Стенокардия Принцметала — отличия, симптоматика и методики лечения заболевания

Стенокардия Принцметала — отличия, симптоматика и методики лечения заболевания

Стенокардия Принцметала (СП), называемая также вазоспастической, или вариантной [1], отличается возникновением ангинальных болей типичной локализации в покое, но не при физической нагрузке, при которой неприятные ощущения за грудиной отсутствуют или даже исчезают. Развитие приступов вазоспастической стенокардии связывают в первую очередь с эпизодами локального спазма коронарных артерий (КА) в отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического их поражения. Вместе с тем допускается возможность преобладания спазма, который может приводить к развитию острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда и у пациентов с атеросклерозом КА.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [1], вазоспастическую стенокардию диагностируют на основании выявления приводимых ниже критериев:

  • возникновение ангинальных приступов в покое с преходящим подъемом (но не снижением) сегмента ST;
  • хорошая переносимость физических нагрузок, тем не менее иногда провоцирующих приступ стенокардии (т. н. вариабельный порог возникновения стенокардии), как правило, утром, но не днем или вечером;
  • эффективность антагонистов кальция и нитратов в предупреждении приступов стенокардии; β-адреноблокаторы, напротив, неэффективны и могут провоцировать ангинальные боли.

СП была впервые описана в 1959 г. американским кардиологом Мироном Принцметалом (Prinzmetal M.) и соавт. [2]. М. Принцметал родился в Буффало (Нью-Йорк, США) 8 февраля 1908 г. и был вторым ребенком в семье (его старший брат впоследствии стал известным адвокатом). М. Принцметал получил степень доктора медицины в 1933 г. в Университете Сан-Франциско (Калифорния). Еще студентом он принимал участие в научных исследованиях и стал одним из соавторов научной публикации, в которой обсуждалось влияние лекарственных препаратов, индуцирующих бронхоспазм, на величину внутриплеврального давления.

Во время обучения в ординатуре Принцметал стал стипендиатом Национального исследовательского совета (National Research Council) Гарварда. К тому моменту им уже было опубликовано более 20 печатных работ, посвященных проблемам пульмонологии (в т. ч. эмфиземе легких), желудочковой тахикардии – он был один из активных энтузиастов активного внедрения в рутинную клиническую практику метода электрокардиографии.

С 1935 г. М. Принцметал работал в знаменитом госпитале Mount Sinai (Нью-Йорк), где им была выполнена серия научных исследований. Среди них – работа, посвященная роли периферического вазоспазма в формировании артериальной гипертензии (АГ) [3], описание феохромоцитомы с подтвержденной гиперпродукцией адреналина в момент гипертонического криза [4], исследования о роли ренина в образовании мочи [5] и патогенезе АГ при тотальной ишемии почек [6]: на оригинальной экспериментальной модели им были подтверждены принципиальные результаты, ранее полученные H. Goldblatt (1934), которые позволили существенно приблизиться к пониманию механизмов развития АГ при стенозирующем поражении почечных артерий. Изучение роли ренина в развитии АГ Принцметал выполнял в соавторстве с Дж. Пикерингом (G.W. Pickering). Получив звание почетного члена Американского колледжа терапевтов, М. Принцметал год проработал в Университетском колледже Лондона, в дальнейшем вернулся в США.

Во время Второй мировой войны М. Принцметал частично переориентировал направление своей научной работы в соответствии с запросами военного времени, изучая вопросы патогенеза, клинической картины и исходов неотложных состояний, в т. ч. шока, возникающего у лиц с тяжелой мышечной травмой и ожогами. В области кардиологии Принцметал начал разрабатывать различные аспекты регуляции коронарного кровотока, в частности при его частичной окклюзии и формировании коллатералей. Кроме того, Принцметалактивно исследовал механизмы возникновения нарушений сердечного ритма, исходящих из ушки левого предсердия. Он совершенствовал метод электрокардиографии и охарактеризовал механизмы, лежавшие в основе изменений зубца R и сегмента ST при остром инфаркте миокарда. В тот же период М. Принцметал стал одним из пионеров клинического применения радиоактивного йода для лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

Разрабатывая экспериментальные методы характеристики тока крови в КА, Принцметал и соавт. одним из первых документировал спазм крупных КА [7]. Описание им вазоспастической формы стенокардии, позже названной его именем, стало основанием для выделения признаваемой и сегодня особой клинической формы ишемической болезни сердца. Велик вклад М. Принцметала в изучение проблемы острого инфаркта миокарда и сердечных аритмий; в частности, он принимал участие в изучении противоаритмического действия хинидина и пропранолола.

М. Принцметалом опубликовано более 160 научных статей. Он входил в состав редакционной коллегии American Heart Journal и American Journal of Cardiology, стоял у истоков создания одной из самых влиятельных сегодня общественных профессиональных организаций кардиологов – Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology). М. Принцметала заслуженно рассматривают как одного из главных организаторов кардиологической службы на западе США.

Целиком посвятив себя медицине, Принцметал, тем не менее, собрал уникальную коллекцию редких книг, в которой присутствовали старинные издания произведений Шекспира, а также знаменитый труд У. Гарвея “Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных” (“Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus”) –единственный экземпляр, находившийся в частном владении. Он пожертвовал Королевскому коллежду терапевтов Лондона единственный известный портрет У. Гарвея. Идеалом для М. Принцметала всегда оставался знаменитый англо-американский терапевт У. Ослер, чье имя и труды он неустанно популяризировал. Кроме того, М. Принцметал был ценителем классической музыки. Умер М. Принцметал в 1987 г.

Для диагностики СП рекомендуют использование провокационных проб, однако традиционно применяющиеся холодовая и гипервентиляционная пробы характеризуются крайне низкой чувствительностью и специфичностью. Более информативны пробы с ацетилхолином и эргоновином, но перед их проведением желательно выполнение коронароангиографии с целью демонстрации отсутствия стенозирующего поражения коронарных артерий. Кроме того, в момент приступа загрудинных болей желательно выполнение ЭКГ, в амбулаторном режиме –холтеровское мониторирование ЭКГ [1].

СП и сегодня остается во многом загадочным заболеванием. С одной стороны, ее развитие связывают с избыточной активацией симпатической нервной системы –у страдающих ею пациентов чаще наблюдают т. н. коронарный (тип А) тип личности и повышенную тревожность [8]; им свойственны депрессия и панические атаки [9]. Тем не менее очевидно, что в развитии вазоспастической стенокардии не меньшее значение имеет и дисфункция эндотелиоцитов коронарных артерий, возможно локальная –у части больных рецидивирует спазм одного и того же участка коронарного русла [10]. Обсуждается роль определенных генетических детерминант, в частности полиморфизма гена, кодирующего эндотелиальную NO-синтазу, обусловливающего снижение ее активности и, соответственно, уменьшение образования NO – основного агента, препятствующего спазму и обусловливающего дилатацию КА. Продемонстрировано, что СП ассоциирована с носительством Glu298Asp-варианта в экзоне 7 [11] и T-786 C-варианта экзона 5 [12] гена эндотелиальной NO-синтазы. Продемонстрировано [13], что у носителей T-786 C-варианта гена NO-синтазы частота и выраженность приступов вазоспастической стенокардии могут быть значительно уменьшены с помощью перорального приема L-аргинина –полноценного предшественника оксида азота.

Среди других механизмов, обусловливающих склонность к развитию приступов СП, называют также увеличение активности фосфолипазы С с последующим нарастанием фосфорилирования легких цепей миозина, приводящим к избыточной сократимости сосудистых гладкомышечных клеток [14]. Наряду с этим в качестве обстоятельства, предрасполагающего к развитию СП, называют гиперчувствительность сосудистых гладкомышечных клеток к ионам кальция и накопление этого иона в их цитоплазме [8].

