Операция Бенталла — методика проведения, показания и возможные осложнения

Известно, что практически при любом медицинском вмешательстве могут возникать осложнения. Те, кто говорят, что у них не бывает осложнений, вероятно их скрывают.

Литературные источники, посвященные ранним осложнениям после применения лапароскопической (ЛХЭ) и традиционной холецистэктомией (ТХЭ), свидетельствуют о том, что проблема, несмотря на повсеместно накапливающийся опыт при ЛХЭ (20 лет) и ТХЭ, сохраняет актуальность. Это побудило к более подробному изучению данного вопроса.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения искать меры, которые могут существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Настоящая публикация преследует цель обратить внимание хирургов, в первую очередь тех, кто только начинает оперировать лапароскопическим способом, на факторы, которые увеличивают вероятность возникновения осложнений.

Внедрение в широкую клиническую практику лапароскопического способа выполнения холецистэктомии привело к увеличению числа осложнений [6, 8, 12]. Но по мере накопления опыта оперирования лапароскопическим методом количество осложнений заметно уменьшается, однако, к сожалению, полностью их избежать не удается.

Надо обратить внимание, что этим осложнениям способствуют некоторые факторы риска: возраст более 60 лет; сердечно – сосудистая патология; злокачественные опухоли; обследование на свертываемость крови и т.д. Возможными причинами осложнений могут служить так же неполные обследования больных до операции, особенно в ночное время в связи с экстренным показанием к проведению операции ЛХЭ или ТХЭ.

Осложнения разделяют на две группы: специфические осложнения (троакарные ранения забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие пневмоперитонеума), которые присуще только при ЛХЭ на ранних этапах операций и не встречается при открытой хирургии ТХЭ. Среди неспецифических осложнений после лапароскопической холецистэктомии наблюдаются: сердечно-сосудистая недостаточность (0,4 %)[5,8,11]., пневмония (0,4 %), обострение хронического пиелонефрита (0,3 %), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,3 %)[4,]., инфаркт миокарда (0,4 %) [2, 8, 9]., тромбофлебит (0,3 %)[7, 8, 10].

Во время ЛХЭ встречаются осложнения: кровотечения из ложа желчного пузыря, истечение желчи из дополнительных аномальных желчных ходов, повреждение необычно расположенных желчевыводящих путей, ранение органов брюшной полости и др. В этой статье мы не обсуждаем специфические осложнения лапароскопии, связанные с введением иглы, троакаров и инсуффляцией газа; а также повреждения отдельных органов.

По всеобщему признанию хирургия желчекаменной болезни является наиболее благоприятной сферой применения эндовидеохирургических методов. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) часто выполняемая операция, поэтому имеется большое количество публикаций, посвященных проблемам ее осложнений. По данным литературных источников, число осложнений в среднем составляет 1–5,1 %, достигая в некоторых сложных случаях до 24,5 %. Послеоперационная летальность колеблется от 0 до 0,1 % [1, 2, 4, 11].

Анализ зарубежной литературы показал отсутствие единых подходов в определении понятия осложнений, их квалификаций, что затрудняет сравнительную оценку. При операции лапароскопической холецистэктомии могут возникнуть определенные затруднения, связанные с особенностями анатомии данной зоны и течением в ней воспалительного процесса.

Воспаление вокруг желчного пузыря ведет к формированию перивезикального инфильтрата, нарушению нормальных топографо-анатомических отношений элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и треугольника Кало. При проведении лапароскопической холецистэктомии это может привести к повреждению общего желчного протока и других окружающих тканей, при этом разделение отечных и воспалительных тканей инструментом чревато интенсивным кровотечением. Анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии может проводиться по классификации Iannet 2, в которой выделяется 5 классов:

– операции без технических сложностей и послеоперационных осложнений;

– операции с техническими сложностями, которые отразились на течении послеоперационного периода;

– операции, после которых возникли осложнения, удлинившие послеоперационный период;

– операции, после которых возникли осложнения, требующие применения инвазивных методов лечения;

Частота конверсий (перехода на традиционную лапаротомию) в ходе лапароскопической холецистэктомии составляет, по данным разных авторов, от 0,85 до 12 % случаев [5, 7, 12]. Причины конверсии: трудная анатомия в зоне треугольника Кало, рубцово-склеротические изменения в воротах печени, плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря или спайки, кровотечение, повреждение общего желчного протока, а также те осложнения во время операции, которые невозможно устранить лапароскопическим способом.

По сравнению с традиционной холецистэктомией отмечается низкий процент осложнений при лапароскопической холецистэктомии и операциях из мини-лапаротомного доступа (соответственно 3,7–15 % против 0,5–5 % случаев) [3, 8, 10].

Осложнения лапароскопической холецистэктомии классифицируются как:

– осложнения во время операции (перфорация желчного пузыря, кровотечения различного генеза и наиболее частое осложнение – пересечение общего желчного протока); послеоперационные осложнения (наружный желчный свищ, нагноение брюшной стенки, гематомы послеоперационных ран, инфильтраты, абсцесс брюшной полости, правосторонний экссудативный плеврит, ранняя спаечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, несостоятельность культи пузырного протока).

У 11(0,45 %) больных причиной желчеистечения было незамеченное во время операции повреждение мелких желчных протоков, расположенных в ложе желчного пузыря. У 2(0,08 %) больных желчеистечение было из культи пузырного протока по причине соскальзывания клипс после операции в результате недиагностированного холедохолитиаза и желчной гипертензии. По литературным данным частота желчеистечения после ЛХЭ составляет 0,5– 1,0 %[5]. Термическая травма гепатикохоледоха стала причиной желчеистечения у 2(0,08 %) больных. Все больные были повторно оперированы. 8(0,33 %) больным с истечением желчи из мелких желчных ходов выполнены повторные лапароскопические операции и 3(0,12 %) больным – лапаротомия. Релапаротомии после лапароскопической холецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни проводятся в 0,3 % случаев

Существует ряд квалификаций осложнений при ЛХЭ. Основными принципами большинства из них является период возникновения во время или непосредственно после операции, анатомические характеристики (повреждение сосуда, желчного протока, полого органа). Механизм повреждений травмы во время коагуляции [4, 11]. Все эти квалификации представляют зачастую для ретроспективного анализа и, как правило, не содержит четких определений по осложнениям при некоторых ситуациях. Для клинической практики представляются интересными на наш взгляд предложения Г.П. Шорох, Н.В. Завада [3, 5, 9]выделить в каждой группе возможных осложнений по 3 класса.

