Операция на сердце — показания к проведению, подготовка, разновидности вмешательств

Стенты: все, что важно знать о стентировании

Что такое коронарные стенты и зачем нужны?

Коронарный стент – это медицинское устройство, представляющее собой каркас в форме металлического цилиндра, устанавливаемый в узкие места в артерии (с холестериновыми отложениями) для их расширения, за счет чего обеспечивает нормальный кровоток.

Стенты позволяют бороться со стенозом артериальных сосудов, возникающим из-за отложения атеросклеротических бляшек. Холестерин откладывается на стенках артерий и сужает просвет, тем самым препятствует течению крови. Плохой кровоток вызывает кислородное голодание и недостаток питательных веществ в органах. Одним из нескольких способов устранения таких узких мест в системе артерий является стентирование. Установка стента показана пациенту не всегда, а только в некоторых тяжелых случаях, когда нет противопоказаний, но об этом чуть позже.

Область применения

Одной из распространенных причин развития патологий сердца является снижение эластичности сосудов и ангиоспазмы. Артерии постепенно теряют способность расширяться, что приводит к локальным нарушениям кровоснабжения.Также, если процесс носит хронический характер, это способствует скоплению на сосудистых стенках холестериновых отложений. Ученые всей планеты активно трудятся над разработкой эффективной методики борьбы с данным заболеванием. Коронарное стентирование – один из существующих способов решения проблемы.

Стентирование — процедура по интеграции внутрь сосуда специального расширяющего устройства. Оно представляет собой трубку сетчатой фактуры, способную принимать при вживлении нужную форму. Устройство выступает в качестве каркаса. В результате узкий или спазмированный участок артерии должен расшириться, а кровоток — вернуться в прежнее состояние.

Этот метод лечения относится к эндоваскулярным хирургическим вмешательствам и считается малоинвазивным. Его осуществляют исключительно опытные хирурги высшей категории.

Рассмотрим алгоритм стентирования на примере сердца. Катетер, на котором зафиксирован элемент, проводится через бедренную артерию, через интродьюсер. Проводник нужно передвигать в назначенный участок, где планируется установить расширитель. Как только катетер заведен, искусственный каркас фиксируется, раздуваясь под действием баллончика, и нормализует кровоснабжение в сердечной мышце.

Операция предполагает местную анестезию. Средняя продолжительность сравнительно небольшая, от 20 мин до 3 часов. При необходимости хирург устанавливает сразу несколько устройств.

Показания

Установка коронарных стентов может быть показана врачом в следующих случаях:

• полная закупорка коронарной артерии во время инфаркта миокарда или после него;
• сужение или полная закупорка артерий с высоким риском появления сердечной недостаточности;
• сужение или полная закупорка сосудов с высоким риском возникновения тяжелой стенокардии.

Стентирование делают только в тех случаях, если к операции нет противопоказаний. В другом случае делают шунтирование.

Противопоказания к операции

1. Если требуется вмешательство в артерию диаметром меньше 3 мм.
2. Если у больного присутствует большое количество холестериновых бляшек, длиной более 1 сантиметра.
3. Если у пациента есть аллергия на йодсодержащие препараты.
4. Если у больного присутствует большое количество холестериновых бляшек, длиной более 1 сантиметра.
5. Если у больного плохая свертываемость крови.
6. Если у пациента тяжелое состояние, сопровождаемое падением артериального давления, нарушении сознания, шоком, печеночной, почечной или дыхательной недостаточностью.
7. У пациента есть злокачественные опухоли не поддающиеся лечению.

Если больному противопоказано стентирование, но при этом он все равно хочет проведение этой операции, то в некоторых случаях он может настоять на ее проведении под свою ответственность.

Виды и типы коронарных стентов

Стенты отличаются между собой:

• Длиной. Размер стентов варьируется от 8 до 38 миллиметров.
• Диаметром. Бывают от 2,25 до 6 миллиметров.
• Дизайном. Отличаются формой элементов из которых они созданы.
• Материалом. Их изготавливают из стали, кобальт-хрома, полимера PLLA и других.
• Покрытием. Стенты бывают без покрытия или с лекарственным покрытием Сиролимус, биолимус и прочими.
• Способом раскрытия. Могут раскрываться как самостоятельно, так и с помощью баллона на катетере.
• По типу лекарственного покрытия. В качестве лекарства используются Сиролимус, эверолимус, паклитаксель и прочие.

Стенты бывают: 8, 10, 13, 16, 18, 23, 28, 33, 38 мм.

Стенты бывают: 2.25, 2.5, 2.75, 3, 3.25, 3.5, 3.75, 4, 4.25, 4.5, 4.75, 5, 5.25, 5.5, 5.75, 6 мм.

• сетчатые (из плетеной сетки);
• тубулярные (из трубки);
• проволочные (из проволоки);
• кольцевые (из отдельных колец).

По материалу из которого изготовлен каркас:

• нержавеющая медицинская сталь;
• сплав кобальт-хром;
• сплав платины и хрома;
• полимер из полилактозной кислоты (PLLA).

По типу покрытия:

• Без покрытия с оголенным металлом.
• С лекарственным покрытием, выделяющие лекарство, снижающее вероятность сужения артерии в будущем.
• С двойным покрытием – наружным и внутренним, для заживление самой артерии и препятствуют возникновению тромбов.
• Покрытые антителами, притягивающие к себе эндотелиальные клетки, снижающие риск возникновения тромбоза.
• Растворяющиеся, сделанные из материала который растворяется и выделяет лекарственное покрытие, препятствующее повторному возникновению стеноза.

По способу раскрытия:

• самораскрывающиеся;
• раскрываемые баллоном.

По лекарственному покрытию:

• Сиролимус;
• Зотаролимус;
• Эверолимус;
• Биолимус;
• Паклитаксель.

В зависимости от производителя стенты могут отличаться своими характеристиками и ценой. В России производство стентов осуществляется по ГОСТ Р ИСО 25539-2-2012.

Преимущества и недостатки применения стентов

Стенты – это выдающееся изобретение, которое способно спасти жизни многим больным. Но оно подходит не для всех пациентов, страдающих стенозом. Как и у других медицинских инструментов, у стентов есть преимущества и недостатки.

Преимущества:

1. Малоинвазивность, для устранения проблемы не нужно делать большие хирургические разрезы на теле, а достаточно лишь небольшого отверстия на теле, в которое вводится катетер со стентом. Быстрое заживление. Пациента могут выписать уже на 3 сутки.
2. Использование местной анестезии во время операции. Не нужно погружать человека в сон. Высокий процент успешного излечения (90%).

Недостатки:

1. Есть вероятность, вторичных стенозов, появления тромбов и инфарктных состояний. Наблюдается у 10% пациентов.
2. Сложность операции. Установку стентов в сердце делают только хирурги с высокой квалификацией.
3. Некоторые стенты с лекарственными покрытиями стоят дорого.
4. Не всем пациентам можно делать стентирование – есть противопоказания.

Разница между стентированием и шунтированием

Обе операции проводятся с целью улучшения кровотока в местах, где артерии сужены из-за образования атеросклеротических бляшек. Разница между этими методами в способе решения проблемы стеноза.

Метод шунтирования предполагает создание участка артерии, идущего в обход проблемного места. Нормальный ток крови обеспечивает именно через этот новый участок. В качестве шунта используется участок подкожной вены бедренной, лучевой или внутренней грудной. Операция шунтирования осуществляется под общим наркозом.

Стентирование предполагает установку в узкое место артерии стента и его расширение, за счет чего нормализуется кровоток. В данном случае не используются шунт, а просто восстанавливается проблемный участок в артерии. Введение стента в артерию осуществляется с помощью катетера с баллоном через небольшое отверстие в теле. В нужно месте стент расширяют с помощью баллона и вытаскивают катетер. Операция проходит под местной анестезией.

Оба метода сейчас используются в медицине, Каждому пациенту лучше подходит определенный метод операции исходя из его диагноза и состояния. Стентирование более совершенный способ лечения стеноза, но кому-то он может быть противопоказан.

Подготовка к стентированию

Перед стентированием пациента обследуют. Берут основные анализы, делают эхо- и электрокардиографию. Проводят коронарографию, вводя контраст в кровеносную систему и осуществляя рентгенологическое исследование. Получают карту коронарных артерий. Определяют место введения стента.

Как правило для подготовки к операции врачи могут потребовать:

• Отказаться от еды и воды за 8 часов до операции.
• Исключить прием кроворазжижающих препаратов за 3 дня до стентирования.
• Побрить пах и помыться.
• Исключить или снизить прием сахароснижающих препаратов за 2 дня до операции.