Типичная СП в отличие от других клинических вариантов стенокардии зачастую не имеет четкой ассоциации с большинством традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, в т. ч. с АГ, сахарным диабетом и снижением сывороточной концентрации липопротеидов высокой плотности. Эти факторы риска при вазоспастической стенокардии встречаются реже, чем при типичной стенокардии напряжения. Кроме того, возраст больных вариантной стенокардией зачастую достоверно меньше, чем возраст пациентов, страдающих стабильной стенокардией [10]. Вместе с тем СП существенно чаще развивается у курильщиков [15]: хорошо известно, что курение способствует значительному нарастанию дисфункции эндотелия и формированию склонности к вазоспазму.

К факторам, провоцирующим приступ СП, относятся:

  • покой;
  • психоэмоциональный стресс;
  • курение;
  • гипервентиляция;
  • курение;
  • охлаждение;
  • катехоламины (адреналин, норадреналин);
  • β-адреномиметики (добутамин);
  • антихолинэстеразные агенты (физостигмин, неостигмин);
  • алкалоиды спорыньи (эргоновин, эрготамин);
  • серотонин;
  • простагландин;
  • кокаин;
  • гистамин;
  • кальция хлорид.

Прогноз при СП достаточно серьезен: у этих пациентов нередко развиваются острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда, а также желудочковые аритмии, возможна внезапная смерть [16, 17]. Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии малоэффективны, для ее лечения применяют преимущественно антиангинальные препараты, обладающие непосредственным коронаролитическим действием (нитраты, антагонисты кальция) [1]. Тем не менее более чем у 2/3 больных СП боли за грудиной рецидивируют [18, 19]. При развитии тяжелых желудочковых нарушений сердечного ритма этим пациентам осуществляют имплантацию кардиовертера-дефибриллятора [8]. Опыт применения других препаратов, в т. ч. селективно устраняющих эндотелий-зависимые механизмы вазодилатации, например антагонистов эндотелина-1, пока ограничивается описанием отдельных клинических наблюдений [20]. Изучение значения генетических детерминант и особенностей патогенеза СП позволит не только совершенствовать тактику ведения этих пациентов, но и еще в большей степени приблизиться к пониманию механизмов развития коронароспазма и связанных с ним угрожающих жизни осложнений.

Литература

1. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). М., 2008.

2. Prinzmetal M, Kennarner R, Merliss R, et al. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris. (Preliminary report). Am J Med 1959;27:375–88.

3. Prinzmetal M, Wilson C. The nature of the peripheral resistance in arterial hypertension with special reference to the vasomotor system. J Clin Invest 1936;15(1):63–83.

4. Beer E, King FH, Prinzmetal M. Pheochromocytoma with demonstration of pressor (adrenalin) substance in the blood preoperatively during hypertensive crises. Ann Surg 1937; 106(1):85–91.

5. Pickering GW, Prinzmetal M. The effect of renin on urine formation. J Physiol 1940; 98(3):314–35.

6. Prinzmetal M, Lewis HA, Leo SD. The etiology of hypertension due to complete renal ischemia. J Exp Med 1940;72(6):763–76.

7. Spritzler R, Corday E, Bergman HC, et al. Studies on the coronary circulation. VIII. Demonstration of spasm of the major coronary arteries. Cardiologia 1952;21(4):255–58.

8. Stern S, Bayes De Luna A. Coronary artery spasm: a 2009 update. Circulation 2009;119: 2531–34.

9. Vidovich MI, Ahluwalia A, Manev R. Depression with panic episodes and coronary vasospasm. Cardiovasc Psychiatry Neurol 2009;2009:453786

10. Kawano H, Ogawa H. Endothelial function and coronary spastic angina. Int Med 2005; 44:91–99.

11. Yoshimura M, Yasue H, Nakayama M, et al. A missense Glu298Asp variant in the endothelial nitric oxide synthase gene is associated with coronary spasm in the Japanese. Hum Genet 1998;103:65–69.

12. Nakayama M, Yasue H, Yoshimura M, et al. T-786C mutation in the5´-flanking region of the endothelial nitric oxide synthase gene is associatedwith coronary spasm. Circulation 1999;99:2864–70.

13. Glueck CJ, Munjal J, Khan A, et al. Endothelial nitric oxide synthase T-786C mutation, a reversible etiology of Prinzmetal’s angina pectoris. Am J Cardiol 2010;105(6):792–96.

14. Shimokawa H. Cellular and molecular mechanisms of coronary artery spasm. Jpn Circ J 2000;64:1–12.

15. Takaoka K. Comparison of the risk factors for coronary artery spasm with those for organic stenosis in a Japanese population: role of cigarette smoking. Int J Cardiol 2000;72:121–26.

16. Da Costa A, Isaaz K, Faure E, et al. Clinical characteristics, aetiological factors and longterm prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram: a 3-year follow-up study of 91 patients. Eur Heart J 2001;22(16):1459–65.

17. John J, Kaye G. Coronary spasm as a cause of sudden death induced by malignant ventricular arrhythmia. Br J Cardiol 2005;12:231–34.

18. Ogawa T, Komukai K, Ogawa K, et al. High incidence of repeat anginal attacks despite treatment with calcium-channel blockers in patients with coronary spastic angina. Circ J 2009;73(3):512–15.

19. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, et al. Limitations of medical therapy in patients with pure coronary spastic angina. Chest 2003;123(2):380–86.

20. Krishnan U, Win W, Fisher M. First report of the successful use of bosentan in refractory vasospastic angina. Cardiology 2010;116(1):26–28.

Кардиальный синдром Х и стенокардия Принцметала

Боли в сердце могут быть вызваны достаточно редкими состояниями о которых хотелось бы рассказать ниже, но их желательно выявлять при ранних проявлениях.

Кардиальный синдром Х встречается у пациентов с приступами стенокардии и нормальными результатами по данным ангиографии коронарных сосудов. Его нельзя путать с метаболическим синдромом Х, который включает ожирение, гиперлипидэмию, инсулинрезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертензия.

Этиология кардиального синдрома Х до конца не изучена, но вероятно связана с микроваскулярной патологией и проявляется эндотелиальной дисфункцией коронарных артерий. Каких-либо морфологических изменений в коронарных артериях не наблюдается. Однако проявляется приступами стенокардии во время нагрузок и стрессов.

Для подтверждения диагноза проводится коронарография, для исключения стенозов. В покое на ЭхоКГ функция левого желудочка не нарушена, но при нагрузке и стресс-тесте возможны появления зон гипокинеза и дисфункция миокарда.

Кардиальный синдром Х проявляется типичной клинической картиной стенокардии (боль за грудиной, чувство сдавления и жжения в грудной клетке, усиливающаяся одышка). При выполнении ЭКГ с нагрузкой могут, но не всегда регистрироваться патологические изменения.

Из терапии кардиологи в Красноярске чаще назначают антиангинальные препараты и профилактическую терапии по уменьшению влияния атерогенных факторов риска. К счастью, выяснено, что кардиальный синдром Х не влияет на продолжительность жизни, но заметно снижает ее качество.

При этом диагностика заключается в исключении ИБС и ее последствий, таких как левожелудочковая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и дисфункция желудочков. Поэтому у пациентов с характерными проявлениями стресс-индуцированной стенокардией (с типичным болевым синдромом за грудиной) и отсутствием какой-либо патологии коронарных артерий должны исключаться другие предполагаемые причины.