1-ый класс – осложнения представляют непосредственную угрозу для жизни больного при несвоевременной диагностике и повторной операции;

2-ой класс – осложнения оказывают существенное влияние на ход операции, ближайшие и отдаленные результаты;

3-ий класс осложнения не представляют серьезной опасности и легко устранимы.

Мы проанализировали 517 историй болезни пациентов, которым было выполнено оперативные вмешательства способами ЛХЭ и ТХЭ по поводу заболевания желчного пузыря. За последние 5 лет на базе хирургического и многопрофильных (платных) отделений железнодорожной больницы города Актобе среди оперированных 517 выписанных больных составило 429 (83 %) женщин, 88 (16 %) мужчин, умерла одна больная после операции, летальность составила 0,1 %.

Проведен анализ результатов лечения экстренных хирургических больных по поводу острого холецистита, которые составили – 20,3 %, среди которых обращает внимание 24 больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом. Причиной желтухи послужили холедохолитиаз у 14 больных. Осложненные холециститы панкреатитом у 5, стриктуры терминального отдела холедоха у 3 и доброкачественные образования области Фатерова сосочка – 2 больных.

Тщательный анализ клинико-анатомических данных, как правило, позволило хирургам нашей клиники предположительно ставить диагноз механической желтухи в сочетании с холангитом. В историях 17 пациентов наблюдается описание классической триады Шарко: в виде озноба, желтухи и болей в правом подреберье и другие общеизвестные симптомы при остром холецистите. При поступлении всем 17 больным проводился комплекс диагностических и лечебных мероприятий выполняемых одновременно, особенно с фоновыми терапевтическими заболеваниями совместно с терапевтами и эндокринологами. Для выяснения причины механической желтухи широко применялись такие методы, как УЗИ гепатобиллииарной зоны, ФГДС для уточнения состояния области Фатерова соска и установления факта поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и КТ исследование органов брюшной полости. Рациональная комбинация этих методов позволило получить объективную информацию о причине холангита. Эти больные в предоперационном периоде получали комплексное лечение гепатопротекторной терапии и с целью профилактики холемического кровотечения.

После обследования и установления причины холангита, на 2-ые сутки проводилось срочные операции: холедохолитотомия – у 14 больных, холецистэктомия, дуоденостомия с папилосфинктеропластикой – у 3 больных, холецистэктомия, холедохоеюнооанастомоз с анастомозом по Брауну у 2-х больных традиционным методом. У 5 больных с острым холецистопанкреатитом оперативное пособие заключалось в ТХЭ с наружным дренированием холедоха через пузырный проток. Больные оперированы в сроки до 2-х суток – 6 больных. Во всех случаях операцию завершали наружным дренированием холедоха через пузырный проток. Так как известно наружное дренирование желчных путей при холангите является общепризнанным методом оперативного лечения. Оно было применено и в нашей клинике для обеспечения адекватного оттока желчи и возможности промывания желчных путей антибиотиками, что послужило эффективным способом лечения холангита. В послеоперационном периоде продолжали промывание общего желчного протока растворами антисептиков, что значительно сократило послеоперационную летальность. Умерла одна больная из названных 17 больных, причиной летальности которой была нарастание печеночной и полиорганной недостаточности на основе развития холангиогенного сепсиса и холангиогенных абсцессов печени на фоне сопутствующего сахарного диабета. Основная причина: поздняя обращаемость больных с осложненными холециститами.

Изучая истории болезней с острым холециститом, осложненным механической желтухой, особенно при наличии сопутствующего острого холангита успех наших хирургов пришли к выводу. Он достигался с помощью своевременных хирургических вмешательств, при котором ликвидировали источник холангита, устраняя застой желчи и обеспечивая беспрепятственный отток ее из желчных протоков. По данным некоторых авторов летальность при сочетании острого холецистита и холангита остается высокой и достигает 40–60 % (С.А. Шалимов, 1981, В.В. Виноградов, 1986). Традиционные холецистэктомии применялись при осложненных формах холециститов, не пытались применять лапароскопический метод.

Большинство операций ЛХЭ выполнено в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита – 80,4 %, экстренных по поводу острого холецистита – 20,3 %.

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде после экстренных лапароскопических холецистэктомии было желчеистечение – 5 случаев (0,5 %) случаев. По литературным данным частота желчеистечения после ЛХЭ составляет 0,5–1,0 %[5]. При этом осложнений возможными источниками могут быть инфильтративно-воспалительные изменения в области связки при остром холецистите. Другая версия подсказывает о неполном сжатии клипсом части пузырного протока при воспалении стенки пузырного протока, то есть происходит несостоятельность его культи.

Общие принципы профилактики осложнений в аспекте эндохирургии:

1. Тщательный отбор больных для проведения лапароскопических операций с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

2. Опыт хирурга – лапароскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства.

3. Оперирующий врач должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности, ограничения метода и во времени (течение 30–40 минут от начала ЛХЭ перейти на конверсию ТХЭ).

4. Необходимо добиться создания полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства в брюшной полости.

5. Следует проверить перед ЛХЭ исправность эндохирургических инструментов и оборудования

6. Следить за инсуффляцией СО2 (не более нормы).

7. Необходимо адекватное анестезиологическое пособие.

Вертебропластика

Вертебропластика – это хирургическое вмешательство, которое выполняется с целью укрепления повреждённого тела позвонка путём ввода в него специальной пластмассы – костного цемента. В большинстве случаев, данная операция выполняется при компрессионных переломах позвонков, не осложнённых сдавлением нервных структур. Такого рода переломы наиболее часто возникают при остеопорозе, гемангиоме, травматическом повреждении спины, метастазах в позвонки и иных опухолях позвоночного столба.

Введение костного цемента в тело позвонка производится через специальную иглу, контроль над манипуляциями осуществляется при помощи рентгенографии. В последнее время хирургические методики, построенные на использовании костного цемента (ПММА – полиметилметакрилата), находят всё более широкое применение при различного рода патологиях, затрагивающих позвоночный столб.

Изначально методика чрескожной вертебропластики была предложена в 1984-м году для лечения агрессивных гемангиом позвонков. В настоящее время данный способ представляет собой минимально инвазивный метод хирургического лечения первичных и метастатических новообразований при существующей угрозе патологического перелома. Помимо этого указанный метод широко применяется при остеопорозе и компрессионных переломах позвонков, которые связаны с данной патологией. Следует отметить, что такого рода переломы вызывают выраженный болевой синдром и приводят к существенному ограничению подвижности спины.