Этапы операции

1. Операция проводится в операционной, оборудованной ангиографом, позволяющим врачу наблюдать за артерией и движением катетера на экране монитора. Пациента кладут на спину, вводят ему седативные препараты, чтобы у него было спокойное и расслабленное состояние.
2. Врачи накрывают пациента стерильным бельем, обезвреживают место введения стента.
3. Делают местную анестезию.
4. Через иглу в артерию вводят тонкую проволоку, которая выполняет роль проводника.
5. По проводнику вводят интродьюсер, через который в артерию будут заводиться другие инструменты и убирают проволоку.
6. Через интродьюсер врач аккуратно заводит тонкий катетер со стентом и баллоном.
7. В коронарную артерию вводят контрастное вещество для точной видимости движения стента.
8. Стент продолжают аккуратно двигать до нужного места.
9. Стент расширяют с помощью баллона на катетере, тем самым нормализуя диаметр артерии.
10. После установки стентов интродьюсер и катетер извлекают из пациента.
11. На место введения катетера накладывают сдавливающую повязку.

Послеоперационный период

После стентирования больного переводят в палату, где медсестры ведут за ним наблюдение.

Если катетер вводился через бедренную артерию, то пациенту назначают лежать в течение 6 часов не сгибая ногу. Если стент вводился через лучевую артерию, то пациент может сразу сидеть, а через несколько часов уже ходить.

Для быстрого выведения контраста из организма пациенту назначают пить много воды.

Выписывают пациента через 1 -3 дня.

Возможно ли стентирование при беременности

Установка стентов не рекомендуется проводить беременным, так как в процессе операции осуществляется рентген, который может оказать вред во время беременности. Операция может вызвать стресс, беременной пациентке вводят контраст, анестезию и прочие препараты, что также может оказать негативное воздействие на плод. Некоторые препараты могут вызвать аллергические реакции.

Операцию беременным назначают только в крайних случаях, хирург заранее ставит в известность пациентку о возможных рисках и последствиях и проводит операцию только с ее согласия.

Осложнения

В некоторых случаях после стентирования могут возникнуть осложнения. Причиной может стать неправильно проведенная операция или особенности организма пациента, то как он реагирует на установленный стент.

1. Образование тромба в месте установки стента – наиболее часто встречающееся осложнение. Для снижения вероятности образования тромбов пациенту дают препараты, разжижающие кровь.
2. Кровотечение с гематомой. Происходит из-за введения во время операции препаратов, снижающих свертываемость крови. Встречается редко.
3. Инфицирование места разреза, в которое вводится катетер.
4. Аллергия на рентгеноконтрастное вещество или лекарственное покрытие стента.
5. Повторное сужение артерии в другом месте, так как бляшки с током крови из ранее проблемного места могут оторваться и закупорить другое место в артерии.
6. Рестеноз – реакция организма на установленный стент, выражающаяся в избыточном нарастании внутренней оболочки сосуда на участке, где был восстановлен нормальный просвет.
7. Инфаркт во время стентирования.

Больший риск возникновения осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, патология почек и нарушения в свертываемости крови. Для исключения ряда осложнения пациента досконально изучают перед операцией и вносят коррективы в лечение, медикаментозно регулируя свертываемость крови, подбирая стент с нужным лекарственным покрытием. Внимательно наблюдая за состоянием пациента после операции.

Восстановительный период

Во время этого периода для пациента формируется комплекс мер, которые помогут ему быстрее выздороветь и снизить риск появления осложнений и повторного появления заболевания.

После операции пациент лежит в постели 1-3 дня в стационаре. В это время врачи пристально наблюдают за больным. После этого человека выписывают домой, где он также должен находиться в эмоциональном и физическом покое и соблюдать постельный режим. Ему нельзя принимать ванную и душ, нагружать себя физически.

Во время восстановительного периода назначают медикаментозное лечение на полгода, призванное снизить риск возникновения повторного стеноза, тромбоза и инфаркта. И повысить продолжительность и качество жизни.

Во время восстановительного периода врач назначает все необходимо для того чтобы:

• Улучшить физические способности человека.
• Восстановить функциональность сердца.
• Замедлить процесс ишемии.
• Привести в норму лабораторные показатели.
• Предотвратить возможные осложнения после операции.
• Сформировать у пациента правильный образ жизни, обеспечивающий долголетие.
• Обеспечить психологический комфорт.

Медикаментозная терапия

После установки стента пациенту, как правило, выписывают следующие препараты:

1. Антитромбоцитарные, снижающие риск появления тромбов. (Аспирин, Аспикард, Аспинат, Тромбогард, Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел, Детромб, Тромбекс и другие. Назначает врач каждому пациенту индивидуально.)
2. Статины, снижающие уровень холестерина и снижающие вероятность появления повторного стеноза. (Симвастатин, Правастатин, Питавастатин, Ловастатин, Аторвастатин, Розувастатин и другие. Назначает врач каждому пациенту индивидуально.)
3. Препараты снижающие риск возникновения инфаркта.

Набор выписываемых лекарств зависит от состояния и особенностей здоровья пациента. Нужно строго принимать в полном объеме все препараты, которые назначил врач на период лечения. После операции стентирования категорически нельзя заниматься самолечением и пить лекарства на свое усмотрение.

Изменение образа жизни

К атеросклерозу, как правило, приводит неправильный образ жизни, и для того чтобы полностью восстановиться после операции и избежать стеноза артерий в будущем необходимо изменить образ жизни на здоровый.

Переход к здоровому образу жизни это:

1. Заниматься утренней гимнастикой, двигаться и спокойно ходить в течение 30 минут – 1 часа около 3-4 дней в неделю.
2. Полностью исключить курение активное и пассивное.
3. Можно спокойно в свое удовольствие заниматься плаванием, лыжными прогулками, использовать велотренажер или беговую дорожку равномерно и размеренно до 6 часов в неделю.
4. Исключить алкогольные напитки.
5. Отказаться от жирной, жареной и соленой пищи.
6. Не употреблять больше 4 грамм соли в день.
7. Вместо кофе пить чай.
8. Посещать осмотры лечащего врача.
9. Употреблять в пищу больше овощей, фруктов, рыбы, ржаного и отрубного хлеба.

Диету и программу физических нагрузок составляет лечащий врач. Для успешного восстановления следует полностью придерживаться составленного им графика.

КАК ЛЕЧАТ СОСУДЫ СЕРДЦА БЕЗ ЕДИНОГО РАЗРЕЗА В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Доктора Президентской клиники совершенствуют методы лечения сосудов сердца вместе с известным кардиологом из Швейцарии: они выполнят операцию пациенту, которому при других обстоятельствах не разрешили бы лечь на операционный стол. Мы отправились прямиком на место действия и поговорили с интервенционными хирургами Президентской клиники о том, как они лечат сосуды сердца и помогают ему биться.

Но перед самой операцией, пройдем небольшой ликбез по медицинским терминам. Объясняет интервенционный хирург Президентской клиники, Александр Землянский:

«К каждому органу подходят сосуды, которые питают его. Сердечные сосуды называются коронарными артериями. Если они закупорены тромбами, атеросклеротическими бляшками, то просветы в сосудах сужаются, закрываются, тромбируются, кровоток уменьшается и сердце получает недостаточное питание. Именно этот недостаток поступления крови в наш орган и называют ишемией».

Впрочем, диагноз пациента, которого уже подготовили к операции, звучит еще сложнее: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, функциональный класс три. В переводе с профессионального все эти термины говорят о недостатке кровоснабжения сердца, которое, чаще всего, лечат хирургическим путем.

«В связи с этим, есть два основных вида лечения ишемической болезни сердца, – продолжает Александр Викторович, – открытая или традиционная хирургическая операция, когда открывают грудную клетку и кардиохирург формирует анастомоз, или обходной сосуд. Таким образом, этот поврежденный участок исключается из цепи кровотока другим сосудом. Эта стандартная операция аортокоронарного шунтирования выполняется всеми кардиохирургами, и в нашем Центре таких операций делают много. Можно сказать, что это ежедневная работа кардиохирурга».

«Но есть второй способ оперативного лечения сосудов, наш, эндоваскулярный, – рассказывает интервенционный хирург Александр Землянский – когда лечение проводится без разреза в грудной клетке, через небольшой прокол в области бедренной или лучевой артерии. С помощью проводников и катетера, который служит в качестве системы доставки инструментов и представляет собой тонкую трубку, мы проникаем в закупоренный участок сосуда и расширяем его изнутри баллоном. Он раздувается и увеличивает участок препятствующий кровотоку. Далее, мы закрепляем полученный результат стентом: он в виде каркаса поддерживает сосудистую стенку изнутри».

