Сердечно-легочная реанимация у детей — разновидности реанимаций и техника выполнения

Сердечно-легочная реанимация у детей — разновидности реанимаций и техника выполнения

С практической точки зрения сердечно-легочная реанимация (СЛР) можно разделить на два этапа.

1. Базовая СЛР (основные реанимационные мероприятия, или первичный реанимационный комплекс), которую могут проводить непрофессиональные спасатели (люди, случайно оказавшиеся рядом с пострадавшим, обученные добровольцы, пожарные и др.) и которую должны проводить медицинские работники.

2. Квалифицированные (расширенные) реанимационные мероприятия (квалифицированная — расширенная СЛР ), которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медицинский персонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделений реанимации и интенсивной терапии).

Базовая СЛР является начальным этапом оживления и включает обеспечение проходимости дыхательных путей (A), проведение искусственного дыхания (B) и наружного массажа сердца (C).

По существу, базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками».

Квалифицированная (расширенная) СЛР подразумевает последовательное выполнение тех же приемов, однако с использованием реанимационного оборудования и медикаментов, что, с одной стороны, делает ее более эффективной, но с другой — отсроченной во времени.

Перед началом проведения реанимационных мероприятий по возможности следует отметить время.

Выживаемость пострадавших , находящихся в терминальном состоянии, зависит от возможно раннего выполнения действий в определенной последовательности — «цепи выживания», состоящей из следующих неразрывных звеньев:

– раннее распознавание остановки кровообращения (дыхания) (ОК) и вызов скорой медицинской помощи или реанимационной бригады для проведения квалифицированной СЛР;

– раннее проведение базовой СЛР;

– раннее проведение электрической дефибрилляции;

– раннее проведение квалифицированной СЛР;

– ведение постреанимационного периода.

1. Алгоритм базовой сердечно-легочной реанимации

– Оценить безопасность окружающей обстановки для пострадавшего и спасателя (возможность пожара, взрыва, обрушения здания и др.).

– Констатировать отсутствие сознания у пострадавшего.

– Убедиться в том, что у пострадавшего стойко утрачено сознание, с помощью громкого словесного обращения, легкого встряхивания пострадавшего за плечи. При отсутствии реакции — громко позвать на помощь.

– Оценить качество дыхания. Если пострадавший без сознания, спасателю необходимо оценить проходимость его дыхательных путей и эффективность дыхания. Оценить наличие и эффективность самостоятельного дыхания пострадавшего можно, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха. Проводить оценку
дыхания следует быстро, не более 10 с!

Сочетание потери сознания, отсутствия дыхания или любых нарушений дыхания должно служить основанием для подозрения об остановке сердца. Появление агонального дыхания должно расцениваться
как признак остановки кровообращения.

– Оценить кровообращение. Непрофессиональным спасателям не следует терять время на определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10 с!), оценивая при этом дыхание.

Необходимо экстренно вызвать специализированную помощь и приступить к СЛР. Последовательность действий при базовой СЛР — CAB у взрослых. Таким образом, приоритет отдается раннему началу компрессий грудной клетки (поддержанию кровообращения).
Алгоритм действий АВС применяется при утоплении и других случаях первичной асфиксии. Непременным условием СЛР является проведение эффективного массажа с минимальными перерывами при его выполнении на диагностические и лечебные манипуляции.

– Оценивать состояние пострадавшего необходимо каждые 2 мин.

2. Непрямой массаж сердца

К НМС следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз «остановка кровообращения», без выяснения ее причин и механизмов.

Положительной стороной НМС является возможность проведения его в любых условиях.

Патофизиологическая сущность НМС заключается в том, что посредством сдавления сердца между грудиной и позвоночником удается вытолкнуть кровь в крупные сосуды большого и малого кругов кровообращения и тем самым искусственно поддерживать кровообращение и функции жизненно важных органов. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического артериального давления (АД) на уровне 60–80 мм рт.ст.

2.1. Основные правила проведения непрямого массажа сердца

1. Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твердом и ровном основании; его голова не должна быть выше уровня груди, так как это ухудшит мозговое кровообращение при проведении компрессий грудной клетки; до начала НМС с целью увеличения центрального объема крови следует приподнять ноги пострадавшего.

2. Спасатель может находиться с любой стороны от пострадавшего; положение рук — кисти рук располагаются в нижней трети грудины, параллельны друг другу, одна на другой («в замке»). Пальцы рук должны быть приподняты и не соприкасаться с грудной клеткой пострадавшего.

5. Смещение грудины по направлению к позвоночнику (глубина прогиба грудной клетки) — не менее 5 см. Если все делается правильно, в такт с компрессией грудной клетки должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях.

6. Соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube — 30:2 (независимо от числа спасателей). Компрессии осуществляются с паузой на проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

7. Компрессии грудной клетки с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) должны проводиться с частотой 100 в минуту, вентиляция — с частотой 10 в минуту (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 с) без паузы при проведении ИВЛ.

8. Эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1. Обеспечение полного расслабления грудной клетки после каждого сжатия улучшает венозный возврат к сердцу и повышает эффективность СЛР.

3. Обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (a)

Приемы восстановления проходимости дыхательных путей:

– удаление жидкого содержимого полости рта с помощью электро-отсоса или резиновой груши;

– тройной прием Сафара;

– введение ларингеальной маски или ларингеальной трубки;

– пункция крикотиреоидной связки;

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей следует открыть рот пострадавшего (например, скрещенными пальцами или роторасширителем), быстро осмотреть его полость. Пальцами, обернутыми в материю, очищают ротоглотку либо используют отсасывающие устройства. Жидкое содержимое может вытечь самостоятельно при повороте головы набок (не применимо при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). При выпадении зубного протеза его следует вставить обратно в рот, если он цел, — это облегчит последующую ИВЛ. Сломанные зубы и протез следует удалить.

3.1. Тройной прием Сафара

Самой частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших является западение корня языка и надгортанника, происходящее в результате расслабления жевательных мышц и смещения нижней челюсти. Наиболее простым и достаточно эффективным способом устранения этого вида нарушения является тройной прием Сафара.

Техника проведения модифицированного тройного приема Сафара.

1. Левой рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокинуть голову для выпрямления дыхательных путей.

2. Одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднять подбородок.

3. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (профилактика западения языка).

Техника проведения классического тройного приема Сафара.

1. Переразогнуть голову — одну руку на заднюю поверхность шеи, другую руку на лоб.

2. Давлением больших пальцев на подбородок сдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вниз.

3. Выдвинуть вперед нижнюю челюсть пальцами, помещенными на углах челюсти. Поскольку язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед сопровождается смещением языка от задней стенки глотки и открытием дыхательных путей. Необходимо также приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания или проведения ИВЛ.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника применяется прием выдвижения челюсти без запрокидывания головы пострадавшего (ныряльщики, падение с высоты, повешенные, некоторые виды автомобильной травмы). Необходимо внимательно фиксировать голову без ее поворотов в стороны и сгибания (разгибания) в шейном отделе, иначе существует реальная угроза усугубления повреждения спинного мозга.

4. Искусственная вентиляция легких

При отсутствии аппаратуры для реанимации наиболее эффективным методом является ИВЛ способами «изо рта в рот», «изо рта в нос». Выдыхаемый реаниматором воздух содержит 16–18% кислорода и 2–4% углекислого газа, что обеспечивает оксигенацию крови и газообмeн в легких пострадавшего.

4.1. Искусственная вентиляция легких способом «изо рта в рот»

Данный тип искусственного дыхания — быстрый, эффективный путь доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего. Рекомендуемый дыхательный объем у большинства взрослых составляет 6–7 мл/кг (500–600 мл) с целью недопущения гипервентиляции.

Исследованиями было показано, что гипервентиляция во время СЛР, повышая внутригрудное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс.

1. Выполнить тройной прием Сафара.

2. Убедиться в проходимости ротовой полости и ротоглотки.

3. Указательным пальцем руки, охватывающей лобную область, закрыть носовые ходы.

4. Сделать вдох.

5. Через салфетку плотно обхватить губами рот пострадавшего и произвести выдох в течение 1 с (не форсированно), одновременно следить за приподниманием грудной клетки.

6. Отстраниться от пострадавшего, чтобы не мешать пассивному выдоху. Продолжительность выдоха должна примерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения углекислоты из легких.

Критерием эффективности искусственного дыхания являются экскурсии грудной клетки без раздувания эпигастральной области (свидетельство попадания воздуха в желудок). Последнее может вызвать серьезные осложнения, такие как регургитация и аспирация желудочного содержимого.

4.2. Искусственная вентиляция легких способом «изо рта в нос»

Метод дыхания «изо рта в нос» менее предпочтителен, так как он еще более трудновыполним и менее эффективен из-за повышенного сопротивления на вдохе через носовые ходы. Однако может быть альтернативным методом при невозможности (травма) дыхания «изо рта в рот» (повреждения нижней челюсти или полости рта, рот не может быть открыт, при оказании помощи пострадавшему в воде).

1. Выполнить тройной прием Сафара.

2. Рот больного закрыть одним или двумя пальцами руки, обеспечивающей прижатие подбородка.

3. Сделать вдох.

4. Через салфетку плотно охватить губами область носовых отверстий пострадавшего и произвести выдох в течение 1 с (не форсированно), одновременно следить за приподниманием грудной клетки.

5. Освободить нос и приоткрыть пальцем рот пострадавшего — пассивный выдох при данном способе осуществляется через рот, а не через нос.

6. При совершении пассивного выдоха реаниматор должен отвернуть свою голову в сторону.

При проведении искусственного дыхания методами «изо рта в рот» и «изо рта в нос» реаниматор должен обязательно применять защитные приспособления для того, чтобы избежать передачи заболевания от больного: салфетку, индивидуальную маску, защитную пленку.

Обезопасить себя от возможного контактного инфицирования можно с помощью устройств, позволяющих исключить непосредственный контакт с дыхательными путями (ртом или носом) пострадавшего. К ним относятся S-образный воздуховод, простейшие лицевые маски с клапаном однонаправленного (нереверсивного типа) потока воздуха, ротоносовая маска с лицевым обтуратором и другое профессиональное оборудование.