Суть методики заключается в том, что хирург вводит в тело повреждённого позвонка металлическую иглу, через которую (под компьютерно-томографическим и флюороскопическим контролем) вводится специальная смесь. Смесь состоит из костного цемента, основанного на ПММА, контрастирующего материала и антибиотика. Введение в тело позвонка указанной иглы при патологиях поясничного и грудного уровня производится транспедикулярно, тогда как при патологиях шейного уровня применяется передний боковой доступ.

Скорость затвердевания ПММА и продолжительность его нахождения в пастообразном состоянии является важнейшей характеристикой костного цемента – это обусловлено тем, что именно в течение этого периода (6-11 минут) хирург должен ввести вещество и заполнить им перелом/патологическую полость. Полимеризуясь, костный цемент нагревается до температуры 70 о С, обеспечивая опорность тела повреждённого позвонка и оказывая на клетки патологического новообразования цитотоксическое действие. Застывая, введённый цемент укрепляет тело позвонка, что позволяет не просто эффективно лечить последствия компрессионных переломов позвоночника, обусловленных остеопорозом, но и используется для лечения болевого синдрома, вызванного опухолевыми метастазами в позвоночник или гемангиомами тел позвонков.

Показания

Наиболее часто проведения вертебропластики требуют вертебральные гемангиомы, имеющие признаки агрессивности. Критерием оценки агрессивности указанной патологии являются усиливающиеся при физической нагрузке интенсивные боли в спине, сочетающиеся с поражением на грудном уровне большей части тела позвонка и ячеистой структурой, выявляемой при МРТ или КТ.

Основным показанием к выполнению операции традиционно служат болевые ощущения в области спины, локализующиеся на уровне поражения. Также проведение чрескожной вертебропластики часто необходимо при патологических переломах тел позвонков или угрозе их возникновения, имеющих место при отсутствии сдавления нервных корешков спинного мозга вследствие метастазов либо остеопороза и сохранении высоты тела поражённого позвонка более чем на 1/3. Наряду со снижением болевого синдрома и восстановлением опорных функций, введение костного цемента при вторичном метастатическом поражении позвоночного столба оказывает цитотоксический эффект.

Противопоказания

Противопоказания, существующие к проведению вертебропластики, делятся на две категории: относительные и абсолютные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

Активный остеомиелит позвонка (воспалительный процесс, затрагивающий костную ткань тела позвонка);
Асимптоматический перелом тела позвонка;
Некоррегируемая коагулопатия (патологическое нарушение свёртываемости крови);
Аллергическая реакция на контрастные препараты или цементирующее вещество.

Относительными противопоказаниями являются:

Продолжающаяся системная инфекция;
Значительное сужение центрального канала, являющееся следствием эпидуральной опухоли или ретропульсии костного фрагмента;
Радикулопатия или миелопатия, исходящие из области компрессионного перелома.

Эффективность

Процедура характеризуется высоким уровнем эффективности. Проводившие статистическое исследование авторы говорят о том, что у 38-и пациентов, страдающих от агрессивных гемангиом, в результате выполнения чрескожной вертебропластики было получено практически 90% регресса болевого синдрома. Этой же исследовательской группой были опубликованы результаты проведённого чрескожного лечения 100 больных, страдающих от метастатического поражения позвоночника – регресс болевых ощущений наступал в 80% случаев.

Помимо малой инвазивности и возможности использования в процессе операции местного обезболивания, указанная методика вмешательства предусматривает активизацию больных всего через два часа после проведения хирургического вмешательства – срок пребывания в стационаре при этом может быть уменьшен до одного дня. Снижение выраженности болевого синдрома вкупе с сохранением двигательной активности существенно улучшают качество жизни прошедших операцию пациентов. Таким образом, методика все более широко применяется в сфере лечения компрессионных переломов позвоночника.

Проведение хирургического вмешательства

Вертебропластика выполняется под местной анестезией и незначительной седацией (пациент получает успокаивающие препараты, но при этом он остаётся в сознании). С целью профилактики возможных осложнений больному вводят антибиотики. Пациента располагают на животе. После осуществления местного обезболивания зоны проекции поражённого позвонка, в его тело через небольшой разрез вводится металлический проводник – эта манипуляция осуществляется под рентгенографическим контролем. С помощью указанного проводника в операционном поле размещается игла, которой хирург берёт небольшой кусочек костной ткани тела позвонка.

После того, как взятый образец костной ткани будет изучен, выполняется сама вертебропластика. В рамках этой методики через размещённый проводник вводится трубка, посредством которой полость перелома заполняется цементирующим веществом. В ряде случаев целесообразно осуществлять введение указанного вещества с обеих сторон тела позвонка. После того, как введение цемента заканчивается, трубка извлекается, операционная рана ушивается с последующим наложением повязки.

После проведения вертебропластики пациенту необходимо в течение 1-2 часов строго соблюдать постельный режим. Врач в это время начинает анальгетики, необходимые для предупреждения болевых ощущений, возникающих после окончания действия местной анестезии.

В случае если компрессионный перелом позвоночника был обусловлен остеопорозом, устранение этого патологического состояния является обязательным условием успешного лечения, поскольку при его отсутствии у 20% пациентов впоследствии развивается повторный перелом позвонков.

Преимущества операции

К преимуществам перкутанной вертебропластики можно отнести следующие моменты:

Высокую эффективность . Целенаправленное и тщательно контролируемое введение костного цемента непосредственно в место локализации перелома или тело пораженного позвонка позволяет эффективно укрепить позвонок и восстановить целостность повреждённой кости;
Малая инвазивность . Позволяет обеспечить минимальную травматичность процедуры, поскольку хирургические манипуляции не требуют выполнения масштабных операционных разрезов;
Использование местной анестезии . Это делает процедуру доступной для пациентов любого возраста и с любым состоянием здоровья, поскольку местное обезболивание не даёт настолько большой нагрузки на организм, как имеющая место при общей анестезии;
Небольшое количество осложнений . Данный момент является следствием использования современных приборов и методик, что позволяет избежать повреждения прилежащих к позвонку структур вводимой иглой. Минимальная длина разреза (несколько миллиметров) существенно снижает риск инфицирования, объём кровопотери, а также степень травматизации мышц и прочих мягких тканей;
Ранняя активизация пациентов . Современная методика проведения вертебропластики позволяет больным активно передвигаться всего через несколько часов после хирургического вмешательства. Для затвердевания препарата необходимо всего несколько минут, а значит, в более продолжительном ограничении подвижности нет необходимости;
Сокращение сроков пребывания пациента в стационаре . После проведения операции пациенту необходимо оставаться в больнице всего один день – с утра он натощак приходит в больницу, переносит операцию и, по истечении нескольких часов, может отправляться домой и возвращаться к обычному образу жизни.

