Антикоагулянтная терапия — ее проведение, эффективность и показания, есть ли недостатки, особенности проведения после операции

Антикоагулянтная терапия — ее проведение, эффективность и показания, есть ли недостатки, особенности проведения после операции

ВТЭ — венозные тромбоэмболии

МНО — международное нормализованное отношение

НМГ — низкомолекулярный гепарин

ТЭО — тромбоэмболические осложнения

ФП — фибрилляция предсердий

В США более 2,5 млн больных постоянно принимают антикоагулянты в связи с развитием у них венозных тромбоэмболий (ВТЭ), имплантацией в сердце механических клапанных протезов или фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. Ежегодно примерно у 10% таких больных применение антикоагулянтной терапии временно прекращается в связи с выполнением инвазивных вмешательств. Для выбора приемлемой тактики ведения таких больных необходима оценка риска развития тромбоэмболий и тяжелых кровотечений в период выполнения вмешательства. Временное изменение антикоагулянтной терапии в период выполнения вмешательства в литературе на английском языке обычно обозначается термином «bridging therapy». Такое изменение терапии обычно включает парентеральное применение короткодействующих антикоагулянтов в период временного прекращения приема варфарина. Ниже представлен систематический подход к выбору тактики применения антикоагулянтной терапии в период выполнения инвазивных вмешательств.

Общепринятая тактика применения антикоагулянтной терапии в период выполнения инвазивного вмешательства у больных, длительно принимающих варфарин, отсутствует. Однако может быть полезен систематический подход к выбору такой тактики. При необходимости выполнения неотложного или экстренного вмешательства обычно нет времени для перевода больного на терапию другим антикоагулянтом на период выполнения вмешательства. Действие варфарина в таких случаях может быть устранено с помощью введения свежезамороженной плазмы и парентерального введения витамина К.

Если предполагаемое вмешательство относят к плановым, необходимо ответить на вопрос о необходимости прекращения приема антикоагулянта в период его выполнения. Следует отметить, что многие вмешательства можно безопасно выполнять без перерыва в применения антикоагулянтов. К ним, например, относят экстракцию зуба, биопсию костного мозга, эндоскопию (в том числе с биопсией слизистой оболочки), хирургические вмешательства по поводу катаракты, установку электрокардиостимулятора, венографию, дерматологические операции, а также аспирацию жидкости из полости суставов. Перед выполнением таких вмешательств интенсивность терапии варфарином обычно уменьшают для достижения более низкого терапевтического диапазона значений международного нормализованного отношения (МНО).

Если прием антикоагулянтов должен быть прекращен, следует оценить необходимость временного перехода на парентеральное введение антикоагулянта на период выполнения вмешательства. Такой переход не требуется у следующих больных: 1) с низким риском развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), включая больных с ФП и оценкой по шкале CHADS₂ 2 балла и менее в отсутствие ранее перенесенной тромбоэмболии и тромбов в полостях сердца; 2) при наличии имплантированного в аортальную позицию двустворчатого механического протеза в случае сохранения синусового ритма и в отсутствие ранее переносимых тромбоэмболий; 3) перенесших более 3 мес назад ВТЭ в отсутствие активных форм рака. У таких больных прием варфарина может быть прекращен за 4—5 дней до предполагаемого вмешательства. Утром в день выполнения вмешательства необходимо получить подтверждение того, что уровень МНО соответствует требуемому диапазону. Прием варфарина в таких случаях возобновляется в день выполнения вмешательства, как только будет достигнут гемостаз и больной сможет принимать препарат. Послеоперационные характеристики больного, которые следует учитывать при решении вопроса о возобновлении приема варфарина, включают необходимость выполнения дополнительного вмешательства и предполагаемое время его выполнения; применение препаратов, которые взаимодействуют с приемом варфарина, включая антибиотики; ограниченное потребление пищи. Следует учитывать необходимость более частого определения МНО. Кроме того, следует применять соответствующие механические и лекарственные методы профилактики ВТЭ до тех пор, пока в полном объеме не будет возобновлена антикоагулянтная терапия.

В ходе продолжающегося исследования Bridge Trial, которое финансируется Национальным институтом здоровья США, будет оцениваться безопасность и эффективность временного перевода больных с ФП на низкомолекулярный гепарин (НМГ) в период выполнения инвазивных вмешательств [2]. Предполагается, что в это исследование будут включены 3626 больных, и оно закончится в 2014 или 2015 г. Считается, что результаты этого исследования позволят ответить на вопрос о том, требуется ли в период выполнения инвазивного вмешательства временный перевод на НМГ больных с ФП и оценкой по шкале CHADS₂ 3 или 4 балл, у которых в анамнезе отсутствут инсульт или тромбоэмболия.

В тех случаях, когда риск развития тромбоэмболий расценивается как средний или высокий, считается обязательным временный перевод больного на парентеральный НМГ. По мнению экспертов, у больных, наблюдающихся амбулаторно, в таких случаях по возможности предпочтительно подкожное введение НМГ ввиду удобства дозирования, безопасности и невысокой стоимости такой терапии [3, 4]. При тяжелом нарушении функции почек (снижение клиренса креатинина до 15—30 мл/мин, что соответствует IV стадии хронической болезни почек) доза НМГ должна быть снижена; кроме того, в ходе терапии необходимо наблюдение за активностью анти-Xa [5]. У больных с хронической болезнью почек V стадии для таких целей следует применять внутривенные инфузии нефракционированного гепарина. После отмены варфарина суточную дозу НМГ начинают вводить сразу, как только МНО становится ниже терапевтического диапазона [6—8]. У больных с высоким риском развития ТЭО, у которых имплантированы механические клапанные протезы, в соответствии с клиническими рекомендациями НМГ вводится 2 раза в сутки [9, 10]. Во всех других случаях НМГ вводится однократно. Для того чтобы избежать остаточного действия НМГ в день выполнения хирургической операции, утром в день вмешательства, но до начала его выполнения, НМГ вводят в дозе, соответствующей 50% от рассчитанной суточной дозы [11]. После операции прием варфарина должен быть с осторожностью возобновлен при первой возможности. Гепарин можно вводить не ранее чем через 48 ч после завершения операции с целью снижения риска развития тяжелых кровотечений, причем следует учитывать возможность использования небольших доз гепарина [6—8, 12]. После хирургических операций, которые сопровождаются высоким риском развития тяжелых кровотечений, при возобновлении введения гепарина вначале следует ограничивать его использование профилактическими дозами, если вообще он может применяться в таких случаях. Внутривенное введение нефракционированного гепарина без болюсного введения имеет преимущества, которые состоят в быстром выведении препарата и возможности нивелирования его действия за счет введения протамина; в подобных случаях именно такой подход к терапии гепарином может быть предпочтительным. У больных с ВТЭ после операции приемлемо профилактическое применение НМГ. Причем варфарин и гепарин должны применяться одновременно в течение не менее 5 дней или до тех пор, пока МНО не будет соответствовать терапевтическому диапазону в зависимости. В зависимости от показаний и характера инвазивного вмешательства прием аспирина может быть прекращен за 1 нед до предполагаемого вмешательства.

У больных, ранее переносивших ВТЭ, в целом наблюдается общая тенденция к имплантации фильтра в нижнюю полую вену в качестве компонента тактики профилактики ТЭО в период выполнения инвазивного вмешательства [8]. У больных с остро или подостро развившейся ВТЭ плановое хирургическое вмешательство должно быть отложено до тех пор, пока продолжительность периода применения антикоагулянтов не достигнет 3 мес. Имплантация фильтра в нижнюю полую вену может быть рекомендована только больным, которым необходимо неотложное выполнение хирургического вмешательства в течение месяца после установления диагноза ВТЭ. Предпочтительной считается имплантация съемных фильтров, которые должны удаляться, как только исчезнет необходимость в их использовании.

При наличии в анамнезе тромбоцитопении, обусловленной применением гепарина, следует избегать введения любых препаратов гепарина. В качестве альтернативной терапии в таких случаях применяют такие короткодействующие прямые ингибиторы тромбина, как аргатробан, лепирудин или бивалирудин. Использование дезирудина представляется особенно привлекательным, поскольку его можно вводить подкожно, что позволяет наблюдать за больным в амбулаторных условиях. У больных с тромбоцитопенией, обусловленной применением гепарина, часто применяют фондапаринукс, но его применение в период выполнения инвазивных вмешательств представляется проблематичным ввиду большого периода полувыведения, который достигает 17—21 ч.

