Корсет после операции на сердце — виды, назначение, правила выбора и ношения

Послеоперационный бандаж на брюшную полость: выбираем правильно

От того, насколько точно подходит изделие, зависит продолжительность реабилитации, скорость заживления, качество дальнейшей жизни пациента.

Успех полостной операции зависит не только от умения врача, но и от правильно проведенного реабилитационного периода. В большинстве случаев пациенту для восстановления назначается ношение абдоминальной перевязки. Главный вопрос: как выбрать послеоперационный бандаж на брюшную полость? От того, насколько точно подходит изделие, зависит продолжительность реабилитации, скорость заживления, качество дальнейшей жизни пациента.

Зачем нужны бандажи?

Послеоперационный бандаж – это широкий эластичный пояс, надеваемый поверх того места, на котором проводилось хирургическое вмешательство. Часто такую дополнительную поддержку назначают после удаления матки, резекции желудка, операций на желудочно-кишечном тракте, удаления грыж, липосакции, других пластических операций на области живота. Корсет выполняет несколько важных функций:

не дает органам смещаться внутри брюшной полости, поддерживая их в нужном положении;
уменьшает время заживления швов;
защищает незажившие швы от попадания на них инфекций;
предотвращает возникновение грыж (такое случается после операций, когда органы, не имея дополнительной поддержки, «выпирают» из брюшной полости);
не дает появляться растяжкам, положительно влияет на восстановление эластичности кожного покрова;
не дает появляться гематомам и отекам;
минимизирует болезненные ощущения.

Одна из дополнительных функций абдоминального пояса – регуляция амплитуды движений. С одной стороны, он не дает делать слишком резких движений, опасных в послеоперационный период. С другой стороны, сохраняет подвижность, пациент легче и быстрее встает на ноги, ему проще ходить, садиться, вставать, выполнять другие движения, не напрягая чрезмерно послеоперационную зону.

Как правильно носить послеоперационный бандаж

Решение о том, что на период восстановления пациенту нужен послеоперационный бандаж, принимает врач. Он же назначает срок для его применения. Обычно, после операций небольшой и средней сложности, предусматривается ношение эластичного корсета на 7-14 дней. После более сложных операций этот срок может увеличиваться до месяца и даже больше. Но есть и максимальный срок – эластичный пояс нельзя использовать более 3 месяцев, иначе может начаться некроз тканей, что приведет к ухудшению состояния. Решение о прекращении использования изделия принимает тоже только врач.

Носить послеоперационный бандаж надо правильно:

пояс нельзя носить непрерывно, максимальное время ношения – 6-8 часов в сутки;
каждые 2 часа его надо снимать, делая перерыв на 30 минут;
на ночь корсет снимают, если другое не предписано врачом;
под перетяжку рекомендуется надевать хлопчатобумажное белье без швов. После некоторых операций врач может рекомендовать носить пояс на голое тело;
в первые дни корсет надевают, лежа на спине. Через несколько дней (количество зависит от скорости восстановления организма) можно будет надевать пояс стоя.

Отказываться от ношения бандажа надо постепенно. Резкий отказ сведет к нулю все плюсы такой терапии. Организм должен медленно привыкнуть к тому, что больше нет дополнительной поддержки.

Поэтому надо понемногу снижать время ношения пояса, сокращая период от перерыва до перерыва, увеличивая продолжительность времени без корсета. Такой постепенный отказ должен занимать не меньше недели.

Виды корсетов на брюшную полость

Перед тем как выбрать послеоперационный бандаж, надо знать, какие виды этих медицинских изделий существуют.

Внешне они похожи и представляют собой эластичный пояс большой ширины, обматываемый вокруг талии, с застежками. Есть застежки в виде шнурков, крючков, защелкивающихся элементов. Но наличие таких застежек может вызвать дискомфорт при – шнурки могут натирать, крючки, защелки травмируют кожу. Лучшая застежка – широкая липкая лента. Она не только прочно держит пояс, но и помогает регулировать его натяжение, что очень важно в период реабилитации.

Тип бандажа выбирают в зависимости от того, на какой внутренний орган проводилась операция. Есть специальные корсеты для реабилитации стомированных больных, перенесших хирургические процедуры на кишечнике. У таких моделей есть специальное отверстие для отвода кала.

Отдельный вид перетяжек – противогрыжевые пояса. Такую поддержку назначают в двух случаях:

после удаления грыжи;
для профилактики их возникновения.

Некоторые виды бандажей не только фиксируют внутренние органы в правильном положении, но и выполняют дополнительную роль: разгружают позвоночник, мышцы спины, беря на себя часть их функций.

Как выбрать послеоперационный бандаж на брюшную полость?

Есть несколько критериев, важных при выборе послеоперационного бандажа:

Размер

Этот критерий играет определяющую роль. От того, насколько точно подходит размер, зависит успех реабилитации. Ширина перевязки должна быть такой, чтобы прикрывались все послеоперационные швы. Длина выбирается с учетом обхвата талии. Для замера используют сантиметровую ленту, оборачивая ее вокруг талии так, чтобы она плотно охватывала тело, но не сжимала ткани.

Ошибки при выборе размера недопустимы. Если корсет слишком свободный, он не будет поддерживать внутренние органы, брюшную стенку в нужном состоянии. Слишком тесный пояс будет сдавливать ткани, последствием чего станет некроз: нарушение кровотока, отмирание.

Материалы

Пристальное внимание надо обратить на то, из чего сделан пояс. Ткань не должна вызывать аллергических реакций или травмировать кожу. Она должна хорошо вентилироваться, чтобы кожа и послеоперационные швы под ней оставались сухими. Лучший вариант абдоминальной перетяжки – изделие из натурального хлопка с добавлением лайкры, эластана, прорезиненного латекса. Качественный бандаж на ощупь должен быть плотным, но не твердым.

Регулировка

Хороший выбор – многоступенчатая регулировка. Такую модель проще подгонять под фигуру, регулируя степень натяжения в период восстановления. Корсет имеет несколько уровней застежек. Самый удобный вариант – застежка в виде широкой липкой ленты. Есть в продаже корсеты с другими застегивающимися элементами: шнуровкой, крючками, защелками. Перед их покупкой надо убедиться, что застежки не вызывают никаких дискомфортных ощущений.

Примерка

Примерка бандажа – необходимый шаг. Примерять его лучше под руководством лечащего врача. Так как ношение пояса предписывают сразу после операции, чаще всего больной находится еще в палате. Врач посмотрит, достаточна ли ширина поддержки, поможет отрегулировать плотность пролегания. Если на момент покупки пациент уже выписан, лучше приобретать корсет в ортопедическом салоне, где есть штатный медик.

Примерять бандаж, как и надевать его в первые дни ношения надо лежа на спине, полностью расслабившись. В таком состоянии все внутренние органы занимают правильное положение, в котором и фиксируются эластичным поясом.

Если при первой примерке вы обнаружили, что у модели есть швы, другие элементы, которые натирают кожу, откажитесь от покупки – со временем этот изъян не исчезнет, а станет еще большим источником дискомфорта.

При примерке края корсета не должны загибаться, пояс не должен сбариваться на талии. Эти качества хороший бандаж сохраняет в течение всего времени его использования.