Осложнения

Исследователи отмечают, что наиболее часто возникающие при вертебропластике осложнения связаны с онкологическими поражениями позвонков (10%) и позвонковой гемангиомой (2-5%), несколько реже имеет место взаимосвязь с остеопорозным поражением (1-3%).

Значимые осложнения встречаются не более чем у 1% пациентов, страдающих от остеопоротических переломов позвонков; имеющие незначительную значимость осложнения у данной группы пациентов наблюдаются менее чем в 2% случаев. У пациентов, страдающих от новообразований, локализующихся в позвоночнике, значимые осложнения наблюдаются менее чем у 5%, малозначимые проявляются у 10%.

Основным осложнением, имеющим место при проведении вертебропластики, является выход костного цемента в позвоночный канал. В случае если имеет место попадание небольшого количества ПММА в позвоночный канал, видимые проявления осложнения отсутствуют, лечения не требуется. Если же объём костного цемента, который попал в позвоночный канал, достаточно велик, данное осложнение может привести к возникновению сдавления нервных структур, в результате которого будет иметь место болевой синдром или слабость в конечностях. В этом случае необходимо провести повторное хирургическое вмешательство, целью которого является удаление излишнего количества цемента из позвоночного канала.

Инфекционное заражение операционной раны при такого рода процедурах встречается сравнительно редко, поскольку хирургические манипуляции производятся через небольшой прокол, а во время полимеризации костный цемент нагревается до температуры 65-70 о С.

Также к осложнениям вертебропластики относятся:

Аллергическая реакция на введение анестетических препаратов . В этом случае тот обезболивающий препарат, на который пациент даёт аллергическую реакцию, заменяется на другой;
Отсутствие эффекта . У большинства прооперированных пациентов локализующиеся в области спины болевые ощущения исчезают непосредственно после проведения вертебропластики или же в течение нескольких дней. В случае если хирургическое вмешательство не принесло положительного результата, пациенту рекомендуется пройти более тщательное обследование, результаты которого помогут определить точную причину возникшего патологического состояния.

КАРДИОПЛЕГИЯ

Кардиоплегия (греч. kardia сердце + plege удар; син. искусственная остановка сердца) — временное выключение сердца из кровообращения в целях создания обескровленного («сухого») операционного поля при операциях на открытых полостях сердца в условиях искусственного кровообращения.

Идея Кардиоплегии принадлежит советскому хирургу Н. Н. Теребинскому, который в 1940 г. в эксперименте для получения «сухого» операционного поля и остановки сердца сдавливал его рукой, пережимал аорту и правое предсердие, производил тампонаду нагнетанием воздуха в перикард.

Лишь в 1955 г. появились сообщения Мелроуза (D. G. Melrose) с соавт., Лэма (С. R. Lam) с соавт, о применении различных хим. препаратов для достижения К., Детерлинга (К. A. Deterling) — о методике ишемической остановки сердца, Шамуэя (N. E. Shumway) с соавт.— о коронарной перфузии охлажденной гепаринизированной кровью в клинике при операциях на открытом сердце. В 1956 г. Лиллехей (С. Lillehei) с соавт, сообщили о разработанной ими методике ретроградной перфузии венечных артерий оксигенированной кровью с различными хим. препаратами в целях К. В 1959 г. Шамуэй с соавт, разработал и применил в клинике методику Кардиоплегии орошением эпикарда холодным 5% р-ром глюкозы или 1% р-ром хлорида натрия. Первым из советских хирургов Кардиоплегию при операциях на открытом сердце применил А. А. Вишневский (1957).

Различают ишемическую, химическую и холодовую Кардиоплегию.

Ишемическая Кардиоплегия

Ишемическая Кардиоплегия достигается прекращением коронарного кровотока путем перекрытия аорты сразу же после отхождения венечных артерий. Это приводит к исчезновению АТФ и изменению потенциала межклеточных мембран. В результате ишемии гликолитический путь обмена становится единственным способом поддержания ресинтеза АТФ, к-рая идет прежде всего на активные процессы, происходящие в плазматической мембране и мембранных клеточных органоидах. Калий покидает клетку, натрий и хлор устремляются внутрь клетки, кальций выходит из саркоплазматического ретикулума; лизосомальных ферменты, оказавшиеся в цитоплазме, начинают аутолиз. Катаболические процессы преобладают над анаболическими. Это ведет к увеличению внутриклеточной осмолярности, внутриклеточному отеку.

Эти изменения развиваются в различные сроки ишемического периода, однако опасность их появления в постишемическом периоде наступает после 30 мин. ишемической К.

Ишемическая К. показана, когда требуется выключить сердце из кровообращения на короткий период (10—15 мин.).

Химическая Кардиоплегия

Химическая Кардиоплегия достигается введением р-ра различных хим. препаратов, вызывающих остановку сердца, непосредственно в венечные артерии. После окончания хим. К. применяемый препарат вымывается током крови.

Механизм хим. К. основан на блокировании потребления миокардом кислорода. Это позволяет удлинять срок ишемии сердца до 40—60 мин.

В качестве хим. препаратов для К. предложены: цитрат калия, хлорид калия, ацетилхолин, сульфат магния в сочетании с цитратом калия, цитратная кровь, мехолил с добавлением атропина, неостигмин, цитрат лития, цитрат натрия и др.

Использование хим. К. в клинике показало, что остановка сердца с помощью хим. препаратов в дозах, необходимых для длительной операции, вызывает тяжелое угнетение сократительной функции миокарда, что проявляется неустойчивой гемодинамикой в процессе восстановления сердечной деятельности. В послеоперационном периоде нарушение тонуса миокарда может вести к возникновению фибрилляции. Последнее удалось преодолеть коронарной перфузией р-ром, предложенным Брет-шнайдером в 1964 г. Он содержит 12 мэкв/л натрия, 7 мэкв/л калия, 2 мэкв/л магния, 28 мэкв/л хлора, 7 мэкв/л новокаина, 263 мэкв/л маннита. Однако и эта методика не удовлетворяла требованиям клиники, т. к. при повышении гидростатического давления в системе венечных сосудов (выше 40 мм рт. ст.) перфузия сердца приводит к отеку миокарда.

Разрабатывая метод хим. К., Кирш в 1972 г. предложил для непрерывной коронарной перфузии р-р, содержащий ионы магния, прокаин, ионы натрия, калия, кальция и др. в дозах, близких к минимально действенным концентрациям. Этим р-ром с кислородом и питательной средой достигается селективное прерывание сократительной способности миокарда без воздействия на другие процессы, необходимые для сохранения обмена веществ в покое.