Редкая форма стенокардии Принцметала, которые мы также диагностировали на практике, чаще встречается в возрасте 20-40 левой. Это специфическая форма стенокардии характеризуется обратимым подъемом сегмента ST, поэтому на ЭКГ ее можно не «поймать» в отличии от холтеровского мониторинга. Стенокардия характеризуется не только сильными загрудинными болями, но при этом отсутствует нарастание уровней ферментов. Данное состояние может быть вызвано спазмом коронарных артерий или атеросклеротическими изменениями достаточно высокой степени выраженности.

Наиболее показательные в диагностике холтер, ЭКГ во время и после приступа, и инвазивная коронарография при необходимости с провокационными фармакологическими пробами. Надо отметить, что на обычной рентгенограмме кардиопульмональные нарушения отсутствуют, а вот по данным ЭхоКГ при стенокардии Принцметалла может определяться регионарная патология движения разных сегментов стенки миокарда (гипо или акинезия) в связи с ишемией.

В отличии от обычной стенокардии, симптомы чаще присутствуют в покое, редко вызываются стрессом и часто происходят в утренние часы. Улучшает и помогает таким пациентам прием нитратов и ограничение физических нагрузок. Течение и прогноз стенокардии Принцметала разнообразны. Во время приступа самое опасное возникновение нарушений ритма сердца, возможно развитие острого инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности.

Анамнез при данной патологии является важным пунктом в установлении точного диагноза, кроме того стенокардия Принцметала должна включаться в дифференциально-диагностический алгоритм у пациентов с подозрительными симптомами и даже с нормальными показателями при ангиографии коронарных сосудов. При этом можно выделить следующий алгоритм при острых болях в грудной клетке в порядке дифференциальной диагностики.

  • острый коронарный синдром
  • синдром Х
  • пороки развития коронарных сосудов
  • расслоение аорты
  • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Надо сказать, что наши врачи обладают полной компетенцией в постановке указанных диагнозов, поскольку в совершенстве владеют методами ультразвуковой и функциональной диагностики.

Стенокардия Принцметала. Новый взгляд на патогенез и подходы к лечению

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

В статье представлены современные сведения об этиологии и патогенезе вазоспастической стенокардии с указанием наиболее вероятных генетических факторов заболевания, влияния нейрогуморальных факторов. Особое внимание уделено роли фермента Rho-киназы в механизмах коронароспазма; с патогенетических позиций освещены новые медикаментозные подходы к терапии стенокардии Принцметала, а также возможности ее хирургического лечения.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Prinzmetal M, Kennamar R, Merliss R, et al. Angina pectoris. A variant form of angina pectoris. Am J Med 1959; 27: 375-88.

2. Hillis LD, Braunwald E. Coronary artery spasm. N Engl J Med 1978; 229: 695-702.

3. Koyanagi S, Takeshita A, Nakamura N. Clinical characteristics of sudden cardiac death in patients with vasospastic angina. Jpn Circ J 1989; 53(12): 1541-5.

4. David PR, Waters DD, Scholl JM, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with variant angina. Circulation 1982; 66: 695-702.

5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee on the management of patients with unstable angina. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 51(4): 505-21.

6. Lanza GA, Pedrotti P, Pasceri V, et al. Autonomic changes associated with spontaneous coronary spasm in patients with variant angina. JACC 1996; 28(5): 1249-56.

7. Bauters С. Angina pectoris. Epidemiology, etiology, physiopathology, diagnosis, course, treatment. Rev Prat 1996; 46(20): 2471-7.

8. Yasue H, Omote S, Takizawa A, et al. Coronary arterial spasm in ischemic heart disease and its pathogenesis. Circ Res 1983; 52(Suppl I): 147-52.

9. Beltrame JF, Sasayama S, Maseri A. Racial heterogeneity in coronary artery vasomotor reactivity: differences between Japanese and Caucasian patients. JACC 1999; 33(6): 1442-52.

10. Sueda S, Suzuki J, Watanabe K, et al. Comparative results of coronary intervention in patients with variant angina versus those with non-variant angina. Jpn Heart J 2001; 42(6): 657-67.

11. Bory M, Pierron F, Panagides D, et al. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Eur Heart J 1996; 17: 1015-21.

12. Delacretaz E, Kirshenbaum JM, Friedman PL. Prinzmetal’s angina. Circulation 2000; 101(11): E107-8.

13. Murase Y, Yamada Y, Hirashiki A, et al. Genetic risk and geneenvironment interaction in coronary artery spasm in Japanese men and women. Eur Heart J 2004; 25(11): 970-7.

14. Shimokawa H. Cellular and molecular mechanisms of coronary artery spasm: lessons from animal models. Jpn Circ J 2000; 64: 1-12.

15. Kaski JC, Crea F, Meran D, et al. Local coronary supersensitivity to diverse vasoconstrictive stimuli in patients with variant angina. Circulation 1986; 74: 1255-65.

16. Igawa A, Miwa K, Miyagi Y, et al. Comparison of frequency of magnesium deficiency in patients with vasospastic angina and fixed coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 75(10): 728- 31.

17. Hong MK, Park SW, Lee CW, et al. Intravascular ultrasound findings of negative arterial remodeling at sites of focal coronary spasm in patients with vasospastic angina. Am Heart J 2000; 140: 395-401.

18. Fujita H, Hiroshi Y, Mitsuhiro Y. Dipyridamole-induced reversible Thallium-201 defect in patients with vasospastic angina and nearly normal coronary arteries. Clin Cardiol 2000; 23: 24-30.

19. Teragawa H, Kato M, Kurokawa J, et al. Endothelial dysfunction is an independent factor responsible for vasospastic angina. Clin Sci 2001; 101: 707-13.

20. Miller D, Waters DD, Warnica W, et al. Is variant angina the coronary manifestation of a generalized vasospastic disorder? N Engl J Med 1981; 304(13): 763-6.

21. Teragawa H, Kato M, Yamagata T, et al. The preventive effect of magnesium on coronary spasm in patients with vasospastic angina. Chest 2000; 118: 1690-5.

22. Teragawa H, Ueda K, Matsuda K, et al. Relationship between endothelial function in the coronary and brachial arteries. Clin Cardiol 2005; 28(10): 460-6.

23. Bryan RM, You J, Golding EM, et al. Endothelium-derived hyperpolarizing factor: a cousin to nitric oxide and prostacyclin. Anesthesiology 2005; 102 (6): 1261-77.

24. Triggle CR, Hollenberg M, Anderson TJ, et al. The endothelium in health and disease – a target for therapeutic intervention. J Smooth Muscle Res 2003; 39(6): 249-67.

25. Poredos P. Endothelial dysfunction and cardiovascular disease. Pathophysiol Haemost Thromb 2002; 32(5-6): 274-7.

26. Nakayama M, Yasue H, Yoshimura M, et al. AT-786 C mutation in the 5’-flanking region of the endothelial nitric oxide synthase gene is associated with coronary spasm. Circulation 1999; 99: 2864-70.

27. Luscher TF, Georg N. Is It All in the Genes? Nitric oxide synthase and coronary vasospasm. Circulation 1999; 99: 2855-7.

28. Kawano H, Motoyama T, Ohgushi M, et al. Menstrual cyclic variation of myocardial ischemia in premenopausal women with variant angina. Ann Intern Med 2001; 135: 977-80.

29. Chierchia S, Davies G, Berkenboom G, et al. Alpha-adrenergic receptors and coronary spasm: An elusive link. Circulation 1984; 69: 8-14.