Автор статьи – врач общей практики, эксперт в области ортопедических изделий Ганшина Илона Валериевна

Как правильно подобрать послеоперационный бандаж

Сразу же следует указать на то, что в таких вопросах нельзя заниматься самодеятельностью. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Преимущества послеоперационного бандажа

Итак, подавляющее большинство видов послеоперационного бандажа имеют следующие преимущества:

Возможность фиксации плода внутри матки;
Возможность снизить уровень нагрузки, которая оказывается на мышцы;
Возможность оказать поддержку животу;
Предотвращение появления послеродовых растяжек и т.п.

Когда бандаж следует применять обязательно

Бандаж следует применять обязательно, если после операции вам приходится активно двигаться. Перечень других причин будет включать в себя следующее:

Боли в ногах;
Варикозная болезнь;
Повторная беременность;
Угроза преждевременных родов;
Реабилитация после кесарева сечения и т.п.

Действия бандажа

осуществляет защиту свежих швов от инфекции и раздражения;
фиксирует внутренние органы человека в оптимальном положении, устраняя вероятность их смешения;
позволяет снять болезненные ощущения во время ходьбы;
снижает шанс и риск образования грыж, отеков, гематом в области брюшной полости;
быстро восстанавливает кожные покровы. При регулярном ношении кожа вновь обретает эластичность;
ускоряет процесс рубцевания и заживления швов.

Но есть случаи, когда послеоперационный бандаж не нужен. После операции по удалению аппендицита изделие малоэффективно, лучше накладывать повязки. А бывают случаи, когда ношение бандажа запрещено: при плохом состоянии швов, когда они кровоточат и гноятся, а также при наличии некоторых хронических болезней.

Противопоказания

Еще до приобретения бандажа следует узнать, можно ли вам применять такие изделия. Эксперты не рекомендуют применять бандажи или стулья для ванных комнат в следующих случаях:

У пациента имеются болезни ЖКТ;
От бандажа необходимо отказаться при определенных видах швов (они могут разойтись);
Определенные проблемы с кожей (к примеру, экзема);
При болезнях почек, которые сопровождаются отечностью.

Виды бандажа

Классификация бандажей выглядит следующим образом: послеродовые, дородовые, грыжевые, послеоперационные.

Перечень разновидностей послеоперационных бандажей включает в себя следующее:

Ленточный бандаж-пояс. Его надевают на поясницу. Если речь идет о беременных женщинах, то фиксация осуществляется под животиком;
Бандаж-бермуды. Представленная разновидность отличается высочайшим уровнем практичности. Идеальный вариант для холодной погоды;
Комбинированный бандаж. Может использоваться как до, так и после родов. Главное преимущество – возможность поддержки спины. При этом вся нагрузка будет распределяться по телу максимально равномерно;
Послеродовая юбка-пояс. Важное преимущество модели – плотная вставка, которая находится на участке, где должен быть живот;
Бандаж-грация. Идеальный вариант для ношения после родов. Присутствует функция утягивания;
Бандаж-пояс. Модель оборудована проигрывателем. Настоящая находка для любителей экзотики.

Как определить размер

«Открывать Америку» здесь не нужно. Достаточно лишь осуществить тщательную примерку, обращая внимание на значимые для вас детали. Важное примечание: не беспокойтесь, если бандаж для вас слишком велик. При беременности он вскоре придется вам впору.

Как выбрать бандаж

При выборе бандажа для реабилитации обязательно обращайте внимание на следующие нюансы:

Материал изготовления. Как и в случае с противопролежневыми подушками, не стоит отдавать предпочтение синтетике. Идеальным вариантом для вас станет хлопок. Да, цена будет выше, однако здоровье дороже;
Не руководствуйтесь рекомендациями со стороны. А все потому, что тело каждой женщины – уникально и индивидуально. То, что хорошо для одной дамы, для другой – смерть. Берите за основу только собственные ощущения и знания о своих особенностях;
Разновидность изделия (пояс, бермуды, трусики) должна вам идеально подходить. Если определенная модель вас не устраивает, отдайте предпочтение чему-то другому. В таких вопросах не может быть компромиссов;
Дородовые и послеродовые бандажи – это две больших разницы. Вы не сможете дать правильный прогноз по поводу того, какое изделие подойдет вам после родов;
Помните о том, что примерка должна осуществляться исключительно лежа. А все потому, что, когда вы находитесь стоя, матка и плот опускаются (этого следует избежать);
Вид застежек (крючочки, завязки, кнопки и т.п.) следует выбирать правильно. Они не должны наносить вред вашей коже. Исключите любой дискомфорт. Лучше всего отдать предпочтение многоуровнем застежкам. А все потому, что их впоследствии можно будет с легкостью регулировать;
В данном сегменте рынка на стоимость огромное влияние оказывает внешний вид. Качественными могут быть даже невзрачные модели. Если мода для вас не особенно важна, смело ищите что-нибудь подешевле. Не переплачивайте за дизайн;
Учитывайте то, что разные виды бандажа следует надевать в разных позах;
Гироскопический материал вполне можно применять. Желательно, чтобы в составе были хлопок или эластан;
Не стоит применять изделия, которые до вас кто-то носил. Скорее всего, они будут растянутыми. Да и потом о гигиене также нужно думать.

Правила ношения послеоперационного бандажа

носить бандаж нужно по рекомендации врача;
срок ношения – 1–2 недели. Но в редких случаях, когда перенесена сложная операция, срок может быть увеличен до 3 месяцев, но не более;
не рекомендуется носить изделие постоянно. Максимальное суммарное количество времени в сутки – 6 часов. При этом каждые 2 часа нужно делать перерыв, хотя бы на полчаса;
на ночь бандаж нужно снимать;
надевать аксессуар следует в положении лежа. Таким образом, внутренние органы имеют удобное размещение;
носить бандаж рекомендуется поверх хлопчатобумажной и бесшовной одежды.

Материалы для изготовления

Если изделия, представленные в магазинах, вам не подходят, то вы сможете заказать пошив бандажа на заказ. Сразу же следует указать на то, что в этом случае вам придется затратить больше финансовых средств. Впрочем, если такая возможность есть, то почему бы не попробовать?!

Как правило, для пошива бандажей используются эластичные материалы, которые удобно носить. Это может быть, к примеру, хлопок с добавлением лайкры. Прорезиненные ткани сегодня также в ходу. Самое главное, чтобы материал обеспечивал отведение влаги.

Как правильно носить и ухаживать за бандажом

Эксперты рекомендуют носить бандаж исключительно во время физической активности. На ночь данное изделие следует снять. После восстановления вы сможете заменить бандаж на более удобное белье.

Если речь идет о прорезиненных изделиях, то их следует мыть в теплой воде с мылом. Для бандажей из хлопка необходимо применять гипоаллергенные моющие средства. Не забудьте о том, что любые модели перед стиркой лучше всего застегивать. В таких ситуациях они не будут растягиваться. Полоскать бандажи следует очень тщательно. На них не должно оставаться мыла или моющих средств.

Просушить изделие после стирки можно на мягких полотенцах. Если вы аккуратно разложите бандаж, то после высыхания он не потеряет форму. Специалисты рекомендуют стирать бандажи, как минимум, один раз в неделю.

Хирургия пролапса тазовых органов: status praesens

Д.Д. Шкарупа
Д.м.н., заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Подробный доклад о хирургических методах лечения пролапса тазовых органов представил на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Дмитрий Дмитриевич Шкарупа.

