Кардиовертер-дефибриллятор — область использования, кому рекомендована его установка

Новейший метод лечения аритмии сердца – имплантация ИКД (кардиовертера-дефибриллятора)

• Прогресс в медицинских технологиях обогатил врача новыми лечебными методиками и процедурами, которые позволяют контролировать и устранять аритмии. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – прибор, предназначенный для устранения угрожающих жизни аритмий и предотвращения внезапной остановки сердца, совмещающее в себе функцию кардиостимуляции (а при необходимости кардиоверсии/дефибрилляции). Кроме того, поскольку аритмия может ухудшать, а в некоторых случаях, и сама оказывать повреждающее действие на сердце (истощать сердечную мышцу, нарушать работу клапанного аппарата, вызывать увеличение размеров полостей сердца), риск аритмии возможно уменьшить, приобщаясь к здоровому образу жизни, включающему правильное питание и занятие спортом.

Товар добавлен в избранное

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – прибор, предназначенный для устранения угрожающих жизни аритмий и предотвращения остановки сердца.

Аппарат позволяет производить экстренную дефибрилляцию, когда пациент, страдающий от желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, находится при смерти. Нанесением высокоэнергетического разряда (шока) и при необходимости – с последующей кардиостимуляцией прибор останавливает смертельно опасную аритмию и спасает от летального исхода.

Куда и как устанавливается прибор?

Прибор ИКД обычно имплантируется под местной анестезией. Он устанавливается под ключицей, а выходящие из него электроды (провода, покрытые оболочкой) помещаются в сердце. Эта процедура обычно занимает 1–2 часа.

Электроды вводятся в вену на плече или у основания шеи. Кардиолог вводит провод в нужную камеру сердца, проверяет его положение на экране рентгеновского аппарата и закрепляет провод стежком на плече. Затем провод подключается к кардиостимулятору, который помещается в небольшой «карман», пространство между кожей и грудной мышцей. Врачи проверяют работу прибора, а затем зашивают разрез.

Принципы работы имплантируемого дефибриллятора

Аналогичны принципам работы кардиостимулятора, но при этом устройство дополняется функцией экстренной дефибрилляции. Что касается разновидностей, то современные приборы могут быть:

Однокамерными. Имеют только один дефибриллирующий электрод, который имплантируется в правый желудочек.

Двухкамерными. Оснащены двумя электродами, один из которых идет в правый желудочек, второй – в правое предсердие. Обычно их используют при сложных нарушениях в проводящей системе сердца. Некоторые двухкамерные дефибрилляторы оснащены дополнительными функциями, что обеспечивает минимизацию частоты ненужной стимуляции правого желудочка, а значит, и профилактику развития застойной сердечной недостаточности и проявлений мерцательной аритмии.

Трехкамерными. Это устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибрилляции (CRT-D).

Подкожными (S-ICD). В настоящее время не зарегистрированы на территории Российской Федерации.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

• Батарея (аккумулятор), которая снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

• Микросхема – подобна маленькому компьютеру внутри кардиостимулятора. Микросхема трансформирует энергию батареи в слабые электрические импульсы, которые пациент не чувствует. Микросхема контролирует продолжительность и мощность электрической энергии, затрачиваемой для импульса.

• Коннекторный блок – прозрачный блок из пластика находится в верхней части имплантируемого дефибриллятора. Коннекторный блок служит для соединения электродов и кардиостимулятора.

Электроды

Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависимости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.

Ход операции

Имплантация прибора у взрослых проводится под местной анестезией, наркоз, как правило, применяется только у детей. Небольшой разрез делают под ключицей и через подключичную вену под рентген-контролем вводится электрод внутрь сердца. Наружный конец электрода соединяется с самим аппаратом, который погружается в подкожную жировую клетчатку в подключичной области. После чего разрез ушивают.

Рис. Рентгеновский снимок с ИКД и электродом

После операции

Через 1-2 дня после операции проводится программирование аппарата. Это безболезненная процедура, которая не требует повторного хирургического вмешательства.

Нуждаются ли ИКД в замене?

Все ИКД нуждаются в замене. Частота замены зависит от типа устройства и скорости истощения батареи питания, на которую влияет частота возникновения опасных аритмий, потребность функционирования ИКД в качестве электрокардиостимулятора, дополнительные диагностические и лечебные функции, запрограммированные в ИКД.

Если опасная аритмия, требующая дефибриллирующих шоков, не возникает, аппарат может находиться в «ждущем» режиме в течение многих лет. ИКД заменяют, когда в нём еще достаточно энергии для устранения аритмий, которые могут возникнуть в период ожидания замены. Реимплантация ИКД обычно менее длительная процедура. Если электроды функционируют хорошо, их, не заменяя на новые, стыкуют с другим аппаратом.

В каждой конкретной ситуации выбор устройства осуществляется хирургом-аритмологом.

Иплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы BIOTRONIK®

Сегодня немецкий производитель BIOTRONIK® – один из крупнейших мировых производителей медицинской техники, включая кардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы.

Компания специализируется на опытно-конструкторской и производственной работе, выпуская оборудование для сердечно-сосудистой системы и имплантируемые электронные системы.

Рис. ИКД BIOTRONIK Lumax 340 DR-T

Кардиовертер-дефибриллятор — область использования, кому рекомендована его установка

Показания рассматриваются с точки зрения необходимости первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Первичная профилактика – это лечебное вмешательство, проводимое у пациентов с высоким риском смерти от ЖТ или ФЖ, у которых, однако, эти тахиаритмии еще никогда не возникали. Вторичная профилактика – это лечение пациентов, у которых уже наблюдались эпизоды ЖТ и ФЖ.

Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора в Великобритании
(Национальный институт здоровья и клинического мастерства)

а) С целью вторичной профилактики. Вопрос об имплантации дефибриллятора следует рассмотреть в отношении следующих пациентов при условии, что аритмия не связана с острым ИМ или устранимой причиной: 1.Лица, пережившие внезапную сердечную смерть, вызванную ФЖ или ЖТ
2. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, сопровождавшуюся синкопальным состоянием или выраженными нарушениями гемодинамики
3. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, не сопровождавшуюся синкопальным состоянием или остановкой кровообращения, у которых ФВ ЛЖ 120 мс

2. Пациенты, страдающие следующими заболеваниями сердца при наличии факторов высокого риска внезапной смерти:
а) синдром удлиненного интервала QT
б) ГКМП
в) синдром Бругада
г) аритмогенная кардиомиопатия ПЖ
д) состояние после хирургической коррекции врожденного порока сердца

В ряде крупных клинических исследований было показано, что у данных пациентов установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) обеспечивает снижение смертности по сравнению с антиаритмической терапией. В целом, по данным этих исследований, смертность от сердечных причин снижается на 50%, а общая смертность – примерно на 24%.