30. Okumara K, Yasue H, Matsuyama K, et al. Diffuse disorder of coronary vasomotility in patients with coronary spastic angina: Hyperreactivity to the constrictor effects of acetylcholine and dilator effects of nitroglycerin. JACC 1996; 27: 45-52.

31. Bertrand ME, Lablanche JM, Tilmant PY, et al. Complete denervation of the heart (autotransplantation) for treatment of severe, refractory coronary spasm. Am J Cardiol 1981; 47: 1375-80.

32. Nademanee K, Intarachot V, Josephson MA, et al. Circadian variation in occurrence of transient overt and silent myocardial ischemia in chronic stable angina and comparison with Prinzmetal’s angina in men. Am J Cardiol 1987; 60: 494-8.

33. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, et al. Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 1993; 328: 303-7.

34. Matsui T, Amano M, Yamamoto T, et al. Rho-associated kinase, a novel serine/threonine kinase, as a putative target for small GTP binding protein Rho. EMBO J 1996; 15(9): 2208-16.

35. Kimura K, Ito M, Amano M, et al. Regulation of myosin phosphatase by Rho and Rho-associated kinase (Rho-kinase). Science 1996; 273(5272): 245-8.

36. Masumoto A, Mohri M, Shimokawa H, et al. Suppression of coronary artery spasm by the Rho-kinase inhibitor fasudil in patients with vasospastic angina. Circulation 2002; 105(13): 1545-7.

37. Niiro N, Nishimura J, Sakihara C, et al. Up-regulation of rho A and rho-kinase mRNAs in the rat myometrium during pregnancy. Biochem Biophys Res Commun 1997; 230(2): 356-9.

38. Greijer AE, van der Groep P, Kemming D, et al. Up-regulation of gene expression by hypoxia is mediated predominantly by hypoxia-inducible factor 1 (HIF-1). J Pathol 2005; 206(3): 291-304.

39. Kawano H., Ogawa H. Endothelial function and coronary spastic angina. Intern Med 2005; 44(2): 91-9.

40. Lanza GA, De Candia E, Romagnoli E, et al. Increased platelet sodium–hydrogen exchanger activity in patients with variant angina. Heart 2003; 89: 935-6.

41. Esterbauer H, Dieber-Rotheneder M, Striegl G, et al. Role of vitamin E in preventing the oxidation of low-density lipoprotein. Am J Clin Nutr 1991; 53(Suppl): 314S-21.

42. Miwa K, Miyagi Y, Igawa A, et al. Vitamin E deficiency in variant angina. Circulation 1996; 94: 14-8.

43. Sugiishi M, Takatsu F. Cigarette smoking is a major risk factor for coronary spasm. Circulation 1993; 87: 76-9.

44. Miwa K, Fujita M, Miyagi Y, et al. High-density lipoprotein cholesterol level and smoking modify the prognosis of patients with coronary vasospasm. Clin Cardiol 1995; 18(5): 267-72.

45. Козлов Ю.С., Кузнецов С.И., Морева Е.Ю., Бессонова О.А. Диагностика вазоспастической стенокардии: современные подходы. Воронежская областная клиническая больница. Кафедра терапии № 1 ФПК и ППС, 2004. 16 c.

46. Дупляков Д.В. Неинвазивная диагностика спазма коронарных артерий. Функц ультразвук диаг 2002; 1: 134-6.

47. Keller KB, Lemberg L. Prinzmetal’s angina. Am J Crit Care 2004; 13(4): 350-4.

48. Orford J. Coronary artery vasospasm. Emedicine files, 2004. http://www.emedicine.com/ med/topic447.htm.

49. Mohlenkamp S, Eggebrecht H, Ebralidze T, et al. Normal coronary angiography with myocardial bridging: a variant possibly relevant for ischemia. Herz 2005; 30(1): 37-47.

50. Gowda RM, Khan IA, Patlola RR, et al. Multivessel coronary spasm during coronary angiography: coronary vasospastic disease. Int J Cardiol 2003; 89(2-3): 301-2.

51. Auer J, Berent R, Weber T, et al. Angiographic results of “atypical” chest pain. Herz 2002; 27(8): 772-9.

52. Henpler FA. Provocative testing for coronary artery spasm: risk, method and rationale. Am J Cardiol 1980; 46: 335-7.

53. Okumara K, Yasue H, Matsuyama K, et al. Sensitivity and specifivity of intracoronary injection of acetylcholine for the induction of coronary artery spasm. GACC 1988; 12: 883-8.

54. Conti CR. Coronary artery spasm: provocative testing. Clin Cardiol 1994; 17: 353.

55. Li CC, Tamai H, Xu YS. Ergometrine provocative test for diagnosing variant angina pectoris. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 2000; 25(1): 93-4.

56. Cheng T. Ergonovine maleate and beta-blockers for Prinzmetal’s angina. Circulation 2001; 103(6): E30.

57. Kugiyama K, Miyao Y, Sakamoto T, et al. Glutathione attenuates coronary constriction to acetylcholine in patients with coronary spastic angina. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280: H264-71.

58. Hayashi Y, Ibe T, Kawato H, et al. Postpartum acute myocardial infarction induced by ergonovine administration. Intern Med 2003; 42(10): 983-6.

59. Sueda S, Kohno H, Fukuda H. Clinical and angiographical characteristics of acetylcholine- induced spasm: relationship to dose of intracoronary injection of acetylcholine. Coron Artery Dis 2002; 13(4): 231-6.

60. Kijima M. Treatment and prognosis of vasospastic angina. Nippon Rinsho 2003;61(Suppl 5): 159-66.

61. Rutizky B, Girotti AL, Rosenbaum MB. Efficacy of chronic amiodarone therapy in patients with variant angina pectoris and inhibition of ergonovine coronary constriction. Am Heart J 1982; 103: 38-43.

62. Frenneaux M, Kaski JC, Brown M, et al. Refractory variant angina relieved by guanethidine and clonidine. Am J Cardiol 1988; 62: 832-3.

63. Sueda S, Saeki H, Otani T. Limited efficacy of magnesium for the treatment of variant angina. J Cardiol 1999; 34(3): 139-47.

64. Masumoto A, Mohri M, Shimokawa H, et al. Suppression of coronary artery spasm by the Rho-kinase inhibitor fasudil in patients with vasospastic angina. Circulation 2002; 105(13): 1545-7.

65. Waters DD, Miller DD, Szlachcic J, et al. Factors influencing the long-term prognosis of treated patients with variant angina. Circulation 1983; 68: 258-65.

66. Walling A, Waters D, Miller D, et al. Long term prognosis of patients with variant angina. Circulation 1987; 5: 990-7.

67. Costa J, Pereira MA, Correia A, et al. Sudden death and variant angina. Rev Port Cardiol 2002; 21(11): 1305-14.

68. Kaku B, Mizuno S, Ohsato K, et al. Plasma endothelin-1 elevation associated with alcohol-induced variant angina. Jpn Circ J 1999; 63(7): 554-8.

69. Kim HS, Lee MM, Oh BH, et al. Variant angina is not associated with angiotensin I converting enzyme gene polymorphism but rather with smoking. Coron Artery Dis 1999; 10(4): 227-33.

70. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation; recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21(17): 1406-32.

71. Serrador A, Roman JA, Duran JM, et al. Successful treatment of vasospastic angina with a coronary stent. J Invasive Cardiol 2000; 12(11): 586-8.

72. Cheng TO. Percutaneous coronary intervention for variant angina: balloon vs. stent. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 56(1): 21.