Хим. К. по Бретшнайдеру и Киршу показана при операциях, требующих остановки сердца до 1,5— 2 час.

Холодовая Кардиоплегия

Своими классическими опытами А. А. Кулябко (1902) показал, что сердце хорошо сохраняет свои функц, свойства при содержании его в холоде до 2—3 сут. Как вспомогательное средство в кардиохирургии гипотермия была предложена Бигелоу (W. Bigelow) в 1950 г.

Холодовая К. представляет собой вариант ишемической, но отличается от нее тем, что гипотермия повышает толерантность тканей к гипоксии (см. Гипотермия искусственная). При гипотермии электрическая (рис. 1) и механическая активность сердца прекращается, резко понижается потребление миокардом кислорода (рис. 2). В результате уменьшается повреждающее действие аноксии на миокард остановленного сердца.

Холодовая К. достигается орошением выключенного из кровообращения сердца охлажденным до t° +4 — —5° физиол, р-ром. Это позволяет снижать и поддерживать температуру миокарда на уровне 17— 20°. Охлаждающий р-р с поверхности сердца удаляют электроотсосом.

Наружная холодовая Кардиоплегия показана при длительном (до 60 мин.) выключении сердца из кровообращения.

Метод коронарной перфузии оксигенированной кровью достигается путем прямой канюляции венечных артерий после аортотомии. Существуют многочисленные модели коронарных канюль. Разработаны специальные схемы изолированной коронарной перфузии с различными температурными режимами — нормотермическим и гипотермическим.

Адекватная энергетическим потребностям миокарда коронарная перфузия является наиболее физиологичным методом для поддержания жизнеспособности сердца. Она обеспечивает большие возможности для проведения сложных и длительных операций на открытом сердце и является методом выбора в большинстве кардиохирургических клиник.

Библиография: Бураковский В. И. и др. Опыт кардиоплегии при операциях с искусственным кровообращением, Грудн. хир., № 2, с. 26, 1963; Вишневский А. А. и др. Изолированная глубокая гипотермия сердца как метод искусственной кардиоплегии, Эксперим, хир. и анестезиол., № 3, с. 3, 1961; Пе т-ровский Б. В., Соловьев Г. М. и Бунятян А. А. Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца, Ереван, 1967, библиогр.; Портной В. Ф. Защита миокарда в кардиохирургии и трансплантологии, Сб. науч. трудов Ин-та хир. им. Вишневского, с. 229, М., 1976; Теребинский H. Н. Материалы по изучению открытого доступа к атрио-вентрикулярным клапанам сердца, М.—Л., 1940, библиогр.; Аrnulf G. Resistance and tolerance of myocardium in ischemia, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 16, p. 218, 1975; Bigelow W. GM Callaghan J. C. a. Hopps J. A. General hypothermia for experimental intracardiac surgery, Ann. Surg., v. 132, p. 531, 1950; Bjork V, O., Henze A. a. Szamosi A. Coronary ostial stenosis, Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 10, p. 1, 1976; GonnJ. H. a. Colling J. Local cardiac hypothermia for myocardial protection, Ann. thorac. Surg., v. 17, p. 135, 1974; Kalmar P. a. o. Induced ischemic cardiac arrest, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 16, p. 470, 1975; Lillehei C. W. a. o. The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pump-oxygenator and retrograde coronary sinus perfusion, Dis. Chest, v. 30, p. 123, 1956.

В. И. Бураковский, A. А. Краковский.

Публикации в СМИ

Защита миокарда (кардиоплегия)

ЗАЩИТА МИОКАРДА (кардиоплегия)
Кардиоплегия — метод защиты миокарда от повреждения во время выполнения манипуляций на остановленном сердце.

• Патофизиологические этапы ишемии миокарда •• Латентный период (аэробный метаболизм за счёт запасов кислорода в виде оксигемоглобина в крови коронарных сосудов) продолжается в течение 1–15 с •• Период выживания (анаэробный гликолиз происходит при тканевом pО2 менее 5 мм рт.ст. и продолжается при +28 °С в течение 5–6 мин) •• Период обратимого повреждения (глубокие ультраструктурные изменения, после реперфузии наблюдают период оглушения от нескольких минут до нескольких часов) •• Некробиоз (при нормотермии развивается в течение 15 мин) •• Некроз (при нормотермии развивается в течение 20 мин).

• Факторы защиты миокарда •• Гипотермия (обычная температура кардиоплегического р-ра +4 °С) •• Высокая концентрация внеклеточных калия и магния (инактивация быстрых и медленных натриевых и кальциевых каналов) •• Применение -адреноблокаторов, местных анестетиков, антагонистов кальция (используют редко по причине трудной управляемости эффекта) •• Использование энергетических субстратов.

• Требования к кардиоплегии: •• Молниеносная остановка сердца •• Предупреждение повреждения коронарных артерий и миокарда самим кардиоплегическим р-ром •• Предупреждение реперфузионного синдрома •• Создание физиологических условий в период восстановления сердечной деятельности.

• Методики проведения кардиоплегии: кровяная непрерывная, кровяная прерывистая, кристаллоидная непрерывная, кристаллоидная прерывистая.

• Техника введения кардиоплегического р-ра •• Антеградное введение в корень аорты •• Антеградное введение в устья коронарных артерий (применяют во время операций на левых камерах сердца, митральном и аортальном клапанах, а также на восходящей части аорты) •• Ретроградное введение в коронарный синус (наиболее универсальная и адекватная, хотя и сложная техника) •• Введение кардиоплегического р-ра и локальная гипотермия следуют тотчас после наложения зажима на аорту.

• Восстановление сердечной деятельности обычно происходит через фибрилляцию желудочков, но иногда собственный ритм может восстанавливаться спонтанно. В любом случае этот факт не имеет прогностической значимости. Как правило, согревание занимает около 10 мин (следует ориентироваться на температуру в прямой кишке), после чего при стабильной гемодинамике снимают зажим с аорты.

Сокращения • ИК — искусственное кровообращение • ОСП — объёмная скорость перфузии

Код вставки на сайт

Защита миокарда (кардиоплегия)

Сокращения • ИК — искусственное кровообращение • ОСП — объёмная скорость перфузии

Кардиоплегия — защита миокарда при операциях с искусственной остановкой сердца

Физико-химическая биология

Клиническая медицина

Профилактическая медицина

Медико-биологические науки

АРХИВ:

Фундаментальные исследования

Организация здравохраниения

История медицины и биологии

Последние публикации

Поиск публикаций

Архив : 2000 г. 2001 г. 2002 г.
2003 г. 2004 г. 2005 г.
2006 г. 2007 г. 2008 г.
2009 г. 2010 г. 2011 г.
2012 г. 2013 г. 2014 г.
2015 г. 2016 г. 2017 г.
2018 г. 2019 г. 2020 г. 2021 г.