В целом риск развития кровотечений в период выполнения вмешательств в 2 раза превышает риск развития тромбозов. Относительно недавно была разработана шкала BleedMAP для оценки риска развития кровотечения в период выполнения инвазивного вмешательства [12]. При оценке с помощью этой шкалы 1 балл соответствует каждому из следующих факторов риска: кровотечение в анамнезе (Bleed), имплантированный в сердце механический клапанный протез (М), активная форма рака (А) и низкий уровень тромбоцитов в крови (P, от platelet; число тромбоцитов 150 000/мкл и менее). Несмотря на то что обоснованность применения такой шкалы пока не подвергалась оценке в ходе выполнения проспективного исследования, использование ее позволяет устанавливать риск развития кровотечения на основании клинических данных. Следует также отметить, что в настоящее время это единственная шкала, доступная для оценки риска развития кровотечения при использовании антикоагулянтов в период выполнения инвазивного вмешательства.

Отдельно рассматривают тактику антикоагулянтной терапии у больных, принимающих «новые» антикоагулянты. Дабигатрана этексилат (прадакса) пероральный прямой ингибитор тромбина, который был одобрен Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов к применению с целью профилактики инсульта у больных с ФП неклапанной природы [13]. Период достижения максимального эффекта после приема дабигатрана составляет около 1 ч, период полувыведения препарата достигает примерно 15 ч, а выводится он преимущественно (около 80%) через почки. Ривароксабан (ксарелто) — пероральный прямой ингибитор Ха-фактора, который также был одобрен Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов к применению с целью профилактики инсульта у больных с ФП неклапанной природы [14], а также для профилактики ВТЭ после протезирования крупных суставов. Ривароксабан метаболизируется в печени (33%) и выделяется через почки (66%). Период полувыведения составляет от 7 до 11 ч.

По мнению экспертов, тактика ведения больных, принимающих дабигатран или ривароксабан, более консервативна, чем рекомендации производителей этих антикоагулянтов, что обусловлено несколькими причинами [15]. Во-первых, частота развития тромбоэмболий в период выполнения инвазивных вмешательств низкая (1%). Во-вторых, после приема как дабигатрана, так и ривароксабана их действие начинается быстро (в течение 1—2 ч), причем период полувыведения обоих препаратов достаточно большой. В-третьих, для дабигатрана отсутствует антидот. Были получены данные о том, что применение концентрата протромбинового комплекса приводит к нивелированию действия ривароксабана у здоровых добровольцев [16].

Прежде всего следует оценить риск развития кровотечения, связанный с определенным типом хирургического вмешательства и определенным типом анестезии (например, спинномозговой). В любом случае оперирующий хирург и анестезиолог должны знать о том, что больной принимает «новый» антикоагулянт. Необходимо также повторно определить клиренс креатинина для того, чтобы убедиться в правильности применяемой дозы. Если вмешательство носит неотложный или экстренный характер, следует предполагать повышенный риск развития кровотечения, и такой риск должен быть сопоставлен с возможными последствиями отсрочки вмешательства. Механические вмешательства, направленные на остановку кровотечения, включают прошивание сосуда, его клипирование, сдавление области кровотечения, охлаждение, прижигание и местное применение тромбина. При массивных кровотечениях решение об использовании таких кровеостанавливающих средств, как концентрат протромбинового комплекса, антиингибиторный коагулянтный комплекс со стандартной активностью (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity) или рекомбинантный фактор VIIa, должно приниматься с учетом риска развития тромботических осложнений [15, 16].

При плановых вмешательствах у больных, принимающих «новые» антикоагулянты, в первую очередь следует оценить клиренс креатинина. У больных с клиренсом креатинина 50 мл/мин и более до вмешательства рекомендуется прекращение приема антикоагулянта на период, соответствующий 4—5 периодам полувыведения препарата. У больных с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин продолжительность периода прекращения приема препарата должна быть увеличена еще на 2 дня. Перед выполнением хирургических операций, которые сопровождаются высоким риском развития кровотечений, нормальное активированное частичное тромбопластиновое время или тромбиновое время свидетельствует о достаточной элиминации дабигатрана. В настоящее время нет доступных лабораторных анализов для подтверждения полной элиминации ривароксабана. В большинстве случаев перевод больного на применение гепарина в период выполнения инвазивного вмешательства обычно не показан. После операции необходимо вновь убедиться в достаточной функции почек. Возобновление приема дабигатрана и ровероксабана должно быть отложено на 48 ч, причем их применение возможно только при подтверждении полной остановки кровотечения. Следует отметить, что в течение 1—2 ч после возобновления приема дабигатрана и ривароксабана у больного будет достигнут полный антикоагулянтный эффект. Если у больного имеется высокий риск развития кровотечения или в ближайшее время предполагается выполнение дополнительных вмешательств, по мнению экспертов, целесообразно применение стандартной антикоагулянтной терапии, действие которой может быть при необходимости устранено.

В настоящее время исследователями предоставлены данные о 4591 больных с ФП неклапанной природы, которые в ходе выполнения исследования рандомизированно распределялись в группу приема дабигатрана (по 110 или 150 мг 2 раза в сутки) или группу применения варфарина [17]. Дабигатран и варфарин отменяли в среднем за 2 и 4 сут до вмешательства соотв. Время возобновления приема антикоагулянтов после вмешательства определял лечащий врач. Частота развития кровотечений в течение 30 дней статистически значимо не различалась между группами (в группе приема дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки, в группе приема дабигатрана по 150 мг 2 раза в сутки и группе применения варфарина такая частота достигала 3,8, 5,1 и 46% соотв.), но в целом была в 2 раза выше, чем ранее сообщалось для терапии варфарином. Частота развития ТЭО была низкой и составляла примерно 1% в каждой группе. Несмотря на важность таких данных, следует отметить недостатки указанной статьи: вторичность выполненного анализа, изменение тактики лечения в ходе выполнения исследования, отсутствие стандартизованного подхода к антикоагулянтной терапии (особенно при решении вопроса о возобновлении ее после вмешательства) и отсутствие стандартного определения «большого» вмешательства. На самом деле менее 17% выполненных в ходе исследования вмешательств с точки зрения практикующих врачей могли быть отнесены к «большим». По мнению экспертов, до получения дополнительных данных о частоте развития кровотечений у больных, перенесших «большие» вмешательства, подход к определению тактики применения антикоагулянтов в период выполнения вмешательств должен оставаться консервативным.

Более того, в своей практике эксперты избегают использования дабигатрана и ривароксабана в случаях установки катетеров в канал спинного мозга и/или эпидурально либо в глубокое сплетение в связи с повышенным риском развития гематом. После удаления катетеров, установленных в канал спинного мозга либо глубокое сплетение и/или в периферические участки нервной системы, возобновление приема дабигатрана и ривароксабана должно быть отложено на 24 ч.

Следует также отметить, что у длительно принимающих антикоагулянты больных с активными формами рака имеется предрасположенность к развитию как тромбозов, так и кровотечений. Терапия антикоагулянтами в таких случаях усложняется в связи с применением химиотерапии, установлением центральных венозных катетеров, наличием цитопений, применением гормональных средств, лекарственными взаимодействиями, а также вариабельностью режима питания и рациона. Результаты недавно выполненного исследования [18] свидетельствуют о том, что в период выполнения инвазивных вмешательств в подгруппе больных с активными формами рака (n=493) по сравнению с подгруппой больных, у которых не было рака (n=1589), частота развития ВТЭ и тяжелых кровотечений была статистически значимо выше: ВТЭ развивались у 1,2 и 0,2% больных соотв., а тяжелые кровотечения — у 3,4 и 1,7% больных соотв. Это различие в основном было обусловлено данными о больных, которые применяли антикоагулянты по поводу ВТЭ, обусловленные раком. У таких больных в период выполнения инвазивных вмешательств эксперты рекомендуют более частый перевод на терапию НМГ в достаточных дозах. Последняя доза НМГ, вводимая за 24 ч до вмешательства, должна составлять 50% от общей суточной дозы препарата. После вмешательства применение НМГ должно ограничиваться введением профилактических доз до тех пор, пока не будет получено подтверждение полной остановки кровотечения. Использования терапевтических доз НМГ следует избегать в течение 48 ч после вмешательства с целью предотвращения тяжелых кровотечений. У многих больных с ВТЭ, обусловленными раком, длительно применяют НМГ.

Антикоагулянтная терапия — ее проведение, эффективность и показания, есть ли недостатки, особенности проведения после операции

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова – ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия

Введение

Современную кардиологию невозможно представить без использования антитромботических препаратов: антиагрегантов и антикоагулянтов.