73. Tanabe Y, Itoh E, Suzuki K, et al. Limited role of coronary angioplasty and stenting in coronary spastic angina with organic stenosis. JACC 2002; 39(7): 1120-6.

74. Erne P, Jamshidi P, Juelke P, et al. Brachytherapy: potential therapy for refractory coronary spasm. JACC 2004; 44(7): 1415-9.

Для цитирования:

Фомина И.Г., Матвеев В.В., Галанина Н.А., Перская Е.Л. Стенокардия Принцметала. Новый взгляд на патогенез и подходы к лечению. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006;5(6):116-122.

For citation:

Fomina I.G., Matveev V.V., Galanina N.A., Perskaya E.L. Prinzmetal angina: new approaches to pathogenesis and treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2006;5(6):116-122. (In Russ.)


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Публикации в СМИ

Cтенокардия вариантная

Вариантная стенокардия — стенокардия, характеризующаяся появлением боли в покое и сопровождающаяся преходящим подъёмом сегмента ST. Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. Статистические данные. Распространённость неизвестна, но, по-видимому, заболевание возникает довольно редко.

Этиология и патогенез • Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят оксид азота (NO), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии, по-видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при ЭхоКГ, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ • Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде ИМ, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Клинические проявления • Типичная ангинозная боль за грудиной, возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Характерно появление боли в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами • На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии • Характерный сопутствующий признак — мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно • Заболевание может протекать волнообразно — после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

Инструментальные данные • Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, регистрируют подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома • Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды элевации сегмента ST • ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни • Провокационные пробы: холодовая, проба с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температурой +4 °С на 3–5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин) • Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём независимо от степени его выраженности).

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия • Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10–40 мг 2–4 р/сут, а ретардные формы — 40–120 мг 1–2 р/сут • Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10–30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора медленных кальциевых каналов • Отмечен положительный эффект применения a -адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии • b -Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов • Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики ИМ показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных ИМ у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз. Достаточно часто возникает спонтанная ремиссия (исчезновение приступов), иногда длящаяся годами. У ряда больных в течение 3 мес возникает ИМ. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.

Синонимы. Стенокардия Принцметала • Вазоспастическая стенокардия • Спонтанная стенокардия.

МКБ-10 • I20.8 Другие формы стенокардии

Код вставки на сайт

Cтенокардия вариантная

Вариантная стенокардия — стенокардия, характеризующаяся появлением боли в покое и сопровождающаяся преходящим подъёмом сегмента ST. Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. Статистические данные. Распространённость неизвестна, но, по-видимому, заболевание возникает довольно редко.

Этиология и патогенез • Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят оксид азота (NO), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии, по-видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при ЭхоКГ, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ • Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде ИМ, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Клинические проявления • Типичная ангинозная боль за грудиной, возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Характерно появление боли в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами • На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии • Характерный сопутствующий признак — мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно • Заболевание может протекать волнообразно — после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

Инструментальные данные • Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, регистрируют подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома • Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды элевации сегмента ST • ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни • Провокационные пробы: холодовая, проба с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температурой +4 °С на 3–5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин) • Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём независимо от степени его выраженности).

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия • Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10–40 мг 2–4 р/сут, а ретардные формы — 40–120 мг 1–2 р/сут • Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10–30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора медленных кальциевых каналов • Отмечен положительный эффект применения a -адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии • b -Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов • Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики ИМ показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных ИМ у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии.

Прогноз. Достаточно часто возникает спонтанная ремиссия (исчезновение приступов), иногда длящаяся годами. У ряда больных в течение 3 мес возникает ИМ. В большой степени на прогноз больных вариантной стенокардией влияет степень выраженности атеросклероза венечных артерий.

Синонимы. Стенокардия Принцметала • Вазоспастическая стенокардия • Спонтанная стенокардия.

МКБ-10 • I20.8 Другие формы стенокардии

Кардиолог «СМ-Клиника» рассказала о течении инфекционного эндокардита

Если бактерии или вирусы попадают внутрь сердца, они могут привести к воспалению, которое чревато серьезными проблемами вплоть до инфарктов и инсультов. Что это за болезнь и как распознать ее вовремя?

АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог, иммунолог, член
Санкт-Петербургского общества патофизиологов

АННА ГРЕБЕННИКОВА
К.м.н., врач-кардиолог «СМ-Клиника»

При инфекционном эндокардите страдает не только внутренняя поверхность сердца, но и клапаны. В итоге развиваются тяжелые пороки, которые затем требуют операции, чтобы сердце могло нормально работать.

Что нужно знать об инфекционном эндокардите

Что такое эндокардит

Причины инфекционного эндокардита у взрослых

Наиболее часто к инфекционному эндокардиту приводит проникновение в кровь патогенных возбудителей. Это бактерии, вирусы, реже – грибки. Они разносятся по телу, оседают на внутренних стенках сердца, повреждая их и провоцируя образование тромбов.

При разных формах инфекционного эндокардита воспаление провоцируют разные виды микроорганизмов. Если это подострая форма (длящаяся более 2 месяцев) – это, как правило, стрептококк и стафилококк. Бактерии обычно попадают из полости рта и пищеварительной системы.

Если это острый эндокардит – его причинами чаще бывают гонококк, пневмококк и стафилококк. Нередко эти бактерии провоцируют пороки сердца.

После протезирования клапанов эндокардит связан с попаданием патогенов при операции. Опасны стафилококки, гемофильная палочка, грибки.

Эндокардит правой половины сердца часто вызван условно-патогенной флорой – кандидозом, стафилококком, может развиваться после катетеризации и введения препаратов.

Факторы риска для развития бактериального эндокардита:

  • операция на клапанах сердца с вживлением искусственных или биосовместимых протезов;
  • наличие врожденных пороков сердца;
  • иммунодефицитные состояния;
  • самолечение антибиотиками, особенно длительное;
  • пребывание в стационаре, на постельном режиме в течение длительного периода.

Симптомы инфекционного эндокардита у взрослых у взрослых

Первые симптомы эндокардита могут возникать через 1 – 2 недели после инфекции, операции, лечения зубов, инвазивных процедур. Болезнь может быть как острой, так и постепенной. В редких случаях эндокардит имеет минимальные симптомы и протекает почти незаметно для самого пациента. Проявления складываются из двух групп симптомов – общих, со стороны всего организма, и местных – со стороны сердца.

  • повышенная температура тела;
  • сильные колебания температуры с потливостью и ознобом;
  • сильная слабость;
  • резкое снижение аппетита, потеря веса;
  • болезненность суставов и мышц, ломота в костях.

Симптомы со стороны сердца:

  • нарушения ритма;
  • патологические шумы при прослушивании фонендоскопом;
  • сердечная недостаточность;
  • боль в груди;
  • отеки.

Могут также появиться признаки тромбоэмболии в ветвях легочной артерии, поражение почек, головные боли, признаки нарушений работы мозга. На коже могут быть мелкие кровоизлияния, как от укола иглой, гематомы в области ногтей, узелки на пальцах рук и ног, кровоизлияния в сетчатку, отек суставов.

Лечение инфекционного эндокардита у взрослых у взрослых

Диагностика

Заподозрить это заболевание только по симптомам сложно. Необходимо провести целый ряд дополнительных исследований. К ним относятся:

  • анализы крови (выявление признаков воспаления – лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
  • посев крови на стерильность с определением бактерии;
  • биохимия крови с изменением показателей – уровень глобулинов, ЦИК, противотканевые антитела, СРБ;
  • УЗИ сердца с выявлением поражений клапанов и наростов на внутренней оболочке, тромбов в просвете сердца;
  • МРТ сердца или МСКТ – они покажут, есть ли признаки воспаления, поражения структур.