Редакционная информация:
Опубликовать статью

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
“Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства”
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 5, СТ. 19 (стр. 80-82) // Июнь 2004

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИСТАЛЛОИДНОЙ КИСЛОРОДСОДЕРЖАЩЕЙ ФАРМАКОХОЛОДОВОЙ КАРДИОПЛЕГИИ С ДОБАВЛЕНИЕМ ПЕРФТОРАНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА

В.Б. Максименко, О.А. Лоскутов, А.Н. Дружина, А.В. Руденко, В.В. Лазоришинец
Институт сердечно -сосудистой хирургии АМН Украины, г.Киев

Введение. Ведущее место среди причин смерти занимают заболевания системы кровообращения, удельный вес которых в структуре общей летальности составляет 64% (1). Значительная часть этого контингента больных нуждается в хирургической коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) (2). Вместе с тем, несмотря на достижения в технике проведения ИК, успехи анестезиологического обеспечения, усовершенствование методик регуляции основных жизненно-важных функций организма, масштабы отрицательного воздействия во время кардиохирургических операций, остаются значительными. Это в большой мере относится и к обеспечению адекватной защиты миокарда, от эффективности которой зависит восстановление нормальной сократительной и насосной функции сердца.

По данным ИССХ АМН Украины при протезировании клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании, частота развития острой сердечной недостаточности (ОСН) может достигать 30% среди осложнений раннего послеоперационного периода (3).

В настоящее время не существует единого мнения об оптимальном методе защиты миокарда во время пережатия аорты. Так Warner K.G. и соавт. (4) сообщают об эффективности кровяной кардиоплегии с интервалом введения крови 20-30 минут. В работах Young J.H. с соавт. (5) приводятся примеры успешного использования кристаллоидной анте- и ретроградной кардиоплегии каждые 30 мин.

В литературе также широко обсуждается вопрос об эффективности кислородсодержащих кардиоплегических растворов (6,7). Исследование in vitro показали, что количество кислорода, доставленного низкотемпературным оксигенированным кристаллоидным раствором и холодной оксигенированной кровью, достоверно не отличается (8).

В ряде других работ получены убедительные данные о том, что оксигенация кристаллоидных кардиоплегических растворов улучшает восстановление функции миокарда после ишемии (9,10).

Наличие разнообразных рецептур кардиоплегических растворов, различных температурных режимов, временных интервалов реперфузии говорит о том, что вопрос адекватной защиты миокарда от гипоксии еще далек от своего окончательного решения.

Исходя из актуальности вопроса защиты миокарда при проведении операций с ИК на сердце, целью настоящей работы явилось изучение эффективности кардиопротекции при использовании кристаллоидной кислородсодержащей фармакохолодовой кардиоплегии с добавлением перфторана при хирургической коррекции пороков сердца.

Материалы и методы.

Исследования проводились у 55 пациентов при коррекции приобретенных пороков сердца в возрасте 40 до 65 лет, весом от 58 до 72 кг, с равномерным распределением в обследуемых группах по полу, возрасту и виду выполненного оперативного вмешательства. Аортокоронарное шунтирование было произведено у 25 пациентов (45,5% случаев), протезирование митрального и/или аортального клапанов сердца – у 27 пациентов (49,1%); больные, которым была выполнена операция Бентала, составили 5,4% (3 человека).

ИК проводилось в условиях умеренной гипотермии (центральная температура +27 – +30 0 С). Производительность аппарата искусственного кровообращения (АИК) в период перфузии составляла 2,5 л/мин/м2.

Все пациенты были разделены на две группы, в зависимости от вида кардиоплегической защиты миокарда.

Первую (основную) группу (23 пациента) составили больные, которым защита миокарда проводилась кристаллоидным кислородсодержащим кардиоплегическим раствором с добавлением перфторана. Пациентам второй (контрольной) группы (32 больных) кардиопротекция осуществлялась фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегией на основе хлорида калия.

В обеих группах начальная доза кардиоплегического раствора составляла 20 мл/кг, вводилась или антеградно в корень аорты со скоростью 300 мл/мин или ретроградно под давлением 25 мм рт . ст. Последующие введения кардиоплегического раствора (из расчета 10 мл/кг) производились каждые 30 мин ишемического времени. Кардиоплегический раствор у пациентов контрольной группы представлял собой кристаллоидный раствор с содержанием калия при первом введении до 30,3 ммоль/л и 5,2 ммоль/л при повторном нагнетании раствора магния до 1,4 ммоль/л, натрия до 160 ммоль/л, хлора – до 185,5 ммоль/л, температурой + 8-10 0 С, рН=7,6 – 7,7, осмолярностью – 380 – 400 мосм/л.

У пациентов основной группы в кардиоплегический раствор, идентичный тому, который применялся в контрольной группе, был добавлен перфторан, после чего производилась его оксигенация до
рО₂ = 450-500 мм рт . ст.

Составы применяемых кардиоплегических растворов представлены в табл.1.

Аппарат искусственного кровообращения

В последние годы в Кыргызстане параллельно с ростом впервые выявляемых болезней и врожденных пороков системы кровообращения значительно увеличивается количество хирургических вмешательств, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Доктор БОСТИ подготовил статью об аппарате искусственного кровообращения, более подробно затронув его основной элемент – оксигенатор.

Товар добавлен в избранное

Схема принципа работы искусственного кровообращения

Аппарат искусственного кровообращения (АИК), или аппарат «искусственное сердце — лёгкие» — специальное медицинское оборудование, обеспечивающее жизнедеятельность человека при частичной или полной невозможности выполнения функций сердца и/или лёгких.

Принцип работы
Аппарат искусственного кровообращения временно замещает функцию сердца и легких. Поэтому он состоит из нескольких блоков, а именно:

1) Оксигенатор. Кровь попадает туда из катетеризированных вен правого предсердия самотеком. В оксигенаторе она насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. В некоторых оксигенаторах кровь соприкасается с газом (пузырьковые, пленочные), в других она насыщается кислородом через газопроницаемую мембрану.

2) Артериальный насос. По своей конструкции он может быть мембранный, камерный, роликовый, пальчиковый. Основная функция его состоит в нагнетании оксигенированной крови в артерию.

3) Коронарный отсос. Его задача отсасывать излившуюся кровь из раны и возвращать в циркуляторный контур аппарата искусственного кровообращения.