Проведенный анализ показал, что за 3-летний период на каждые 4-5 ИКД приходится одна сохраненная жизнь. Эти рекомендации основаны на результатах исследований, в которых было показано, что у данных пациентов установка ИКД приводит к уменьшению смертности по сравнению с антиаритмической терапией (в основном с использованием амиодарона).

Относительно пункта д было показано, что у больных с тетрадой Фалло, перенесших хирургическое вмешательство с целью коррекции порока, предикторами внезапной смерти являются увеличение продолжительности комплекса QRS и дисфункция желудочков.

Трансвенозная кардиоверсия по поводу желудочковой тахикардии (ЖТ)

Дополнительные показания для первичной профилактики, не противоречащие рекомендациям Великобритании

В трех недавних исследованиях было показано, что у пациентов с резко сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ Трепетание желудочков:
а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.

Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора по руководству Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца

Ниже перечислены основные рекомендации (т.е. рекомендации I класса).

Имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) показана пациентам:
1) выжившим после остановки сердца вследствие ФЖ или устойчивой ЖТс нарушением гемодинамики (только после обследования с целью установления этиологии данных аритмий и исключения всех полностью обратимых причин)
2) с органическим заболеванием сердца и спонтанной устойчивой ЖТ независимо от того, протекала ли она с нарушением гемодинамики или без такового
3) с синкопальным состоянием неустановленной природы и клинически значимой, гемодинамически нестабильной устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной в ходе электрофизиологического исследования
4) с ФВ ЛЖ Устранение фибрилляции желудочков (ФЖ) при помощи имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД)

Уточнения, касающиеся имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики

Перед применением результатов клинических исследований на практике необходимо обсудить с пациентом как негативные аспекты установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), так и существенную пользу данного вмешательства.

Недостатками являются возможность развития осложнений, связанных с установкой имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, вероятность неадекватного срабатывания устройства, возможность отрицательного влияния на психику пациента, а также ограничения, связанные с управлением автотранспортом (см. ниже).

Пациент должен понимать, что, несмотря на доказанную в клинических исследованиях значительную пользу установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), в течение первых 3 лет после имплантации примерно лишь 1 реципиент из 11 получит соответствующую жизнесохраняющую электротерапию. По данным недавно предпринятого анализа результатов 8-летнего наблюдения оказалось, что для спасения одной жизни нужно установить ИКД 8 пациентам.

С возрастом у пациента увеличивается вероятность развития других «некардиальных» заболеваний, которые могут сократить жизнь (к ним относятся, например, инсульт или рак). Таким образом, с точки зрения ожидаемой продолжительности жизни, у пожилого пациента с нарушенной функцией желудочков вероятность того, что установка ИКД окажется полезной, меньше, чем у лиц молодого или среднего возраста.

Недавно в одном исследовании было продемонстрировано, что установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) больному, удовлетворяющему трем и более критериям (возраст старше 70 лет, класс NYHA выше II, мочевина сыворотки >26 мг/дл, продолжительность QRS >120 мс, наличие ФП), вероятнее всего, окажется бесполезной с позиции первичной профилактики.

Мономорфная ЖТ, купированная с помощью короткой серии частых желудочковых стимулов: артефакты стимулов лучше всего видны в отведениях V3 и V4.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Кардиовертер-дефибриллятор: показания, процесс имплантации, прогноз и жизнь с ним

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

В последние годы нарушения ритма сердца, являющиеся фатальными, могут развиться даже у пациентов молодого возраста. Такие типы аритмий, как пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, способны привести к смертельному исходу без оказания помощи в первые несколько минут. Но часто пациенты, оказавшиеся одни, не могут вызвать скорую помощь, особенно, если аритмия является гемодинамически значимой и провоцирует потерю сознания. В таких случаях пациенту жизненно необходимо восстановление нормального сердечного ритма в первые минуты от возникновения аритмии. Для этого и существует такой безусловный метод лечения, как имплантация кардиостимулятора, в частности, такой его разновидности как кардиовертер-дефебриллятор.

Что собой представляет кардиовертер?

Процедура кардиоверсии является оказанием помощи пациенту с аритмией при помощи электроимпульсной терапии. Другими словами, это электрическая перезарядка сердечной мышцы, после чего в идеале должен восстановиться синусовый (правильный) ритм. Кардиоверсия и дефибрилляция отличаются друг от друга некоторыми тонкостями, в частности, наличием или отсутствием синхронизации с собственными желудочковыми сокращениями сердца. Ранее такой вид помощи оказывался только с использованием наружных аппаратов, а ток подавался к сердечной мышце через мышцы передней грудной стенки. В настоящее же время использование таких методик возможно и с помощью небольшого аппарата, осуществляющего контроль сердечного ритма с помощью вживленных электродов – кардиовертера.

Это устройство представляет собой небольшой аппарат, состоящий из микросхемы и литиевой батарейки, который вшивают под большую грудную мышцу. Аппарат осуществляет считывание сердечных сокращений с помощью электродов, введенных в полость правого предсердия или правого желудочка, в зависимости от типа аритмии. То есть такая схема «слежения» за ритмом подобна обычной кардиограмме, но результаты этой записи фиксируются в микросхеме аппарата. В том случае, если ритм хороший, никакой электростимуляции не требуется.

Если же у пациента произошел пароксизм тахиаритмии (*опасный для жизни приступ сердцебиения – ред.), кардиовертер улавливает эти нарушения, и по электродам посылает сигнал небольшой мощности с целью синхронной деполяризации всех электрически активных клеток миокарда. Происходит электрическая «перезагрузка» миокарда, после чего должен восстановиться правильный ритм. Таким образом, работа аппарата происходит только «по требованию», то есть тогда, когда нарушенный сердечный ритм требует электрокардиоверсии.

Обычно срок службы аппарата составляет от 5 до 10 лет. Проверка аппаратуры осуществляется в лечебно-профилактическом учреждении, в котором была проведена имплантация, раз в пять лет. Проверка осуществляется с помощью компьютера, в котором зарегистрированы все показатели, полученные при восстановлении нормального ритма.

Показания для имплантации кардиовертера

Операция имплантации должна проводиться по четким показаниям. Для того, чтобы определиться, требуется ли операция, врачом-кардиоаритмологом должны быть интерпретированы следующие критерии:

1. Клинические:

• частые приступы тахиаритмий, с частотой желудочковых сокращений более 150 в минуту,
• потери сознания, обусловленные гемодинамически значимыми тахиаритмиями,
• имеющаяся в анамнезе у пациента остановка сердца, возникшая вследствие желудочковой тахикардии, после чего сердце удалось «запустить» с помощью наружной дефибрилляции,
• пароксизмальные тахиаритмии, не поддающиеся медикаментозному восстановлению ритма.

• официально зарегистрированные пароксизмы мерцательной аритмии, наджелудочковой тахикардии, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.