Для каждого вида операции, по словам доктора, имеются свои показания: так открытое вмешательство делают в том случае, если закупорены все три коронарных сосуда, которые питают сердце. При их меньшем поражении к делу приступают интервенционные хирурги. В первом случае, во время открытой операции, доктора останавливают сердце, а функцию насоса, тем временем, берет на себе аппарат искусственного кровообращения. При втором, эндоваскулярном (внутрисосудистом) способе, вся манипуляция проходит на рабочем сердце, а пациент, как правило, все время находится в сознании.

Но существует еще и третий вид лечения – запасной план для докторов и спасение для тех, кому в первых двух случаях в операции было бы отказано.

«Сегодня была та самая ситуация: есть такая категория больных, у которых существует проблема с сосудами, то есть их полная окклюзия – закупорка. Но этому пациенту, например, по причинам сопутствующего заболевания, или возраста, невозможно сделать открытую операцию на сердце, которую обычно выполняют при таком диагнозе, так как он ее не перенесет», – отмечает Александр Землянский, знакомя нас с новой терминологией. Третий способ, которым хирурги будут оперировать пациента, – это разновидность традиционной эндоваскулярной (внутрисосудистой) операции, его еще называют ретроградной реканализацией коронарных артерий.

Впрочем, чтобы не запоминать сложные сочетания слов, нам рекомендуют понять саму суть: хирурги будут пробираться к закупоренному участку через сосуды, соединяющие коронарные артерии сердца между собой – их называют системой коллатералий. Через просветы таких коллатералий доктора и планируют провести необходимые инструменты к поврежденному участку. Операция началась.

Пациент: пожилая дама семидесяти девяти лет. Как сказали бы раньше, довольно деликатный возраст для того, чтобы переносить какие-либо манипуляции, тем более на сердце. Но не сейчас. Всю операцию она проведет в сознании, а сам процесс восстановления после не займет много времени. В этом и успех современной медицины, отмечает на выходе из операционной приглашенный специалист из Швейцарии. Доктор Олаф Францен – интервенционный кардиолог. В его послужном списке – первая операция в мире по замене митрального клапана сердца биопротезом, проведенная без вскрытия грудной клетки, эндоваскулярным (внутрисосудистым) способом.

Доктор Францен рассказывает о развитии технологий – первые закрытые операции длились по семь часов, теперь их проводят меньше чем за час; росте сердечно-сосудистых заболеваний в мире – он их называет главными «убийцами» человечества сегодня, а также отмечает, как заботиться о сердце и его сосудах с возрастом:

«90% заболеваний сердца и сосудов можно предотвратить, если вы будете следить за своим образом жизни. Все, что нам нужно – контролировать факторы риска, сюда относятся отказ от курения, здоровое питание, физические упражнения каждый день, контроль уровня холестерина в крови и давления. В некоторых странах слишком много смертей происходит из-за болезней сердца и сосудов, и этих смертей могло бы не быть, все потому что людям самим сложно контролировать собственные привычки. Все крутится вокруг того, какой образ жизни вы ведете. Он обходится совсем не дорого по сравнению с лечением, которое вам понадобится в случае болезни. Превентивные меры – намного дешевле».

При этом, в профессиональной сфере, подытожит доктор Францен, также важно вырабатывать полезные привычки, только в этот раз, – касательно постоянного обмена опытом. В медицине, уверен доктор, не существует превосходящей стороны, так как учатся все и постоянно:

«Мы называем это мастер-классом и оттого нам кажется, что кто-то будет учить, но на деле это всегда взаимный обмен знаниями, мы постоянно учимся друг у друга. Нам, докторам, нужно все больше и больше работать вместе, и понимать, что пациент – в центре наших забот. Мы должны работать как команда, потому деятельность и воля руководства больниц в этом плане становиться все более важной. Им необходимо создать атмосферу, которая вдохновит докторов на совместную работу, ведь одна дисциплина не способна вылечить пациента. Если мы лечим сосуд сердца, нам нужны эхокардиограммы, помощь кардиохирургов, кардиологов, и принимать решения они должны совместно. Это новый вызов для докторов и мне нравится, что в вашей Больнице видят это и работают над существующими задачами».

Одна из таких задач – показать, что подобные операции доступны для граждан страны: в нашем случае редкую для Казахстана манипуляцию на сосудах сердца хирурги Больницы сделали пациентке из Костаная в рамках программы высокоспециализированной медицинской помощи. Говоря простым языком, по квоте.

Отзывы, противопоказания и установка кардиостимулятора сердца

Сердце – мышечный орган, который способен самостоятельно вырабатывать электрические импульсы и сокращаться под их воздействием. У здорового человека синоатриальный узел производит эти стимулы с частотой 59-89 в минуту. Постоянная ритмичная деятельность насоса гарантирует перекачивание крови по всему организму.

Существуют заболевания, вследствие которых сердце работает с перебоями, в результате чего появляются признаки сердечной недостаточности или внезапная смерть. Имплантация кардиостимулятора дает возможность наладить автоматическую сократимость сердца и значительно повысить качество жизни пациента с высоким риском.

Что такое кардиостимулятор и как он работает?

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – медицинский аппарат, разработанный для поощрения или навязывания нормального ритма пациентам, у которых сердцебиение недостаточно частое или существует блокада передачи сигнала между разными участками органа. Представляет собой малогабаритный аппарат размером 3 на 5 сантиметров, весом 30-45 граммов, срок службы без замены батарей варьируется от 5 до 15 лет.

Принцип работы устройства основан на нанесении участку сердца внешних электрических стимулов, которые вырабатывает ЭКС, для обеспечения нормального сокращения миокарда. Усовершенствованные (частотно-адаптивные) ЭКС дополнительно имеют сенсорные датчики, способные откликаться на изменение частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, укомплектованные дефибриллятором. Современные модели имеют функцию неинвазивной замены параметров работы при помощи специальных устройств.

Чип, вмонтированный в аппарат, анализирует генерируемые сердцем сигналы, передавая их непосредственно к миокарду и обеспечивая им синхронизацию. Проводники, вживленные под эндокард, – передатчики информации от внешней части прибора в сердце и данных о работе самого миокарда обратно. Окончание каждого электрода оборудовано металлическим наконечником, который собирает показатели сердечной активности и генерирует импульсы исключительно в случае необходимости. При развитии критического снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает работать в постоянном режиме, вырабатывая стимулы с частотой, заданной при его имплантации. Если произошло внезапное возобновление автоматизма сердца, аппарат переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях применяют временную электрокардиостимуляцию. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды накладывают на грудную клетку. Поскольку процедура очень болезненна, то требует глубокой седации и обезболивания. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного аппарата в пищеводе, в связи с чем имеет ограниченное применение.

Классификация искусственных водителей ритма

В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:

1. Однокамерный ЭКС. Размещается и стимулирует сокращения только в одной из камер сердца (предсердие или желудочек). Использование этого прибора очень ограничено, поскольку он не удовлетворяет физиологическую работу мышцы. Применяют его при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, устанавливают в правом желудочке. Недостатки: предсердия и далее работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце.
2. Двухкамерный ЭКС. Электроды размещают в двух камерах сердца: генерация импульса поочередно вызывает сокращения предсердий и желудочков, обеспечивая физиологическую работу миокарда. При использовании такого водителя ритма индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
3. Трехкамерный ЭКС – одна из самых новых и дорогостоящих разработок. Проводники импульса размещают в правом предсердии и желудочках. Используется для ликвидации десинхронизации камер при тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности третьей-четвертой степеней, ригидном синусовом ритме.

Международная кодировка устройств

Первая буква кода обозначает стимулируемую сердечную камеру, вторая – полость, электрическую активность которой считывает кардиостимулятор. «Т» в третьем положении означает, что аппарат работает в триггерном режиме (искусственные сигналы синхронизированы с разрядами, которые генерирует сердце). Обозначение «D» (dual – TI) указывает на то, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» характеризует «асинхронный» ритм функционирования кардиостимулятора (частота импульсов установлена автоматически при имплантации).

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.

ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).

Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.

• постоянный контроль сердечной деятельности;
• сбор параметров сократимости;
• в случае возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма – лечение.

Возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции в купировании трепетания предсердий (Трансляция из Новосибирска).

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Нас сейчас ждет подключение из Новосибирска. Здравствуйте, Алексей Николаевич. Профессор Туров Алексей Николаевич. Возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции в купировании трепетания предсердий.

Алексей Николаевич Туров, доцент, доктор медицинских наук:

– Добрый день. Действительно мое сообщение будет посвящено такой очень узкой профессиональной технологии. Эта технология выполняется в основном аритмологом, а не кардиологом. Но я считаю, что каждый врач должен знать, когда направить пациента на проведение этой процедуры.