В своём сообщении Д.Д. Шкарупа постарался рассказать о том, на какой стадии развития сейчас находится хирургия пролапса тазовых органов. Внешние проявления пролапса зачастую похожи, но далеко не всегда однообразны. В частности, встречаются цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Также возможны смешанные варианты, такие как утероцисторектоцеле. При этом, как отметил докладчик, на сегодня наступил конец эпохи, когда при любом дефекте тазового дна женщине устанавливался имплант (Elevate, Prolift и т.д.), заранее изготовленный по стандартной схеме и снабжённый инструкцией. Однако использование этой технологии, по словам докладчика, не всегда оправданно и зачастую сопряжено со множеством побочных эффектов. По этой причине стоит обойтись без имплантации синтетических материалов там, где это возможно.

Сегодня при лечении дефектов тазового дна специалист предлагает отталкиваться от уровня дефекта (1 уровень — апикальный и тракционный пролапс, 2 уровень — цистоцеле и переднее энтероцеле, а также ректоцеле и заднее энтероцеле, 3 уровень — недержание мочи при напряжении). В равной степени в переднем компартменте нужно отталкиваться от локализации эффекта (центральный, парацервикальный или паравагинальный). Также при любом уровне и локализации необходимо уделять внимание степени выраженности дефекта, жалобам пациентки и функциональным нарушениям. При этом следует учитывать анатомические дефекты без клинических проявлений, данные опросников, УЗИ с определением объёма остаточной мочи и урофлоуметрии.

Итак, что можно предложить пациентке на 1 уровне дефекта? Как известно, опущение передней стенки влагалища часто коррелирует с апикальным пролапсом. Повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — который может быть изолированным или сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев). Как подчеркнул докладчик, всегда необходимо адресовывать реконструктивные операции на первый уровень поддержки. Самой распространённой операцией выбора является кольпосуспензия по Mayo/McCall: в частности, эта техника широко используется в клиниках США. В сочетании с кольпосуспензией по Mayo/McCall, как правило, проводится вагинальная гистерэктомия. В ходе операции используется специальный зажим. При использовании этой техники может происходить аппликация мочеточника, при этом считается, что вероятность повреждения мочеточника ниже при глубоком наложении швов. Докладчик отметил низкий уровень распространённости этой методики в России. По собственному опыту пребывания в американских учреждениях здравоохранения он подчёркивает более выраженную по сравнению с российской интеграцию различных специальностей (урологической, гинекологической и хирургической) в операционных. Согласно имеющимся статистическим данным, количество повторных операций после кольпосуспензии по Mayo/McCall достаточно низко и варьирует, по результатам различных исследований, от 0 до 14% случаев. Однако Д.Д. Шкарупа ставит под сомнение практическую ценность этих показателей, отмечая отсутствие каких-либо данных о распространённости самого рецидива пролапса.

Другой вариант — «манчестерская» операция, технология, которая, напротив, используется в России довольно часто. Недостаток её, по мнению докладчика, состоит в том, что структуры, на которые накладываются швы, завязываемые затем на передней полуокружности шейки матки, далеко не всегда идентифицируемы, что плохо при выраженных степенях пролапса. Дисплазия соединительной ткани затрагивает крестцово-маточные и кардинальные связки, что является в данном случае проблемой. За счёт этого применение этой методики сопряжено с достаточно большим количеством рецидивов.

Ещё один доступный вариант — сакрокольпопексия, которая сегодня выполняется очень часто. Это аппаратно-зависимая технология: для проведения требуются качественная эндоскопическая стойка, биполяр, морцеллятор и т.д. Сделать такую операцию довольно сложно, и чаще всего сегодня проводится надвлагалищная ампутация с подшиванием переднего и заднего листков сетки. Если операция проводится технически корректно, апикальная поддержка достигается. Среди её минусов — как минимум, два часа в положении Тренделенбурга. Важно понимать, что этот метод направлен только на устранение апикального дефекта: устранение цистоцеле и ректоцеле абдоминальным доступом неэффективно. Также впоследствии возможно развитие нейрогенных расстройств дефекации. В отдалённых последствиях, согласно результатам исследования 2015 года (P. von Theobald), — около 25% реопераций, чаще всего по поводу цистоцеле. Отдалённая эффективность оценивается приблизительно в 70%. Как подчеркнул докладчик, это хорошая операция в целом, но, как и любой другой метод, она не должна использоваться повально — необходимы чёткие показания.

Основой стандартизованного подхода к апикальной реконструкции можно считать крестцово-остистую связку. Это мощная, постоянно присутствующая у всех женщин структура, в своей проксимальной части безопасная для работы. При этом выше, ниже и в латеральной части работать ни в коем случае нельзя. Часто применяемый метод — односторонняя крестцово-остистая фиксация. Проблема операции в том, что она требует идеальной длины влагалища (достающего до крестцово-остистой связки). Кроме того, возникающее натяжение швов часто приводит к болям у пациенток. Отдалённые результаты широко варьируют по показаниям различных исследований: от 60–70% до 90% эффективности.

Также еще в 90-х годах начал рассматриваться метод билатеральной крестцовоостистой кольпопексии с применением синтетического протеза вагинальным доступом. Здесь возникает вопрос обоснованности применения синтетических сеток. При цистоцеле 3 и 4 стадии использование сетки снижает риск рецидива более чем в 3 раза. Однако риск диспареунии на 13% больше, чем при передней кольпоррафии.

В декабре 2015 года Научный комитет по инновационным технологиям и рискам представил своё документальное решение по использовании имплантов в урогинекологии. Суть его сводится к тому, что использование имплантов на сегодня допустимо при надлежащем обучении, однако требует дальнейших исследований, сбора аналитических данных и накопления материала. В свою очередь, в январе 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) перенесло импланты для вагинальной хирургии из второго класса риска в третий, по сути, приравняв их к кардиоваскулярным имплантам. Таким образом, теперь перед их выводом на рынок требуются испытания другого, более строгого уровня, которые в течение 30 месяцев, начиная с января, обязаны пройти все действующие в США компании-производители. На сегодня это уже заставило некоторые компании прекратить своё существование.

С точки зрения, принятой сейчас в европейском урогинекологическом сообществе, использование сеток оправданно при высоком риске рецидивов, четвёртой стадии или апикальном пролапсе, а также при наличии истории предыдущих процедур, оказавшихся неэффективными. Базовыми показаниями являются цистоцеле 3–4 стадии, включая цистоцеле с апикальным пролапсом, и апикальный пролапс 2–4 стадии. Напротив, не стоит ставить сетку при диабете, атрофии вагинального эпителия (что спорно, по мнению докладчика), после облучения и при использовании стероидных препаратов.

Сам по себе метод билатеральной крестцово-остистой фиксации основан на применении заднего интравагинального слинга. Относительно его эффективности и отдалённых последствий данные разнятся: так, по результатам одного из исследований как осложнения наблюдались случаи проктотомии и гематомы, другие же работы докладывают о весьма удовлетворительных результатах. Однако в 2013 году группа исследователей отмечала большое количество гнойных осложнений при использовании импланта «Tyco», который, впрочем, к этому времени уже практически вышел из употребления. Эту проблему Д.Д. Шкарупа разъясняет так: любой синтетический имплант предварительно покрывается альбумином и прочими белками, после чего начинается так называемая «гонка за поверхность», в которой бактерии соревнуются в скорости колонизации с иммунокомпетентными клетками. Кто в этом случае победит, зависит от импланта. Полифиламентный имплант «Tyco», колонизируется бактериями прежде, чем туда попадут иммунокомпетентные клетки. При использовании правильных материалов результаты применения методики оказывались гораздо более позитивными: по данным ряда исследований, эффективность достигает 93%.