3. Иногда для уточнения типа аритмии применяется ЧПЭФИ:

• чреспищеводное электрофизиологическое исследование, позволяющее спровоцировать и зарегистрировать пароксизмальную тахиаритмию.

Когда операция противопоказана?

Со стороны сердечно-сосудистой системы единственное противопоказание для операции – это наличие у пациента замедленной проводимости по сердечной мышце (блокада, дисфункция синусового узла). То есть в том случае, когда у пациента редкий пульс (менее 30 в минуту), сопровождающийся потерей сознания, решается вопрос об установке другого типа кардиостимулятора – искусственного водителя ритма. Установка кардиовертера в данном случае нецелесообразна.

Из общих противопоказаний можно отметить следующие состояния:

1. Острые инфекционные заболевания,
2. Тяжелые соматические заболевания в стадии выраженной декомпенсации (сахарный диабет, бронхиальная астма), в этом случае имплантация возможна после того, как удается скомпенсировать пациента,
3. Обострение хронических заболеваний (язвенная болезнь желудка, пиелонефриты, бронхиты и др).

Эти противопоказания являются относительными, то есть имплантация может быть проведена, но позднее.

Как проводится операция по имплантации кардиостимулятора?

Имплантация кардиовертера проводится в условиях рентгено-хирургических методов лечения (в рентген-операционной). После премедикации и подготовки пациента с помощью внутривенного ведения фентанила или других нейролептиков, осуществляется подготовка операционного поля (обработка с помощью антисептиков, введение подкожных анестетиков).

Далее осуществляется доступ к подключичной вене и введение в ее просвет проводника (интродьюсера), в который вводится электрод кардиовертера. Под рентген-контролем интродьюсер с электродом внутри подводится к полости правого предсердия (при установке однокамерного кардиовертера), а затем и в полость правого желудочка (при установке двухкамерного и трехкамерного кардиовертера). Осуществляется фиксация электродов путем «ввинчивания» его кончика во внутреннюю оболочку предсердия и желудочка.

После фиксации электродов интродьюсер извлекается, а под кожу или под большую грудную мышцу подшивается сам аппарат. Он имеет небольшие размеры (меньше ладони), и после затягивания швов раны практически незаметен под кожей. Края послеоперационной раны ушиваются саморассасывающимися нитями, а заживление раны наступает не позднее 10-14 дней.

Вся процедура занимает не более часа и, в принципе, является безболезненной для пациента.

Возможны ли осложнения после операции?

В связи с тем, что имплантация является операцией с малым операционным стрессом (нет большого разреза, нет длительного вмешательства и нет большой кровопотери), постоперационные риски составляют не более 3% от числа всех прооперированных. Однако, у этой незначительной части пациентов могут развиться осложнения, но эти неприятные явления способны возникнуть после любой операции. К ним относятся тромбоэмболические и инфекционные (воспаление краев раны) осложнения, а также кровотечения у пациентов с нарушениями свертывающей системы крови.

Профилактикой осложнений являются ранняя активизация пациента, тщательная обработка и своевременная смена повязки на постоперационной ране, а также комплексное обследование пациента до операции (в частности, анализ крови на свертываемость с определением специфических показателей – МНО, АЧТВ, ВСК, ПТИ, ПТВ).

Кроме этих общих осложнений, в казуистических случаях возможно преждевременное нарушение работы аппарата – несостоятельность кардиостимулятора. В связи с тем, что современные аппараты редко выходят из строя, риски подобных осложнений сведены к минимуму.

Осложнения без операции

Несмотря на то, что у части пациентов и существует небольшой риск перечисленных выше осложнений, неблагоприятные последствия тахиаритмий без имплантации встречаются гораздо чаще. Самое опасное из них – это внезапная сердечная смерть вследствие развившейся фибрилляции желудочков. Поэтому в том случае, если аритмолог выявил у пациента четкие показания для имплантации, необходимо провести эту операцию как можно раньше.

Прогноз после имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Продолжительность жизни и ее качество у пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, несомненно, меняются в лучшую сторону. Разумеется, существуют определенные ограничения, особенно в первые несколько недель после операции, но в целом прогноз после имплантации благоприятнее, чем без нее.

Как меняется жизнь после имплантации кардиовертера?

В целом образ жизни после имплантации кардиовертера требует незначительной коррекции, который обычно рекомендуется всем пациентам с патологией сердца и сосудов. Особенно это касается лиц с органической патологией сердца, послужившей причиной нарушений ритма (ИБС, перенесенные инфаркты, пороки сердца и др). При этом требуется ограничение физической активности (исключение профессиональных занятий спортом), коррекция питания (исключение вредных продуктов питания) и исключение вредных привычек.

Что касается трудоспособности, пациенты могут заниматься привычной трудовой деятельности, если она не подразумевает работу с электроприборами, работу в ночное время, удаленные и длительные командировки. В принципе, трудоспособность пациента после имплантации не нарушается.

А вот что касается инвалидности, здесь следует отметить следующие нюансы. Согласно Постановлению Правительства РФ «Об утверждении положения о проведении военно-врачебной экспертизы», в частности, на основании ст. 44, имплантация кардиовертера подразумевает под собой ишемическое заболевание сердца со значительным нарушением функций. Но вот на практике все происходит совсем по-другому. Для того, чтобы получить инвалидность после операции, пациент должен быть освидетельствован в бюро МСЭ, где учитываются основные нарушения работы сердца, в том числе и в связи с основным заболеванием. То есть, группа инвалидности пациенту будет присвоена, скорее всего, на основании органической патологии миокарда, повлекшей за собой полную или частичную утрату трудоспособности.

Из основных запретов после установки прибора можно отметить следующие:

• запрещено выполнять МРТ, а в случае необходимости этого исследования проводится КТ,
• запрещено проводить литотрипсию (дробление камней в желчном пузыре или в мочевыводящих путях) без изменения настройки кардиовертера,
• выполнять хирургическое вмешательство с применением электрокоагуляции тканей без соответствующей настройки кардиовертера,
• запрещена длительная работа с электроприборами,
• исключается ношение мобильного устройства в нагрудных карманах.

Пациент с установленным кардиовертером должен ежегодно посещать кардиоаритмолога в том медицинском учреждении, которое располагает компьютером, способным считывать данные с прибора. Повторная имплантация с полной заменой прибора возможна через 5-10 лет, в зависимости от срока службы батареи в составе кардиовертера.

Стоимость операции

В большинстве случаев имплантация кардиовертера-дефибриллятора выполняется на средства, выделенные из муниципального или федерального бюджета, то есть по квоте. Получить квоту пациент может в региональном отделении Минздрава на основании направления аритмолога из поликлиники или из стационара. Для этого в Минздрав следует предоставить само направление, а также все имеющиеся выписки и результаты обследований, подтверждающих диагноз тахиаритмии и необходимость установки кардиовертера.