Использование различных инструментов и приспособлений также позволяет повысить эффективность ИВЛ главным образом за счет улучшения проходимости дыхательных путей.

4.3. Искусственная вентиляция легких по методу «рот-маска»

Маска накладывается на рот и нос пострадавшего. Для удержания маски I палец располагают в области носа, II — на подбородке, а остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и сзади, чтобы закрыть под маской рот больного. Голова больного отводится назад. Маска к лицу должна прилегать герметично. Реаниматор через маску проводит ИВП.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.

Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).

Клиническая диагностика

Основные признаки клинической смерти:

отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

исчезновение пульса на сонной и других артериях;

бледный или серо-землистый цвет кожи;

зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» – после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» – помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:

Первый шаг A(Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) – восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) – восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

A (Airways)– восстановление проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

В (Breath)— восстановление дыхания:

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» – у детей старше 1 года, «изо рта в нос» – у детей до 1 года (рис. 1).

Методика ИВЛ.При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни — 20 в 1 мин, у подростков — 15 в 1 мин

При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.

Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную — указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.

С (Circulation)– восстановление кровообращения:

После того, как проведены первые 3 – 4 инсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.

Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей

Возраст ребенка

Техника проведения

Положение рук врача на груди ребенка

Глубина вдавления грудной клетки (см)

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС – наружная контрпульсация

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС

Современные аппаратные комплексы для проведения НКП включают в себя: управляемую компьютером пневматическую систему, три пары пневматических манжет, монитор ЭКГ, АД, а также пальцевой плетизмограф. Во время сеанса контрпульсации на икры, нижнюю и верхнюю часть бедер пациента накладываются 3 пары пневматических манжет, последовательно надуваемых сжатым воздухом от периферии к центру. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, который анализируется микропроцессором. Результатом этого является повышение диастолического давления в аорте и увеличение коронарного перфузионного давления, а также разгрузка левого желудочка во время систолы.

Комбинация этих процессов может привести к снижению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарного кровотока и сердечного выброса, что положительно влияет на пациентов с клиническими проявлениями стенокардии.
Проспективные клинические исследования и регистры с участием большого количества пациентов свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей функции миокарда у больных, прошедших курс НКП. Это послужило основанием для включения наружной контрпульсации, в качестве альтернативного метода лечения рефрактерной стенокардии, в руководство ACC/AHA по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией.

Как проводится наружная контрпульсация?

Во время сеанса наружной контрпульсации Вы ложитесь на кушетку; на бедра и голени, в некоторых моделях и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудь накладываются электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающей кровоток в артериях; кроме того, с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом. Во время процедуры манжетки на ногах и руках последовательно надуваются и сдуваются синхронизировано с сердечным ритмом. Во время диастолы, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, а также происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются.

Это приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. Затем в систолу, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются. Это облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах.

Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель.

Кто является кандидатом для наружной контрпульсации?

Возможно, Вам показана наружная контрпульсация, если:
• Вы страдаете хронической ишемической болезнью сердца;
• Вы не получаете облегчения от приема препаратов, в том числе нитратов;
• По каким-либо причинам Вам противопоказана ангиопластика и аортокоронарное шунтирование.

Противопоказания к наружной контрпульсации

• Острая сердечная недостаточность;
• Недостаточность аортального клапана;
• Некоторые нарушения ритма сердца;
• Повышенное артериальное давление, неконтролируемое лекарственными препаратами;
• Тромбоз (закупорка) глубоких вен ног;
• Повышенная кровоточивость;
• Беременность;
• Онкологические заболевания

Возможные осложнения наружной контрпульсации:

Усиленная наружная контрпульсация – процедура неинвазивная, поэтому риск развития каких-либо осложнений крайне невелик. Наиболее частыми проблемами после курса наружной контрпульсации являются повреждения кожи, гематомы на месте накладывания манжет. Некоторые пациенты отмечают боли в ногах после процедуры.

Наружная контрпульсация: неинвазивный подход к лечению больных с хронической ишемической болезнью сердца

Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Байрамукова М.Х., Шинбаева Н.А. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной инвалидизации и смертности взрослого населения во всем мире. Несмотря на успехи традиционных методов медикаментозного и хирургического лечения ишемической болезни, остается целый ряд больных стенокардией, у которых эти методы малоэффективны, неадекватны или их невозможно применить. Это предопределило актуальность разработки новых методов лечения, таких как: лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация, применение клеточных технологий и препаратов, изменяющих метаболизм миокарда и т.д. Одним из новых, наиболее интересных, неинвазивных подходов является метод наружной контрпульсации (НКП).

Началом развития теоретических предпосылок применения контрпульсации можно считать конец 50-х годов. НКП изучалась как средство вспомогательного кровообращения при кардиогенном шоке, являясь альтернативой внутриаортальной контрпульсации, позволяла добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. Практическое использование метода НКП было проведено в 1965 г. в многоцентровом исследовании при лечении кардиогенного шока у 8 больных с инфарктом миокарда [1]. Применяя данный метод, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значимо выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке (10-20%).

Использовать НКП, с целью лечения пациентов со стенокардией, было предложено Banas в 1973 году [2]. У всех больных отмечалось уменьшение функционального класса стенокардии и снижение потребности в медикаментозной терапии. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП в лечении больных с ИБС [3,4].