4) Теплообменник. Согревает или охлаждает кровь до определенной требуемой температуры. Так, чтобы избежать травматизации клеток крови во время перфузии, а это возможно при длительных оперативных вмешательствах, когда она проходит через циркуляторный контур многократно, используют гипотермию. Теплообменник может быть трубчатым или щелевым.

5) Фильтр-ловушка. Кровь, попадая в аппарат искусственного кровообращения, может образовать сгустки, содержать пузырьки газа, поэтому перед обратным поступлением в кровеносное русло больного ее фильтруют.

Где используется
В основном аппарат искусственного кровообращения (АИК) применяется в кардиохирургии, при операциях на открытом сердце. Во время оперативного вмешательства сердце не может выполнять свою функцию насоса и ее заменяют механическим перекачиванием оксигенированной крови. Есть и другое применение аппарата искусственного кровообращения – это регионарная перфузия.

Осложнения при искусственном кровообращении
Основные осложнения, которые могут возникнуть при использовании аппарата искусственного кровообращения это:

Эмболия сосудов газами или тромбами;
Гипоксия, нарушения микроциркуляции органов;
Гематологические осложнения, нарушение свертываемости, фибринолиз.

Кардиоплегия
Большое значение в предупреждении воздушной эмболии имеет искусственная остановка сердца (кардиоплегия). Кардиоплегию применяют не только для предупреждения воздушной эмболии, а в основном для предупреждения гипоксических изменений в миокарде в период, когда прекращено коронарное кровообращение, и для создания удобств оперирующему на открытых полостях сердца хирургу. Кроме того, вследствие кардиоплегии удается уменьшить кровопотерю из операционной раны сердца, если во внутрисердечном периоде операции не включено коронарное кровообращение.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО, ЭМО) — инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом (оксигенации) при развитии тяжёлой острой дыхательной недостаточности. Используется в кардиологии при острой сердечной недостаточности и для поддержания жизнедеятельности при проведении операции на открытом сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения.

История

Впервые метод экстракорпоральной оксигенации был применён в 1952 году в Великобритании у больного с дыхательной недостаточностью. В 1953 году впервые успешно проведена операция на открытом сердце с искусственной перфузией и оксигенацией крови. В 1965 году пузырьковый оксигенатор впервые использован у новорождённого, умирающего от дыхательной недостаточности. В 1969 году группой врачей под руководством T.G.Baffes впервые использован мембранный оксигенатор для искусственного кровообращения у детей. В 1970 году компания Avecor создала мембранный оксигенатор, ставший прообразом всех современных аппаратов ЭКМО.

Механизм

Для проведения ЭКМО к больному подсоединяют мембранный оксигенатор. Существует два способа подключения — вено-артериальная канюляция (ВАК) и вено-венозная канюляция (ВВК). При ВАК кровь забирается из венозного русла, очищается, насыщается кислородом и подаётся в артериальное русло. ВАК рекомендуется к применению у новорождённых, а также у взрослых с компенсированным инфарктом миокарда. При ВВК кровь забирается и возвращается в венозное русло. ВВК может применяться у взрослых с изолированным поражением лёгких. Для соблюдения физиологических механизмов забор и вливание крови осуществляется максимально близко к сердцу. ВАК предпочтительнее, так как при этом способе не происходит смешивание артериальной и венозной крови. ВВК требует вдвое большую поверхность мембран оксигенатора, поэтому на практике данный способ применяется реже.

При проведении процедуры новорождённым для компенсации объёма крови, циркулирующего в аппарате, используется донорская кровь.

ЭКМО является симптоматической терапией, не устраняющей фактор развития заболевания.

Возможные осложнения и недостатки

Использование донорской крови может вызвать аллергическую реакцию и привести к развитию шока. Кроме того, для исключения свёртывания крови в аппарате на протяжении всего времени использования ЭКМО пациенту вводят антикоагулянты, что может спровоцировать тромбоцитопению, кровоизлияния в головной мозг и в полости в месте канюляции, усиленный гемолиз. Недостаточность или неэффективность антикоагулянтов может привести к тромбообразованию и закупорке механизмов аппарата ЭКМО. Неисправность аппарата может вызвать воздушную эмболию сосудов, отказ аппарата фатален для пациента.

Главными недостатками метода являются необходимость наличия дорогостоящего оборудования, высококвалифицированного персонала и высокая стоимость процедуры.

Доктор БОСТИ рекомендует высококачественные оксигенаторы от Medos HiLite® .

Надежность. Превосходная работа и практическая функциональность.

Постоянный и равномерный уровень обмена газов крови является залогом максимальной безопасности наших пациентов. Немецкое качество. Модели оксигенаторов производятся со стандартными микропорами или с инновационными плазменными тонкими волокнами, используемых в оксигенаторах длительного использования. Все модели оксигенаторов MEDOS имеют следующие преимущества:

– Исключительный трансфер газа.

– Низкий обьем заполнения.

– Оптимизированный поток крови, газа и жидкости.

– Компактная, простая в сборке конструкция.

Купить оксигенатор Medos производства Германии Вы можете обратившись к менеджеру-консультанту Акжолу Марасулову (+996 555 710 885).

Кардиоплегия – Cardioplegia

Кардиоплегия – это преднамеренное и временное прекращение сердечной деятельности, в первую очередь при кардиохирургических вмешательствах .

СОДЕРЖАНИЕ

1 Обзор
2 Физиология
3 Альтернативы кардиоплегии
4 См. Также
5 ссылки
6 Внешние ссылки

Обзор

Слово кардиоплегия сочетает в себе греческое cardio, означающее «сердце», и plegia «паралич». Технически это означает остановку или остановку сердца, чтобы хирургические процедуры можно было проводить в неподвижном и бескровном поле. Однако чаще всего слово « кардиоплегия» относится к раствору, который используется для того, чтобы вызвать асистолию сердца или паралич сердца. Одним из первых врачей, использовавших термин кардиоплегия, был доктор Лам в 1957 году. Однако его работе по защите миокарда по счастливой случайности предшествовал Сидней Рингер в конце 1800-х годов. В то время Рингер и его коллеги заметили, что водопроводная вода обладает способностью увеличивать сократимость сердца, вероятно, из-за высокого содержания кальция. Сидней Рингер также прокомментировал важность концентрации ионов калия для подавления внутреннего сердечного ритма. Посредством серии экспериментов, проведенных на сердцах лягушек и собак, была достигнута обратимая остановка с помощью ионов калия, что привело к фибрилляции желудочков и наблюдали некроз миокарда . Эти ранние эксперименты положили начало почти 50-летней работе, которая привела к появлению множества доступных сегодня перфузионных стратегий.