В последние годы показания для антитромботической терапии (АТТ) существенно расширились, при этом увеличилось количество пациентов, получающих двойную (комбинация двух антиагрегантов или антиагреганта и антикоагулянта) или тройную (комбинация двух антиагрегантов и антикоагулянта) АТТ. Например, на основании результатов исследования COMPASS [1] в 2019 г. в нашей стране зарегистрировано новое показание для назначения ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК) с целью профилактики инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, а также предупреждения острой ишемии конечностей и общей смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий. Это значит, что большинство пациентов с данными сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют показания для двойной антитромботической терапии (ДАТТ) и при отсутствии противопоказаний должны получать ДАТТ неопределенно долго.

Риск желудочно-кишечных кровотечений при использовании антиагрегантов и антикоагулянтов

Применение как антиагрегантов, так и антикоагулянтов сопряжено с повышенным риском развития эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки и опасностью желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), в т.ч. фатальных. По данным систематического обзора наблюдательных исследований [2], частота ЖКК при использовании низких доз АСК варьировала от 0,48 до 3,64 на 1000 пациенто-лет, а объединенный относительный риск (ОР) ЖКК составил 1,4 (95% доверительный интервал [ДИ]: 1,2–1,7). По данным мета-анализа [3] 14 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности АСК при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с участием 57 000 пациентов, за которыми наблюдали в течение 12–76 месяцев, по сравнению с плацебо ОР ЖКК при лечении АСК составил 2,07 (95% ДИ: 1,61–2,66). По результатам крупного 5-летнего наблюдательного когортного исследования [4], в котором участвовало более 500,000 человек, у пациентов, принимавших АСК в дозах 100–150 мг/сут (n=27 694), частота ЖКК оказалась в 10 раз выше (0,6% против 0,06% в год), чем у здоровых лиц, не получавших АСК, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды и антикоагулянты (n=490 000). После внесения поправок на возраст, пол и сопутствующее применение препаратов с потенциальным ульцерогенным действием ОР ЖКК составил 2,6 (95% ДИ: 2,2–2,9). Таким образом, использование низких доз АСК ассоциируется с как минимум 2-кратным увеличением риска ЖКК.

Некоторые представители пероральных антикоагулянтов прямого действия (ППОАК) (дабигатран в дозе 150 мг, ривароксабан, эдоксабан в дозе 60 мг), в целом являющиеся более безопасными, чем варфарин, тем не менее увеличивают риск ЖКК [5–6]. Так, риск большого ЖКК у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), получавших дабигатран 150 мг 2 раза в день, был выше на 48% (ОР=1,48; 95% ДИ: 1,19–1,86; р

1. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., et al. COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med, 2017;377:1319–1330. Doi: 10.1056/NEJMoa1709118.

2. Garcia Rodriguez L.A., Martin-Perez M., Henne-kens C.H., et al. Bleeding Risk with Long-Term Low-Dose Aspirin: A Systematic Review of Observational Studies. PLoS One. 2016;11(8):e0160046. Doi: 10.1371/journal.pone.0160046.

3. Laine L. Review article: gastrointestinal bleeding with low-dose aspirin – what’s the risk? Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:897–908. Doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.03077.x.

4. Sorensen H.T., Mellemkjaer L., Blot W.J., et al. et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol. 2000;95:2218–24. Doi: 10.1111/j.1572-0241.2000.02248.x.

5. Cheung K.S., Leung W.K. Gastrointestinal bleeding in patients on novel oral anticoagulants: Risk, prevention and management. World J Gastroenterol. 2017;23(11):1954–63. Doi: 10.3748/wjg.v23.i11.1954.

6. Fawzy A.M., Yang W.Y., Lip G.Y. Safety of direct oral anticoagulants in real-world clinical practice: translating the trials to everyday clinical management. Expert Opin Drug Saf. 2019;18(3):187–209. Doi: 10.1080/14740338.2019.1578344.

7. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139–51. Doi: 10.1056/NEJMoa0905561.

8. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883–91. Doi: 10.1056/NEJMoa1009638.

9. Giugliano R.P., Ruff C.T., Braunwald E., et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369:2093–104. Doi: 10.1056/NEJMoa1310907.

10. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383:955–62. Doi: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.

11. Delaney J.A., Opatrny L., Brophy J.M., Suissa S. Drug drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding. CMAJ. 2007;177(4):347–51. Doi: 10.1503/cmaj.070186.

12. Gao F., Chen X., Zhang J. Prevalence of gastric and small-intestinal mucosal injury in elderly patients taking enteric-coated aspirin by magnetically controlled capsule endoscopy. Gastroenterol Res Pract. 2019:1582590. Doi: 10.1155/2019/1582590.

13. Tziatzios G., Gkolfakis P., Papanikolaou I.S., Triantafyllou K. Antithrombotic treatment is associated with small-bowel video capsule endoscopy positive findings in obscure gastrointestinal bleeding: A systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci. 2019;64(1):15–24. Doi: 10.1007/s10620-018-5292-0.

14. Watanabe T., Sugimori S., Kameda N., et al. Small bowel injury by low-dose enteric-coated aspirin and treatment with misoprostol: a pilot study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(11):1279–82. Doi: 10.1016/j.cgh.2008.06.021.

15. Iwamoto J., Mizokami Y., Saito Y., et al. Small-bowel mucosal injuries in low-dose aspirin users with obscure gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol. 2014;20(36):13133–138. Doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13133.

16. Kolb J.M., Flack K.F., Chatterjee-Murphy P., et al. Locations and Mucosal Lesions Responsible for Major Gastrointestinal Bleeding in Patients on Warfarin or Dabigatran. Dig Dis Sci. 2018;63(7):1878–89. Doi: 10.1007/s10620-018-5007-6.

17. Sherwood M.W., Nessel C.C., Hellkamp A.S., et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Rivaroxaban or Warfarin: ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2271–81. Doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.024.

18. Miller C.S., Dorreen A., Martel M., et al. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(11):1674–83.e3. Doi: 10.1016/j.cgh.2017.04.031.

19. Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5–66. Doi: 10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.

20. Sostres C., Gargallo C.J., Lanas A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Res Ther. 2013;15(Suppl 3):S3. Doi: 10.1186/ar4175.

21. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017;152(4):706–15. Doi: 10.1053/j.gastro.2017.01.031.

22. Xie Y., Bowe B., Li T., et al. Risk of death among users of Proton Pump Inhibitors: a longitudinal observational cohort study of United States veterans. BMJ Open. 2017;7(6):e015735. Doi: 10.1136/bmjopen-2016-015735.

23. Shiraev T.P., Bullen A. Proton Pump Inhibitors and Cardiovascular Events: A Systematic Review. Heart Lung Circ. 2018;27(4):443–50. Doi: 10.1016/j.hlc.2017.10.020.

24. Maggio M., Corsonello A., Ceda G.P., et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and rehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals. JAMA Intern Med. 2013;173(7):518–23. Doi: 10.1001/jamainternmed.2013.2851.

25. Tai F.W.D., McAlindon M.E. NSAIDs and the small bowel. Curr Opin Gastroenterol. 2018;34(3):175–82. Doi: 10.1097/MOG.0000000000000427.

26. Washio E., Esaki M., Maehata Y., et al. Proton Pump Inhibitors Increase Incidence of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Induced Small Bowel Injury: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(6):809–15.e1. Doi: 10.1016/j.cgh.2015.10.022.

27. Chen W.C., Lin K.H., Huang Y.T., et al. The risk of lower gastrointestinal bleeding in low-dose aspirin users. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45 (12):1542–50. Doi: 10.1111/apt.14079.

28. Tozawa K., Oshima T., Okugawa T., et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Rebamipide for Gastric Mucosal Injury Taking Aspirin With or Without Clopidogrel. Dig Dis Sci. 2014;59(8):1885–90. Doi: 10.1007/s10620-014-3108-4.

29. Pittayanon R., Piyachaturawat P., Rerknimitr R., et al. Cytoprotective agent for peptic ulcer prevention in patients taking dual antiplatelet agents: A randomized, double-blind placebo-controlled trial. J Gastroenterol Hepatol. 2019;34(9):1517–22. Doi: 10.1111/jgh.14671.

30. Takeuchi K., Takayama S., Hashimoto E., et al. Effect of rebamipide on gastric bleeding and ulcerogenic responses induced by aspirin plus clopidogrel under stimulation of acid secretion in rats. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29(Suppl 4):37–46. Doi: 10.1111/jgh.12774.

31. Nishida U., Kato M., Nishida M., Kamada G., Yoshida T., Ono S. et al. Evaluation of small bowel blood flow in healthy subjects receiving low-dose aspirin. World J Gastroenterol, 2011; 17(2): 226–30. Doi: 10.3748/wjg.v17.i2.226.

32. Mizukami K., Murakami K., Abe T., et al. Aspirin-induced small bowel injuries and the preventive effect of rebamipide. World J Gastroenterol. 2011;17(46):5117–22. Doi: 10.3748/wjg.v17.i46.5117.