Появление высоких технологий позволило модифицировать аппарат так, чтобы выполнять последовательное сжатие артерий нижних конечностей в столь малые отрезки времени как диастола; после чего процедура стала называться усиленной НКП. Применение режима «секвенциальной» компрессии обеспечивает большее повышение диастолического давления в аорте и отчетливое снижение энергетических затрат миокарда в систолу [5].

Самым крупным исследованием возможностей НКП у пациентов с ишемической болезнью сердца можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, двойное слепое, плацебоконтролируемое, рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [6]. Его целью было определение эффективности и безопасности использования НКП у данной категории больных. У 139 пациентов со стенокардией было показано увеличение толерантности к нагрузке, времени возникновения депрессии ST во время тредмил-теста, снижение количества эпизодов стенокардии и дозы принимаемых нитратов. При проведении НКП положительного эффекта удаётся достигнуть у 80-81% пациентов. Механизмы, за счёт которых происходит подобное улучшение, остаются не до конца ясными. НКП может уменьшить симптомы болезни, посредством
улучшения эндотелиальной функции, усиления функции левого желудочка и периферических эффектов, схожих с теми, которые наблюдаются при постоянной физической нагрузке. Последние научные работы свидетельствуют, что регулярное искусственное увеличение диастолического давления ведёт к высвобождению различных факторов роста и стимулирует ангиогенез в коронарном русле [7-11].

Теоретические предпосылки использования НКП позволяют предположить, что для достижения необходимого эффекта хотя бы одна из коронарных артерий не должна быть значимо стенозирована [4]. Развитие коллатералей, обусловленное повышением диастолического давления при проведении НКП, не будет столь эффективным, если это давление не повысится в дистальной части коронарных артерий из-за их стеноза. В ряде работ показано, что наиболее полный эффект лечения методом НКП достигается у больных с одно- и двухсосудистым поражением. Исходя из этого, можно ожидать, что метод наружной контрпульсации может использоваться для лечения пациентов, прошедших аортокоронарное шунтирование (АКШ) по поводу трёхсосудистого поражения[12,13].

Незначительное количество публикаций по данной тематике даёт возможность проводить дальнейшее исследование эффективности использования НКП у этой категории больных. Неинвазивные воздействия на гемодинамику с помощью механических устройств для лечения хронической ИБС в клинической практике в нашей стране не использовались. В отечественной литературе до настоящего времени не было сообщений о применении метода наружной контрпульсации при ишемической болезни сердца.

Оценить эффективность и безопасность используемого впервые в нашей стране метода наружной контрпульсации для лечения больных со стенокардией и улучшения результатов хирургической коррекции ИБС.

Материал и методы

В исследование включено пятнадцать больных с документированным по данным коронарографии гемодинамически значимым поражением коронарных артерий. Это пациенты с выраженной клиникой стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным, либо возобновляется клиника стенокардии после хирургического лечения ИБС, а также в качестве подготовки к АКШ. Для определения показаний и противопоказаний к применению метода больным проводилось: ЭКГ, трансторакальная ЭХО-КГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей, тредмил-тест, сцинтиграфия миокарда, коронарография, определение реологических свойств крови.

Таблица 1. Характеристика пациентов

В соответствии с рекомендациями MUST-EECP, из исследования исключались пациенты с выраженной декомпенсированной сердечной недостаточностью; с аортальной недостаточностью; с не корригированной артериальной гипертензией выше 180/100 мм. рт. ст., пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором; с аритмиями, которые могут повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия); с оклюзирующими заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей; с геморрагическим диатезом или существенными коагулопатиями, принимающие непрямые антикоагулянты (протромбиновое время более 15 секунд, МНО более 2,0); с флебитом и/или тромбофлебитом в анамнезе; больные, которым проводились до исследования интервенционные вмешательства в пределах 2 недель.

Тяжесть стенокардии оценивали по классификации Канадского общества кардиологов. Больные (13 мужчин и 2 женщина) страдали хронической стабильной стенокардией I–III ФК. Характеристика пациентов представлена в таблице № 1. Средний возраст больных составил 54,3 лет (40 – 64). Десять пациентов перенесли инфаркт миокарда, четверо – ТЛБАП, четверо – АКШ. Двое пациентов имели сердечную недостаточность (I ФК по NYHA) с систолической дисфункцией левого желудочка и фракцией выброса 40% и 41%.

Процедуры наружной контрпульсации проводились на модели TS3 кардиотерапевтического комплекса EECP Therapy System (Vasomedical Inc., США).

На ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы с высокой скоростью нагнетается воздух с субатмосферным давлением. Синхронизация с ЭКГ проводится таким образом, чтобы ретроградная пульсовая волна достигала корня аорты к полному смыканию створок аортального клапана (рис. № 1). Каждая манжета разделена на три части, обхватывающие соответственно икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра с захватом ягодиц, которые надуваются последовательно от дистальных отделов к проксимальным. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к повышению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в пресистолу желудочков снижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца.