Для пациентов, способных самостоятельно оплатить стоимость операции, существуют платные услуги. В стоимость имплантации входят цена самого кардиовертера-дефибриллятора (от 50 тыс руб до 700 тыс руб), стоимость электродов (несколько тысяч рублей), стоимость операции (от 5 до 10 тыс руб, в зависимости от города и от клиники), а также стоимость пребывания пациента в клинике (2-3 тыс руб в сутки).

Таким образом, следует отметить, что имплантация кардиовертера является вмешательством, способным не только предотвратить внезапную сердечную смерть и продлить жизнь пациента, но и существенно улучшить качество жизни. Ведь после имплантации исчезают постоянные срывы ритма, зачастую тяжело переносимые пациентом и требующие немедленной госпитализации и оказания помощи. Кроме этого, у большинства пациентов исчезает необходимость постоянного приема антиаритмических препаратов, имеющих немало побочных эффектов.

Имплантируемые дефибрилляторы

Каким пациентам могут помочь имплантируемые дефибрилляторы? Как работает такой дефибриллятор? Как изменяется распорядок дня пациента? Какие неотложные состояния могут возникнуть у пациентов с имплантируемыми дефибрилляторами? Рисунок 1

Каким пациентам могут помочь имплантируемые дефибрилляторы?
Как работает такой дефибриллятор?
Как изменяется распорядок дня пациента?
Какие неотложные состояния могут возникнуть у пациентов с имплантируемыми дефибрилляторами?

Рисунок 1. Сегодня в Великобритании пациентов с имплантированными дефибрилляторами чуть меньше 1000, но их число растет

Внезапная остановка сердца — самая частая причина гибели людей. Если говорить о заболеваниях сердечно-сосудистой системы в целом, то смертность от внезапной остановки сердца составляет приблизительно 50%. Люди старше 60 лет в основном умирают по этой причине, после 45 подобная вероятность с каждым десятком лет удваивается (табл. 1).

У четверти пациентов острая сердечная недостаточность оказывается первым явным проявлением заболевания коронарных артерий, хотя предшествующий инфаркт миокарда обнаруживается в 70% аутопсий.

После внезапной остановки сердца, случившейся во внебольничных условиях, выживают немногие, но и у переживших ее при отсутствии соответствующего лечения с вероятностью 40% разовьется повторный инфаркт в течение ближайших двух лет. Хотя применение антиаритмических средств снижает эту вероятность, однако в течение ближайших трех лет остановка сердца все же наблюдается у 15% пациентов.

Разработка имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (ИКД), определяющих патологические изменения сердечного ритма и прерывающих их электрическим путем, позволила создать новую методику лечения пациентов из группы риска развития серьезных нарушений сердечного ритма. Огромное количество таких больных и быстрое развитие ИКД-технологии привело к существенному увеличению числа пациентов с ИКД (рис. 1).

Рисунок 2. Последние модели ИКД состоят из маленького генератора, устанавливаемого субпекторально, и обычного внутривенного проводника, заканчивающегося в правом отделе сердца

В 1995 году более 90000 людей во всем мире пользовались ИКД, из них на долю США приходились 20000. Количество имплантантов в Великобритании еще не достигло тясячной отметки, но неуклонно продолжает расти. В связи с этим важно, чтобы все врачи, а не только электрофизиологи и кардиологи, освоили основные принципы, касающиеся ИКД.

• Возможности ИКД

Поддерживающий пейсмейкер. ИКД работает как поддерживающий желудочковый пейсмейкер и программируется на ведение ритма желудочковых сокращений при падении частоты собственных сердечных сокращений ниже допустимого установленного уровня.

Эта способность очень важна по нескольким причинам. Во-первых, после прекращения желудочковой тахикардии часто развивается преходящая брадикардия или асистолия. Устройство воспринимает это и поддерживает необходимый ритм, пока не восстановится скорость собственных сердечных сокращений (рис. 3).

Персистирующие и устойчивые к терапии тахиаритмии могут переходить в агональную фазу брадикардии. ИКД контролирует и эту ситуацию, выполняя роль водителя ритма, хотя вероятность восстановления эффективной механической активности сердца все же невелика.

Рисунок 3. Послешоковый ритм. Представлены семь одновременных записей ЭКГ. После разряда может наблюдаться преходящая брадикардия или асистолия. ИКД ведет ритм (показано стрелками), когда скорость сердечных сокращений падает ниже заданного уровня

И наконец, пациенты с ИКД зачастую страдают функциональной недостаточностью левого желудочка, при этом наиболее частая причина смерти связана с терминальной брадикардией. ИКД может быть настроен на поддержание скорости сердечных сокращений и предотвращение развития тяжелой брадикардии.

Антитахикардическое воздействие. Желудочковая тахикардия купируется либо с помощью кратковременной экстрастимуляции желудочков (исключения одного или нескольких желудочковых пиков), либо методом кратковременного искусственного ведения ритма.

Эту возможность имеют все современные ИКД, которые эффективно разрывают электрическую циркуляцию по типу повторного входа, приводящую к желудочковой тахикардии. Более того, в отличие от кардиоверсии и дефибрилляции, антитахикардическое воздействие обычно хорошо переносится пациентом.

Однако время от времени аппарат может усиливать тахикардию, затруднять ее остановку и способствовать возникновению фибрилляции желудочков, вызывая необходимость дефибрилляции. Это может считаться одним из недостатков метода.

В дальнейшем ИКД будут снабжены детекторами, определяющими желудочковые аритмии не только на основании частоты сердечных сокращений.

Низкоэнергетическая кардиоверсия. Низкоэнергетическая кардиоверсия (НЭК), основанная на тех же принципах, что и внешняя кардиоверсия, требует меньших энергетических затрат (

Таблица 1. Внезапная сердечная смерть: факты и цифры

Сильные магнитные или электрические поля могут мешать работе ИКД, поэтому пациенту необходимо держаться на расстоянии по меньшей мере 30 см от стереоприемников, магнитных пропускников в аэропортах, промышленного оборудования, такого как генераторы мощности и сварочные агрегаты, а также инструментов с батарейками без шнура, например дрелей и отверток.

• Сотовые телефоны и ИКД

Сотовые телефоны, подносимые ближе чем на 15 см к генератору, могут временно воздействовать на ИКД, поэтому пациенты должны держать телефон подальше от генератора и не носить трубку в нагрудном кармане.

И наконец, пациенты с ИКД в течение года после имплантации не могут иметь водительские права. Впоследствии пациент может восстановить водительские права, если в течение этого года ИКД ни разу не продуцировал дефибрилляционный разряд. В противном случае приходится ждать, пока не пройдет свободный от шоковых разрядов год. В течение месяца после любого перепрограммирования пациенты также не могут водить машину.

