

Хроническая ишемическая болезнь сердца традиционно диагностируется посредством ЭКГ. Практически каждый человек в течение жизни несколько раз проходит эту простую и безболезненную процедуру. Вы расположитесь на удобной кушетке, врач прикрепит к вашему телу электроды и в течение 10-15 минут электрокардиограф будет считывать показатели работы сердечной мышцы. В нашей клинике вы пройдете ЭКГ на электрокардиографе General Electric MAC 800 (США), определяющем скрытые изменения в метаболизме миокарда. Расшифровка выдается сразу же.

Расширенным вариантом диагностики ишемической болезни сердца является холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно представляет собой ту же ЭКГ, но проводимую в течение 24, 48 или 72 часов. Портативный кардиорегистратор (комфортно размещающийся у вас под плечом или на поясе) с безопасными электродами, прикрепленными к вашему телу, непрерывно считывает показатели и записывает их. Метод выявляет нерегулярные нарушения сердечного ритма, исследует работу сердечной мышцы во сне, при эмоциональных и физических нагрузках. Процедура позволяет врачу понять причины возникновения ИБС.

Эхокардиография (УЗИ сердца)

Эхо-КГ, которую еще называют УЗИ сердца, позволяет значительно уточнить диагноз. Ишемическая болезнь сердца сопровождается изменениями в его размерах, состоянии клапанов, полостей, перикарда, крупных сосудов. Кроме визуализации сердечных структур, эта безопасная ультразвуковая процедура оценивает сократимость миокарда, наличие акустических шумов.

В клинике CBCP вы пройдете УЗИ сердца на современной ультразвуковой системе экспертного класса MyLab 50 (Италия). Вам будет необходимо раздеться до пояса и лечь на левый бок. Врач смажет грудную клетку специальным гелем и станет водить по коже ультразвуковым датчиком, который будет считывать информацию. Заключение вы получаете спустя 10 минут после окончания процедуры.

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхоКГ – еще один ультразвуковой метод, позволяющий эффективно диагностировать заболевание. Ишемическая болезнь сердца в данном случае изучается под физическими или лекарственными нагрузками. Выявляются нарушения в сердечных сокращениях, кровотоке, которые не заметны в состоянии покоя, отчего ИБС проходит бессимптомно.

Под контролем врача-диагноста, прошедшего специальную подготовку по стресс-эхоКГ, вы выполните упражнения на велотренажере. Если для упражнений есть противопоказания, вам введут безопасный стимулирующий препарат. В это время аппаратура фиксирует различные показатели. Врач в течение 15 минут проведет расшифровку и выдаст вам заключение.

Велоэргометрия (стресс-ЭКГ)

Нагрузочный принцип реализуется и при проведении стресс-ЭКГ. Тестирование работы сердечной мышцы и сосудов проводится при физических нагрузках на аппарате последнего поколения GE EBIKE L/ EL. Вам предложат в течение 10-15 минут покрутить педали, как на велотренажере. Нагрузка будет дозироваться врачом. Через определенные промежутки проводятся измерения показателей. Еще 15 минут отводится на восстановление сердечных сокращений. В это время также ведется наблюдение.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

В качестве дополнительного метода диагностики ИБС сердца в Центре патологии органов кровообращения CBCP вам предложат дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эффективно выявляющее аномалии сердечно-сосудистой системы. Для этих целей в клинике используется итальянский сканер с функцией 4D MyLab 50. Процедура представляет собой ультразвуковое исследование сосудов, проходящих через шею.

Почему стоит пройти диагностику ИБС сердца именно в клинике CBCP?

Центр патологии органов кровообращения поможет вам сохранить здоровье, благодаря:

квалифицированным кардиологам – врачам высшей категории с 15-20-летним опытом работы в ведущих медицинских учреждениях РФ;

врачам функциональной диагностики, некоторые из которых прошли специализированное обучение во Франкфурте, подготовку в НЦССХ им. А.Н. Бакулева;

диагностическому экспертному оборудованию премиум-класса итальянского, японского, швейцарского производства;

новейшим методам диагностики, которые выявляют малейшие дефекты и нарушения в работе миокарда, что позволяет вовремя начать эффективное лечение.