Рисунок.1 Принцип действия НКП

Лечение НКП проводилось в течение часа, ежедневно, курсом от 24 до 35 процедур. Во время каждого сеанса острые гемодинамические эффекты НКП, определенные как соотношение максимального диастолического давления к систолическому (коэффициент эффективности НКП) измерялись с помощью пальцевой плетизмографии. Применялось давление в манжетах примерно 220 – 300 мм. рт. ст., так чтобы индекс DS (отношение пика диастолической амплитуды к пику систолической амплитуды) был от 1,1 до 2,0.

Анализ эффективности терапии проводился на основании оценок состояния врачами и пациентами, а также с учетом влияния НКП на такие показатели, как количество приступов стенокардии в неделю, среднее потребление короткодействующих нитратов в неделю, качество жизни пациента, функциональный класс стенокардии. Больных просили зафиксировать частоту и длительность приступов стенокардии, а также количество доз принимаемого нитроглицерина до начала лечения и после проведенного курса НКП. Качество жизни оценивалось с помощью анкеты на основе SF-36tm.

Все пациенты выполняли тест с нагрузкой, согласно протоколу Брюса до и после курса лечения. Оценка эффективности лечения проводилось согласно следующим критериям: прирост продолжительности нагрузки, время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм, двойное произведение на пике нагрузки, толерантность к физическим нагрузкам.

Для оценки перфузии миокарда левого желудочка больным выполнялась однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-тетрофосмином (ОФЭКТ) до и после курса лечения по стандартному однодневному протоколу: нагрузка (велоэргометрия) – покой.

Безопасность оценивалась по наблюдениям за побочными эффектами во время проведения процедуры НКП и в течение всего курса лечения.

Результаты

У всех пациентов (100%) отмечено уменьшение симптомов ИБС. Отмечены существенные изменения в частоте, длительности и тяжести стенокардии. Оценка функционального класса стенокардии проводилась дважды в ходе исследования: до начала терапии и после курса лечения. В результате применения НКП среднее значение ФК стенокардии существенно снизилось (от 2,3 до 1,07). К концу курса лечения НКП шестеро (40%) больных были переведены в I ФК, пятеро (33,3%) – во II ФК, у четверых (26,7%) – приступов стенокардии не наблюдалось вообще (рис. № 2).

Рисунок 2. Распределение больных по ФК до и после лечения

Результаты исследования показали, что на фоне лечения НКП статистически достоверно и планомерно от недели к недели снижалось количество приступов стенокардии (с 15,7 до 5,2) и доз принимаемого нитроглицерина (с 22,4 до 6,3 таблеток).

Все больные отмечают улучшение качества жизни, как в отношении общего бала, так и в результатах физических и эмоциональных параметров.

В ходе исследования было установлено значительное повышение толерантности к физическим нагрузкам и общей продолжительности нагрузочной пробы. Стандартным критерием антиишемического эффекта является время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм. Нами выявлен достоверный прирост данного показателя.

В таблице №2 отражены результаты нагрузочных тестов до и после лечения.

Таблица 2. Результаты нагрузочных тестов до и после лечения

По данным сцинтиграфии миокарда, после курса лечения отмечается уменьшение площади и выраженности поражения миокарда в виде уменьшения стресс-индуцированной ишемии и размера дефекта перфузии миокарда на нагрузке.

Процедуры переносились хорошо, все больные завершили курс лечения. Серьезных клинических осложнений связанных с применением НКП в процессе исследования не отмечалось. Однако наблюдались побочные эффекты, связанные с воздействием прибора: гиперемия, парестезии и боли в ногах во время процедуры.

Обсуждение

Несколько исследований показали благоприятные клинические эффекты, связанные с НКП: уменьшение количества приступов стенокардии [5,14-17] и потребности в нитратах [14-16], повышение толерантности к физическим нагрузка [3,12,14,16,18,19], благоприятное психологическое воздействие и улучшение качества жизни [20,21], также как и увеличение времени развития стресс-индуцированной депрессии ST-сегмента, сопровождающееся уменьшением дефекта перфузии миокарда [17,18].

Существенное изменение симптоматики ИБС схоже с результатами предыдущих исследований, причем мы отметили, что наибольшее улучшение после лечения отмечалось при исходно более тяжелом состоянии больного (III ФК стенокардии).

В нашем исследовании отмечается значительное повышение толерантности к физическим нагрузкам, в то время как двойное произведение изменялось мало, в основном благодаря уменьшению максимального АД. Этот факт подтверждает то, что НКП, также как и физические упражнения, вызывает уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Периферические эффекты могут быть особенно важными для симптоматического улучшения, наблюдаемого у пациентов без свидетельства об усилении перфузии миокарда после НКП [22]. Так, у большинства пациентов улучшение самочувствия отмечалось уже после 6 –12 процедуры.

Увеличение времени нагрузочного теста и повышение толерантности к физическим нагрузкам после НКП сходно с данными, полученными при испытании MUST-EECP.

Выводы

Наружная контрпульсация является эффективной неинвазивной, амбулаторной процедурой, вызывающей выраженное уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, увеличение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни больных ИБС, а при использовании ее после операций на коронарных артериях – улучшающей результаты хирургических вмешательств.

Точное следование рекомендациям MUST-EECP позволяет избежать нежелательных осложнений и делает НКП безопасной для пациента.