Кому имплантировать дефибрилляторы — эта проблема крайне сложна и сегодня еще далека от разрешения. Стоимость аппарата, предоперационного обследования, последующего технического обслуживания и наблюдения составляют около 20 000-25 000 фунтов стерлингов.

Конечно, затраты высоки, но они должны быть оправданы улучшением качества жизни.

Риск внезапной смерти от остановки сердца в популяции составляет 2 на 1000 человек ежегодно, поэтому скрининг всего населения нецелесообразен.

Следовательно, внимание нужно сосредоточить на пациентах с сердечными заболеваниями. Те, кто пережил остановку сердца, автоматически входят в группу риска. Однако поскольку большинство пациентов погибают, усиленное лечение выживших существенно не отразится на общей смертности.

Сегодня только начинает вырабатываться методика отбора пациентов с повышенным риском смерти от внезапной остановки сердца. Методы их выявления включают амбулаторное наблюдение, оценку функции левого желудочка, электрокардиографию, оценку частоты сердечных сокращений в покое и при нагрузке, а также рефлекторной чувствительности барорецепторов, и, наконец, формальное инвазивное электрофизиологическое обследование.

Литература

1. Mirowski M., et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings // New Engl. J. Med 1980; 303: 322-324.
2. Gilman J. K., et al. Predicting and preventing sudden cardiac death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1083-1092.
3. A Task Force of the Working Groups on Cardiac Arrhythmias and Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology. Guidelines for the use of implantable cardioverter difibrillators. // Eur Heart J 1992; 13: 1304-1310.
4. Pinski SL & Trohman RG. Implantable cardioverter-defibrillators: implications for non-electrophysiologist // Ann Intern Med 1995; 122: 770-777.
5. Greene H. L. Antiarrhythmic drugs versus implantable defibrillators: the need for a randomized controlled study // Am Heart J 1993; 127: 1171-1178.

История ИКД

В 1970 г. доктор Майкл Мировски впервые выдвинул идею имплантируемого устройства, способного определять желудочковую фибрилляцию и в ответ на это производить электрический разряд, дефибриллирующий сердце и восстанавливающий нормальный ритм.

Идея воплотилась в жизнь, и в 1980 г. в госпитале Джона Хопкинса была произведена первая удачная имплантация такого аппарата.

Устройство состояло из громоздкого импульсного генератора, накапливающего энергию для разряда. Из-за своих внушительных размеров и веса оно помещалось в подкожный мешок в верхней части живота.

Сердечный ритм контролировался трансвенозным электродом в правом желудочке или миокардиальными проводниками, закрепленными в левом желудочке. Смертность во время операции составляла 3-5% и в основном была обусловлена тяжестью предшествовавших сердечных нарушений.

Дальнейшее совершенствование аппарата, в особенности разработка меньших по размеру генераторов, имплантируемых субпекторально, и электродов, прямо по вене доходящих до сердца (рис. 2), существенно упростило имплантацию (см. “Процедура имплантации”) и снизило операционную смертность, которая составляет сегодня менее 1%.

ИКД против лекарственной терапии — взгляд в будущее

До появления ИКД основным направлением лечения пациентов с аритмиями, потенциально угрожающими жизни, была антиаритмическая терапия.

Сегодня, однако, установлено, что некоторые антиаритмические средства в свою очередь сами способны вызывать аритмию. Так, назначение пациентам с частыми желудочковыми экстрасистолиями, перенесшим инфаркт миокарда, таких препаратов, как флекаинид, энкаинид и морацизин, увеличивает риск внезапной остановки сердца.

В настоящее время проводятся несколько исследований, цель которых — определить, не лучше ли для пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти заменить ИКД на привычную антиаритмическую терапию. Если преимущества ИКД подтвердятся, то, вероятно, придется пересмотреть всю схему лечения таких пациентов.

Процедура имплантации

Операция проводится под общей анестезией с полным гемодинамическим мониторированием. ИКД последнего поколения содержат два внутрисердечных дефибриллирующих электрода в одном проводнике, который проводят через v. cephalica или v. subclavia, как и стандартный пейсмекерный проводник, в правую половину сердца.

Кончик проводника — его располагают на верхушке правого желудочка — содержит дистальный дефибрилляционный электрод (катод), а проксимальный электрод (анод) помещается в место впадения верхней полой вены в правое предсердие.

Разряд генерируется между двумя электродами. В последних моделях корпус генератора служит дополнительным электродом, так что разряд может охватывать область от правожелудочкового катода до корпуса генератора, что повышает его эффективность и снижает порог дефибрилляции.

Имплантируемые дефибрилляторы

Каким пациентам могут помочь имплантируемые дефибрилляторы? Как работает такой дефибриллятор? Как изменяется распорядок дня пациента? Какие неотложные состояния могут возникнуть у пациентов с имплантируемыми дефибрилляторами? Рисунок 1

Каким пациентам могут помочь имплантируемые дефибрилляторы?
Как работает такой дефибриллятор?
Как изменяется распорядок дня пациента?
Какие неотложные состояния могут возникнуть у пациентов с имплантируемыми дефибрилляторами?

Рисунок 1. Сегодня в Великобритании пациентов с имплантированными дефибрилляторами чуть меньше 1000, но их число растет

Внезапная остановка сердца — самая частая причина гибели людей. Если говорить о заболеваниях сердечно-сосудистой системы в целом, то смертность от внезапной остановки сердца составляет приблизительно 50%. Люди старше 60 лет в основном умирают по этой причине, после 45 подобная вероятность с каждым десятком лет удваивается (табл. 1).

У четверти пациентов острая сердечная недостаточность оказывается первым явным проявлением заболевания коронарных артерий, хотя предшествующий инфаркт миокарда обнаруживается в 70% аутопсий.

После внезапной остановки сердца, случившейся во внебольничных условиях, выживают немногие, но и у переживших ее при отсутствии соответствующего лечения с вероятностью 40% разовьется повторный инфаркт в течение ближайших двух лет. Хотя применение антиаритмических средств снижает эту вероятность, однако в течение ближайших трех лет остановка сердца все же наблюдается у 15% пациентов.

Разработка имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (ИКД), определяющих патологические изменения сердечного ритма и прерывающих их электрическим путем, позволила создать новую методику лечения пациентов из группы риска развития серьезных нарушений сердечного ритма. Огромное количество таких больных и быстрое развитие ИКД-технологии привело к существенному увеличению числа пациентов с ИКД (рис. 1).

Рисунок 2. Последние модели ИКД состоят из маленького генератора, устанавливаемого субпекторально, и обычного внутривенного проводника, заканчивающегося в правом отделе сердца

В 1995 году более 90000 людей во всем мире пользовались ИКД, из них на долю США приходились 20000. Количество имплантантов в Великобритании еще не достигло тясячной отметки, но неуклонно продолжает расти. В связи с этим важно, чтобы все врачи, а не только электрофизиологи и кардиологи, освоили основные принципы, касающиеся ИКД.