Современные методы лечения

– Согласно российским и европейским рекомендациям, успешное лечение инфекционного эндокардита основано на уничтожении возбудителей заболевания антимикробными препаратами, – говорит врач-кардиолог Анна Гребенникова. – Лечение следует начать немедленно. До получения результатов посева проводится антибактериальная терапия. При выделении конкретного возбудителя, определяют его чувствительность к антибиотикам.

Эндокардит лечат медикаментами: протезированного клапана – минимум 6 недель, естественного – 2 – 6 недель. Схема антибактериальной терапии зависит от возбудителя. При этом пациент должен находится под наблюдением кардиологов, кардиоторакальных хирургов и инфекционистов.

Операцию назначают, если эндокардит вызван золотистым стафилококком или другими устойчивыми к антибиотикам бактериями. Так же она показана, если начался абсцесс клапанов сердца и околоклапанных структур – это жизнеугрожающее состояние и лечить одними антибиотиками такие осложнения нельзя. Основные задачи оперативного вмешательства – удаление пораженных тканей и восстановление функциональной анатомии сердца.

В целом, показаниями к хирургическому лечению являются:

  • неэффективная антибактериальная терапия или сепсис;
  • крупные, подвижные вегетации;
  • повторные эпизоды эмболии;
  • абсцесс сердца.

При тяжелом повреждении или разрушении клапана обычно выполняют протезирование. Возможна пластика клапана и удаление вегетаций.

И помните: чем раньше врач распознает эндокардит, чем скорее он назначит адекватную терапию, тем больше шансов и пациента выжить.

Профилактика инфекционного эндокардита у взрослых у взрослых в домашних условиях

Если есть повышенный риск развития инфекционного эндокардита, необходимо регулярно обследоваться у врача. Важно также пролечить все очаги инфекции – кариозные зубы, мочевыделительный тракт, больное горло.

При проведении любых манипуляций необходимо тщательно следить за состоянием здоровья, принимать все препараты, которые порекомендует врач для профилактики.

Также важно защищаться от инфекций – сделать прививку от гриппа, пневмококковой и гемофильной, менингококковой инфекции, защищаться от ОРВИ.

Популярные вопросы и ответы

Инфекционный эндокардит – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда (внутренней оболочки сердца), чаще протекающее с поражением клапанов сердца, и реже поражающее другие структуры сердца: перегородки, хорды, стенки предсердий или желудочков, околоклапанные структуры. О том, чем опасна эта болезнь, нам рассказала врач-кардиолог Анна Гребенникова.

Часто ли болеют инфекционным эндокардитом?

Проблема инфекционного эндокардита актуальна во многих странах мира. Заболеваемость в РФ составляет более 10 000 человек в год. Летальность при инфекционном эндокардите остается высокой и составляет 24 – 30%, а у лиц пожилого возраста – более 40%. Мужчины заболевают в 1,5 – 3 раза чаще, чем женщины. Вероятность возникновения инфекционного эндокардита у лиц, применяющих инъекционные наркотики в 30 раз выше. Чаще у пациентов поражаются митральный и аортальный клапаны, реже – трикуспидальный клапан сердца. Поражение правых отделов сердца наиболее характерно для инъекционных наркоманов.

В последнее время соотношение основных факторов риска заболевания изменилось. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские вмешательства (катетеризация вен, гемодиализ, имплантация кардиостимуляторов), что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время является золотистый стафилококк и стрептококк (Streptococcus viridans).

Какие могут быть осложнения при инфекционном эндокардите?

Сердечная недостаточность – наиболее частое осложнение инфекционного жндокардита. Она наблюдается в 42 – 60% случаев эндокардита собственного клапана. Часто возникают тромбоэмболии. При левостороннем эндокардите поражаются головной мозг (с развитием острого нарушения мозгового кровообращения) и селезенка (с развитием инфаркта селезенки), при правостороннем поражении развивается тромбоэмболия легких. Эмболии возникают в 20 – 50% случаев инфекционного эндокардита.

На фоне инфекционного эндокардита могут возникать миокардиты (воспаление мышцы сердца) и перикардиты (воспаление сердечной сумки), которые приводят к различным нарушениям ритма сердца.

Также одним из осложнений являются инфекционные аневризмы – результат септической артериальной эмболии с последующим распространением инфекции.

Острая почечная недостаточность также является частым осложнением инфекционного эндокардита и может ухудшить прогноз заболевания. Ведение пациента после операции должно соответствовать обычным рекомендациям после хирургии клапанов.

Смертность пациентов с этим заболевание колеблется от 10% до 20%. Риск рецидивов равен 2 – 6%.

Когда вызывать врача на дом при инфекционном эндокардите?

При подозрении на инфекционный эндокардит показано немедленное обращение к врачу с дальнейшей госпитализацией в стационар для ведения пациента «командой эндокардита» – мультидисциплинарной командой в составе кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, инфекциониста, клинического фармаколога.

Можно ли лечить инфекционный эндокардит народными средствами?

Самолечение и лечение инфекционного эндокардита народными средствами недопустимо.

Излечивается ли эндокардит или останутся последствия?

При незамедлительном обращении к кардиологу и адекватной терапии, прогноз благоприятный. В многочисленных исследованиях выживаемость после завершения лечения была на уровне 80 – 90% в первый год, пятилетняя выживаемость составила 60 – 70%. Однако надо помнить, что частота рецидивов составляет от 2% до 6%.

Согласно Европейским и Российским рекомендациям по инфекционному эндокардиту, пациентов следует обучить признакам и симптомам болезни после выписки. Они должны помнить о риске рецидива и о том, что появление жара, озноба и других признаков инфекции требует обязательного и немедленного обращения к врачу. Необходимо регулярно, особенно в течение первого года после перенесенного инфекционного эндокардита, наблюдаться у кардиолога, выполнять ЭхоКГ.

Необходимо также проводить санацию ротовой полости, избегать татуировок и пирсинга, регулярно проводить санацию хронических очагов инфекции.

Острый и подострый инфекционный эндокардит (I33.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Современная классификация, предложенная Европейским обществом кардиологов

В зависимости от локализации инфекции и наличия/отсутствия внутрисердечного материала:

4. Связанный с устройством ИЭ (постоянный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).

В зависимости от способа заражения:

1. ИЭ, связанный с медицинской помощью:
– нозокомиальный – признаки/симптомы ИЭ появляются более чем через 48 часов после госпитализации ;

– ненозокомиальный – проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, получавшего медицинскую помощь (проживание в доме престарелых или длительное лечение, получение интенсивной терапии за 90 дней до возникновения ИЭ, уход медицинской сестры на дому или внутривенная терапия, гемодиализ, внутривенная химиотерапия за 30 дней до возникновения ИЭ).
2. Внебольничный ИЭ – проявления ИЭ возникли меньше чем через 48 часов после госпитализации пациента, не подходящего под критерии нозокомиального ИЭ.
3. ИЭ, связанный с внутривенным приемом наркотических веществ.

Активный ИЭ (критерии активности процесса):

Возвратный:
– рецидив (повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом 6 месяцев после начального эпизода).

Ранее различали острую и подострую формы ИЭ. Сейчас использовать такую терминологию не рекомендуют, так как при раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого ИЭ зачастую размыты.