Своевременное обследование при ИБС – это залог вашей безопасности и долголетия!

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): причины, симптомы, лечение

Ишемическая болезнь сердца – хроническое или остро развивающееся заболевание, характеризующееся частичной или полной остановкой кровоснабжения сердечной мышцы.

Причиной этого явления служит спазм и тромбоз коронарных артерий, как правило, вследствие их атеросклеротических изменений.

Ишемия органа проявляется чаще всего приступообразной болью в груди – стенокардией, при резком и выраженном нарушении кровотока в сосудах развивается инфаркт миокарда.

Распространенность заболевания

В России ИБС страдает около 5,1-5,3% населения. При этом ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности и инвалидизации населения. Во всем мире на долю смертей от патологий сердечно-сосудистой системы приходится треть диагностированных случаев. В России этот показатель выше и составляет 57%, из которых 29% – летальные исходы вследствие именно ишемии миокарда.

Страдают ишемией миокарда преимущественно лица старше 40 лет. В молодом и среднем возрасте ишемическую болезнь сердца чаще выявляют у мужчин, с повышением возраста соотношение заболевших выравнивается.

Факторы риска развития ишемии миокарда

Предрасполагающие к этому заболеванию факторы условно делятся на две группы – изменяемые и неизменяемые. При устранении или коррекции первых значительно уменьшается риск возникновения ишемической болезни сердца.

К этой группе относятся ситуации, в которых миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем обычно (или снижается доставка кислорода без увеличения его потребления):

  • малоподвижный образ жизни;
  • лишний вес;
  • неправильное питание – большое количество в рационе жирной и калорийной пищи;
  • психоэмоциональный стресс;
  • вредные привычки, особенно – курение;
  • высокое содержание «вредного» холестерина и триглицеридов в крови;
  • повышенное кровяное давление – артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • эндокардит и пороки сердца;
  • снижение концентрации липопротеидов высокой плотности в крови.

Факторы, которые не могут быть изменены:

  • мужской пол;
  • возраст старше 65 лет;
  • ИБС, особенно инфаркт миокарда в прошлом у близких родственников больного;
  • наступление менопаузы.

Вероятность появления ишемической болезни сердца у женщин существенно возрастает с наступлением климакса.

Симптомы и формы ИБС

Стенокардия

Состояние характеризуется приступами сдавливающей или жгучей боли за грудиной, которая появляется обычно при физическом и эмоциональном стрессе. Она может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, нижнюю челюсть, подлопаточную область, верхнюю часть живота. За это стенокардию называют также «грудной жабой». Продолжительность боли обычно составляет несколько минут. В зависимости от стабильности течения заболевания выделяют стабильную и нестабильную формы стенокардии.

Первая возникает только после физической или психоэмоциональной нагрузки, при повышении артериального давления, тахикардии. По мере развития заболевания объем доступной человеку активности сокращается, и при четвертом классе патологии он уже не может совершать никакого движения без того, чтобы не развивались приступы загрудинной боли.

Нестабильная стенокардия может быть впервые возникшей – спустя месяц и меньше после появления симптомов, прогрессирующей и ранней постинфарктной. Для прогрессирующей стенокардии характерно снижение переносимой нагрузки, например – уменьшение расстояния, которое человек может пройти без появления симптомов.

Нестабильная стенокардия требует обследования и лечения в условиях больницы, высок риск инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Развивается остро. Вследствие продолжительного снижения кровотока или при его полном прекращении к отдельным участкам сердечной мышцы, происходит омертвение участка сердечной мышцы – некроз. Участок поражения может быть разных размеров в зависимости от диаметра пострадавшего сосуда, потому заболевание нередко называют крупноочаговым или мелкоочаговым инфарктом миокарда.