• Возможности ИКД

Поддерживающий пейсмейкер. ИКД работает как поддерживающий желудочковый пейсмейкер и программируется на ведение ритма желудочковых сокращений при падении частоты собственных сердечных сокращений ниже допустимого установленного уровня.

Эта способность очень важна по нескольким причинам. Во-первых, после прекращения желудочковой тахикардии часто развивается преходящая брадикардия или асистолия. Устройство воспринимает это и поддерживает необходимый ритм, пока не восстановится скорость собственных сердечных сокращений (рис. 3).

Персистирующие и устойчивые к терапии тахиаритмии могут переходить в агональную фазу брадикардии. ИКД контролирует и эту ситуацию, выполняя роль водителя ритма, хотя вероятность восстановления эффективной механической активности сердца все же невелика.

Рисунок 3. Послешоковый ритм. Представлены семь одновременных записей ЭКГ. После разряда может наблюдаться преходящая брадикардия или асистолия. ИКД ведет ритм (показано стрелками), когда скорость сердечных сокращений падает ниже заданного уровня

И наконец, пациенты с ИКД зачастую страдают функциональной недостаточностью левого желудочка, при этом наиболее частая причина смерти связана с терминальной брадикардией. ИКД может быть настроен на поддержание скорости сердечных сокращений и предотвращение развития тяжелой брадикардии.

Антитахикардическое воздействие. Желудочковая тахикардия купируется либо с помощью кратковременной экстрастимуляции желудочков (исключения одного или нескольких желудочковых пиков), либо методом кратковременного искусственного ведения ритма.

Эту возможность имеют все современные ИКД, которые эффективно разрывают электрическую циркуляцию по типу повторного входа, приводящую к желудочковой тахикардии. Более того, в отличие от кардиоверсии и дефибрилляции, антитахикардическое воздействие обычно хорошо переносится пациентом.

Однако время от времени аппарат может усиливать тахикардию, затруднять ее остановку и способствовать возникновению фибрилляции желудочков, вызывая необходимость дефибрилляции. Это может считаться одним из недостатков метода.

В дальнейшем ИКД будут снабжены детекторами, определяющими желудочковые аритмии не только на основании частоты сердечных сокращений.

Низкоэнергетическая кардиоверсия. Низкоэнергетическая кардиоверсия (НЭК), основанная на тех же принципах, что и внешняя кардиоверсия, требует меньших энергетических затрат (

Таблица 1. Внезапная сердечная смерть: факты и цифры

Сильные магнитные или электрические поля могут мешать работе ИКД, поэтому пациенту необходимо держаться на расстоянии по меньшей мере 30 см от стереоприемников, магнитных пропускников в аэропортах, промышленного оборудования, такого как генераторы мощности и сварочные агрегаты, а также инструментов с батарейками без шнура, например дрелей и отверток.

• Сотовые телефоны и ИКД

Сотовые телефоны, подносимые ближе чем на 15 см к генератору, могут временно воздействовать на ИКД, поэтому пациенты должны держать телефон подальше от генератора и не носить трубку в нагрудном кармане.

И наконец, пациенты с ИКД в течение года после имплантации не могут иметь водительские права. Впоследствии пациент может восстановить водительские права, если в течение этого года ИКД ни разу не продуцировал дефибрилляционный разряд. В противном случае приходится ждать, пока не пройдет свободный от шоковых разрядов год. В течение месяца после любого перепрограммирования пациенты также не могут водить машину.

Кому имплантировать дефибрилляторы — эта проблема крайне сложна и сегодня еще далека от разрешения. Стоимость аппарата, предоперационного обследования, последующего технического обслуживания и наблюдения составляют около 20 000-25 000 фунтов стерлингов.

Конечно, затраты высоки, но они должны быть оправданы улучшением качества жизни.

Риск внезапной смерти от остановки сердца в популяции составляет 2 на 1000 человек ежегодно, поэтому скрининг всего населения нецелесообразен.

Следовательно, внимание нужно сосредоточить на пациентах с сердечными заболеваниями. Те, кто пережил остановку сердца, автоматически входят в группу риска. Однако поскольку большинство пациентов погибают, усиленное лечение выживших существенно не отразится на общей смертности.

Сегодня только начинает вырабатываться методика отбора пациентов с повышенным риском смерти от внезапной остановки сердца. Методы их выявления включают амбулаторное наблюдение, оценку функции левого желудочка, электрокардиографию, оценку частоты сердечных сокращений в покое и при нагрузке, а также рефлекторной чувствительности барорецепторов, и, наконец, формальное инвазивное электрофизиологическое обследование.

Литература

1. Mirowski M., et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings // New Engl. J. Med 1980; 303: 322-324.
2. Gilman J. K., et al. Predicting and preventing sudden cardiac death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1083-1092.
3. A Task Force of the Working Groups on Cardiac Arrhythmias and Cardiac Pacing of the European Society of Cardiology. Guidelines for the use of implantable cardioverter difibrillators. // Eur Heart J 1992; 13: 1304-1310.
4. Pinski SL & Trohman RG. Implantable cardioverter-defibrillators: implications for non-electrophysiologist // Ann Intern Med 1995; 122: 770-777.
5. Greene H. L. Antiarrhythmic drugs versus implantable defibrillators: the need for a randomized controlled study // Am Heart J 1993; 127: 1171-1178.

История ИКД

В 1970 г. доктор Майкл Мировски впервые выдвинул идею имплантируемого устройства, способного определять желудочковую фибрилляцию и в ответ на это производить электрический разряд, дефибриллирующий сердце и восстанавливающий нормальный ритм.

Идея воплотилась в жизнь, и в 1980 г. в госпитале Джона Хопкинса была произведена первая удачная имплантация такого аппарата.

Устройство состояло из громоздкого импульсного генератора, накапливающего энергию для разряда. Из-за своих внушительных размеров и веса оно помещалось в подкожный мешок в верхней части живота.

Сердечный ритм контролировался трансвенозным электродом в правом желудочке или миокардиальными проводниками, закрепленными в левом желудочке. Смертность во время операции составляла 3-5% и в основном была обусловлена тяжестью предшествовавших сердечных нарушений.

Дальнейшее совершенствование аппарата, в особенности разработка меньших по размеру генераторов, имплантируемых субпекторально, и электродов, прямо по вене доходящих до сердца (рис. 2), существенно упростило имплантацию (см. “Процедура имплантации”) и снизило операционную смертность, которая составляет сегодня менее 1%.

ИКД против лекарственной терапии — взгляд в будущее

До появления ИКД основным направлением лечения пациентов с аритмиями, потенциально угрожающими жизни, была антиаритмическая терапия.