Я хотел бы начать с того, что трепетание предсердий – это все-таки не фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий это множество хаотично циркулирующих RE-ENTRY, тогда как трепетание предсердий – это боле простая, более упорядоченная аритмия, это один круг RE-ENTRY, одна волна RE-ENTRY, которая циркулирует по строго анатомически определенному пути. Чаще всего этот путь проходит в правом предсердии, а значит она по механизму является моно RE-ENTRY, то есть напоминает механизм простых суправентрикулярных тахикардий, таких как синдром ВПВ, АВ-тахикардия, а значит она может купироваться также путем электрокардиостимуляции.

И здесь необходимо обратиться к анатомии и обратить внимание на то, что анатомия пищевода создает очень большие перспективы. Пищевод проходит по задней стенке левого предсердия, тесно соприкасаясь с ней. И это создает замечательные условия для того, чтобы проведя электрод в пищевод, мы могли проводить таким образом стимуляцию именно задней стенки левого предсердия.

И в этом сообщении я хотел бы обобщить наш собственный опыт. Это порядка 10 тысяч пациентов, которым на протяжении 16-ти лет была проведена процедура чреспищеводной стимуляции при трепетании предсердий. Возраст пациентов был от 12 до 85 лет, длительность эпизода трепетания от двух часов и до девяти месяцев. И подавляющее большинство этих пациентов (85%) были с компенсированной гемодинамикой, имели стабильную циркуляцию.

Поскольку наша клиника является кардиохирургической, то большинство пациентов (66%) были пациентами, которые перенесли кардиохирургическую операцию, и трепетание у них возникло в раннем послеоперационном периоде, то есть это были стационарные пациенты. Но примерно треть пациентов были амбулаторными, которые в нашу клинику пришли самостоятельно и имели приступ трепетания с относительно стабильной гемодинамикой.

Хочу подчеркнуть, что нанесение одиночного экстрастимула было неэффективным для купирования трепетаний. У этого пациента мы видим, что нанесение одного экстрастимула многократно не приводило к устранению трепетания предсердий, а нанесение единственного залпа частой стимуляции сразу же привело к восстановлению синусового ритма.

Поэтому мы в настоящее время проводим следующий протокол. Электрод чреспищеводно позиционируется в том месте, где имеется максимальный вольтаж предсердных потенциалов, и наносятся именно залпы частой стимуляции, начиная с частоты предсердных потенциалов и плюс 30 в минуту. Для чего используется именно такая частота? Для того чтобы подавить трепетание, естественно, мы должны использовать овердрайв, то есть частоту большую, чем частота трепетания. Но если мы увеличим частоту на 15-20 ударов, то это приведет к акселерации, ускорению тахикардии. Если мы будем использовать частоту больше 320 в минуту, то это приведет к переводу трепетания в фибрилляцию предсердий. И поэтому используется частота, которая соответствует вот этому белому диапазону, то есть частота, которая и может восстановить синусовый ритм у этих пациентов.

При наличии критериев вхождения происходит увеличение частоты и длительности залпа. Если такие критерии вхождения отсутствуют, то меняется положение электрода, увеличивается межполюсное расстояние, изменяется амплитуда и длительность импульса. Что же это за критерии вхождения, которые мы ищем? Это появление неритмичности комплекса QRS либо во время залпа, либо сразу после залпа частой стимуляции. Это изменение цикла трепетания предсердий после залпа либо появление кратковременного эпизода фибрилляции предсердий.

Здесь мы видим, что во время стимуляции трепетание предсердий становится неритмированным, то есть изменяется расстояние между интервалами во время залпа стимуляции. На этом слайде мы видим, что такое изменение происходит после залпа стимуляции. На этом примере мы видим, что после стимуляции происходит кратковременное изменение цикла трепетания предсердий. У этого пациента мы видим, что после залпа стимуляции возникает короткий эпизод фибрилляции предсердий.

Все эти критерии говорят о том, что стимуляция эффективно захватывает предсердный миокард, то есть это является предвестником купирования трепетания предсердий. И существует два варианта развития событий: либо это купирование восстановить синусовый ритм, как мы видим на примере этого пациента; либо в результате нанесения залпа стимуляции трепетание предсердий трансформируется в фибрилляцию предсердий. В нашем опыте лишь менее чем у 1% больных трепетание предсердий сохранилось в результате чреспищеводной стимуляции. У 44% больных произошло восстановление синусового ритма, у 55% трепетание было трансформировано в фибрилляцию предсердий. Но обратите внимание, что это только непосредственные результаты, то есть на момент окончания стимуляции.

Давайте посмотрим, что произошло дальше с пациентами, которые получили фибрилляцию предсердий. У 10% этих больных синусовый ритм восстановился в течение нескольких минут. Мы видим пример такой ситуации, когда трепетание предсердий было переведено в фибрилляцию, а она уже спонтанно перешла в синусовый ритм менее чем за одну минуту. У 8% больных синусовый ритм восстановился самостоятельно в течение нескольких часов после этой процедуры. Еще у 13% больных синусовый ритм восстановился в течение нескольких дней после этой процедуры на фоне антиаритмической терапии. И еще у 10% больных фибрилляция вновь перешла в трепетание предсердий, и оно опять же было купировано чреспищеводной стимуляцией.

Если мы посмотрим на окончательный итог, через несколько дней после процедуры чреспищеводной стимуляции, то у 81% больных мы имели совершенно физиологический синусовый ритм.

Эта процедура эффективна при любом виде трепетания предсердий. Это связано с тем, что если циркуляция происходит в левом предсердии, это левопредсердное трепетание, то, нанося залпы частой стимуляции, мы создаем участок абсолютной рефрактерности предсердной стенки, и волна циркуляции разбивается об этот участок. Если это трепетание правопредсердное, то, создавая определенный очаг фокусной стимуляции в левом предсердии, мы создаем волну возбуждения, которая сталкивается с правопредсердной волной в области межпредсердной перегородки, и таким образом трепетание в любом случае купируется.

Давайте посмотрим на эту категорию пациентов. Это очень небольшое количество больных, у которых трепетание предсердий сохранялось вопреки этой процедуре. Что это были за пациенты? Они укладываются всего лишь в эти три формы. Это пациенты, которые имели определенные изменения в задней стенке левого предсердия. Либо это воспаление постаблационное, то есть пациенты недавно перенесли катетерную абляцию фибрилляции предсердий. Либо это рубцовая деформация задней стенки в результате многократных предшествующих катетерных абляций или многократных атриотомий кардиохирургических, либо это синдром изолированной задней стенки левого предсердия, который бывает при ортотопической трансплантации в том случае, если задняя стенка изолирована катетерным способом или хирургическим способом для лечения фибрилляции предсердий.

Мы видим пример такой ситуации. Это пациент после трансплантации сердца. Мы видим на кардиограмме трепетание предсердий, а чреспищеводная электрограмма показывает спонтанный автоматизм с частотой примерно 30 в минуту, который исходит из задней стенки левого предсердия.

На этой кардиограмме мы видим по поверхностной ЭКГ трепетание предсердий, а на электрограмме мы видим, что задняя стенка находится в состоянии фибрилляции предсердий. Это пациент после хирургической процедуры «Лабиринт».

И вот как выглядит изолированная задняя стенка после катетерной абляции фибрилляции предсердий. Если мы проведем чреспищеводный электрод, то через такую заднюю стенку левого предсердия мы, естественно, купировать трепетание предсердий не сможем.

Существует большое заблуждение некоторых врачей о том, что трепетание является более злокачественной формой аритмии, чем фибрилляция предсердий, и необходимо всеми способами перевести трепетание в фибрилляцию предсердий. Действительно, при трепетании предсердий частота сердечных сокращений обычно более частая и труднее медикаментозно достичь нормоформы. Но это не абсолютное правило. И на примере этого пациента, который имел трепетание предсердий с частотой 80 ударов в минуту, мы видим, что после чреспищеводной стимуляции, когда мы получили фибрилляцию предсердий, она как раз протекала с большей частотой сердечных сокращений, чем трепетание предсердий.

Но тем не менее антикоагулянты по современным рекомендациям назначаются по одним и тем же правилам и при трепетании, и при фибрилляции предсердий. Однако риск тромбоза при трепетании значительно меньше, потому что предсердие все же активно сокращается. Обратите внимание, что катетерная абляция в очень большом проценте случаев не просто лечит трепетание, а излечивает его. То есть трепетание предсердий является более благоприятной аритмией в плане излечения у пациента. И поэтому перевод трепетания предсердий в фибрилляцию предсердий – более злокачественную, более хаотичную аритмию фактически лишает пациента дальнейшей надежды на излечение вот этого заболевания.