В России на данное время наиболее широко используется имплант УроСлинг — сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела малого таза: крестцово-остистой фиксации (задний интравагинальный слинг). Он изготовлен из монофиламентного материала (полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм). Этот имплант шире, чем просто УроСлинг, примерно на 5 мм, благодаря чему лучше фиксируется в тканях.

На 2 уровне поддержки (лобково-шеечная фасция — Гальбана и ректо-вагинальная фасция — Денонвилье) выполняется, в частности, передняя кольпоррафия. При поверхностном доступе с отслоением слизистой накладываются кисетные швы, изза чего глубина передней стенки влагалища уменьшается. Реальные результаты кольпоррафии оценить сложно из-за разнообразия технологий выполнения, но в среднем при выраженных стадиях пролапса она составляет не более 50% с высоким риском рецидивов. Стоит учитывать также, что дефекты лобково-шеечной фасции бывают трёх видов (центральный, парацервикальный и паравагинальный), и от вида дефекта в высокой степени зависит эффективность операции. Согласно магнитно-резонансным исследованиям, центральные дефекты встречаются примерно в 40% случаев, латеральные — в 46%, и парацервикальные — в оставшихся примерно 15%. Таким образом, если делать переднюю кольпоррафию всем без исключения женщинам с опущением «передней стенки», примерно в 40% случаев результат будет хорошим (присутствует центральный дефект фасции Гальбана), однако лучше заранее определить вид дефекта. В итоге классическая «супрафасциальная» передняя кольпоррафия является высокоэффективной только при центральном и, возможно, при парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции. Апикальной фасции при этом нет, то есть операция потенциально неэффективна при цистоцеле 3–4 стадии, когда почти в 100% случаев присутствует апикальный дефект. Наложение глубоких швов затруднено, так как есть риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.

В 2016 году Д.Д. Шкарупой и Н.Д. Кубиным было предложено проведение комбинированной реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна, при которой сочетаются задний интравагинальный слинг через передний доступ (билатеральная крестцово-остистая фиксация) и субфасциальная передняя кольпоррафия. Таким образом, снимается риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку. Среди преимуществ предлагаемой методики — возможность применения при передне-апикальных и задне-апикальных дефектах или их сочетании; «радикальная» коррекция апикального дефекта; устранение центральных и парацервикальных дефектов фасции без применения сетки («синтетика» не контактирует со стенками влагалища), но при этом сохранение «единства» всей конструкции; отсутствие риска уменьшения длины стенки влагалища (как при классических «кисетных» швах); малая траматичность и малое операционное время.

Классическая российская методика лечения больших пролапсов — вагинальная гистерэктомия с радикальной леваторопластикой. В качестве главного недостатка этой операции докладчик отметил практически полную невозможность для пациентки жить половой жизнью после её проведения. Кроме того, достаточно высок риск развития диспареунии после леваторопластики. Показаниями к такой операции могут являться выраженные дефекты сухожильного центра промежности и сфинктера прямой кишки.

Помимо этого, Д.Д. Шкарупа коснулся «гарпунных» методик фиксации имплантов. Сегодня на рынке присутствует множество видов гарпунов, однако общим для методики в целом является наличие неподвижной точки фиксации ножки импланта. С точки зрения докладчика, легенда о безопасности гарпунных методик по сей день остаётся легендой. Ни одно из существующих исследований не подтверждает снижения вероятности кровотечения, повреждения внутренних органов и сосудов или других тяжёлых осложнений при их применении. В то же время результаты указывают на некоторое снижение частоты эрозий и возрастание частоты недержания мочи de novo. К преимуществам гарпунных методик относится отсутствие перфорации кожи и мышц в паховой и ягодичной областях, а также прохождения в ишиоректальном клетчатом пространстве (при апикальной фиксации). Также отмечаются менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с троакарной техникой) в течение 1–2 дней. К недостаткам гарпунной или шовной методики Д.Д. Шкарупа, помимо этого, относит невозможность «самонастройки» натяжения рукавов протеза в раннем послеоперационном периоде; ненадёжную фиксацию при низкой прочности или неподходящей структуре опорных тканей (крестцово-остистая связка, обтураторная мембрана и другие); проблемы с извлечением рукавов в случае перфорации мочевого пузыря или прямой кишки; низкий уровень универсальности; неудобство реконструкции «погружённого» апикального уровня; а также развитие психологических барьеров у хирурга (трудно перестроиться на другую технику). Плюс ко всему, таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга.

Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем. Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома. Как видно из этого, основная проблема гарпунов — ограничение подвижности структур, к которым они фиксируются, так что идеальный вариант — фиксация к костям.

В итоге, как считает Дмитрий Дмитриевич, допустимая область применения гарпунов — фиксация ножек Пелвикса переднего при цистоцеле 3 стадии с умеренным апикальным пролапсом (до POP-Q C+2) у пациенток без анамнеза дорсалгии/люмбалгии.

Что касается осложнений, по результатам представленного исследования в группе из 445 повторно прооперированных пациенток с сетками в 3,7% встречалась эрозия как основная жалоба (в основном эрозии по линии шва), в 32,5% — жалобы на спонтанные боли, в 14,7% — диспареуния. Стоит отметить, что в группе со слингами боль встречалась на 20% чаще. Также стоит отметить, что 83% пациенток с осложнениями перенесли гистерэктомию, а 92,5% устраняли осложнения не у тех специалистов, кто проводил первичную операцию. Таким образом, только 7,5% врачей получат обратную связь, а остальные продолжат оставаться в уверенности, что проводят хирургические вмешательства без осложнений.

В общем среди факторов риска осложнений отмечаются оперативная техника (на первом месте), следом — опыт хирурга, за ним — предыдущие операции по поводу пролапса тазовых органов, далее — симультанная гистерэктомия, а после этого, в порядке убывания, наличие разреза типа «перевёрнутая Т» при симультанной гистерэктомии, тотальная сетка, свойства сетки, молодой возраст, сексуальная активность и курение.

В заключение выступающий привёл ещё немного американской статистики: согласно данным исследования 2015 года, у женщины в США риск остаться без матки к 50 годам составляет порядка 49%. На сегодня там ежегодно проводится около 600 тыс. гистерэктомий. При этом в Швеции, где уровень жизни заметно выше, гистерэктомии проводятся в 6 раз реже. Докладчик объясняет это наличием своего рода бизнеса по проведению таких операций в Северной Америке. При этом, по данным скандинавского исследования 2012 года, почти у 15% пациенток после гистерэктомии возникают боли, которых не было до вмешательства. В заключение Д.Д. Шкарупа предостерёг специалистов от «скоростного» освоения хирургических техник в этой области на мастер-классах без углублённого изучения проблемы.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Операция Бенталла — методика проведения, показания и возможные осложнения

Издательство «Медиа Сфера»

Журналы
Подписка
Книги

Об издательстве
Рекламодателям
Доставка / Оплата
Контакты

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

ФГБУ “Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского” РАМН, Москва

Осложнения операции Бенталла-Де Боно и пути совершенствования техники операции

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3): 51-54

Белов Ю. В., Комаров Р. Н., Россейкин Е. В., Винокуров И. А. Осложнения операции Бенталла-Де Боно и пути совершенствования техники операции. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3):51-54.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

ФГБУ “Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского” РАМН, Москва

Замена корня аорты (КА) клапансодержащим кондуитом (КСК), предложенная H. Bentall, A. De Bono [1] в 1968 г. (рис. 1), Рисунок 1. Классическая операция Бенталла—Де Боно (оригинальная схема операции по [1]). применяется для хирургического лечения больных с широкого спектра патологией аортального клапана и восходящей аорты [7], прежде всего аневризм и расслоений последней.