Усиленная наружная контрпульсация как метод реабилитации спортсменов

Описано использование усиленной наружной контрпульсации в качестве метода реабилитации спортсменов после физических нагрузок во время тренировочного и соревновательного процесса. Цель исследования. Изучение эффективности наружной контрпульсации в качестве основного и/или дополнительного средства интенсивной физической реабилитации. Материалы и методы. В программе исследования приняли участие 102 спортсмена, находившиеся в режиме тренировочного сбора, подготовки и участия в ответственных соревнованиях. Оценку эффективности метода усиленной наружной контрпульсации производили с помощью «скрининговой топической донозологической экспресс-диагностики» и индивидуального анкетирования. Результаты. Как показали полученные результаты, применение метода усиленной наружной контрпульсации в качестве основного и/или дополнительного средства интенсивной физической реабилитации эффективно на всех этапах профессиональной жизни спортсмена. Рекомендовано использование общей тренировки (бег трусцой в течение 15–20 мин) на следующий день после сеанса для восстановления утраченного мышечного тонуса. Заключение. Многогранность воздействия данного метода реабилитации нуждается в более глубоком изучении и последующем внедрении в практику спортивного врача.

Enhanced external counterpulsation as a method for rehabilitation of athletes

The article describes the use of enhanced external counterpulsation as a method of rehabilitation of athletes after physical exertion during the training and competitive process. The purpose of the study is to research the effectiveness of external counterpulsation as the main and/or additional means of intensive physical rehabilitation. Materials and methods. The study program involved 102 athletes who were in the course of the training camp, preparation and participation in important competitions. The evaluation of the efficiency of the method of enhanced external counterpulsation was carried out using «screening topical prenosological express diagnostics» and an individual questionnaire. Results. As the results showed, the use of the method of enhanced external counterpulsation as the main and/or additional means of intensive physical rehabilitation is effective at all stages of an athlete’s professional life. It is recommended to use general training (jogging for 15–20 minutes) the next day after the session to restore the lost muscle tone. Conclusion. The versatility of the impact of this method of rehabilitation requires a deeper study and subsequent implementation in the practice of a sports doctor.

Основные принципы восстановительного лечения спортсменов предусматривают максимально раннее начало реабилитационных мероприятий [1, 2]. Одним из современных методов такого лечения является усиленная наружная контрпульсация (УНКП), которая может быть использована как метод восстановления после физических нагрузок за счет нескольких механизмов воздействия, которые условно можно разделить [3]:

1) на немедленные (срочные):

— эффекты, преимущественно направленные в отношении артериального русла,

— эффекты, преимущественно направленные в отношении венозного русла;

2) долговременные (отсроченные).

Немедленными эффектами, которые оказывает УНКП на сосуды артериального русла, можно объяснить воздействие процедуры на проявления ишемической болезни сердца. Однако при спортивных перегрузках, в частности при работе, интенсивность которой превышает уровень анаэробного порога, миокард испытывает недостаток кислородного обеспечения. Этот факт в дальнейшем отражается на скорости протекания восстановительных процессов, тем самым воздействие УНКП на сосуды артериального русла будет вносить свой вклад в восстановление после физических упражнений [3].

То, что процедура УНКП оказывает воздействие и на систему венозных сосудов, с учетом физиологических механизмов реакции организма на нагрузку, является особенно важным для восстановления после тяжелой физической работы. Как было показано в исследованиях Lu Zhan, Gao Chonghuan et al. [4], процедура УНКП ведет к усилению как кровотока в фазе систолы по артериальным сосудам к периферическим отделам конечностей, подвергающихся сдавлению, так и к усилению венозного оттока от них в центральном направлении. Всё это приводит к общему возрастанию объемного кровотока в нижних конечностях. После интенсивных и продолжительных нагрузок кровь депонируется в расширенных сосудах ног, что придает особую актуальность УНКП, способствующей ликвидации данного физиологического явления. Процедура УНКП, стимулируя отток из вен нижних конечностей, также ведет к увеличению венозного возврата. Постуральная гипотензия после физической нагрузки вызвана оттоком и накоплением крови во вместительных венах нижних конечностей, что вызывает снижение давления наполнения предсердий. Причиной этого может быть рефлекс Barcroft-Edholm (рефлекс с правого предсердия, парадоксальное расширение сосудов мышц при прогрессирующем снижении давления в правом предсердии). В то же время в момент сдавления происходит сужение не только артерий, но и вен нижних конечностей и, как следствие, увеличение венозного возврата к правым отделам сердца и, соответственно, увеличение сердечного выброса (механизм Франка — Старлинга) [3].

Усиленная наружная контрпульсация

С начала 2010 года в Центре кардиореабилитации нашей клиники начал работу кабинет усиленной наружной контрпульсации. Накоплен собственный позитивный опыт применения этого современного высокотехнологичного клинического метода.

Что такое усиленная наружная контрпульсация

Усиленная наружная контрпульсация – это:

• современный неинвазивный и эффективный метод лечения ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН), рекомендованный Всероссийским научным обществом кардиологов, Российским национальным обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Американским колледжем кардиологов (ACC), другими профессиональными медицинскими сообществами;
• метод № 1 нового направления клинической медицины – «регенеративная кардиология»;
• метод глобального улучшения кровообращения, микроциркуляции с очень широким спектром терапевтического применения;
• метод терапевтического ангиогенеза.