Поэтому, когда мы проводим эту процедуру, мы не стремимся восстановить синусовый ритм, а не перевести трепетание в фибрилляцию, но такой исход бывает. И мы для этого оценили такую шкалу, которую назвали DALHAFOC. Это шкала, которая позволяет прогнозировать вероятность возникновения фибрилляции предсердий при чреспищеводной стимуляции. Каждая буква этой шкалы отражает определенный фактор. D – это длительность трепетания более десяти дней. Age – это возраст старше 70 лет. L – это дилатация левого предсердия более 60 миллиметров. Затем сердечная недостаточность застойная или низкая фракция выброса (H). AF – это фибрилляция предсердий в анамнезе. О – это перенесенная операция кардиохирургическая, торакальная или катетерная радиочастотная абляция. И С – это цикл трепетаний предсердий менее 220 миллисекунд. На каждый из этих факторов приходится 10% риска, и лишь на два фактора – фибрилляцию и операцию приходится 20% риска.

Таким образом, если мы видим такого пациента – 72 лет, у которого уже в течение 15 дней имеется приступ трепетания предсердий, и он возник сразу после протезирования митрального клапана, а до операции у пациента была фибрилляция предсердий, то мы оцениваем четыре фактора риска, видим, что в сумме они составляют 60%. То есть у этого пациента кране высока вероятность, что при чреспищеводной стимуляции мы восстановим не синусовый ритм, а трепетание перейдет в фибрилляцию предсердий, поэтому такую процедуру проводить ему нежелательно, лучше ему проводить электрическую кардиоверсию.

Мы оценили эффективность антиаритмической терапии и чреспищеводной стимуляции к исходу 48-ми часов от начала приступа. И мы видим, что антиаритмическая терапия помогла восстановить ритм у 37% пациентов с трепетанием предсердий, а чреспищеводная стимуляция к концу вторых суток восстановила синусовый ритм у 79% больных.

Если сравнивать чреспищеводную стимуляцию с ее ближайшим родственником, тоже электрической процедурой – это электроимпульсная терапия или электрическая кардиоверсия, то, безусловно, второй метод является более эффективным в восстановлении ритма, требуется одинаковая антикоагулянтная подготовка. Но чреспищеводная стимуляция проводится амбулаторно, она может проводиться в поликлинических условиях, для этого не нужен анестезиолог, пациент находится в лечебном учреждении фактически не более чем полчаса, а сама процедура занимает лишь две-три минуты. И фактор стоимости имеет большое значение, поскольку чреспищеводная стимуляция это фактически труд одного врача.

Какие противопоказания к этой процедуре? Это декомпенсированная сердечная деятельность, кардиогенный шок. Это тромбоз левого предсердия или некорректная антикоагулянтная подготовка. Это затяжное трепетание более трех месяцев. Если у пациента имеются данные о том, что у него возможно имеется дисфункция синусового узла. И если пациент готовится к катетрной абляции, и у него в анамнезе имеется и атриотомия или катетерная абляция фибрилляции предсердий, то есть мы предполагаем, что это трепетание является инцизионным, то есть происходит совершенно по атипичной траектории, то крайне желательно, чтобы пациент попал на операционный стол именно в состоянии трепетания предсердий, чтобы хирург мог откартировать эту нетипичную траекторию. То есть крайне нежелательно именно у таких пациентов трепетание предсердий купировать, если они готовятся к катетерной абляции.

И, наконец, какое место занимает тот или иной подход в купировании трепетания предсердий. Безусловно, антиаритмическая терапия является первой линией в лечении трепетания предсердий. Электроимпульсную терапию нужно проводить, если приступ является гемодинамическим и стабильным. Если трепетание затяжное, продолжается более трех месяцев, если пациент имеет большой риск в последующей фибрилляции по шкале DALHAFOC. И чреспищеводная стимуляция проводится в качестве одной из первых мер, если трепетание возникло в специализированном кардиологическом стационаре, которое имеет соответствующее оборудование, если имеются уже данные о том, что чреспищеводная стимуляция помогала этому пациенту ранее во время предыдущих приступов, и если антиаритмическая терапия не помогла восстановить ритм в течение первых суток от начала приступа. Тогда вторые сутки должны быть посвящены проведению именно чреспищеводной стимуляции. Спасибо за внимание.

ЧПЭФИ (чреспищеводное электрофизиологическое исследование): суть, показания, проведение, результаты

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) – это методика исследования сердечной сократимости и ритма сердца с помощью воздействия физиологическими дозами электрического тока на область сердца, наиболее тесно прилегающую к пищеводу.

Впервые методика ЧПЭФИ стала широко внедряться в практику врачами аритмологами в 70-80 -х годах прошлого века. По другому исследование называется неинвазивным электрофизиологическим исследованием, в отличие от инвазивного, при котором электроды обычно вводятся через крупные артерии непосредственно в полость сердца изнутри. Чуть позднее ЧПЭФИ стала активно использоваться в педиатрии, значительно расширяя диагностические возможности в аритмологии.

Сущность метода основывается на анатомической близости пищевода и сердца. Часто у многих пациентов не удается зарегистрировать нарушения ритма сердца (аритмии) с помощью стандартной ЭКГ или даже при суточном мониторировании АД и ЭКГ. Тогда применяется стимуляция сердечной мышцы, и если у пациента имеется аритмия, это проявится во время ЧПЭФИ. Другими словами, в некоторых случаях миокард необходимо “спровоцировать”, чтобы понять, правильно ли по нему проводятся электрические импульсы или же имеет место нарушение ритма.

С помощью введенного через пищевод электрода осуществляется подача импульсов на сердечную мышцу, а наложенные на грудную клетку электроды регистрируют ритм во время исследования.

Кроме этого, учащенное сердцебиение, которое возникает благодаря электрической стимуляции, может вызвать эпизоды ишемии миокарда у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, не выявляемой на стандартной ЭКГ.

Помимо чреспищеводного ЭФИ существуют инвазивные методы:

введение электродов в сердце при инвазивном катетерном ЭФИ

• При эндокардиальном ЭФИ катетер с электродом доставляется через бедренную вену в желудочек или предсердие, а диагностическая процедура зачастую сочетается с последующей РЧА патологических участков миокарда.
• Также ЭФИ проводится открытым доступом (во время кардиохирургической операции). Стимуляция происходит эпикардиально – с «наружной» поверхности сердца.

Суть инвазивных процедур в целом схожа с чреспищеводной. Естественно, такие вмешательства отличаются соответствующей травматичностью, однако могут быть более эффективными.

Преимущества и недостатки ЧПЭФИ

Несомненным преимуществом данной методики является более точная диагностика нарушений ритма, особенно коротких пробежек наджелудочковых тахикардий. Здесь имеется ввиду именно локальная диагностика, то есть с помощью ЧПЭФИ в 90-100% случаев (по данным разных исследований) удается установить точное место в проводящей системе сердца, в котором существуют условия для возникновения тахикардии или, наоборот, для блокировки распространения импульса по сердцу. И те, и другие нарушения ритма могут быть опасны для жизни (в зависимости от вида аритмии), поэтому их выявление с помощью ЧПЭФИ может сохранить пациенту жизнь и здоровье.

Недостатков (помимо ощущений пациента) у методики нет, а из остальных преимуществ можно отметить малую травматичность, неинвазивность, возможность многократного проведения исследования и доступность метода для широких масс населения.

Показания для электрофизиологического исследования сердца

Основными показаниями являются различные нарушения ритма. Так, проведение ЧПЭФИ оправдано в диагностически неясных случаях, когда врач подозревает у пациента:

1. Пароксизмальную тахикардию – предсердную или наджелудочковую,
2. Пароксизмальное мерцание–трепетание предсердий,
3. Брадиаритмию, сопровождающуюся частотой сокращений сердца менее 50 в минуту, например, при синдроме слабости синусового узла, при атриовентрикулярной блокаде и др,
4. Тахикардия при ВПВ-синдроме (синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) или КЛК-синдроме (Клерка-Леви-Кристеско) – пароксизмальные виды тахикардии, когда предсердия сокращаются с высокой частотой (более 100 в минуту), а вследствие наличия дополнительных путей проведения между предсердиями и желудочками (пучки Кента и Джеймса) тахикардия может распространиться и на желудочки, что несет угрозу для жизни пациента.

В некоторых случаях исследование выполняют при диагностике ишемической болезни сердца, например, пациентам, у которых не удается зарегистрировать эпизоды ишемии миокарда с помощью ЭКГ или суточного мониторирования. Кроме этого, ЧПЭФИ помогает в диагностике ишемии при наличии противопоказаний для проведения проб с физической нагрузкой, например, при наличии выраженного деформирующего остеоартроза или иной костно-суставной патологии.