Замена КА КСК в современной кардиохирургии — стандартная отработанная процедура с удовлетворительными результатами, сравнимыми с таковыми при изолированном протезировании аортального клапана как без, так и с протезированием восходящей аорты [10, 12, 25, 26]. Несмотря на это, оригинальную технику Бенталла c прямой реимплантацией устий коронарных артерий (КА) бок в бок и укутыванием КСК оставшимися аневризматическими тканями связывают с возможными осложнениями, в частности, с формированием ложных аневризм КА ввиду натяжения анастомозов в зонах швов КА [16, 22]. Реконструкция левой КА порой представляет технические сложности, особенно в нестандартных случаях, поскольку устье левой КА расположено за КСК. Кровотечение из левого коронарного анастомоза трудно контролируемо [21]. В осложненных ситуациях или при повторных операциях на КА технические проблемы, связанные с реимплантацией устий КА, могут приводить к неудовлетворительным результатам [14]. На этапе согревания пациента и окончания искусственного кровообращения скручивание реконструированных устий КА или кровотечение из межпротезных анастомозов могут спровоцировать гемодинамические фатальные осложнения. В отдаленном периоде возможны перегибы коронарного графта, формирование псевдоаневризм [9, 11].

В связи с изложенным были предложены операции, направленные на модификацию техники анастомозирования устий КА [3, 15, 23, 28]. В настоящее время наиболее распространенной является методика реимплантации устий КА по методу «кнопки» (рис. 2, на цв. вклейке) Рисунок 2. Техника «кнопки». а — выкраивание устьев коронарных артерий; б — конечный вид реконструкции. [12, 27, 29], впервые предложенная N. Kouchoukos и соавт. [15]. Однако данная техника выполнима не всегда. Она особенно трудоемка в случае, если устья КА смещены или расположены очень близко к фиброзному кольцу аортального клапана. Кроме того, в нестандартных случаях или при повторных операциях мобилизация устий может быть технически невозможна [14, 17, 24]. У ряда пациентов мобилизация устья левой КА сопровождается его смещением при формировании анастомоза [12, 27, 29], что приводит к гемодинамическим нарушениям.

Формирование псевдоаневризм — нечастое, но угрожающее жизни осложнение после операции Бенталла. Истинная частота формирования псевдоаневризм после операции Бенталла неизвестна, так как не все пациенты подвергаются тщательному дооперационному обследованию. S. LeMaire и соавт. [17] считают одной из основных причин формирования псевдоаневризм натяжение анастомоза с устьем левой КА. Операция Бенталла с использованием техники «кнопки» уменьшает, но не ликвидирует проблему псевдоаневризм [11]. У пациентов с расслоением аорты и с синдромом Марфана риск развития подобного осложнения наибольший [20]. По данным D. Dougenis и соавт. [10], формирование псевдоаневризм послужило причиной повторных операций у 16 (19,7%) больных из 81 после операции Бенталла с послеоперационной летальностью 12,5%.

Для уменьшения частоты развития осложнений, связанных с мобилизацией устий КА, J. Piehler и J. Pluth [23] разработали модифицированную технику операции с использованием протеза GoreTex длиной 15—20 мм для реконструкции устья левой КА, устье правой КА реимплантируется бок в бок (рис. 3). Рисунок 3. Техника Piehler и Pluth (по [23]).

С. Cabrol и соавт. [3] предложили аналогичную оригинальную технику с применением общего длинного протеза для обоих устий КА (рис. 4, на цв. вклейке). Рисунок 4. Техника Каброля. Однако у той и другой технологии существуют технические ограничения, такие как трудности и неудобство расположения графта, перегибы и тромбозы протеза с закономерно возникающими ишемическими осложнениями [22].

Учитывая особенности и недостатки перечисленных модификаций операций, L. Svensson [28] изменил классическую операцию Бенталла, объединив технику «кнопки» для правой КА и технику Каброля для левой КА. Данная методика известна как операция Бенталла в модификации Свенсона (рис. 5). Рисунок 5. Операция Бенталла, модификация Свенсона (по [21]). Преимуществом данной модификации является возможность «подгонки» длины коронарного протеза под конкретную анатомическую ситуацию, так как межпротезный анастомоз формируется в последнюю очередь. Техническая простота реимплантации устья левой КА, минимальное напряжение коронарного анастомоза и его удовлетворительная экспозиция не вызывают сомнений [18].

Кроме того, модификация Свенсона позволяет дополнительно контролировать герметичность анастомоза устья левой КА путем инфузии кардиоплегического раствора в пришитый протез. Длина протеза левой КА может быть определена после временного снятия зажима с аорты и примерки протеза к КСК. Если отрезать протез чуть длиннее отмеренного расстояния, это дополнительно минимизирует натяжение в зоне коронарного анастомоза. После снятия зажима с аорты все анастомозы доступны хирургу для контроля гемостаза [21]. Однако обращает внимание все же довольно длинный протез левой КА при модификации Свенсона. Это может гипотетически приводить к его перекручиванию и внутрипросветному тромбозу с дистальной коронарной эмболией.

В работе [21] авторы выполнили 40 операций Бенталла в модификации Свенсона. Ни одному пациенту не потребовалось проведение рестернотомии для достижения гемостаза. Внутрибольничная смерть констатирована у 2 больных при экстренных операциях и 5 пациентов умерли в позднем послеоперационном периоде от некардиальных причин (период наблюдения 5,7±4,0 года).

Кроме описанных выше методик, существует техника реимплантации устий КА с применением двух коротких протезов 8 мм; из 153 оперированных пациентов ложная аневризма правой КА сформировалась лишь у 1 (0,7%) [19].

Кровотечение — наиболее грозное осложнение операции Бенталла [18]. Различные технические приемы используются для предупреждения натяжения и кровотечения из анастомозов с устьями КА [4, 30], однако для предупреждения кровотечения из проксимального анастомоза в литературе описано сравнительно немного способов.

Ряд хирургов для борьбы с кровотечением туго ушивают оставшиеся аневризматические ткани (как вариант аутоперикард) вокруг КСК либо создают анастомоз между парапротезным пространством и ушком правого предсердия для дренирования парапротезной крови (фистула Каброля) [4]. Однако при этом «неоаорта» может быть сдавлена парапротезной гематомой, не исключено образование ложных аневризм КА. Кроме того, длительно функционирующий парапротезный шунт предрасполагает к развитию сердечной недостаточности [27].