На протяжении последних двух десятилетий УНКП широко используется во многих крупных медицинских центрах США, Европы и Азии. Почти в 50 странах мира эта методика признана и используется для лечения. В течение последних десяти лет усиленная наружная контрпульсация доступна и для российских пациентов.

Как проходит усиленная наружная контрпульсация

В современных системах УНКП на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы сердца с высокой скоростью, по нарастающей, от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом.

Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и увеличению диастолического давления в аорте, что ведет к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и уменьшает работу сердца. Подобное действие УНКП производит во всех других системах органов, что определяет ее широкое клиническое применение.

Показания

Рекомендованными показаниями для УНКП являются:

• стенокардия напряжения I–IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии;
• рецидив стенокардии после перенесенного аортокоронарного шунтирования, стентирования;
• облитерирующий атеросклероз периферических артерий;
• артериальная гипертензия;
• цереброваскулярные ишемические заболевания (ишемический инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия);
• ишемические заболевания глаз (тромбоз центральной артерии сетчатки глаза, ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии, ретиниты);
• эректильная дисфункция сосудистого генеза;
• увеличение толерантности к физическим нагрузкам у спортсменов.

Можно с уверенностью утверждать, что список в ближайшее время будет пересмотрен в сторону расширения показаний.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся:

• тяжелая патология клапанного аппарата (тяжелая недостаточность аортального клапана);
• тромбофлебит (флеботромбоз), тяжелая варикозная болезнь, трофические язвы;
• тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (> 180/110 мм рт. ст.);
• злокачественные аритмии с ЧСС > 135 или

Преимущества лечения в клинике АО «Медицина»

В нашем центре можно сделать УНКП быстро, без очередей и проблем. Преимущества обследования в АО «Медицина» таковы:

• для диагностики используется высококачественное оборудование;
• в клинике работают только опытные специалисты;
• УНКП проводится без очередей, долгих ожиданий;
• точное определение заболеваний и разработка плана лечения;
• центр имеет удобное расположение в Москве;
• круглосуточная работа без праздников и выходных.

Позвоните нам и узнайте подробную информацию об УНКП. Берегите свое здоровье, а мы поможем Вам укрепить его!

Усиленная наружная контрпульсация является платной услугой. В таблице представлены цены на основные виды услуг, но стоимость может варьироваться в зависимости от ряда факторов. Мы предлагаем позвонить и записаться на прием к специалисту. Получите консультацию и ответы на все вопросы.

Национальное общество по изучению атеросклероза

Врачу

• Библиотека
• Материалы НОА
• Лекции и вебинары
• Лекции по кардиогенетике
• Передовые технологии

Библиотека

Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Внимание!

Данная информация предназначена исключительно для медицинских работников!

С.А. Габрусенко, И.В. Сергиенко

Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Неуклонно продолжающийся рост числа пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, заставляет искать новые способы лечения, которые могут применяться при невозможности использования или неэффективности признанных методов, таких как медикаментозная терапия, баллонная ангиопластика и операция коронарного шунтирования. Новым методом, несмотря на достаточно давно известные теоретические предпосылки и экспериментальные исследования является наружная контрпульсация (НКП) или EECP (Enhanced External Counterpulsation).

История вопроса

Термин «контрпульсация» впервые применили Soroff и соавторы для описания эффекта быстрого ретроградного перемещения крови в аорте [1]. В 1953г. Kantrowitz и Kantrowitz продемонстрировали, что коронарное кровообращение у животных может быть усилено на 20-40%, если коронарные артерии перфузируются при повышенном давлении во время диастолы [2]. Главное в этом эффекте, по мнению авторов, было увеличение давления крови в аорте в диастолу, что приводило к усилению коронарного кровотока. За счет этого происходит стимуляция образования коллатералей в ишемических областях с уменьшением симптомов и признаков ишемии [2]. Началом исследования возможностей наружной контрпульсации можно считать первую половину 60-х годов, когда ряд авторов доказали, что подобные результаты можно получить с помощью применения внешнего сдавливания артериальной системы [3, 4, 5]. Аппарат, применявшийся в ранних клинических исследованиях, состоял из двух тонких и длинных ригидных цилиндров, заключавших ноги от лодыжек до бедер. Между ногами и цилиндрами находились камеры с водой, полностью занимавшие промежуточное пространство. Во время систолы проводили активное откачивание жидкости с целью снижения систолического давления. В диастолу вода синхронно нагнеталась в камеры, чтобы сдавить ноги, что приводило к повышению диастолического давления и увеличению венозного возврата к сердцу [3]. В 1964 г. было предложено использовать для проведения контрпульсации штаны авиационного костюма, что позволило добиться необходимого гемодинамического эффекта. Однако сдавливание живота и гениталий приводило к выраженному ощущению дискомфорта, а изолированное использование ножной части костюма требовало применения более высокого давления, чтобы вызвать значимые изменения [6]. В дальнейшем метод НКП был использован для лечения больных с острой окклюзией коронарных артерий.