Кроме непосредственной диагностики заболеваний, повторное ЧПЭФИ выполняется с целью контроля за медикаментозным лечением аритмий или после операции, например, после радиочастотной аблации (РЧА). Также ЧПЭФИ проводят перед установкой искусственного кардиостимулятора.

Какие симптомы могут свидетельствовать о необходимости проведения ЧПЭФИ?

Заподозрить нарушения ритма, требующие проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции, можно по наличию следующих признаков у пациента:

• Приступы резко возникшего учащенного сердцебиения с частым пульсом (более 100-120 в минуту), также внезапно самопроизвольно прекращающиеся или купирующиеся только после введения антиаритмических препаратов,
• Ощущения неритмичного сердцебиения с редким пульсом (менее 50 в минуту),
• Приступы потери сознания, не связанные с неврологическими проблемами или с ситуационно возникшими состояниями (духота в помещении, стресс и т. д.), а обусловленные нарушениями ритма и носящие название приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (эпизоды МЭС).

Если врач, осматривая пациента, слышит о наличии вышеописанных симптомов, то он должен задуматься о более точной диагностике нарушений ритма сердца. И если ЭКГ и суточный монитор не выявили каких либо видов аритмий, а жалобы у пациента сохраняются, необходимо выполнить ЧПЭФИ. В том случае, если на ЭКГ удалось зарегистрировать аритмию, например, дельта-волну, характерную для скрытого ВПВ-синдрома, пациент тем более должен быть дообследован.

В любом случае, необходимость проведения данной методики определяется только врачом при очном осмотре пациента.

Противопоказания

Относительно электрической стимуляции сердца противопоказания заключаются в наличии явных нарушений сердечного ритма и проводимости, выявленных на электрокардиограмме. Так, воздействие импульсов на сердечную мышцу противопоказано в случае атриовентрикулярной блокады 2 и 3 степеней, а также при наличии уже имеющегося мерцания-трепетания предсердий.

Кроме этого, абсолютным противопоказанием является наличие тромба в полости предсердий, выявленное по результатам УЗИ сердца, так как учащенное сердцебиение в момент исследования способно привести к отрыву и распространению тромба по кровеносному руслу.

Относительно введения зонда в просвет пищевода противопоказаниями является наличие у пациента опухолей, стриктур (спаек) пищевода, рубцовых сужений пищевода и воспалительного процесса – эзофагита.

Также противопоказано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования при наличии острых инфекционных процессов в организме, лихорадки и тяжелых психических расстройств у пациента.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовиться к проведению исследования пациенту необходимо следующим образом:

1. Перестать принимать назначенные антиаритмические препараты не позднее, чем за неделю до исследования, но только по согласованию с направившим на ЧПЭФИ врачом,
2. Из назначенных препаратов допустимо использование только нитроглицерина короткого действия под язык при приступах стенокардии,
3. За несколько недель или дней до обследования выполнить ЭКГ, УЗИ сердца и суточное мониторирование АД и ЭКГ,
4. В течение недели до процедуры желательно не курить и не употреблять алкоголь,
5. Накануне исследования разрешается легкий ужин, желательно исключить кофе,
6. В день исследования пациент должен явиться на процедуру полностью натощак, исключается даже прием воды.

Как проводится процедура?

ЧПЭФИ может быть выполнено в поликлинике или в стационаре, в зависимости от кадрово-технической оснащенности учреждения. Обычно такие методики проводятся в отделении функциональной диагностики.

оборудование для ЧПЭФИ (фото: doktora.by)

В назначенное время, после предварительной записи, пациент посещает данное отделение. В кабинете ЧПЭФИ его укладывают на кушетку, и после предварительного измерения артериального давления и записи стандартной ЭКГ приступают к процедуре. Для этого врач обрабатывает корень языка раствором местного анестетика – лидокаина или дикаина для уменьшения неприятных ощущений при вводе зонда.

Зонд используется тонкий и стерильный, и чаще всего вводится через носоглотку, в некоторых случаях – через рот. Данная процедура на этом этапе является неприятной не более, чем обследование желудка при фиброгастроскопии. Зонд содержит в качестве наконечника электрод, который будет подавать сигналы на сердечную мышцу. Считывающие электрическую активность сердца электроды накладываются на грудную стенку по аналогии с обычной ЭКГ.

Зонд устанавливается приблизительно на расстоянии 30-35 см от носоглотки, и начинается подача сигналов на сердце. В это время пациент может испытывать учащенное сердцебиение или жжение за грудиной, и такие ощущения являются нормальными. Одновременно идет запись ЭКГ электродами на груди.

зонд и проведение ЧПЭФИ

После окончания стимуляции врач интерпретирует результаты, и оформляет свое заключение в виде протокола, который пациент должен предоставить лечащему аритмологу или кардиологу. Вся процедура занимает не более 40 минут, и не вызывает у пациента значительных болевых ощущений.

Интерпретация результатов

Рассказать о том, что было выявлено в процессе обследования, пациенту должны врач, проводивший ЭФИ сердца, и лечащий доктор. Если у пациента с помощью всех протоколов электростимуляции сердца не было достигнуто ни одного типа аритмии, электрограмма считается нормальной. Тем не менее, в том случае, если у пациента, несмотря на нормальные результаты ЭФИ, сохраняются жалобы на перебои в сердце в дальнейшем, необходимо наблюдаться у лечащего врача, а при необходимости пройти повторное чреспищеводное электрофизиологическое исследование или эндокардиальное (инвазивное) ЭФИ.

Если же в результате процедуры были выявлены и зарегистрированы нарушения ритма, врач-функционалист дает полную характеристику аритмии – время возникновения, тип, продолжительность нарушения ритма и параметры стимуляции, которые эту аритмию спровоцировали.

результат ЧПЭФИ. Учащенное сердцебиение (тахикардия) является нормальным, преходящим состоянием при проведении электростимуляции сердца

Возможные осложнения

ЭФИ сердца является довольно безопасным методом диагностики, но в крайне редких случаях все таки возможно развитие осложнений.

Так, например, у пациента может развиться аллергическая реакция на анестетики в виде крапивницы, ангионевротического отека Квинке или даже анафилактического шока. Профилактикой является тщательный сбор аллергического анамнеза перед процедурой о наличии той или иной аллергии у пациента. Для оказания первой помощи в кабинете должен быть противошоковый набор со всеми необходимыми медикаментами.

Другим видом осложнений являются нарушения со стороны сердца:

• Острый инфаркт миокарда,
• Пароксизмальные виды аритмий,
• Отрыв тромба из полости сердца – тромбоэмболия.
• Приступ стенокардии.

Такие осложнения развиваются также в крайне редких случаях. Профилактикой является тщательное определение показаний и противопоказаний для ЭФИ, а также выявление степени риска осложненной процедуры для каждого конкретного пациента.

ГБУЗ ПККБ №1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

• Главная
• О нас
  • История Больницы
  • Вакансии
  • Сотрудники
• Информация
  • График личного приема руководителем
  • Маршрутизация пациентов по уровням оказания медицинской помощи
  • Документы
  • Новости
    • Архив новостей 2020
    • Архив новостей 2019
    • Архив новостей 2018
    • Архив новостей 2017
    • Архив новостей 2016
  • Рентген центр
  • Здоровый образ жизни
  • Медицинский туризм
• Платные услуги
  • Оказание платных услуг
  • Прейскурант цен 2021
• Для пациента
  • Правила госпитализации
  • Центры и службы Краевой консультативной поликлиники
  • Правила направления в Краевую Консультативную поликлинику
  • Памятки и правила
  • Высокотехнологичная помощь
  • Бесплатная помощь
  • Как нас найти
• Контакты
  • Список всех контактов
  • Как нас найти
  • Вышестоящие организации
  • Пенсионный фонд
  • Другие организации
  • Страховые медицинские организации
• Отзывы
  • Отзывы (Ваша независимая оценка)

• Главная
• Показания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

Показания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

Показаниядля проведения чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ), с целью верификации диагноза и выбора тактики лечения. 2. Часто рецидивирующие пароксизмы суправентрикулярных тахикардий, с целью определения их вида и выбора адекватного профилактического лечения.
3. Подозрение на латентный или скрытый синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта (ВПУ), с целью верификации диагноза, оценки участия дополнительных путей проведения в развитии пароксизмов тахикардии и выбора тактики лечения.
4. Подозрение на скрытую коронарную недостаточность, с целью верификации диагноза, при невозможности выполнить другие методики диагностики ИБС.
5. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий.