В практической деятельности чаще используют следующую классификацию ИЭ:

Клинико-морфологическая форма:
– первичный инфекционный эндокардит – возникающий на интактных клапанах сердца;
– вторичный инфекционный эндокардит – возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения либо перенесенного ранее инфекционного эндокардита.

По этиологическому фактору:
– стрептококковый;
– стафилококковый;
– энтерококковый и т.д.

По течению заболевания:
– острый ИЭ – длительность менее 2 месяцев;
– подострый ИЭ – длительность более 2 месяцев;
– затяжной ИЭ – употребляется крайне редко в значении маломанифестного подострого течения ИЭ.

Особые формы ИЭ:
– нозокомиальный ИЭ;
– ИЭ протезированного клапана;
– ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами: ЭКС и кардиовертером-дифибриллятором;
– ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
– ИЭ у наркоманов;
– ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.

Этиология и патогенез

Инфекционный эндокардит (ИЭ) является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны более 128 микроорганизмов-возбудителей патологического процесса.

Частые возбудители ИЭ:
– стафилококки;
– стрептококки;
– грамотрицательные и анаэробные бактерии;
– грибы.
В странах Евросоюза стафилококки выделяют у 31-37 % больных, грамотрицательные бактерии – у 30-35 %, энтерококки – у 18-22 %, зеленящий стрептококк – у 17-20 %.
Выделить возбудителя из крови больных ИЭ удается не всегда и во многих случаях истинный возбудитель болезни остается неизвестным. В 50-55% случаев в ост­рый период и в 80-85% случаев в подострый период посевы крови оказываются стерильными. Это может быть связано с предшествующей забору крови антибактериальной терапией, несовершенным бактериологическим оборудованием для проведения посева, наличие в крови бактерий, требующих применения специальных сред (анаэробы, сателлиты и штаммы стрептококка с измененными свойствами – тиол- или витамин В6-зависимые, L-формы бактерий, бруцеллы). Специальные методы необходимы для выделения вирусов, риккетсий, хламидий, грибов.

Ин­вазия микроорганизмов и возникновение эндокардита происходят пре­имущественно в местах высокого градиента давления, клапанной регургитации и сужения межполостных сообщений. В связи с этим ИЭ более часто наблюдается при пороках левых отделов сердца, поскольку давление крови в них в 5 раз выше, чем в правых отделах.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Группа высокого риска:
– лица с протезами клапанов, включая биопротезы и гомографты;
– лица, перенесшие ИЭ (включая тех, у кого ИЭ развился без предшествующих заболеваний сердца);
– больные со сложными врожденными пороками “синего” типа (тетрада Фалло, транспозиция больших сосудов, единствен­ный желудочек сердца и др.);
– пациенты, перенесшие хирургические операции шунтирова­ния между большим и малым кругом кровообращения (для устранения гипоксии) при пороках “синего” типа.

Группа умеренного риска:
– другие врожденные пороки сердца (исключая дефект межпредсердной перегородки, при котором риск ИЭ минимален);
– приобретенные пороки ревматической и другой природы (даже после хирургического лечения);
– гипертрофическая кардиомиопатия;
– пролапс митрального клапана с регургитацией.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Основные клинические проявления инфекционного эндокардита (ИЭ) условно разделяются на:
– связанные с наличием септического воспаления с характерными проявлениями инфекционно-воспалительного и иммунопатологического процесса;
– обусловленные эмболическими осложнениями – “транзиторные” абсцессы различных органов с характерной для поражения того или иного органа клиникой;

– инфаркты (как следствие тромбозов сосудов) с развитием в зависимости от локализации поражения соответствующей клиники;
– прогрессирующее поражение сердца с клапанной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости и развитием сердечной недостаточности.

Следует отметить, что ИЭ не всегда манифестирует клинической симптоматикой инфекционного процесса, поэтому первые жалобы больных могут быть обусловлены тромбоэмболическими осложнениями с характерной клиникой в зависимости от пораженного органа.

Специфические жалобы, зависящие от локализации поражения, присоединяются к общим при поражении сердца, развитии эмболических или тромбоэмболических осложнений.

Поражение сердца может носить воспалительный характер с развитием миокардита и перикардита (нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность). Однако в основной массе случаев основным признаком ИЭ является поражение клапанов:
– аортального клапана с развитием его недостаточности – 62-66%;
– митрального – 14-49%;
– трикуспидального – 1-5% (в 46% случаев наблюдается у наркоманов, использующих инъекционные формы введения наркотиков);
– одновременное вовлечение в процесс нескольких клапанов (сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 13% случаев).

Поражение аортального клапана
Высокое пульсовое давление (значительная разница между систолическим и диастолическим давлением достигается за счет снижения диастолического) является первым клиническим симптомом, позволяющим заподозрить развитие недостаточности аортального клапана.
Для аускультативной картины характерен диастолический шум, появляющийся в начале диастолы.
Зачастую поражение аортального клапана осложняется абсцессом корня аорты, что сопровождается нарушением AV-проводимости, признаками перикардита, ишемией миокарда (сдавление коронарной артерии). Ишемия миокарда при ИЭ встречается достаточно часто и обусловлена не только сдавлением венечных артерий, но и коронаритами Коронарит – воспаление венечных артерий сердца
, уменьшением кровотока в результате недостаточности аортального клапана или тромбоэмболическими осложнениями. Возможно развитие острой сердечной недостаточности в результате недостаточности коронарного кровотока, несостоятельности клапанного аппарата или фистулизации абсцесса.

Поражения печени при ИЭ характеризуются развитием гепатита, инфаркта или абсцесса печени с соответствующими клиническими проявлениями. Возможна гепатомегалия Гепатомегалия – значительное увеличение печени.
, обусловленная сердечной недостаточностью.

Поражение центральной нервной системы может быть развиваться в результате инфекционно-токсического повреждения (энцефалит или менингит, иммунный васкулит) или осложнений ИЭ (инфаркты, гематомы, абсцессы мозга). Возможно развитие инфекционных психозов с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.

Диагностика

Для диагноза достаточно выявления одного из вышеприведенных критериев.

– пять малых критериев.

Возможный ИЭ:

Инструментальные методы исследования

1. Электрокардиография. Изменения при ИЭ неспецифичны. При возникновении миокардита (диффузного или очагового) возможно выявление признаков АВ-блокады, сглаженности или инверсиия зубца Т, депрессии сегмента RS-Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда (патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т и пр.).

Главные критерии ИЭ протеза клапана при ЭхоКГ: микробные вегетации, располагающиеся на искусственном клапане или параклапанно, абсцесс сердца и признаки “отрыва” протеза.
Дополнительные критерии: парапротезная фистула, выраженная регургитaция на парапротезных фистулах, тромбоз протеза клапана, выпот в полость перикарда, септическое поражение внутренних органов.

Лабораторная диагностика

Посев крови. Для выявления бактериемии рекомендуется как минимум три раза производить раздельный забор венозной крови в количестве 5-10 мл с интервалом в 1 час (вне зависимости от температуры тела). Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, следует делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков. При продолжительном приеме антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6-7 дней и более. После выявления возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам.

Методика микробиологического исследования крови

Дифференциальный диагноз

На ранних стадиях инфекционного эндокардита (ИЭ) его приходится дифференцировать с обширным перечнем заболеваний и синдромов. Наиболее важными среди них являются:
– лихорадка неясной этиологии;
– ревматоидный артрит с системными проявлениями;
– острая ревматическая лихорадка;
– системная красная волчанка;
– узелковый полиартериит;
– неспецифический аортоартериит;
– антифосфолипидный синдром;
– инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллеза, бруцеллез);
– злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз);
– сепсис.