Болевые ощущения при этом состоянии интенсивные, давящего и сжимающего характера, нередки также приступы жгучей «кинжальной» боли. У многих больных она имеет типичную локализацию в загрудинной области, но может также захватывать и зону слева от грудины или распространиться на всю поверхность грудной клетки. При этом пациент испытывает «страх смерти», тоску, возникает чувство обреченности, может быть беспокоен и сильно возбужден.

Локализация болей при инфаркте миокарда может быть практически любой, например, иногда боли возникают даже в животе. Встречается и безболевая форма.

При мелкоочаговом поражении симптомы могут быть «смазаны», а диагностика по ЭКГ бывает затруднена.

Спонтанная ишемия «Принцметалла»

Постинфарктный кардиосклероз

Сердечная недостаточность

Нарушения ритма сердца

Безболевая ишемия миокарда

Внезапная сердечная смерть

Диагностика ишемической болезни сердца

Обычно заподозрить заболевание помогают жалобы и симптомы, характерные именно для ишемической болезни сердца. С целью подтверждения ишемии миокарда используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.

В анализах ишемической болезни сердца могут сопутствовать:

  1. Лейкоцитоз и снижение гемоглобина в общем анализе крови.
  2. Повышение холестерина и глюкозы, сдвиги в липидном профиле по биохимическому анализу крови.
  3. Повышение специфических ферментов, образующихся при разрушении кардиомиоцитов – креатинфосфокиназы (ее особой фракции – МВ) в течение первых 3-4 часов инфаркта (сохраняется 48-72 часа), тропонина-I, тропонина-Т (их уровень повышается через 6 часов после инфаркта и остается повышенным 7-14 суток), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (превышает норму через 8-12 часов после начала боли, нормализуется за 3-4 дня), лактатдегидрогеназы (начинает превышать нормальный уровень через 14-48 часов после начала симптомов, возвращается к норме на 7-14-е сутки), миоглобина (повышается через 2 часа после возникновения симптомов и в течение суток нормализуется) в крови.
  4. Повышение уровня С-реактивного белка и гомоцистеина является риском развития внезапных сердечно-сосудистых событий.
  5. Повышенная свертываемость крови по результатам коагулограммы также может увеличивать риск развития некоторых форм ИБС.

Инструментальные методы исследования могут быть инвазивными и неинвазивными. В последнем случае для диагностики ишемической болезни сердца применяют:

  • электрокардиографию;
  • ультразвуковое исследование сердца – Эхо-КГ;
  • холтеровское ЭКГ-мониторирование;
  • нагрузочные ЭКГ-пробы: тредмил и велоэргометрия;
  • ПЭТ/КТ сердца.

Широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются в том числе для обнаружения ранних стадий ИБС или безболевой формы патологии, когда нарушения невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов при подозрении на ишемическую болезнь сердца используются ходьба, подъем по лестнице, упражнения на тренажерах (велотренажер, беговая дорожка), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией текущих показателей. Стандартной и наиболее точной методикой при этом является диагностика с использованием беговой дорожки (тредмил) и велотренажера (велоэргометрия).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется для диагностики жизнеспособных клеток сердечной мышцы. Используются радиофармпрепараты, по накоплению которых в клетках сердца выявляют жизнеспособные и некротизированные участки.

Среди инвазивных методик применяется коронарография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества.

Лечение ИБС

Лечение ишемической болезни сердца включает изменение образа жизни, прием медикаментов и в ряде случаев хирургическое вмешательство. Всем больным рекомендуется отказаться от пагубных привычек, проводить больше времени на свежем воздухе, снизить избыточную массу тела. В питании необходимо избегать продуктов с высоким содержанием жира, очень соленых и сладких блюд. Категорически запрещены курение, самовольное прекращение приема назначенных лекарственных препаратов. Все это может привести к резкому ухудшению состояния пациента.