Противопоказания к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

1. Острый или подострый инфаркт миокарда.
2. Нестабильная стенокардия.
3. Недостаточность кровообращения II Б — III ст.
4. Заболевания пищевода и носоглотки.
5. Наличие в анамнезе острой недостаточности кровообращения во время приступов тахикардии.
6. Наличие в анамнезе частых или длительных пароксизмов фибрилляции желудочков.
7. Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений.
8. Наличие в анамнезе частых или длительных пароксизмов фибрилляции предсердий.
9. АВ блокада I, II ст. на ЭКГ пленке.

Подготовка пациента к проведению чреспищеводной электростимуляции сердца

По назначению лечащего врача необходимо отменить все антиаритмические препараты (у больных с показаниями 1-3, кроме случаев непрерывно-рецидивирующих тахикардий) за неделю, кордарон — за 3 недели до исследования; за 2 дня — нитраты, кроме нитроглицерина для купирования приступов стенокардии (у больных с показанием 4).

В день исследования исключить мочегонные, крепкий кофе, чай, никотин.

Исследование проводится натощак. Пациент должен иметь при себе простыню и полотенце, результаты электрокардиографии, суточного мониторирования электрокардиограммы.

Если у больного был приступ стенокардии, то чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС) проводится не ранее, чем через 2-3 часа после него или на следующий день.

ЧПЭС исследование проводится в амбулаторных условиях в отделении ОНР. Продолжительность исследования – 60 минут.

Чреспищеводная электростимуляция в оценке предсердно-узлового проведения Текст научной статьи по специальности « Медицинские технологии»

Аннотация научной статьи по медицинским технологиям, автор научной работы — Швец Д. А.

Чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) — метод неинвазивного электрофизиологического исследования сердца. Целью исследования является оценка возможности ЧПЭС в изучении предсердно-узлового проведения . Научная новизна — в неинвазивном анализе неоднородности рефрактерного периода предсердно-узлового соединения. Исследовано 249 пациентов. По характеру кривой предсердно-желудочкого (AB) проведения пациенты распределены на 2 группы. 1-ю группу (109 чел.) составили пациенты с выявленной точкой перехода (ТП). 2-я группа включала 140 человек, у которых зависимость V1-V2 от А1-А2 приближалась к линейной — без ТП. Установлено, что различия в предсердно-узловом проведении определяются величиной эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВс). При низком значении эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердно-узловое проведение более физиологично, что сопровождается отсутствием прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) при дальнейшем увеличении частоты предсердной стимуляции. Данный вариант предсердно-узлового проведения сопровождается менее выгодными изменениями гемодинамики.

Похожие темы научных работ по медицинским технологиям , автор научной работы — Швец Д. А.

Transesophageal electric stimulation (TES) is a method of non-invasive cardiac electrophysiology studies. The aim of the study is to evaluate the possibility of TES in the research into atrio-nodal conductions . The scientific innovation is in a non-invasive analysis of the heterogeneity of the refractory period of atrio-nodal connections. 249 patients were examined. By the nature of AV-conduction curve the patients were divided into 2 groups. The first group (109 persons) consisted of the patients with diagnosed transition point (TP). The second group included 140 people, whose V1-V2 dependence of A1-A2 was close to a line —without a TP. It was discovered that the differences in atrio-nodal conductions depend on the effective refractory period of atrioventricular connection. A low index of ERP atrio-nodal conduction is more physiological and accompanied (ERP) by the absence of the increase heart rate under the most further increase the frequency atrial stimulation. A high index of ERP can be caused by different reasons. This variant of atrio-nodal conductions is followed by less favorable changes in hemodynamics.

Текст научной работы на тему «Чреспищеводная электростимуляция в оценке предсердно-узлового проведения»

Д.А. ШвеЦ* УДК612.17(045)

ОГУЗ Орловская областная клиническая больница, отделение неотложной кардиологии № 1 (главный врач В.Ф. Мурадян)

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В ОЦЕНКЕ ПРЕДСЕРДНО-УЗЛОВОГО ПРОВЕДЕНИЯ

Чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) — метод неинвазивного электрофизиологического исследования сердца. Целью исследования является оценка возможности ЧПЭС в изучении предсердно-узлового проведения. Научная новизна — в неинвазивном анализе неоднородности рефрактерного периода предсердно-узлового соединения. Исследовано 249 пациентов. По характеру кривой предсердно-желудочкого (АВ) проведения пациенты распределены на 2 группы. 1-ю группу (109 чел.) составили пациенты с выявленой точкой перехода (ТП). 2-я группа включала 140 человек, у которых зависимость V1-V2 от А1-А2 приближалась к линейной — без ТП. Установлено, что различия в предсердно-узловом проведении определяются величиной эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВс). При низком значении эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердно-узловое проведение более физиологично, что сопровождается отсутствием прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) при дальнейшем увеличении частоты предсердной стимуляции. Данный вариант предсердно-узлового проведения сопровождается менее выгодными изменениями гемодинамики.

Ключевые СЛОВа: чреспищеводная электростимуляция, предсердно-узловое проведение, АВ-соединение, рефрактерный период. Abstract

Transesophageal electric stimulation (TES) is a method of non-invasive cardiac electrophysiology studies. The aim of the study is to evaluate the possibility of TES in the research into atrio-nodal conductions. The scientific innovation is in a non-invasive analysis of the heterogeneity of the refractory period of atrio-nodal connections. 249 patients were examined. By the nature of AV-conduction curve the patients were divided into 2 groups. The first group (109 persons) consisted of the patients with diagnosed transition point (TP). The second group included 140 people, whose V1-V2 dependence of A1-A2 was close to a line —without a TP. It was discovered that the differences in atrio-nodal conductions depend on the effective refractory period of atrioventricular connection. A low index of ERP atrio-nodal conduction is more physiological and accompanied (ERP) by the absence of the increase heart rate under the most further increase the frequency atrial stimulation. A high index of ERP can be caused by different reasons. This variant of atrio-nodal conductions is followed by less favorable changes in hemodynamics.

Keywords: transesophageal electrostimulation, atrio-nodal conductions, AV-connection, refractory period.

В настоящее время электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца широко используется во многих клиниках, оснащенных соответствующей лабораторией. Основой аритмологического исследования наряду с холтеровским мониторированием электрокардиограммы (ХМ-ЭКГ) является ЧПЭС. Полувековая история этого метода позволяет выявить очевидные его преимущества: неинвазивность, малотравматич-ность, низкий риск осложнений, возможность неоднократного повторения исследования, дешевизна [7]. Показатели ЧПЭС сопоставимы с результатами эн-докардиального ЭФИ [10]. Метод ЧПЭС будет иметь право на жизнь даже после повсеместного внедрения эндокардиального ЭФИ. Поэтому есть необходимость в стандартизации общепринятых показателей и в поиске новых возможностей метода.

Фундаментальными параметрами, отражающими функционирование АВ-соединения, являются время проведения и рефрактерный период. Замедление

проведения импульса в АВ-соединении необходимо для осуществления полноценной диастолы. Реф-рактерность предохраняет миокард желудочков от слишком быстрого повторного возбуждения.

После желудочкового ответа начинается период абсолютной рефрактерности, когда невозможно вызвать очередной желудочковый ответ (схема 1). Известно, что рефрактерность связана с инактивацией начального входящего тока натрия, наступающего при длительной деполяризации [5]. Продолжительность рефрактерного периода тесно связана с длительностью потенциала действия. ЭРП АВ-соединения укорачивается при увеличении ЧСС [3, 8, 9].

После периода абсолютной рефрактерности следует отрезок времени, в течение которого следующий импульс может быть проведен на желудочки, но замедленно (относительный рефрактерный пери-

Контакты. E-mail: denpost-card@mail.ru. Телефон: (4862) 45-44-37

Относительный рефрактерный период |

Функциональный рефрактерный период |

Схема 1. Неоднородность рефрактерного периода АВ-соедннення

од — ОРП). По времени ОРП соответствует средней и поздней диастоле, когда происходит активное наполнение левого желудочка.

Важна не абсолютная длительность ОРП, а его неоднородность. Можно выделить интервалы с умеренным и выраженным замедлением проведения импульса («окно рефрактерности» — ОР).

Целью исследования было изучение возможности ЧПЭС в оценке рефрактерного периода предсердно-узлового соединения. Задачи исследования:

1. Определить основные электрофизиологические показатели с помощью ЧПЭС.

2. Объяснить существующие различия предсердно-узлового проведения (ПУП) у разных пациентов.

3. Определить физиологическую роль неоднородности рефрактерного периода предсердно-узло-вого соединения (ПУС).

Материалы и методы

Исследование проводилось в кабинете ЭФИ Орловской областной клинической больницы (ООКБ), оснащенном чреспищеводным элекростимулятором («Корделекро-4», Литва), а также набором необходимых препаратов и инструментов для оказания реанимационной помощи.