33. Kurokawa S., Katsuki S., Fujita T., et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial, healing effect of rebamipide in patients with low-dose aspirin and/or non-steroidal anti-inflammatory drug induced small bowel injury. J Gastroenterol. 2014;49(2):239–44. Doi: 10.1007/s00535-013-0805-2.

34. Watanabe T., Takeuchi T., Handa O., et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of High-Dose Rebamipide Treatment for Low-Dose Aspirin Induced Moderate-to-Severe Small Intestinal Damage. PLoS One. 2015;10(4):e0122330. Doi: 10.1371/journal.pone.0122330.

35. Chan E.W., Lau W.C., Leung W.K., et al. Prevention of Dabigatran-Related Gastrointestinal Bleeding With Gastroprotective Agents: A Population-Based Study. Gastroenterology. 2015;149(3):586–95.e3. Doi: 10.1053/j.gastro.2015.05.002.

36. Maruyama K., Yamamoto T., Aoyagi H., et al. Difference between the Upper and the Lower Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Nonvitamin K Oral Anticoagulants. Biomed Res Int. 2018;2018:7123607. Doi: 10.1155/2018/7123607.

37. Youn S.H., Lim H., Ju Y., et al. Effect of gastroprotective agents on upper gastrointestinal bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants. Scand J Gastroenterol. 2018;53(12):1490–95. Doi: 10.1080/00365521.2018.1541478.

38. Yamashita T., Watanabe E., Ikeda T., et al. Observational study of the effects of dabigatran on gastrointestinal symptoms in patients with non-valvular atrial fibrillation. J Arrhythm. 2014;30:478–84. Doi: 10.1016/j.joa.2014.02.011.

39. Bytzer P., Connolly S.J., Yang S., et al. Analysis of upper gastrointestinal adverse events among patients given dabigatran in the RE-LY trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(3):246–52.e1-5. Doi: 10.1016/j.cgh.2012.10.021.

40. Мартынов А.И., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. Новые возможности цитопротекции в лечении и профилактике заболеваний желудка и кишечника (резолюция Экспертного совета и обзор литературы). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(2):7–14. Doi: 10.22416/1382-4376-2020-30-2-7-14.

Антикоагулянтная терапия у пациентов с клапанными пороками сердца

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

В последние годы показания к антикоагулянтной терапии у пациентов, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, прогрессивно расширяются. В значительной мере это обусловлено результатами международных многоцентровых исследований, появлением новых антикоагулянтных препаратов и созданием более безопасных и надежных тест–систем контроля уровня гипокоагуляции.

Между тем, тактика антикоагулянтной терапии даже для группы больных с наибольшим риском тромбоэмболических осложнений, страдающих “клапанной болезнью” сердца, не имеет строгих, научно–обоснованных протоколов. Обобщенные научные результаты позволяют говорить не о стандартах, а о современных рекомендациях, которые в целом могут быть распространены на группу пациентов и оказывают помощь при индивидуализации назначений у конкретного пациента (R.Becker, J.Ansell., 1995; J.Acar et al.,1996; Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский, 1999; С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон, 2000; F.Unger et al., 2000). Речь можно вести лишь о принципах, которые с известной периодичностью следует пересматривать по мере совершенствования кардиохирургии и роста возможностей медикаментозной антикоагулятной терапии.

Чтобы правильно использовать эти принципы и обоснованно их индивидуализировать, необходимо знать основные положения и достижения современной хирургии клапанов сердца:

• диагностику стадий заболевания и патогенетические механизмы компенсации

• виды клапанных протезов и варианты пластических реконструкций клапанов и предсердий

• особенности течения раннего периода после операции и последствия перенесенных послеоперационных осложнений

• достоверность использованных методик тест–контроля эффективности антикоагулянтной терапии

• учитывать образ жизни пациента и сопутствующие заболевания (прежде всего это язвенная болезнь, гипертония, атеросклероз с гиперлипидемией, сахарный диабет, заболевания печени).

Перечисленное – это по сути алгоритм анализа конкретной ситуации перед принятием решения о вмешательстве в протокол антикоагулянтной терапии, подобранной в учреждении, где выполнено оперативное вмешательство.

В настоящей публикации мы излагаем взгляд на проблему, принятый в Отделе сердечно–сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ с учетом возможностей и уровня российской кардиологии и хирургии.

Современная антикоагулянтная терапия состоит из применения непрямых антикоагулянтов (сегодня в России это Фенилин, Синкумар и Варфарин) и антиагрегантов (Аспирин и его кишечно–растворимые формы: Аспирин– Кардио, ТромбоАСС). В раннем послеопреационном периоде и при ряде клинических ситуаций отдаленного послеоперационного периода необходимо использование гепарина. К сожалению, протоколы терапии гепаринами с низким молекулярным весом у пациентов с патологией клапанов сердца не отработаны, официальные рекомендации согласительных международных комиссий, основанные на результатах рандомизированных исследований, отсутствуют.

Оценка эффективности непрямых антикоагулянтов (НАКГ), как основных препаратов в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с заболеваниями клапанов сердца, в России значительно устарела. Поэтому, прежде чем анализировать весь спектр клинических ситуаций, влияющих на тактику антикоагулянтной терапии, необходимо определить современные требования к оценке терапии НАКГ.

К сожалению, в большинстве поликлиник и даже клиник России для оценки эффективности терапии непрямыми антикоагулянтами используют расчет протромбинового индекса (ПТИ), рекомендуя у пациентов с протезами клапанов сердца поддерживать его на уровне 30–50%. Между тем, современные исследования свидетельствуют о том, что ПТИ является некалиброванной величиной, информативность этого показателя недостаточна и существует опасность получения грубой ошибки. В течение последних лет все экспертные комитеты рекомендуют использовать для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами величину Международного Нормализованного Отношения – МНО (INR– английская аббревиатура). Этот показатель учитывает чувствительность используемого тромбопластина, т.н. Международный Индекс Чувствительности – МИЧ (ISI– английская аббревиатура). Перевод всей службы коагулологии России на определение МНО нам представляется важнейшей и неотложной задачей (Е.П. Панченко, А.Б.Добровольский,1999). В последние годы в клиниках, внедривших в клиническую практику систему раннего и постоянного, домашнего самоконтроля пациентами состояния свертывающей системы крови (ESCAT – Early Self Controlled Anticoagulation Trial ) достигнуто значительное снижение риска тромбоэмболий и кровотечений, связанных с терапией НАКГ. Для этой цели уже разработаны простые и удобные в использовании мониторы – CoaguCheck Plus и INRange.

Рандомизированные исследования свидетельствуют о том, что эта система позволяет проводить оптимальный вариант антикоагуляции низкой интенсивности с минимальным риском как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений (Schutt U. et al .,2000).Тромбоэмболии у пациентов с механическими клапанами сердца удалось снизить практически в 2 раза. Это означает, что по значимости для улучшения отдаленных результатов протезирования клапанов сердца внедрение системы ESCAT сравнимо ,пожалуй, лишь с идеей обшивания седла искусственного клапанного протеза специальной манжеткой. Известно, что это предложение, сделанное более чем 30 лет назад A.Starr и Н.М.Амосовым, позволило снизить частоту тромбоэмболий с 63% до 17% (A.Starr et al.,1967). Наш начальный опыт работы в этом направлении подтверждает оптимизм авторов системы ESCAT и нуждается в дальнейшем расширенном внедрении ее в практику российских кардиологов.

Учет характера и объема хирургического вмешательства на клапанах сердца чрезвычайно важен для выбора тактики и протокола антикоагулянтной терапии. С учетом требуемой интенсивности антикоагуляции все виды хирургических вмешательств на клапанах сердца следует разделить на три группы: пластические реконструкции, имплантация механических протезов, имплантация биологических протезов и трансплантатов. Этот набор хирургических методик применим к любому из клапанов сердца (аортальный, митральный или трикуспидальный). Следует помнить, что пластические операции на аортальном клапане выполняют редко. И, напротив, протезирование трикуспидального клапана – последнее из возможных решений и у больных с приобретенными пороками также выполняется крайне редко. Пластика и протезирование митрального клапана – это хирургические процедуры, выполняемые примерно в соотношении 1:1.

Рис 1. Один из лучших современных протезов для замены митрального клапана – двухстворчатый протез SuMit (США). Супрааннулярное расположение позволяет надежно имплантировать протез,сохраняя при этом подклапанные структуры – хорды и папиллярные мышцы; бортик манжеты протеза, выступающий в предсердие – препятствие для напластований фибрина на створки протеза и,следовательно, условие для снижения риска дисфункций и тромбоэмболий.