Для купирования приступа стенокардии нужно немедленно прекратить физическую нагрузку, обеспечить доступ свежего воздуха и принять нитроглицерин под язык либо использовать нитрат в виде спрея.

Базовая медикаментозная терапия включает следующие препараты:

  • дезагреганты – препараты, разжижающие кровь;
  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы АПФ или сартаны;
  • статины.

Могут использоваться длительно действующие нитраты для профилактики приступов.

При наличии сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и гипертонической болезни, требуется их лечение, достижение целевых уровней давления и глюкозы крови.

Для восстановления сердечного кровотока в ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство:

  • Аортокоронарное шунтирование – создание обхода для крови места сужения коронарных артерий с помощью сосудистых протезов.
  • Коронарная ангиопластика и стентирование – восстановление диаметра сосуда, а соответственно и кровотока в нем, с помощью установки специального расширителя.

Меры по профилактике сердечно-сосудистой патологии

Чтобы избежать развития заболеваний сердца, нужно отказаться от курения и сократить употребление алкоголя.

Сильный стресс – также один из предрасполагающих факторов к возникновению ИБС. Стресс из жизни убрать невозможно, но можно правильно реагировать на него: человек эволюционно устроен так, что после любого стресса необходима мышечная работа. Поволновались или расстроились – после этого надо поприседать, пробежаться, пройтись – мышцы должны устать. При сильных волнениях может потребоваться использование успокоительных, для подбора которых нужно обратиться к врачу.

Полезны для профилактики ишемии регулярные занятия спортом с умеренной физической нагрузкой. Также нужно следить за своим весом и артериальным давлением. Всем лицам старше 40 лет необходимо ежегодно обследоваться – сдавать биохимический анализ крови для проверки уровня холестерина в крови, делать ЭКГ.

Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.

Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии,
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.

Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979

Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)

По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.

Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.

В самом начале этого алгоритма

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС

в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:

  • нагрузочный тредмил-тест;
  • велоэргометрия;
  • спироэргометрия.

Нагрузочный тредмил-тест по сути является универсальным скрининговым исследованием и подходит для любого пациента, независимо от возраста и физических возможностей, так как ходьба – наиболее физиологический вид физической активности.

В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.

В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.

К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:

  • мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием;
  • перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой;
  • стресс-эхокардиография миокарда (с нагрузочной стресс-системой или с использованием добутамина).

Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.

В соответствии с критериями Darrow M, 2000

Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:

  • горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
  • косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
  • медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 1.5 мм;
  • элевация сегмента ST.

Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.

Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:

  1. снижение АД на пике нагрузки и в восстановительном периоде или выраженный симпатико-астенический тип реакции на нагрузку;
  2. индукция желудочковых нарушений сердечного ритма на пике нагрузки или в восстановительном периоде (стресс-индуцированные желудочковые нарушения сердечного ритма), особенно в сочетании с низкой толерантностью к физической нагрузке.

Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.

Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.

По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке

Рисунок 4. Спироэргометрия

На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей

Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии

который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений

Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).

При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС

Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.

Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.

Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.

Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).

При проведении трансторакальной эхокардиографии не было выявлено нарушений локальной и глобальной сократимости, ФВ составила 68%, лоцировалось уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана без признаков формирования порока. Пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он отказался. При проведении суточного мониторирования ЭКГ была зарегистрирована одиночная и парная желудочковая экстрасистолия

Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).

Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки

Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.

Кроме того, на этой же ступени теста была зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-6 до 2.5 мм. Пациент предъявлял жалобы на одышку.

Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.

Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии

Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.

ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой

ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.

Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.

Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке

Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.

На представленных иллюстрациях видно, что значимой динамики ЭКГ на фоне нагрузки не зарегистрировано.

Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.

где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.

Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.

Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.

Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.

У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации

Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет

имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.

Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.

Ссылка на основную публикацию