Основными целями гипотермической кардиоплегии являются:

Немедленное и продолжительное электромеханическое приключение
Быстрое и устойчивое однородное охлаждение миокарда
Поддержание терапевтических добавок в эффективных концентрациях
Периодическое вымывание ингибиторов метаболизма

Самая распространенная процедура для достижения асистолии – введение холодного кардиоплегического раствора в коронарный кровоток . Этот процесс защищает миокард или сердечную мышцу от повреждений в период ишемии.

Для этого пациента сначала помещают на искусственное кровообращение . Это устройство, также известное как аппарат искусственного кровообращения, берет на себя функции газообмена в легких и кровообращения в сердце. Впоследствии сердце изолируется от остальной части кровообращения с помощью перекрестного зажима, накладываемого на восходящую аорту проксимальнее безымянной артерии . В течение этого периода изоляции сердца сердце не получает кровоток, следовательно, нет кислорода для метаболизма. По мере того, как раствор для кардиоплегии распространяется по всему миокарду, ЭКГ изменится, и в конечном итоге наступит асистолия. Кардиоплегия снижает скорость метаболизма сердечной мышцы, тем самым предотвращая гибель клеток в период ишемии.

Физиология

Кардиоплегический раствор – это средство, с помощью которого ишемический миокард защищается от гибели клеток. Это достигается за счет снижения метаболизма миокарда за счет уменьшения нагрузки на сердце и использования гипотермии.

С химической точки зрения высокая концентрация калия, присутствующая в большинстве кардиоплегических растворов, снижает мембранный потенциал покоя сердечных клеток. Нормальный потенциал покоя миоцитов желудочков составляет около -90 мВ. Когда внеклеточная кардиоплегия вытесняет кровь, окружающую миоциты, мембранное напряжение становится менее отрицательным, и клетка легче деполяризуется. Деполяризация вызывает сокращение, внутриклеточный кальций секвестрируется саркоплазматической сетью через АТФ-зависимые насосы Ca 2+ , и клетка расслабляется (диастола). Однако высокая концентрация калия во внеклеточной кардиоплегии предотвращает реполяризацию. Потенциал покоя миокарда желудочков составляет около -84 мВ при внеклеточной концентрации K + 5,4 ммоль / л. Повышение концентрации K + до 16,2 ммоль / л повышает потенциал покоя до -60 мВ, уровня, при котором мышечные волокна становятся невосприимчивыми к обычным раздражителям. Когда потенциал покоя приближается к -50 мВ, натриевые каналы инактивируются, что приводит к диастолической остановке сердечной деятельности. Гейты инактивации мембраны, или гейты h Na + , зависят от напряжения. Менее отрицательная мембрана напряжения, тем больше ч ворота , которые имеют тенденцию закрыть. Если частичная деполяризация производится постепенным процессом, таким как повышение уровня внеклеточного K + , то у ворот есть достаточно времени, чтобы закрыться и, таким образом, деактивировать некоторые из каналов Na + . Когда клетка частично деполяризована, многие из каналов Na + уже инактивированы, и только часть этих каналов доступна для проведения внутрь тока Na + во время деполяризации фазы 0.

Использование двух других катионов, Na + и Ca 2+ , также может быть использовано для остановки сердца. При удалении внеклеточного Na + из перфузата сердце не будет биться, потому что потенциал действия зависит от внеклеточных ионов Na + . Однако удаление Na + не изменяет мембранный потенциал покоя клетки. Точно так же удаление внеклеточного Ca 2+ приводит к снижению сократительной силы и, в конечном итоге, к остановке диастолы. Примером раствора с низким [K + ] низким [Na + ] является гистидин-триптофан-кетоглутарат . И наоборот, увеличение внеклеточной концентрации Ca 2+ увеличивает сократительную силу. Повышение концентрации Ca 2+ до достаточно высокого уровня приводит к остановке сердца в систолу. Это злополучное необратимое событие называют «каменным сердцем» или суровостью.

Гипотермия – другой ключевой компонент большинства кардиоплегических стратегий. Он используется как еще одно средство для дальнейшего снижения метаболизма миокарда во время периодов ишемии . Уравнение Ван ‘т-Гоффа позволяет рассчитать, что потребление кислорода снизится на 50% на каждые 10 ° C снижения температуры. Этот эффект Q _{10 в} сочетании с химической остановкой сердца может снизить потребление кислорода миокардом (MVO ₂ ) на 97%.

Холодная кардиоплегия вводится в сердце через корень аорты. Кровоснабжение сердца происходит от корня аорты через коронарные артерии . Кардиоплегия при диастоле гарантирует, что сердце не использует ценные запасы энергии ( аденозинтрифосфат ). К этому раствору обычно добавляют кровь в различных количествах от 0 до 100%. Кровь действует как буфер, а также снабжает сердце питательными веществами во время ишемии.

После завершения процедуры на сердечных сосудах ( аортокоронарное шунтирование ) или внутри сердца, например, замена клапана или коррекция врожденного порока сердца и т. Д., Перекрестный зажим снимается, и изоляция сердца прекращается, так что это нормально. кровоснабжение сердца восстанавливается, и сердце снова начинает биться.

Холодная жидкость (обычно при 4 ° C) обеспечивает охлаждение сердца до температуры около 15–20 ° C, замедляя метаболизм сердца и тем самым предотвращая повреждение сердечной мышцы. Это дополнительно усиливается компонентом кардиоплегии с высоким содержанием калия.

Когда раствор вводится в корень аорты (с поперечным зажимом аорты на дистальном отделе аорты для ограничения системного кровообращения), это называется антеградной кардиоплегией. При попадании в коронарный синус это называется ретроградной кардиоплегией.

Хотя есть несколько коммерчески доступных кардиоплегических решений; нет явных преимуществ одного кардиоплегического решения перед другим. Некоторые кардиоплегии, такие как растворы дель Нидо или гистидин-триптофан-кетоглутамат, имеют преимущество перед кровью и другими кристаллоидными кардиоплегиями, поскольку они требуют только одного введения во время коротких кардиохирургических операций по сравнению с многократными дозами, необходимыми для крови и других кристаллоидов.

Альтернативы кардиоплегии

В коронарной хирургии существуют различные альтернативы кардиоплегии для выполнения операции. Одним из них является коронарная хирургия без помпы, когда операция проводится без необходимости в аппарате искусственного кровообращения. Другой вариант – использовать фибрилляцию с перекрестным зажимом, при которой сердце фибриллирует во время искусственного кровообращения для выполнения дистальных анастомозов.