Рис 2.Пластические реконструкции при митральной недостаточности и, нередко, при митральном стенозе завершают имплантацией опорного кольца. Период эндотелизации последнего составляет около 3 мес – это время обязательной, тщательно контролируемой терапии НАКГ. На интраоперационном снимке кольцо AnnuloFlo (США) в митральной позиции.

С учетом этих возможностей современной кардиохирургии тактика антикоагулянтной терапии имеет существенные отличия. Начиная со второго дня после операции (через 24 часа) все наши пациенты получают в течение 5–7 дней гепарин 2500 (6 раз п/к. Далее до 3–х мес – непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО на цифрах 2,0–3,0.

В дальнейшем у пациентов с пластикой аортального клапана или после его замены биопротезом можно отменить непрямые антикоагулянты, назначив в качестве постоянной терапии аспирин. Мы не поддерживаем ту точку зрения, что у молодых пациентов с механическим аортальным протезом возможна отмена непрямых антикоагулянтов и назначение только антиагрегантов: независимо от типа механических протезов считаем необходимой пожизненную антикоагулянтную терапию низкой интенсивности с поддержанием МНО на цифрах 2,0–2,5.

Изолированная пластическая реконструкция трикуспидального клапана практически не встречается в кардиохирургической практике (только у пациентов с болезнью Эбштейна), поэтому тактика антикоагулянтной терапии у них определяется объемом и характером вмешательства на других клапанах сердца, чаще митральном. Протезировать трикуспидальный клапан при такой сочетанной патологии нам не приходилось ни разу – практически всегда возможны надежные варианты реконструкции. По данным литературы, в связи с большим риском тромбозов механическихх протезов в трикуспидальную позицию предпочтительнее имплантировать биопротезы. С нашей точки зрения, даже при замене трикуспидального клапана биопротезом, интенсивность антикоагулянтной терапии должна быть выше, чем в других группах пациентов и при этом МНО следует поддерживать от 3,0 до 4,0.

Пациенты с митральным пороком сердца являются наиболее рискованными в плане риска тромбоэмболий : мерцательная аритмия и размеры левого предсердия более 5 см уже сами по себе являются показанием к постоянной терапии непрямыми антикоагулянтами. У пациентов с иснусовым ритмом и пластической реконструкцией митрального клапана (даже при анулопластике кольцом) антикоагулянты могут быть отменены через три месяца. Однако, даже при самом благоприятном течении послеоперационного периода мы рекомендуем им антиагреганты пожизненно (100–325 мг).

Если, несмотря на проводимую терапию НАКГ, у пациента – носителя искусственного клапанного протеза возник эпизод нарушения кровообращения, необходимо усиление антикоагулянтной терапии, даже при отсутствии стойкого неврологического дефицита. Как правило,в такой ситуации рекомендуют добавление антиагрегантной терапии. При наличии ЭХО–признаков избыточного тромбообразования на протезе, появлении клиники его дисфункции или при повторных тромбоэмболиях нужно ставить вопрос перед кардиохирургами о необходимости повторного хирургического вмешательства.

Антикоагулянтная терапия и некардиологические инвазивные (хирургические) процедуры или операции представляют одну из самых серьезных проблем отдаленого периода после протезирования клапанов сердца: риск кроется в необходимости прекращения или снижения интенсивности антикоагулянтной терапии (Ch. Gohlke–Barwolf, 2000).

Стоматологические вмешательства ставят эти вопросы наиболее часто. Наш опыт свидетельствует о том , что общую стратегию антикоагулянтной терапии у таких пациентов менять не следует: риск тромбоэмболий при отмене антикоагулянтов выше, чем риск кровотечения при продолжении приема непрямых антикоагулянтов. Применяемая нами антикоагулянтная терапия умеренной интенсивности позволяет выполнять практически любые стандартные дентологические вмешательства. За 1–2 суток до этого следует снизить МНО до уровня 2,0–2,5.

Такая же тактика, с удержанием МНО более 2, но менее 2,5 неоходима и при выполнении катетеризации сердца и сосудов. Естественно, после выполнения процедуры необходим повышеный контроль и местные мероприятия (давящая повязка, груз, холод) в зоне пункции.

При абдоминальных оперативных вмешательствах необходима отмена непрямых антикоагулянтов с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижениии МНО до уровня менее 2,0, дозы контролируют по уровню АЧТВ, добиваясь его удлинения в 1,5–2,0 раза. Длительность перерыва в приеме непрямых антикоагулянтов определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить непрямые антикоагулянты и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.

При неотложных, значительных по объему операциях, необходимо переходить на гепарин и при этом обязательно иметь и проводить инфузию свежезамороженной плазмы. Возможна потребность во внутривенном применении Вит К, несмотря на опасность анафилактической реакции.

Непрямые антикоагулянты, протезы клапанов и беременность – к счастью не частое сочетание, однако представляющее серьезную проблему. Нужно помнить о том, что непрямые антикоагулянты, проникая через плацентарный барьер, несут в себе угрозу серьезных врожденных аномалий в период закладки основных органов и систем (Born D. Et al.,1992; Ginsberg J., Hirsh J.,1998). Поэтому существует на сегодня два протокола антикоагулянтной терапии у женщин с искусственными протезами, желающими иметь ребенка. Одна стратегия не предусматривает изменения режима антикоагулянтной терапии и в течение всей беременности пациентки получают непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО на цифрах около 2,5. Другая тактика требует назначения гепарина в течение первого триместра с отменой непрямых антикоагулянтов и повтор этого протокола за две недели до родов. Мы не имеем достаточной статистики, чтобы обосновать свою позицию. По данным Z.Ashour и соавт. (2000) из 100 беременных 66 были проведены по второму протоколу с гепарином и 34 с варфарином: в “гепариновой” группе здоровые дети родились у 38 женщин (57,8%), а в “варфариновой” группе у 18 (52,9%) – разница статистически недостоверна.Осложнения со стороны протезов имели место только в “гепариновой” группе: у 9 пациенток развились тромбозы протезов (из них 5 умерли, 4 были успешно реоперированы)

В целом, у женщин детородного возраста, которым предстоит операция на клапанах сердца и которые в перспективе хотят иметь ребенка, следует использовать все возможности для выполнения пластической, клапанносохраняющей операции. Использование биопротезов у пациенток с синусовым ритмом позволяет уменьшить риск тромбоэмболий и кровотечений, но ставит перед ними проблему повторной операции в связи с опасностью кальцификации и дисфункции биопротезов, которые с высокой степенью вероятности возникнут через 5–7 лет после родов. В любом случае, всем таким пациенткам нельзя рекомендовать беременность ранее 12 мес. после операции протезирования клапанов сердца, т.к. именно этот период наиболее тревожен в плане специфических протезных осложнений.

Такова на сегодняшний день стратегия антикоагулянтной терапии Отдела сердечно–сосудистой хирургии РКНПК МЗ РФ. Наш опыт позволяет достаточно уверенно рекомендовать использование этих принципов в ежедневной кардиологической практике.

1. Дземешкевич С.Л., Л.Уо.Стивенсон. Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение. ГЭОТАР Медицина, Москва,2000.

2. Панченко Е.П., А.Б.Добровольский. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. СПОРТ И КУЛЬТУРА,Москва,1999.

3. Acar J., Iung B., Boissel J et al. AREVA: multicenter randomized comparison of low–dose versus standard–dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. Circulation,1996,94,2:107–112.

4. Ashour Z., Shawky H., Hussein. Outcome of pregnancy in women with mechanical valves. Texas Heart Institute Journal, 2000,27,3,240–245.

5. Becker R., Ansell J. Antithrombotic therapy. An abbreviated reference for clinicians. Arch. Intern. Med., 1995,155:149–161.

6. Born D., Martinez E.,Almeida P. et al. Pregnancy in patients with prosthetic heart valves: the effect of anticoagulation on mather, fetus and neonate. Am Heart J. 1992,124: 413–417.

7. Ginsberg J., Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest,1998,114 (5 suppl), 524–530.

8. Gohlke–Barwolf Ch. Anicoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during non–cardiac surgery. Heart 2000;84:567–572.

9. Schutt U., Kortke H., Kleikampf G., Korfer R. Early start of INR self–management following mechanical heart valve replacement. (Доклад на 8 конференции Ассоциации сердечно–сосудистых хирургов Украины, Киев,2000).

10. Starr A., Herr R., Wood J. Mitral valve replacement: review of six years experience. J Cardiovasc. Surg., 1967,54,3: 333–359.

11.Unger F., Reiner W.,Horstkotte D. et al. Standards and concepts in valve surgery. Cor europaeum, 2000,8,174–182.

Искусственные клапаны сердца

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 .