Сегодня, однако, установлено, что некоторые антиаритмические средства в свою очередь сами способны вызывать аритмию. Так, назначение пациентам с частыми желудочковыми экстрасистолиями, перенесшим инфаркт миокарда, таких препаратов, как флекаинид, энкаинид и морацизин, увеличивает риск внезапной остановки сердца.

В настоящее время проводятся несколько исследований, цель которых — определить, не лучше ли для пациентов с повышенным риском внезапной сердечной смерти заменить ИКД на привычную антиаритмическую терапию. Если преимущества ИКД подтвердятся, то, вероятно, придется пересмотреть всю схему лечения таких пациентов.

Процедура имплантации

Операция проводится под общей анестезией с полным гемодинамическим мониторированием. ИКД последнего поколения содержат два внутрисердечных дефибриллирующих электрода в одном проводнике, который проводят через v. cephalica или v. subclavia, как и стандартный пейсмекерный проводник, в правую половину сердца.

Кончик проводника — его располагают на верхушке правого желудочка — содержит дистальный дефибрилляционный электрод (катод), а проксимальный электрод (анод) помещается в место впадения верхней полой вены в правое предсердие.

Разряд генерируется между двумя электродами. В последних моделях корпус генератора служит дополнительным электродом, так что разряд может охватывать область от правожелудочкового катода до корпуса генератора, что повышает его эффективность и снижает порог дефибрилляции.

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) представляет собой прибор, используемый для лечения опасных для жизни аритмий – фибрилляции желудочков и тяжелой желудочковой тахикардии.
Первый автоматический дефибриллятор был имплантирован (или вживлен) больной в 1980 году. Он воспринимал фибрилляцию желудочков и немедленно посылал электрический разряд для восстановления синусового ритма.

Рис. Кардиовертер-дефибриллятор
На сегодняшний день созданы кардиовертеры-дефибрилляторы, имеющие дополнительные функции – кардиостимуляцию и программируемую электрическую стимуляцию (для изучения электрофизиологических характеристик желудочковой аритмии).
Со временем совершенствовался и дизайн. Современные аппараты представляют собою небольшую коробочку, масса которой не превышает 25-30 грамм. Если ранее для их установки требовалось вскрывать грудную клетку, то в настоящее время этот аппарат помещают под кожу в область грудной мышцы, а электроды проводят к сердцу через вены. Срок работы имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов достигает 7-8 лет и зависит от того, как часто он разряжается.
Иногда постановка кардиовертера-дефибриллятора позволяет полностью отменить лекарственную терапию. Более половины больных продолжают прием антиаритмических препаратов, но их количество и дозы значительно меньше. Несмотря на то, что эти приборы остаются очень дорогими, в целом, экономическая эффективность этого метода несомненна.

ИКД обычно вживляется под действием местной анестезии; пациентам также могут предложить принять седативное средство, чтобы ввести их в состояние сна и большей расслабленности. В целом, процедура занимает приблизительно час или два. При этом постоянно проверяется сердечный ритм, кровяное давление и уровень кислорода в крови пациента.

Могут ли возникать осложнения
Эта процедура всегда сопровождается определенным риском; пациенты должны знать о рисках до того, как они подпишут форму информированного согласия. Важно, чтобы пациенты понимали, что эти риски потенциальны и непредсказуемы. Однако у большинства пациентов не возникает никаких проблем.

Чего следует ожидать после вживления ИКД
Как правило, в течение нескольких дней испытывается некоторый дискомфорт, и образовываются кровоподтеки на участке вокруг раны. На краях раны обычно наблюдается небольшое покраснение кожи. Это происходит сразу после операции и должно пройти в течение нескольких дней. Во многих случаях пациентов отпускают домой на следующее утро после вживления ИКД.

Последующее наблюдение
Важно проходить регулярную проверку ИКД. Первая проверка обычно выполняется спустя приблизительно четыре недели после вживления, а затем примерно каждые полгода. ИКД подвергается проверке с помощью программатора, который, по существу, является своеобразным компьютером. Проводится проверка ИКД, чтобы удостовериться, что он работает надежно и правильно запрограммирован. Если происходит приступ аритмии, ИКД сохраняет большое количество информации о каждом таком эпизоде, который может быть загружен программатором. Обычная процедура последующего наблюдения не включает в себя проверку импульсов, исходящих из ИКД.
Важной функцией последующего наблюдения является оценка состояния батареи ИКД. По мере того, как срок действия батареи приближается к концу, ИКД продолжает функционировать нормально, но процедуру последующего наблюдения можно проводить чаще до тех пор, пока не потребуется заменить генератор импульсов. Полный разряд батареи предсказуем, так что замену генератора можно распланировать, предоставив пациенту соответствующее уведомление за нескольких недель до процедуры.

Как долго будет работать мой ИКД?
Это один из важных вопросов, так как срок действия батареи определяется многими различными факторами. В целом текущее поколение ИКД – это дефибрилляторы, работающие четыре-шесть лет, прежде чем понадобится сменить генератор.

Существуют ли какие-либо ограничения для людей с имплантированным ИКД?
В целом, жизнь пациентов с ИКД почти не отличается от жизни других людей.

– Вождение транспортных средств нужно осуществлять с большой осторожностью

– Помехи, создаваемые механизмами
Пациенты с ИКД часто волнуются из-за того, что механизмы могут создавать помехи, которые могут повредить их прибор. Современные ИКД надежно защищены от электромагнитных помех, поэтому такая проблема возникает крайне редко. Не рекомендуется носить мобильные телефоны поверх ИКД, и прикладывать телефон следует к уху с противоположной стороны от ИКД. Сверхвысокочастотные волны не вызывают никаких проблем. Проходить через ворота безопасности на входе в магазин следует с обычной скоростью, однако не следует к ним прислоняться. В аэропортах пациенты имеют право обходить ворота безопасности, показав персоналу свое удостоверение ИКД, однако если пациент проходит через ворота в нормальном темпе, это обычно не создает никаких трудностей.

– Медицинские процедуры
Наличие ИКД является противопоказанием к проведение таких исследований, как магнитно-резонансная томография.
Многие хирургические операции подразумевают использование различной аппаратуры, которая может создавать помехи для работы ИКД. Пациент должен сообщить о наличии у него ИКД хирургу и анестезиологу, и тогда они, с целью предотвращения помех, примут меры для перепрограммирования ИКД пациента на время проведения операции.

Что произойдет, если я получу импульс в результате прикосновения ко мне другого человека?
Пациент может почувствовать небольшое кратковременное покалывание, но оно не представляет абсолютно никакой опасности.