Для устранения подобных проблем L.-W. Сhen и соавт. предлагают применять следующую хирургическую технику (рис. 6, на цв. вклейке) [5]. Рисунок 6. Укрепление проксимального анастомоза «юбкой» кондуита по Чену (по [5]). После определения необходимого размера кондуита от его дистального конца отрезают участок протеза длиной 1—1,5 см. Затем данную полоску «надевают» на КСК в 3—5 мм выше манжеты. После этого полоску фиксируют к КСК непрерывным швом нитью пролен 4/0. По трем меткам «юбку» разрезают на 2 /₃ ширины.

Во время операции Бенталла стенки аневризмы восходящей аорты длиной 5—8 мм оставляют над фиброзным кольцом аортального клапана. Содержащий клапан кондуит фиксируют к фиброзному кольцу П-образными швами с прокладками. Для укрепления проксимального анастомоза используют непрерывный шов «юбки» протеза нитью пролен 4/0 к оставленным тканям аневризмы, стараясь минимизировать перипротезное пространство. Как вариант можно проклеить перианастомотическое пространство фибриновым клеем.

Определенные трудности могут встретиться при умеренном расширении КА (например, при расслоении восходящей аорты). Для этого «юбка» протеза принципиально должна быть фиксирована не выше 5 мм от манжеты КСК.

Данная модификация операции Бенталла значительно уменьшает риск развития осложнений, связанных со стандартной техникой реимплантации КСК. Авторы [5] не провели ни одной рестернотомии по поводу кровотечения, на 51% снизилась послеоперационная кровопотеря (с 846,4±48,9 мл при классической операции Бенталла до 429,3±38,4 мл при протезе с «юбкой»; p Рисунок 7. Методика укрепления проксимального анастомоза по Бортолотти, двухрядный шов (по [2]).

Данная модификация, уже предложенная J. Copeland и соавт. [6] в 1993 г., при этом не указанная L.-W. Chen и соавт. в своей статье [5], аналогично минимизирует послеоперационное кровотечение и потребность в гемотрансфузии и, что особенно важно, может применяться с любым типом кондуита и в любой анатомической ситуации. При этом отсутствует необходимость модификации КСК в операционной, что уменьшает длительность ишемии и искусственного кровообращения, а стандартная техника Бенталла по времени удлиняется лишь на несколько минут (по мнению авторов).

А. Della Corte и соавт. [8] в 2012 г. предложили формировать проксимальный анастомоз КСК нитью пролен 2/0 с использованием узлового шва на прокладках внахлест. КА реимплантируются по методу «кнопки». На 56 операций рестернотомия по причине кровотечения выполнена лишь 1 (1,8%) больному (рис. 8). Рисунок 8. Техника узлового шва внахлест (по [8]).

Таким образом, «золотой стандарт» хирургии корня аорты — операция Бенталла—Де Боно — не лишена осложнений, связанных с кондуитом. Укрепление проксимального анастомоза тем или иным способом и уменьшение нагрузки на коронарные анастомозы видятся нам путями совершенствования данной операции.

Операция Бенталла — методика проведения, показания и возможные осложнения

Издательство «Медиа Сфера»

Журналы
Подписка
Книги

Об издательстве
Рекламодателям
Доставка / Оплата
Контакты

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

ФГБУ “Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского” РАМН, Москва

Является ли процедура Бенталла “золотым стандартом” хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью?

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 135-139

Белов Ю. В., Комаров Р. Н., Россейкин Е. В., Винокуров И. А. Является ли процедура Бенталла “золотым стандартом” хирургии аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью?. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):135-139.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

ФГБУ “Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского” РАМН, Москва

Аневризмы восходящей аорты (АВА) составляют 45% общего числа аневризм аорты всех локализаций [3, 27, 35, 38, 39]. Частота развития аортального порока в сочетании с АВА составляет 5,9 на 100 000 населения [2]. Неизбежность хирургического лечения определяется высокой летальностью при естественном течении и абсолютной бесперспективностью консервативного лечения.

В настоящее время существует множество хирургических подходов и техник, применяемых при АВА в зависимости от типа аневризмы, опыта и предпочтений хирурга. При этом суть хирургической коррекции патологии корня и восходящей аорты сводится к трем основным подходам: 1) классическая замена корня аорты с помощью клапаносодержащих кондуитов (КСК); 2) при выраженных структурных изменениях аортального клапана (АК) и интактности синусов Вальсальвы – выполнение раздельного протезирования АК и восходящей аорты; 3) выполнение клапаноcохраняющих операций при полноценном аортальном клапане или при его незначительных анатомических изменениях [3, 10, 22, 24].

Основные принципы реконструктивной клапаносберегающей хирургии корня аорты были заложены Т. Давидом и М. Якубом. По мнению Т.Е. Давида (T.E. David, 2002), который в 90-х годах прошлого столетия опубликовал свои работы, посвященные реконструкции корня аорты, существует два типа клапаносберегающих операций: реимплантация и ремоделирование корня аорты. По Н.Н. Шихвердиеву и С.П. Марченко [10], существует три принципиальных подхода к реконструкции корня аорты: ресуспензия, ремоделирование и реимплантация.

T. David и соавт., обладая, пожалуй, наибольшим опытом клапаносберегающих операций в лечении АВА, в том числе у больных с синдромом Марфана, рекомендуют следующую хирургическую тактику. При наличии АВА с аортальной недостаточностью больным с нормальными размерами фиброзного кольца и синусов Вальсальвы и с дилатированным синотубулярным соединением целесообразно выполнять протезирование восходящей аорты, суживая аорту на уровне синотубулярного соединения. При необходимости может быть выполнена пликация некоронарного синуса или некоронарной створки. В случае расширения собственно корня аорты при наличии неизмененных створок АК реконструкция выполняется по типу реимплантации или ремоделирования корня аорты. 5-летняя выживаемость больных с аневризмой корня аорты после хирургической коррекции составляет 88±4%. 5-летняя свобода от реопераций по причине тяжелой аортальной недостаточности составила 99±1% для больных с аневризмой корня аорты и 97±4% для больных с АВА. 5-летняя свобода от умеренной и тяжелой аортальной недостаточности составила 90±4% и 98±2% соответственно [17]. В более поздних публикациях автор сообщает о 220 клапаносохраняющих операциях при АВА с аортальной недостаточностью (40% составили больные с синдромом Марфана, 17% – с расслоением аорты, 7% – с двустворчатым АК). Реимплантация АК выполнена 167 больным, ремоделирование – 53. Десятилетняя выживаемость составила 88±3%. Свобода от умеренной и тяжелой аортальной недостаточности через 10 лет составила 85±5% для всех больных, при этом 94±4% после реимплантации и 75±10% после ремоделирования (p=0,04) [19].

Ресуспензия состоит в «подвешивании» комиссур АК к реконструированному синотубулярному соединению.

У больных с умеренной анулоаортальной эктазией или без нее, у которых недостаточность АО обусловлена расширением синотубулярного гребня, функция клапана может быть восстановлена путем замены тубулярной части восходящей аорты протезом меньшего диаметра и «подвешивания» комиссур к протезу. При этом на комиссуры между некоронарной и обеими коронарными створками накладывают держалки и путем подтягивания и перемещения комиссур этими держалками сопоставляют створки так, чтобы добиться полного их смыкания. Методика ресуспензии является упрощенной и создана для того, чтобы избежать процедуры реплантации устьев коронарных артерий при протезировании синусов Вальсальвы.