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами — основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям 3 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев – непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся 4 :

• контроль свертываемости крови;
• активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Криоабляция (изоляция устьев легочных вен при фибрилляции предсердий)

Малоинвазивный катетерный метод лечения сердечных аритмий с помощью воздействия чрезвычайно низких температур до -80°С на пораженные участки миокарда. После процедуры пациент быстро восстанавливается и через несколько дней выписывается домой.

Об операции криоабляции

Криоабляция – один из самых эффективных, безопасных и простых способов лечения нарушений сердечного ритма. Применяется с целью изолирования устья легочных вен (источник паталогической пульсации, который приводит к фибрилляции предсердий) и прекращения передачи, распространения нежелательных электрических импульсов по предсердиям. Осуществляется без разрезов с применением местной анестезии, путем контролированного разрушения аритмогенных участков с помощью заморозки. В кардиологическом центре ФНКЦ ФМБА достаточно молодой, но успешный вид операции проводится с 2016 года.

1. Точечная– заменяет радиочастотную, вместо высокочастотного тока подается жидкий азот и точечно замораживает поврежденные участки;
2. Баллонная – в бедренную артерию вводится катетер с баллоном на конце, достигая легочных вен баллон раздувается, полностью заполняя место впадения вены в предсердие, и прижигает холодом паталогический участок.

Основные преимущества криотерапии

Показания к проведению баллонной криоабляции

Показанием для проведения операции является – фибрилляция предсердий.

Как и любая, хоть и малоинвазивная операция, криоабляция имеет противопоказания :

• жизнеугрожающее состояние пациента;
• наличие тромбов в предсердии;
• тромбоз ушка левого предсердия;
• острый инфаркт миокарда;
• острый инсульт;
• инфекционные заболевания;
• воспалительные процессы в организме;
• заболевания почек, печени, органов дыхания;
• аллергическая реакция на контраст, используемый во время операции.

Подготовка к операции

Чтобы определить, есть ли противопоказания к проведению операции и гарантировать успешный исход абляции, пациенту необходимо пройти ряд исследований. Их можно разделить на две части:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза, панкреатическая амилаза;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма развёрнутая;
• АДФ агрегация тромбоцитов;
• определение группы крови и резус фактора;
• маркеры инфекций: ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис;
• Pro-BNP, СРБ, тропонин.

• рентген органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• ЭГДС;
• УЗДС брахиоцефальных артерий;
• УЗДС артерий нижних конечностей;
• УЗДС вен нижних конечностей;
• ФВД;
• УЗИ внутренних органов;
• ЧПЭхоКГ;
• коронарография;

В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний могут быть назначены дополнительные исследования, анализы и консультация узких специалистов (невролог, эндокринолог, офтальмолог и т.д.).

• за несколько дней до проведения криобляции врач отменяет прием лекарственных препаратов;
• в день перед операцией разрешается завтрак, обед и легкий ужин;
• за 12 часов до исследования нельзя ничего есть, необходимо отказаться от приема жидкости за 8 часов;
• на ночь пациенту ставят очистительную клизму;
• с утра в день операции пациент принимает душ и проводит гигиенические процедуры (необходимо сбрить волосы в месте введения катетера – чаще в паховой области);
• перед операцией пациента осматривает хирург и анестезиолог. Вводится мягкое седативное средство, которое поможет расслабить и успокоить волнение.

Кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам плановую госпитализацию для проведения всех необходимых исследований и подготовки к абляции. Наш многопрофильный центр оснащен собственной лабораторией и современным оборудованием. Поэтому сдать анализы и пройти все исследования вы можете в нашей клинике. Мы гарантируем точность результатов и скорость их предоставления.

Проведение криоабляции

Криоабляция с целью изоляции легочных вен проводится в отделении рентгенохирургии.

Во время операции осуществляются следующие манипуляции:

1. хирург-аритмолог делает прокол в паховой области, через бедренную артерию вводит диагностический катетер и ведет его к сердцу;
2. достигая правого предсердия, врач делает пункцию (прокол) межпредсердной перегородки. Это позволяет обеспечить доступ к левому предсердию;
3. вводится контрастное вещество, с помощью диагностического катетера врач определит паталогический очаг и увидит необходимое место для абляции на экране рентгеновского аппарата;
4. вслед за диагностическим катетером вводят криобаллонный, достигая левого предсердия баллон раздувают;
5. врач подводит баллон к устью легочной вены и закрывает проход, тем самым останавливая кровоток между предсердием и веной;
6. как только закрытие подтверждено, врач вводит холодовой агент в криабаллон;
7. криабаллон, испаряясь, забирает тепло из поврежденной ткани сердца. На этом месте ткань рубцуется и не может больше генерировать и распространять электрические импульсы, которые были причиной нарушений ритма сердца;
8. баллон сдувается, катетеры извлекаются. На место прокола накладывают тугую антисептическую повязку;
9. пациента из операционной перевозят в отделение интенсивной терапии.

Криоабляция – современный метод лечения аритмий, который появился в медицинской практике совсем недавно, но успел зарекомендовать себя, как эффективный и безопасный. Ежедневно наши хирурги-аритмологи проводят эту операцию и видят, насколько она эффективна и безопасна. Если у вас есть опасения или сомнения, вы всегда можете позвонить нам и проконсультироваться со специалистом.

После операции

После абляции пациент находится под присмотром наших специалистов в палате послеоперационной реабилитации. Первые несколько часов медицинский персонал следит за жизненными показателями больного, сердечным ритмом и болевыми симптомами. Первые сутки пациенту предписан постельный режим. За это время сердце перестроится на новый ритм, начнет заживать рана в месте введения катетера. На вторые сутки разрешается постепенно вставать и медленно передвигаться по палате. Если все показатели в норме, больного выписывают на 3 день. Перед выпиской пациента осматривает врач, дает свои рекомендации и памятку по реабилитации.

Криобляционная терапия весьма действенная и способна полностью избавить пациента от аритмии, но эффект от проведенной операции во многом зависит от самого пациента. В период реабилитации (1-3 месяцев) необходимо выполнять все предписания врача и рекомендации по восстановлению:

• избегать тяжелых физических нагрузок;
• избегать психоэмоционального перенапряжения и стрессов;
• отказаться от закаливания, горячих ванн, походов в баню и других мероприятий с возможными перепадами температур;
• следить за правильным питанием и соблюдать диету: отдать предпочтение вареным блюдам, а не жареным, исключить жирные продукты, не употреблять фастфуд, отказаться от чрезмерного употребления соли и сахара, добавить в рацион рыбу, нежирное мясо, свежие овощи и фрукты;
• отказаться от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, переедание);
• прием лекарственных препаратов согласовывать с лечащим врачом;
• своевременно посещать кардиолога для планового осмотра. ЭКГ необходимо сделать через месяц после операции, потом через 3 и 6 месяцев.

Стоимость проведению криоабляции

Стоимость операции зависит от особенностей пациента и течения заболевания.

Влияние антикоагулянтной терапии на течение COVID-19 у коморбидных пациентов

Полный текст:

• Статья
• Об авторах
• Cited By

Аннотация

Введение. Анализ патогенеза новой коронавирусной инфекции свидетельствует о значительном влиянии нарушений гемореологии на её течение и исходы. Известно, что хронические заболевания сердечно-сосудистой системы ассоциируются с риском тяжёлого течения и летальных исходов как при COVID-19, так и при других инфекционных болезнях. В связи с этим в каждом случае необходимо изучение взаимодействия и взаимовлияния различных составляющих лечебной программы, назначаемой таким пациентам.

Цель работы – оценить влияние активности системы гемокоагуляции на течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и обосновать тактику ведения коморбидных пациентов, получающих новые пероральные антикоагулянты (ПОАК) в подобранных ранее дозах по имеющимся показаниям в связи с наличием тех или иных соматических заболеваний.

Материал и методы. Проанализировано 76 случаев подтверждённой коронавирусной инфекции у пациентов, получавших стартовую терапию ПОАК (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) амбулаторно. Из этого количества 26 участников, принимавших данные препараты, составили основную группу, и 50 – группу сравнения (контрольную), в которой до эпизода COVID-19 не назначались лекарственные средства, влияющие на свёртываемость крови. Всем пациентам было проведено лечение в соответствии с актуальной на момент начала исследования версией Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/).

Результаты и обсуждение. В группе пациентов, которым назначались ПОАК, отмечено достоверно меньшее число случаев госпитализаций (19 против 66% в контрольной группе), отсутствие летальных исходов и эпизодов развития тяжёлой дыхательной и/или почечной недостаточности, тогда как среди не получавших антикоагулянты неблагоприятные исходы зарегистрированы в 14%.