И в заключение, мы хотели бы привести вам пример из нашей практики.
К нам обратилась больная 40 лет, медсестра по специальности. С 20 лет ее беспокоили периодически возникающие, кратковременные эпизоды потери сознания, причем в период между обмороками она чувствовала себя хорошо. Именно поэтому никогда не обращалась за медицинской помощью и не обследовалась. Однажды во время ночного дежурства она почувствовала резкую слабость, сильное головокружение и потеряла сознание. В этом состоянии поступила в реанимационное отделение нашей клиники. На ЭКГ была зарегистрирована желудочковая тахикардия с переходом в фибрилляцию желудочков, которая продолжалась в течение 1.5 минут и прошла самостоятельно. Несмотря на тщательное обследование, причину фибрилляции желудочков установить не удалось. Как и все нарушения ритма с неустановленной причиной, фибрилляцию у нашей больной сочли «идиопатической». Пациентке была подобрана эффективная антиаритмическая терапия, однако при снижении дозы препарата нарушения ритма возобновлялись. Поэтому на консилиуме было решено, что больной необходима установка кардиовертера-дефибриллятора. После имплантации пациентка чувствует себя прекрасно, обморочные состояния не повторяются.

Стандартная антикоагулянтная терапия

Отделение сосудистой и эндокринной хирургии

В основе лечения всех венозных тромбоэмболических осложнений, включающих острый венозный тромбоз и тромбоэмболию легочной артерии, лежит антикоагулянтная терапия. По срокам использования она может быть разделена на:

• Инициальную (7-10 суток)
• Длительную (до 3-х месяцев)
• Продленную (более 3-х месяцев)

Инициальная антикоагулянтная терапия

Основными задачами инициальной антикоагулянтной терапии является остановка прогрессирования тромботического процесса и профилактика возможных осложнений (легочная эмболия, посттромботический синдром, постэмболическая легочная гипертензия). Для этой цели могут быть использованы парентеральные антикоагулянты (нефркционированный и низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс), которые вводятся подкожно или внутривенно. Золотым стандартом в лечении легочной эмболии с промежуточным или высоким риском летального исхода является назначение нефракционированного гепарина в виде постоянной внутривенной инфузии. В остальных случаях предпочтение отдается подкожному введению лечебных доз низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса.

Длительная антикоагулянтная терапия

Основной задачей длительной антикоагулянтной терапии является профилактика ранних рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений, опасность развития которых наиболее высока в течение первых 3-х месяцев с момента возникновения первого эпизода.

На протяжении долгого периода времени стандартной схемой длительной антикоагулянтной терапии являлся переход с гепаринов на антагонисты витамина К (варфарин) с достижением целевого значения (2, 0-3, 0) лабораторного показателя МНО, отражающего степень разжижения крови.

Варфарин является непрямым антикоагулянтом, который тормозит синтез в печени витамин-К зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), что нарушает процесс тромбообразования. Его окончательный эффект в виде значительного разжижения крови развивается через 3-5 дней. В то же время, препарат нарушает синтез естественных антикоагулянтов (протеин С), что наблюдается в более ранние сроки, поэтому в первые дни приема препарата может развиваться парадоксальная избыточная склонность к тромбообразованию и рецидивы венозного тромбоза. Именно поэтому стандартный переход с парентеральных гепаринов на варфарин подразумевает обязательное одновременное использование обоих антикоагулянтов на протяжении не менее 5 суток.

Обычно пациенту, получающему парентеральные гепарины, назначается стандартная доза варфарина (5 мг) и далее каждые 2-3 дня контролируется показатель МНО. Как только регистрируются два последовательных значения МНО в терапевтическом диапазоне (2, 0-3, 0), гепарины отменяются, и пациент продолжает применять варфарин в подобранной дозе. Именно этот период двойной антикоагулянтной терапии наиболее опасен в плане развития кровотечений.

К сожалению, варфарин обладает сложной фармакокинетикой и характеризуется множественными взаимодействиями с пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратами. Его эффективность зависит от индивидуальной генетически детерминированной активности печеночного фермента витами-К-зависимой эпоксидредуктазы, а также ферментных системам группы цитохрома р450. Это определяет необходимость индивидуального подбора дозы препарата и ее регулярной коррекции.

Пациент, принимающий варфарин, должен постоянно контролировать показатель МНО и регулярно изменять дозу препарата, если показатель выходит за пределы терапевтического диапазона. Избыточное разжижение крови (МНО более 3, 0) опасно развитием кровотечений, в том числе угрожающих жизни (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт, забрюшинная гематома). В то же время недостаточное разжижение крови (МНО менее 2, 0), не защищает от развития повторного венозного тромбоза, но также значительно повышает риск кровотечений, что определяет опасность применения препарата.

Таким образом, постоянный прием варфарина накладывает на пациента ряд ограничений:

• Регулярные визиты в поликлинику и контроль МНО
• Ограничение в рационе питания
• Контроль за лекарственными взаимодействиями
• Частая коррекция дозы препарата
• Затраты времени, сил и средств для постоянного мониторинга индивидуальной эффективности терапии варфарином

В то же время, отказ от регулярного мониторинга за эффективностью приема варфарина чреват развитием жизнеугрожающих осложнений, как тромботических, так и геморрагических. Следует помнить, что варфарин, как и все антикоагулянты, относится к категории особо опасных препаратов, применение которых требует большой ответственности.

Продленная антикоагулянтная терапия

Задачей продленной антикоагулянтной терапии является профилактика отдаленных рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений. Она показана, в первую очередь, пациентам с идиопатическим и рецидивирующим тромбозом. Ее продолжительность может составлять от 6 месяцев до пожизненного приема препарата. С целью пролонгированной терапии в рамках стандартной схемы лечения также используется варфарин в индивидуально подобранной под контролем МНО дозе. С одной стороны, продленная терапия снижает риск развития повторных эпизодов тромбоза и легочной эмболии, но с другой стороны, повышает опасность развития кровотечения. Поэтому вопрос о необходимости пролонгированной, в особенности, неопределенно долгой, терапии решается индивидуально для каждого пациента.

Общий срок необходимой антикоагулянтной терапии зависит от характера тромбоза и выявленных клинических факторов риска:

Клинические обстоятельства

Длительность использования антикоагулянтов

Первый эпизод, сопряженный с обратимым фактором риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание)

ТГВ: 3 месяца при дистальной локализации тромбоза (голень) ; при обширном проксимальном тромбозе желательно продлить до 6 месяцев

ТЭЛА: не менее 3 месяцев

Впервые возникший неспровоцированный эпизод

Не менее 3 месяцев; продление на неопределенно долгий срок при проксимальном ТГВ и/или ТЭЛА, низком риске кровотечения и возможности поддерживать стабильный уровень антикоагуляции

НМГ на 3-6 месяцев; в дальнейшем продление использования антикоагулянтов на неопределенно долгий срок или, по крайней мере, до излечения онкологического заболевания

Лечение выполняется в отделении:

Отделение сосудистой и эндокринной хирургии

Хирургическое лечение заболеваний сосудов, узловых образований щитовидной и паращитовидных желез, опухолей щитовидной железы и надпочечников, общехирургической патологии