Вмешательство может быть дополнено пликацией или протезированием некоронарного синуса. Идея данной операции была предложена Вольфом (W. Wolfe и соавт., 1983) и в классическом варианте предполагает замену некоронарного синуса (рис. 1), Рисунок 1. а, б, в — операция Вольфа [24]. как наиболее подверженного растяжению (в проксимальной части протеза выкраивают лоскут в виде язычка, который будет использован для создания нового «синтетического» некоронарного синуса). Возможно, повышенная растяжимость некоронарного синуса связана с тем, что к нему примыкают полость левого предсердия и межпредсердная перегородка, довольно хорошо растяжимые. Cуществуют различные методики пликации (пластики) расширенных синусов Вальсальвы (J. Albes и соавт., 2003).

У больных с умеренной анулоаортальной эктазией и с нормальными или минимально растянутыми створками АК применяется аортальная анулопластика и реимплантация АК в трубчатый протез (операция Давида).

Иссекают измененные ткани стенки аорты, оставляя полоску ткани, отступив 4-5 мм от фиброзного кольца, и выкраивают устья венечных артерий на площадках. Затем подбирают протез необходимого диаметра и длины. Накладывают П-образные субаннулярные швы, вкалывая иглу со стороны левого желудочка и прошивая ими протез с выколом на наружную стенку последнего. После этого протез опускают на прошитых лигатурах в необходимую позицию и швы завязывают. Вершины комиссур клапана фиксируют тремя П-образными полипропиленовыми (4/0) швами к протезу изнутри на уровне нового синотубулярного соединения. Эти лигатуры не обрезают и, используя их же, края комиссур подшивают к «юбке» протеза непрерывным обвивным швом. Затем в протезе выкраивают отверстия для имплантации устьев коронарных артерий и последовательно подшивают сначала левую и правую венечные артерии на площадках (рис. 2). Рисунок 2. а, б, в, г — операция Давида, 1992 г. [24].

Необходимо отметить, что операция реимплантации АК может выполняться с сосудистыми протезами двух типов – линейным протезом или протезом с искусственными синусами Вальсальвы. Потенциальное преимущество последнего заключается в снижении систолической нагрузки на створки имплантированного АК. Кроме того, он обладает наиболее естественной анатомической формой, что обеспечивает большую физиологичность и длительность функционирования клапана [8, 20, 23].

При ремоделировании корня аорты предусматривается коррекция дилатированного синотубулярного соединения путем протезирования дилатированных аортальных синусов с перемещением устьев венечных артерий в протез. Классический вариант ремоделирования КА предложил Магди Якуб из Лондона. Целью операции является замена пораженных тканей восходящей аорты и реконструкция нормальной геометрии кольца (при сохранности створок) с восстановлением компетентности клапана (рис. 3). Рисунок 3. а, б, в — операция Якуба, 1993 г. [24].

Корень аорты должно рассматривать как комплекс функциональных и структурных элементов, при этом необходимо стремиться к оптимизации его функциональной анатомии у каждого больного индивидуально [24]. При отсутствии структурных и морфологических изменений со стороны створок АК основной идеей реконструктивной операции является восстановление функциональной анатомии корня аорты. Высокие гемодинамические нагрузки, которые испытывает АК, предъявляют повышенные требования к надежности выполненного пластического вмешательства [10]. Преимуществом реконструкции корня аорты является отсутствие потенциального риска осложнений (тромбоэмболий, дисфункций протеза и эндокардита), отсутствие необходимости приема антикоагулянтов в послеоперационном периоде [24, 32]. Необходимо акцентировать внимание на том, что реконструктивные операции на КА представляются наиболее сложными и не изученными до конца в первую очередь потому, что, не добившись восстановления хорошей замыкательной функции клапана, хирург обрекает больного на быструю декомпенсацию кровообращения или на повторное вмешательство. Кроме того, долговечность функционирования собственного АК также требует дальнейшего изучения.

До открытия универсальной методики протезирования восходящей аорты КСК в 1968 г. [13] основным способом хирургического лечения АВА с пороком АК являлось раздельное протезирование восходящей аорты и аортального клапана, предложенное M. Wheat и соавт. в 1964 г. [42]. Техника M. Wheat включала три обязательных компонента: аневризмэктомию и протезирование восходящей аорты синтетическим сосудистым протезом от фиброзного кольца АК до проксимальной части дуги аорты; протезирование АК; имплантацию коронарных артерий с синусами аорты в бок сосудистого протеза [41]. Данная техника с течением времени претерпевала множество модификаций [33, 34]. В серии исследований R. McCready и J. Pluth [33] констатируют, что методика раздельного протезирования восходящей аорты и аортального клапана наиболее приемлема у больных с аневризмами корня аорты при отсутствии системных заболеваний соединительной ткани. В своей работе D. Miller и соавт. [34] пишут, что раздельное протезирование является методом выбора хирургического лечения больных АВА, осложненной аортальной недостаточностью. По данным других авторов, раздельное протезирование возможно при приемлемых (до 5 см) размерах синусов Вальсальвы, т.е. при неизмененном корне аорты [11, 37]. По мнению M. Karck и соавт., метод раздельного протезирования можно использовать не только при АВА, но и при расслоении аорты А-типа по Стэндфордской классификации (2-й тип по классификации ДеБейки). Данная методика обеспечивает минимальный операционный риск, меньший процент осложнений со стороны коронарных артерий, однако при наличии системных заболеваний соединительной ткани авторы предпочитают использовать КСК, для предотвращения рецидива аневризм синусов Вальсальвы. Наряду с этим авторы считают, что раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты является своего рода «данью» старым традициям [29].

До настоящего времени протезирование аортального клапана КСК с последующей реплантацией устьев коронарных артерий в бок кондуита являлось «золотым стандартом» в хирургии АВА. Операция предложена в 1968 г. H. Bentall и A. DeBono (рис. 4) [13]. Рисунок 4. Операция Бенталла—ДеБоно. С этого момента данная операция в различных модификациях прочно внедрилась в хирургических центрах для лечения аневризм корня аорты [25].

Решение о замене корня аорты КСК должно быть принято после тщательной ревизии корня аорты интраоперационно [3, 7, 9] при выраженных морфологических изменениях АК, анулоаортальной эктазии (расширении фиброзного кольца АК), распространении расслоения на синусы Вальсальвы и фиброзное кольцо аортального клапана, у больных с синдромом Марфана. Однако в настоящее время показания к применению КСК подвержены дискуссии.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение протезов с нулевой порозностью, значимой хирургической проблемой данной операции является кровотечение [3, 6]. К осложнениям, обусловленным исходным состоянием аорты, по данным ряда авторов [1, 4] относят образование ложных аневризм анастомозов, в том числе устьев коронарных артерий, тромботические и тромбоэмболические осложнения и дисфункции протезов. Остается ряд специфических проблем, обусловленных применением КСК. В частности, это натяжение в зоне коронарных анастомозов с возможным сдавлением устьев коронарных артерий парапротезной гематомой [16]. Не прекращаются споры, касающиеся предложенных модификаций этой операции, наиболее известной из которых является модификация C. Cabrol и соавт. [16]. При данном способе полностью исключается натяжение в зоне устьев коронарных артерий, так как используется протезирование коронарных артерий, однако плотное укутывание парапротезного пространства становится невозможным и как исход может формироваться обширная парапротезная гематома [31]. Формирование фистулы Cabrol для профилактики образования парапротезных гематом также имеет отрицательные стороны [30], в частности вероятность ее длительного функционирования с развитием сердечной недостаточности. N. Kouchoukos и соавт. предложили имплантировать КСК с полным иссечением аневризматической ткани корня аорты и реплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза [31]. Однако необходимо быть абсолютно уверенным в гемостазе корня аорты, так как дренирование парапротезной крови в правое предсердие при данной методике невозможно.