Заключение. Приём ПОАК в соответствии с имеющейся сопутствующей патологией соматического характера снижает вероятность тяжёлого течения и неблагоприятных исходов при развитии инфекции, вызванной SARS-CoV-2, что указывает на существенный вклад поражения различных звеньев свёртывающей системы крови в патогенез COVID-19. У пациентов, получающих адекватную терапию указанными препаратами, при лечении в амбулаторных условиях лёгкой и среднетяжёлой форм коронавирусной инфекции не выявлено показаний для замены лекарственных средств этой фармакологической группы и коррекции схем антикоагулянтной терапии.

Ключевые слова

Для цитирования:

Руженцова Т.А., Хавкина Д.А., Чухляев П.В., Гарбузов А.А., Плоскирева А.А. Влияние антикоагулянтной терапии на течение COVID-19 у коморбидных пациентов. Вопросы вирусологии. 2021;66(1):40-46. https://doi.org/10.36233/0507-4088-14

For citation:

Ruzhentsova T.A., Khavkina D.A., Chukhliaev P.V., Garbuzov A.A., Ploskireva A.A. Effect of anticoagulant therapy on the course of COVID-19 in comorbid patients. Problems of Virology. 2021;66(1):40-46. (In Russ.) https://doi.org/10.36233/0507-4088-14

Введение

Анализ особенностей патогенеза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) демонстрирует существенное влияние нарушений микроциркуляции и процесса тромбообразования на её течение и исходы. Результаты оценки 2773 случаев болезни у госпитализированных пациентов, находившихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), показали, что среди получавших антикоагулянтную терапию летальность была в 2 раза ниже: 29,1% по сравнению с 62,7% при отсутствии профилактики тромботических осложнений [1]. Эту тенденцию подтверждают и ранее опубликованные данные [2, 3]. Однако если при тяжёлом течении рассматриваемого заболевания необходимость применения парентеральных антикоагулянтов прямого действия на сегодняшний день очевидна, то при нетяжёлых формах на практике часто возникает вопрос о тактике антитромботической терапии. Кроме того, при значительном числе случаев лёгкого и стёртого течения COVID-19 в настоящее время, в том числе у лиц старше 65 лет, увеличиваются количество отказов от госпитализации и доля получающих лечение на дому. Назначение же парентеральной терапии в амбулаторных условиях часто нежелательно. В то же время, учитывая особенности протекания этой инфекции с возможностью быстрого нарастания симптоматики и ухудшения состояния на протяжении нескольких часов [4], тактика амбулаторного ведения пациентов, как правило, должна быть достаточно активной. Все её составляющие должны быть тщательно выверены.

Немалое количество больных получают ранее подобранную терапию в связи с сопутствующей соматической патологией; их число возрастает среди пожилых. В то же время хронические заболевания сердечно-сосудистой системы ассоциируются с риском тяжёлого течения и летальных исходов не только при COVID-19, но и при других инфекционных болезнях. В связи с этим в каждом случае необходимы изучение взаимодействия и взаимовлияния различных составляющих комплексной лечебной программы, оценка пользы от используемого медикаментозного вмешательства и его потенциальных рисков.

В соответствии с имеющимися актуальными рекомендациями у значительной доли пациентов имеются показания к постоянному приёму антикоагулянтных препаратов: персистирующая и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий (ФП), тромбозы вен, тромбоэмболия лёгочной артерии в анамнезе, ограничения подвижности в связи с травмами, некоторыми хирургическими вмешательствами, заболеваниями нервной системы. Тем не менее приходится констатировать, что в настоящее время отсутствует общепринятый подход к назначению и коррекции схем антитромботической терапии при амбулаторном лечении COVID-19.

Цель данной работы – оценить влияние активности коагуляционной системы на течение новой коронавирусной инфекции и обосновать тактику ведения коморбидных пациентов, получающих пероральные антикоагулянты (ПОАК) в подобранных ранее дозах по имеющимся соматическим показаниям.

Материал и методы

Проанализировано 76 случаев подтверждённой новой коронавирусной инфекции у лиц, получавших стартовую антикоагулянтную терапию амбулаторно. Анализ медицинской документации, клинической картины, результатов лабораторных исследований и компьютерной томографии (КТ) лёгких у наблюдавшихся нами пациентов проведён методом сплошного скрининга. Основную группу составили 26 больных, получавших ПОАК (ривароксабан, апиксабан, дабигатран); 50 участников вошли в группу сравнения (контрольную), в которой до эпизода COVID-19 лекарственные средства, влияющие на свёртываемость крови, не назначались. По другой терапии, подобранной ранее в связи с хронической патологией, обе группы были сопоставимы (табл. 1). В первой группе 38% пациентов получали ацетилсалициловую кислоту в профилактической дозе 100 мг в сутки, а 14% не принимали регулярно каких-либо препаратов. После оценки жалоб, анамнеза и физикального осмотра всем больным было назначено лечение в соответствии с актуальной на момент начала терапии версией Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/). При отсутствии на момент инициализации лечения лабораторных результатов, подтверждающих наличие SARS-CoV-2, использовались препараты, рекомендованные для терапии ОРВИ и гриппа.

Таблица 1. Лекарственные препараты схем поддерживающей терапии, регулярно назначавшиеся пациентам сравниваемых групп
Table 1. Medications of maintenance therapy regimens had been regularly administered to patients in the compared groups

Примечание. * – различия достоверны, р 0,05, использован двусторонний Z-критерий.
Note. p >0.05, bilateral Z-test is used.

У всех исследуемых ежедневно проводили мониторинг клинической симптоматики, температуры тела, сатурации крови кислородом. На 1–3-й день, а впоследствии при наличии изменений или иных показаний выполняли КТ лёгких, клинический анализ крови, исследование концентрации D-димера; по показаниям – биохимический анализ крови с определением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровней креатинина, С-реактивного белка, тропонина I.

Для оценки влияния лечения учитывали число госпитализаций, летальных исходов, дополнительно – прогрессирование симптоматики к концу 1-й недели заболевания, определяли необходимость коррекции схемы стартовой терапии.

Сравнение показателей проводили с помощью программы Statistica v.12. Оценивали средние значения, стандартное отклонение, Z-критерий. Различия считали достоверными при р 1. Paranjpe I., Fuster V, LalaA., RussakA.J., Glicksberg B.S., Levin M.A., et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76(1): 122-9. https://doi.org/10.1016/).jacc.2020.05.001.

2. Lillicrap D. Disseminated intravascular coagulation in patients with 2019-nCoV pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18(4): 786-7. https://doi.org/10.1111/jth.14781.

3. Tang N., Bai H., Chen X., Gong J., Li D., Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavi-rus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020; 18(5): 1094-9. https://doi.org/10.1111/jth.14817.

4. Wu J., Liu J., Zhao X., Liu C., Wang W., Wang D., et al. Clinical characteristics of imported cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A multicenter descriptive study. Clin. Infect. Dis. 2020; 71(15): 706-12. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa199.

5. Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S., Albaladejo P., Antz M., Desteghe L., et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2018; 39(16): 1330-93. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136.

Об авторах

Руженцова Татьяна Александровна – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе.

Хавкина Дарья Александровна – статистик отдела клинических исследований.

Чухляев Павел Владимирович – методист отдела клинических исследований.

Гарбузов Александр Александрович – методист отдела клинических исследований.

Плоскирева Антонина Александровна – д-р мед. наук, доцент, заместитель директора по клинической работе.

Для цитирования:

Руженцова Т.А., Хавкина Д.А., Чухляев П.В., Гарбузов А.А., Плоскирева А.А. Влияние антикоагулянтной терапии на течение COVID-19 у коморбидных пациентов. Вопросы вирусологии. 2021;66(1):40-46. https://doi.org/10.36233/0507-4088-14

For citation:

Ruzhentsova T.A., Khavkina D.A., Chukhliaev P.V., Garbuzov A.A., Ploskireva A.A. Effect of anticoagulant therapy on the course of COVID-19 in comorbid patients. Problems of Virology. 2021;66(1):40-46. (In Russ.) https://doi.org/10.36233/0507-4088-14

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Растяжка (тракция) при грыже позвоночника в домашних условиях: инструкция

Выполнение растяжки при грыже позвоночника в домашних условиях нередко клинически наиболее эффективно, чем приседания, наклоны или повороты. Это объясняется увеличением расстояния между телами позвонков, устранением компрессии спинномозговых корешков и кровеносных сосудов. Растяжка — своеобразная альтернатива сухой или подводной тракции, применяемой мануальными терапевтами при смещении межпозвонковых дисков.

Сущность лечения и смысл процедуры

Важно знать! Врачи в шоке: “Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. ” Читать далее.