Хронический пиелонефрит в стадии обострения (в особенности у пожилых людей) имеет характерную клиническую картину (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда – бактериемия), сходную с ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки).

Злокачественные новообразования, особенно у людей пожилого возраста, достаточно сложно дифференцировать с ИЭ. При опухолях толстого кишечника и поджелудочной железы, гипернефроме часто отмечается высокая лихорадка. У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации, являющийся следствием хронической ишемической болезни сердца. Также нередко выслушивается протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. При наличии опухоли у таких больных выявляются анемия и ускорение СОЭ. В подобных ситуациях необходимо исключить опухоль, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.
Такие злокачественные новообразования, как лимфомы и лимфогранулематоз, начинаются с гектической лихорадки, ознобов, обильного потоотделения, похудания.
Клиника неходжкинских лимфом характеризуется одинаково частой лимфaденопатией как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп. Первые симптомы – увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная лимфaденопатия (12%), признаки интоксикации (86-94%). В анализах крови выявляются: лейкоцитоз (8-11%) и/или лейкопения (12-20 %), лимфоцитоз (18-22 %), увеличение СОЭ (13,5-32%).
Диагноз верифицируется на основании данных гистологического исследования лимфоузлов.

Осложнения

Фатальные осложнения инфекционного эндокардита:
– септический шок;
– респираторный дистресс-синдром;
– полиорганная недостаточность;
– острая сердечная недостаточность;
– эмболии в головной мозг, сердце.

Лечение

Низкая чувствительность к пенициллину (МПК

Бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели

Пациенты с аллергией на пенициллин и с чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками

Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в + гентамицин 3 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель

Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л)

Как в предыдущей группе

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых (МПК 4-16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину*

Обязательна консультация опытного микробиолога. В случае отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана

* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов

Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК

Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина

Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4–6 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели

То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение

Бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в, 2-4 недели (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно)

Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин

Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 недели или цефтриаксон* 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на 4 недели

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Ванкомицин 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели

Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан

а) бензилпенициллин 20-24 млн ЕД/сутки 4-6 раз в сутки в/в или цефтриаксон* 2 г/сутки 1 раз в сутки в/в, 4 недели + гентамицин** 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2-3 раза в сутки в/в, 2 недели с переходом на цефтриаксон 2 г/сутки в/в 1 раз в сутки на следующие 2 недели

б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4 недели

Схема В: устойчивость к пенициллину (МИК>0,5 мг/л)

См. схему лечения для энтерококков

* – в частности, для пациентов с аллергией на пенициллин;
** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л)

Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком

Схема А: эндокардит собственных клапанов

ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину

Оксациллин 2 8–12 г/сутки 3–4 раза в сутки в/в, минимум 4 недели 3 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения

ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину 1

Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 4–6 недель 5 + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 2–3 раза в сутки в/в в первые 3–5 дней лечения

ЗС, резистентный к метициллину

Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, 6 недель

Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов

ЗС, чувствительный к метициллину

Оксациллин 2 8–12 г/сутки 4 раза в сутки в/в минимум + рифампицин 900 мг/сутки 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 4 недели + гентамицин 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, в первые 2 недели лечения

ЗС, резистентный к метициллину и КОНС

Ванкомицин 4 30 мг/кг/сутки 2 раза в сутки в/в, на 6 недель + рифампицин 300 мг/сутки 3 раза в сутки в/в + гентамицин 6 3 мг/кг/сутки (не более 240 мг/сутки) 3 раза в сутки в/в, оба препарата на 6–8 недель

Примечание

ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus)
КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином)
1 – имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа
2 – или его аналоги
3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса
4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 минут
5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 недель, повторный курс терапии гентамицином не проводится
6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 недели. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.

Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма

ИЭ с поражением собственных клапанов

Инфекционный эндокардит у детей — причины воспаления и эффективное лечение

Что такое инфекционный эндокардит?

Инфекционный эндокардит, или так называемый бактериальный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца. Заболевание вызванное, как правило, бактериями, которые с током крови попадают в сердце и вызывают серьезные изменения клапанов и других структур сердца. Заболевание это довольно редкое. Существует категория пациентов склонных к развитию инфекционного эндокардита. Таким пациентам крайне важно проводить профилактику инфекционного эндокардита.

Какие симптомы должны насторожить?

Необъяснимая длительно существующая, часто не высокая (37,5 °C) температура, бледность кожи, потеря в весе, излишняя потливость.

Кому необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита?

  1. Всем пациентам с неоперированными врожденными пороками сердца за исключением вторичного дефекта межпредсердной перегородки, не нуждающихся в коррекции маленьких дефектов межжелудочковой перегородки (менее 2 мм) и маленьких боталловых протоков (менее 2 мм).
  2. Всем пациентам после радикальной хирургической коррекции врожденных пороков сердца с искусственными сосудистыми или клапанными протезами и синтетическими заплатами (кондуитами, в некоторых случаях коарктацией аорты) на протяжении 6 месяцев после операции.
  3. Всем пациентам после паллиативного хирургического лечения врожденных пороков сердца (анастомоз Блелока, суживания легочной артерии).
  4. Пациентам после эндоваскулярных вмешательств (включая диагностическую катетеризацию полостей сердца) на протяжении 6 месяцев после вмешательства.

Все выше перечисленные категории пациентов являются пациентами группы риска по развитию инфекционного эндокардита.

Когда проводится профилактика инфекционного эндокардита?

  • Стоматологические процедуры с риском кровотечения (кроме стоматологических процедур на молочных зубах).
  • Все хирургические и эндоскопические процедуры с риском повреждения слизистых оболочек и кровотечения (например, тонзилэктомия – удаление миндалин, аденэктомия, бронхоскопия с биопсией).
  • Не проводится профилактика инфекционного эндокардита перед родоразрешением естественным путем.

Как проводится профилактика инфекционного эндокардита?

Профилактика инфекционного эндокардита проводится пациентам группы риска за 30-60 минут до предполагаемой процедуры с риском кровотечения путем однократного назначения антибиотиков перорально (через рот):

  • Амоксициллин, Амоксиклав, Аугментин, Уназин 50мг/кг (максимально 2 г.)
  • При аллергии к ампицилину – Клиндамицин 20 мг/кг

При невозможности перорального приема те же дозы вводятся внутривенно.

Нецелесообразно проводить антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита при наличии вирусной инфекции (ОРВИ). Подъем температуры выше, чем 38,5 °C, которая держится более 2-х дней, следует расценивать как присоединение бактериальной инфекции. В данном случае необходимо назначение антибиотиков курсом на 5 – 7 дней. Антибиотики назначаются участковыми врачами по месту жительства.

Так как наиболее частой причиной возникновения инфекционного эндокардита являются микроорганизмы, живущие в полости рта и носоглотки, тщательная гигиена ротовой полости является обязательной (чистка зубов не менее 2-х раз в день).

Вакцинация

Вакцинация является своеобразной профилактикой инфекционного эндокардита вирусного происхождения. Всем детям с врожденными пороками сердца, входящих в группу риска по возникновению инфекционного эндокардита показана плановая вакцинация согласно календарю прививок. Кроме того рекомендуется проходить ежегодную противогриппозную вакцинацию. Наиболее оптимальный период проведения противогриппозной вакцинации сентябрь-ноябрь всем пациентам группы риска старше 6 месяцев. Рекомендуется не проводить вакцинацию за 14 дней до кардиохирургического вмешательства и 14 дней после кардиохирургического вмешательства.

Ссылка на основную публикацию