В исследование включили 249 пациентов, которые обследовались в кардиологическом отделении ООКБ (2006-2010 гг.) согласно стандартам по соответствующей нозологии (хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония).

Алгоритм ЧПЭС подробно изложен в специальной литературе [1-4, 6]. Проводилась возрастающая, ступенчатая и программированная стимуляция (одним и двумя стимулами). Оценивали длительность минимального интервала проведения по АВ-узлу (ЗШ ; ) при минимальной частоте стимуляции, максимальный интервал проведения по АВ-узлу (ЗШ ) в программированном режиме стимуляции. Величина разности . свидетель-

ствует о возможности АВ-соединения увеличивать время проведения (пластичность АВ-соединения — АУр1). Показатель АУр1 к исходному интервалу Р-Ы,

ОРП ДВУ =620 ЭРП ДВУ =280 ФРП ДВУ =385

300 400 500 600 700 800 900

А, – Д2 МС (А, – А2 = 1000 МС)

Схема 2. Зависимость У1-У2 от А1-А2 при проведении программированной ЧПЭС

выраженному в процентах (АУр1%), характеризует степень возможного удлинения АВ-проведения. Длительностью проведения импульса по нижним отделам предсердий можно пренебречь.

При ЧПЭС определение ЭРП и функционального рефрактерного периода АВ-соединения (ФРПАВс) может оказаться недостоверным, т.к. стимулируются нижние отделы левого предсердия или межпредсерд-ная перегородка. В данном случае можно лишь оценить общую предсердно-узловую рефрактерность [4]. Анализ зависимости У1-У2 от А1-А2 при ЧПЭС позволяет выявить различные формы кривой непрерывного ПУП. Для изучения физиологической роли неоднородности рефрактерного периода ПУС все пациенты разделены на 2 группы. 1-ю группу (109 чел.) составили больные, у которых выявляется ТП (схема 2). 2-ю группу (140 пациентов) составили больные без ТП на кривой зависимости У1-У2 от А1-А2. Анализировалась встречаемость основных нозологий (ИБС, АГ) в обеих группах пациентов. Учитывали факт применения и дозировки лекарственных средств, замедляющих АВ-проведение (чаще использовали мето-пролол и бисопролол, дозы указаны в табл. 2).

Общеизвестные показатели (определение которых возможно с помощью ЧПЭС), характеризующие проводимость возбуждения через АВ-соединение: точка Венкебаха, ЭРПАВс и ФРПАВс. Для определения основных показателей — ЭРП, ОРП и функционального рефрактерного периода (ФРП) — проводили программированную стимуляцию предсердий по схеме 81-А1-У1—82-А2-У2, где 81 — базовый стимул в режиме программированной стимуляции (интервал сцепления 10 мс), 82 — эктопический стимул с постепенным уменьшением интервала сцепления (-10-20 мс), А — предсердный ответ, V — желудочковый ответ (схема 2). При ЧПЭС определение верхней границы ОРП затруднено, т.к. принято начинать программированную стимуляцию предсердий с интервалом сцепления 400-500 мс при базовом ритме 90-100 в мин.

По мере приближения А2 к ЭРПАВс увеличивается время проведения в АВ-соединении (81;-К) (схема 5). На верхней части схемы 5 ЭРП меньше (пациенты 1-й группы), в связи с чем предсердный стимул спо-

собен проводиться на желудочки с интервалом St-R, превышающим шаг стимуляции (-10-20 мс). Интервал V1-V2 после этого стимула будет минимальным интервалом, с которым два стимула способны проводиться по АВ-соединению (т.е. ФРПАВс). Таким образом, достигается ТП, которая обозначена на схеме 2. Значение ТП соответствует минимальному интервалу сцепления А1-А2, при котором достигается ФРПАВс. Интервал А1-А2 от ТП до ЭРПАВс мы обозначили как ОР. Данная терминальная часть ОРП характеризуется значительным замедлением проведения в АВ-соединении.

На второй части схемы 5 значение ЭРПАВс высокое (пациенты 2-й группы), в связи с чем последний St-A2 блокируется, нет выраженного замедления проведения в АВ-соединении, ТП не определяется.

Полученные результаты обработаны при помощи пакета программ «STATISTICA6.0» (StatSoft, Inc., США). Определялись средние величины (М), ошибки средней (т). Результаты представлены в виде М ± ш. Для выявления связи между различными показателями использовали корреляционный анализ: линейный коэффициент корреляции Пирсона (г). Для определения различий между двумя группами использовался t-критерий Стьюдента. В качестве критерия достоверности различий принималась величина р 0,05

Р, мс 103,9 ± 2,6 105,7 ±3 р > 0,05

P-Q, мс 160,3 ± 2,9 167,1 ±3 р > 0,05

R-Rcp, мс 834,1 ± 15,3 883,2 ±15,4 р 0,05

ВСАП, мс 213,2 ±6,2 238,7 ± 7,8 р 0,05 (н/д) >0,05 (н/д) (н/д)

Таблица 2. Средняя доза принимаемых препаратов у пациентов с наличием и отсутствием ТП (М ± т)

2. Превышение ЭРП предсердий над ЭРП АВ-соединения. В таком случае определить ЭРПАВс при ЧПЭС невозможно.

ТП у пациентов 1-й группы составила в среднем 355 мс. Как видно из табл. 1, ЭРПАВс во 2-й группе составил 335 мс. Увеличение У1-У2 начинается за 20 мс до ЭРПАВс. Т.е., отсутствие ТП не вариант нормы, не особенность проведения в АВ-соединении, а отражение изменений, вследствие которых нарушается проводимость в АВ-соединении. После введения атропина (средняя доза 1,16 мг) улучшается проводимость в АВ-соединении и увеличивается вероятность выявления ТП с 44 до 50%.

Замедление проводимости в АВ-соединении зависит от величины ЭРПАВс. Подтверждение этому — существенная корреляция ЭРПАВс и «пластичности проведения импульса» (АУр1) = -0,38, и более значимая зависимость ЭРПАВс и АУр1% = -0,46 (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сравнивая две группы пациентов, мы попытались выявить физиологический смысл ОР и ФРПАВс. Если ЭРПАВс защищает сердце от высоких частот сокращения (160-200 в мин), то значение ОР в максимально долгом удержании ЧСС на низких цифрах при увеличении степени преждевременности (или тахикардии с частотой 120-160 в мин).

Проанализирована динамика частоты сердечных сокращений (рассчитанная по изменению интервала У1-У2) в двух группах пациентов (график 5). При про-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Шаг стимуляции — 10 мс.

График 5. Изменение частоты сердечных сокращений при уменьшении интервала А1-А2 в группах лиц с наличием (1-я группа) и отсутствием (2-я группа) ТП

Группы ИБС АГ Без органической патологии

1 38 (42,7%) 20 (22,5%) 31 (34,9%)

2 48 (42,5%) 18 (15,9%) 47 (41,6%)

Таблица 5. Распределение по нозологиям пациентов с наличием и отсутствием ТП (М ± т)

последующих экстрастимулах (при возрастающей частоте импульсации) выявленная закономерность сохранится.

Таким образом, у пациентов с ТП выявлена двухфазная физиологическая реакция в виде первоначального прироста и последующего периода стабилизации ЧСС (фаза «плато»), в то время как у пациентов без ТП ЧСС имеет линейную зависимость от интервала преждевременности.

1. ЧПЭС позволяет определить длительность, пластичность и рефрактерные периоды ПУП.

2. Результаты исследования свидетельствуют о наличии двух вариантов ПУП — с ТП и без нее.

3. Отсутствие ТП, ФРП и ОР является следствием высокого значения ЭРП ПУС.

4. Наличие ТП свидетельствует о сохранении физиологического АВ-проведения, что сопровождается отсутствием прироста ЧСС при дальнейшем увеличении частоты предсердной стимуляции.

1. АроновД.М.,ЛупановВ.П. Функциональные пробы в кардиологии.

2. КиркутисА.А., РимшаЭ.Д., НаваряускасЮ.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца. Каунас, 1990. 82 с.

3. ТолстоеА.Н. Основы клинической чреспищеводной электрической стимуляции сердца. М., 2001. 96 с.

4. ЧирейкинЛ.В., ШубикЮ.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Чрес-пищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. СПб., 1999.150 с.

5. Шмидт Р., Теве Г. Физиология человека. В 3 т. М., 1996. 880 с.

6. ШубикЮ.В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца (атлас). СПб., 1999. 85 с.

7. Blomstrom-Lundqvist С., Edvardson N. Transesophageal versus intracardiac atrial stimulation in assessing electrophysiologic parameters of the sinus and AV nodes and of the atrial myocardium // Pacing Clin. Electrophysiol. 1987. Vol. 10. № 5. P. 1081-1095.