Межпозвоночная грыжа любой локализации — это часто возникающее осложнение остеохондроза. Развитие этой дегенеративно-деструктивной патологии сопровождается истончением, уплотнением межпозвонкового диска, утратой им амортизирующих свойств. При остеохондрозе 2-3 степени фиброзное кольцо расслаивается, а пульпозное ядро смещается в позвоночный канал. Нередко целостность кольца полностью нарушается с формированием опасной разорвавшейся грыжи. На фоне истончившегося диска тела соседних позвонков:

• утрачивают стабильность;
• начинают свободно смещаться относительно друг друга;
• ущемляют спинномозговые корешки.

Именно на этом этапе пациент испытывает сильнейшую боль. Развитие корешкового синдрома может стать причиной инвалидности, поэтому пациента готовят к операции. Но перед этим направляют его к мануальному терапевту для вытяжения позвоночника. Нередко это помогает больному избежать хирургического вмешательства.

Преимущества и недостатки растяжки

С помощью растяжки удается не только предупредить распространение патологии и избавиться от болезненной симптоматики. При небольших грыжах или на начальной стадии смещения дисков вполне возможно полностью устранить выбухание фиброзного кольца. Во время хорошо выполненной растяжки в позвоночном пространстве создается пониженное давление. Это приводит к перемещению грыжи обратно в область, занимаемую межпозвонковым диском.

В каких условиях делаются упражнения

Перед тренировкой невролог направляет больного к врачу ЛФК с медицинской картой и рентгенографическими снимками. Комплекс упражнений составляется с учетом стадии патологии, вида и размеров грыжевого выпячивания:

• если оно достаточно крупное, есть вероятность разрыва грыжи и развития осложнений, то пациенту рекомендованы занятия в реабилитационном центре;
• при небольшом смещении дисков тренироваться можно в домашних условиях, но только с обязательным соблюдением врачебных рекомендаций. При растяжке категорически запрещены резкие порывистые движения, способные спровоцировать появление болей и усугубление течения патологии.

Первые тренировки должны проходить под контролем инструктора или врача ЛФК в отделении физлечебницы или реабилитационном центре. Они оборудованы специальными приспособлениями, позволяющими максимально снижать нагрузки на позвоночник при растяжке. Делать упражнения можно и на турниках, расположенных во дворах многоэтажных домов.

Разновидности вытяжения

Растяжку можно выполнять самостоятельно, но лучше обратиться к мануальному терапевту. Он проведет основные манипуляции (сухое или подводное вытяжение), а закрепить терапевтический результат позволят тренировки в домашних условиях. Если после проведения основного лечения сохранились боли в шее, груди или пояснице, то врач рекомендует занятия на специальных тренажерах. Они помогают дозировать динамические, а иногда и статические нагрузки.

Для виса подойдет турник на улице или перекладина, установленная в комнате или коридоре. Во время тренировки категорически запрещено подпрыгивать для захвата или резко спрыгивать после виса. Следует заранее установить перекладину на небольшую высоту, чтобы до нее можно было дотянуться руками. На улице нужно использовать табурет или небольшую скамью.

При выполнении упражнения применяется как прямой, так и обратный хват. Полезно и их чередование. Вис на начальном этапе тренировок не должен продолжаться дольше 10 секунд. По мере укрепления мышечного корсета спины, увеличения расстояния между позвонками упражнение выполняется в 2 подхода по 30 секунд.

Лежа в воде

В домашних условиях возможно только закрепление результатов подводного вытяжения позвоночника (тракции), проведенного мануальным терапевтом. Есть несколько методов этой лечебной процедуры, разработанных Лисуновым, Олиференко, Киселевым. Для вытяжения нужен неглубокий бассейн или ванна, которые оснащены специальными щитами. Они расположены под определенным углом в зависимости от места локализации грыжевого выпячивания. Во время процедуры только голова пациента фиксируется ремнями.

Вытяжение бывает непрерывным, с постоянным механическим воздействием на позвоночный столб. Практикуется и переменное горизонтальное увеличение расстояния между телами позвонков. Во время процедуры делаются перерывы с обязательной релаксацией. Переменное вытяжение считается более щадящим методом, но и самым эффективным.

Сухое вытяжение

Растяжка в домашних условиях — облегченный вариант сухой тракции, которая проводится в реабилитационных центрах под контролем врача ЛФК. Этот метод терапии заключается в устранении смещения межпозвонковых дисков под действием собственного веса. Пациент располагается на специальных столах, расположенных под определенным углом и оснащенных выпуклыми ребрами.

С помощью утяжелителей врач проводит вытяжение, контролируя возникающие статические нагрузки. Во время процедуры пациент практически не испытывает болезненных ощущений. В течение 30 минут позвоночный столб вытягивается примерно на сантиметр.

Повысить терапевтический эффект тракции помогают лечебная физкультура, классический и точечный массаж.

Как выполнять упражнения на растяжку позвоночника в домашних условиях

Даже “запущенные” проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Любое дискомфортное ощущение — сигнал о прекращении тренировки. Боль является признаком сдавления мягких тканей или спинномозговых корешков. Их микротравмирование может стать причиной развития асептического воспаления, которое требует дополнительного лечения. В домашних условиях следует заниматься по программе, составленной врачом ЛФК. Не рекомендуется дополнять ее, а вот исключить упражнения, вызывающие боль, нужно обязательно.

Поясничный отдел

В начале тренировки ложатся на спину, руки располагают на животе, а ноги сгибают в коленях. Напрягают мышцы брюшного пресса, одновременно вжимая поясницу в поверхность пола. Теперь приступают к более энергичным упражнениям:

• лежа на спине с вытянутыми вдоль корпуса руками и прямыми ногами приподнимают голову и плечи. Нижняя часть лопаток при этом должна быть прижата к полу. Задержавшись в этой позиции на 10 секунд, плавно опускают плечи и голову;
• лежа на спине со слегка согнутыми ногами кладут левую руку на правое колено. Пытаются максимально согнуть колено, одновременно оказывая ладонью сопротивление. Повторяют движения, задействуя другую руку и ногу.

Каждое упражнение выполняют по 10 раз. Со временем количество подходов увеличивают до 3-4.

Грудной отдел

Садятся на стул, прижимая позвоночник к спинке, а руки кладут на затылок. Стараются еще больше отклонить верхнюю часть грудной клетки назад, несмотря на оказываемое сопротивление. Затем плавно нагибаются вперед, задерживаясь в этом положении на 3-4 секунды. Упражнение выполняют 5 раз в 2-3 подхода.

Затем ложатся на спину, подложив под грудь плоский валик или небольшую подушку. Руки кладут на затылок и прогибаются, приподнимая голову и плечи. Задерживаются в этой позиции на 5 секунд, потом плавно опускаются на пол. Количество подходов — 2 по 5 упражнений в каждом.

Шейный отдел

Для растяжки шейного отдела позвоночника выполняют наклоны и повороты головы. Движения должны быть медленными, едва заметными окружающим. Нельзя пытаться максимально нагибать или поворачивать голову — такие упражнения могут спровоцировать ухудшение самочувствия. Для повышения клинического эффекта нужно оказывать сопротивление ладонью.

Растяжка с отягощением

Один из вариантов растяжки с отягощением — вис со сгибанием ног в коленях. Физически подготовленные пациенты могут плавно поднимать их на уровень живота, мышцы которого также активно задействованы при выполнении упражнения. Нетренированные больные должны пользоваться небольшой опорой — стулом или табуретом.

Также врачи рекомендуют регулярно выполнять упражнения по типу «мостик». Для этого ложатся на спину, руки вытягивают вдоль корпуса и медленно приподнимают таз, делая упор на ступни, плечи и лопатки. Для растяжки следует ежедневно делать по 10 упражнений в 2 подхода.

Упражнения с использованием инвентаря

Для закрепления результата тракции пациенту рекомендуется выполнять растяжку в домашних условиях с помощью инвентаря. После ослабления клинических проявлений больным показаны тренировки на турнике или на тренажере Евминова. Это ортопедическая доска с ребрами, расположенная под наклоном. Какие упражнения наиболее эффективны:

• подъем таза;
• растяжка при покачивании доски;
• подъем ног, согнутых в коленях, вверх.

Декомпрессия позвонков и дисков с одновременным укреплением мышечного корсета спины устраняет все симптомы грыжи, препятствует прогрессированию патологии.

Противопоказания к терапии

Выполнять растяжку запрещено при плохом самочувствии — повышенной температуре тела на фоне респираторных или кишечных инфекций, обострении хронических патологий. Врач не рекомендует этот способ терапии пациентам с серьезными травмами позвоночника, связок, сухожилий в анамнезе. Вопрос о тренировках во время беременности решают с гинекологом.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки – не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>