Пятилетняя общая выживаемость больных после процедуры Бенталла составила 95%, выживаемость без осложнений – 85% [25]. По данным сранительного исследования, 5-летняя выживаемость без осложнений составила 88±7% после операции Бенталла и 82±8% после ремоделирования корня аорты [12].

Протезирование аортального клапана (ПАК) механическими протезами связано с небольшим, но постоянным риском тромбозов, а также тромбоэмболических и геморрагических осложнений (T. David и соавт., 1996, C. Akins, 1995, C. Alexiou и соавт., 2000). Так, риск тромбозов у больных после изолированного ПАК механическим протезом при ранжировании от 0 до 1,1% в среднем составляет 0,2% в год. Тромбоэмболические осложнения (инсульты и транзиторные ишемические атаки), по данным больших серий (T. David и соавт., 1996, C. Akins, 1995), в среднем отмечаются у 2% оперированных больных.

Существуют сравнительные исследования реконструкции корня аорты с помощью КСК, содержащих механический клапан (307) и биоклапан (290). Госпитальная летальность составила 2,8 и 3,7% соответственно.

В структуре отдаленной выживаемости достоверных различий не оказалось. Частота реопераций на клапане/восходящей аорте составила 0,86%/пациенто-лет после имплантации кондуитов с механическим клапаном и 2,5%/пациенто-лет при применении биокондуита [21].

В течение последних 15-20 лет в хирургическую практику внедрены клапаносберегающие операции как альтернатива процедуре Бенталла в надежде на то, что последние обеспечат лучшую выживаемость и минимизируют ближайшие осложнения.

Результаты внедренных Давидом и Якубом клапаносберегающих технологий являются многообещающими [18, 26, 28, 40]. С увеличением числа подобных операций показания к процедуре Бенталла становятся более размытыми. Появились сообщения о клапаносберегающих операциях при двустворчатом АК [36], при синдроме Марфана [15], т.е. при патологии, при которой сохранение АК ранее считалось противопоказанным. К примеру E. Birks и соавт. [15] сообщили о 92 больных с синдромом Марфана, которым выполнили клапаносберегающую реконструкцию по методике Якуба. 10-летняя свобода от реоперации составила 83%.

Таким образом, на сегодня не существует оптимальной методики хирургической коррекции АВА с аортальной недостаточностью (см. таблицу).

Принципиальным моментом при выборе техники операции при АВА является оценка необходимости протезирования АК и анатомические особенности корня аорты. Предложен ряд методик для ликвидации острой или хронической аортальной недостаточности: операция Бентала-ДеБоно, ресуспензия АК, ремоделирование корня аорты и реимплантация АК.

Считаем, что результаты отработанной и проверенной десятилетиями процедуры Бенталла необходимо рассматривать как эталон для сравнения с относительно недавно внедренными клапаносохраняющими методиками реконструкции корня аорты.

Направления работы отделения

Последние десятилетия характеризовались интенсивным развитием направлений, связанных с молекулярной биологией, генной инженерией, биотехнологией и др. В области медицинской науки эти направления объединяются, взаимно проникают друг в друга, что обеспечивает получение новых знаний о человеческом организме в целом, о его органах и системах. С 50-х годов широко применяются различные биоматериалы, используемые в сердечно-сосудистой хирургии, такие как: широкая фасция бедра, твёрдая мозговая оболочка, применение сосудов в качестве кондуитов, трупные материалы (гомографты, ксенографты), применение перикарда (ауто- и ксено). Перикард как ксено- так и ауто- представляет собой наибольший интерес в применении в сосудистой хирургии, хирургии врождённых пороков сердца и реконструктивных вмешательств на клапанах сердца. В отношении ксеноперикарда ведутся многочисленные споры, так как в течении определённого периода времени происходят дегенеративные изменения в ткани – что ведёт к необратимой кальцификации. В отношении аутоперикарда остаётся неясным вопрос о долговечности ткани, – так в некоторых случаях он не подвергается дегенерации и кальцинозу на протяжении 15-20 лет после применения. Мы продолжаем поиски по продлению службы биоматериалов в сердечно-сосудистой хирургии.

Хирургия аортального клапана

Аортальный клапан представляет собой полулунный клапан, который состоит из трех створок (правая и левая коронарные и некоронарная створки), которые крепятся к фиброзному кольцу, и расположен в конечном отделе выводного отдела левого желудочка.

В настоящее время сделаны колоссальные шаги в разработке методик лечения аортального стеноза. Создавались и из года в год совершенствовались как механические, а затем и биологические протезы. Следует отметить, что пациенты со стенозом аортального клапана симптоматичны, в случае недостаточности – пациенты могут не отмечать жалоб долгие годы до возникновения прогрессивной дилатации левого желудочка, поэтому таким пациентам показана ранняя операция.

Доступные в настоящее время протезы аортального клапана:

Механический протез аортального клапана

Каркасный биопротез

Бескаркасные протезы были внедрены в клиническую практику для того, чтобы улучшить гемодинамические данные биопротезов, приблизить их к более физиологичной функции. Данный вид протезов позволяется выполнить протезирование клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. Бескаркасные протезы (БиоЛАБ-КБ/А) начали использовать с 2009 года и выполнено более 60 операций с хорошими показателями в отдаленные сроки.

Бескаркасный ксеноперикардиальный биопротез

Биопротез, готовый к имплантации

В 60-е, 70-е годы результаты биопротезирования клапанов сердца, а именно аортального клапана были не столь удовлетворительными. И в то время был предложен идеальный метод профессором Дональдом Россом, который предложил в 1962 году в качестве биопротеза использовать аортальные аллографты, а также операцию, которая несет его имя (операция Росса), которая в настоящее время выполняется не во всех центрах, но обеспечивает самое длительное время без повторной операции и высокое качество жизни без антикоагулянтов (занятия спортом, безопасная беременность), а также детям.

Операция Росса

Операция Росса — это операция по замещению пораженного аортального клапана пациента собственным легочным клапаном. После этого легочный клапан замещается криосохраненным донорским клапаном. У детей, подростков и старших пациентов, ведущих активный образ жизни, данная операция имеет преимущество по сравнению с традиционным протезированием. Долговечность легочного клапана превышает таковую биологических протезов, которые подвергаются ранней дегенерации у молодых пациентов. Так же отсутствует необходимость в антикоагулянтной терапии, что позволяет пациентам вести активный образ жизни. Это особенно важно для женщин детородного возраста, так как антикоагулянтная терапия противопоказана при беременности.

Операции Росса (схематическое изображение)

Отделение неотложной хирургии ППС располагает опытом более 80 операций с 2001 года по настоящее время.

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства – больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза – SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75