Было показано, что НКП являясь альтернативой внутриаортальной контрпульсации, может считаться неинвазивным, безопасным и атравматичным методом, позволяющим добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы [7]. При сравнении эффективности наружной контрпульсации с внутриаортальной контрпульсацией у лабораторных животных до и после индукции кардиогенного шока, было показано, что НКП не уступает в эффективности инвазивному методу [8]. Дальнейшим продолжением клинического применения НКП явилось его использования для лечения больных с кардиогенным шоком. Применяя данный метод, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значимо выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке. При этом ЧСС не изменилась, отмечалось увеличение выдыхания СО2, потребность миокарда в кислороде, напротив, уменьшилась. Коронарное сосудистое сопротивление снижалось на 11% [9, 10].

Более крупное исследование возможностей НКП при остром инфаркте миокарда проводилось в 25 институтах с привлечением больных с умеренной левожелудочковой недостаточностью: 142 в группе лечения (в течение 24 часов от начала симптомов заболевания) и 116 в контрольной группе [11]. Летальность в группе лечения была ниже, чем в контрольной группе. Также при проведении НКП было отмечено уменьшение эпизодов стенокардии, замедление прогрессирования сердечной недостаточности, снижение частоты возникновения фибрилляции желудочков. При выписке у данных пациентов было отмечено достоверное уменьшение размеров камер сердца [11]. Использование НКП с целью лечения пациентов со стенокардией было предложено Banas [12]. Автор применил метод НКП для проведения курса лечения больных с выраженной стенокардией (III и IV функциональный класс по классификации Канадского общества кардиологов). Каждому пациенту НКП выполнялась в течение 5 дней по одному часу в день. У всех больных отмечалось уменьшение функционального класса стенокардии до I или II и снижение потребности в медикаментозной терапии. Повторная коронарография, выполненная через несколько недель, показала увеличение васкуляризации у четырёх пациентов, недостоверное улучшение у трёх и отсутствие изменений у двух [12]. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП в лечении больных со стенокардией [13, 14].

Технические аспекты НКП

В основе НКП лежит сдавливание артерий нижних конечностей при помощи манжет в диастолу и прекращение сдавливания в систолу, обычно используется давление 100-300 мм.рт.ст. [15]. В современных системах каждая манжета разделена на три части, обхватывающие соответственно икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца [15, 16, 17]. Для выбора максимального гемодинамического эффекта проводилось сравнение нескольких режимов контрпульсации: непоследовательная (без синхронизации с фазами сокращения сердца) НКП нижних конечностей, непоследовательная НКП четырех (верхних и нижних) конечностей, последовательная НКП без и с манжетами на верхней части бедер с дополнительным давлением на ягодицы [18]. Последовательная НКП четырех конечностей оказалась более эффективной. Прирост диастолического давления был на 46% выше, чем при использовании непоследовательной НКП. Дополнительное использование манжет для верхней части бедер увеличивало диастолическое давление на 44% и приводило к снижению систолического давления [18]. Таким образом, было показано, что влияние на диастолическое давление зависит от объема активируемого сосудистого русла, сдавливание четырех конечностей приводит к большему диастолическому приросту, чем воздействие только на нижние конечности. Влияние на верхнюю часть бедра и ягодицы с большим объемом мускулатуры сосудов вносит существенный вклад в достижении эффективной контрпульсации. Следует отметить, что контрпульсация четырёх конечностей одновременно в современных аппаратах для НКП не предусматривается, так как создаёт дополнительные технические трудности, затрудняет контроль состояния пациента и психологически тяжелее переносится.

Важным вопросом является выбор времени нагнетания воздуха в манжеты и откачивание его относительно сердечного цикла. В экспериментальной модели было показано, что комплекс QRS на ЭКГ может использоваться во время наружной контрпульсации для синхронизации с пульсовой волной [3]. Синхронизация с ЭКГ проводится таким образом, чтобы ретроградная пульсовая волна достигала корня аорты к полному смыканию створок аортального клапана. Давление в любой точке аорты в этот момент складывается из суммы антеградной пульсовой волны от сердца и ретроградной волны от периферических сосудов. Но на скорость распространения волны оказывают влияние импедансные характеристики аортальных стенок, что приводит к запаздыванию достижения волной корня аорты. Поэтому синхронизация нагнетания воздуха в манжеты проводится с окончанием систолы [15, 19]. Среди работ, посвящённых синхронизации при НКП, существует и другая точка зрения по поводу момента начала сжатия. Так, некоторые авторы отмечают, что наилучшие результаты получаются при нагнетании воздуха с некоторой задержкой относительно систолического комплекса [17].

Механизмы действия НКП

В настоящее время существуют 3 гипотезы, объясняющие механизм влияния НКП на коронарный кровоток и функцию левого желудочка [20]. Первая гипотеза объясняет усиление коллатерального кровотока тем, что повышение диастолического АД ведёт к активации факторов ангиогенеза. Улучшение эндотелиальной функции и сосудистой реактивности после нагрузки легли в основу второй гипотезы. Это доказывается повышением уровня оксида азота, предсердного натрийуретического пептида и мозгового натрийуретического пептида после проведения процедуры. Третья гипотеза излагается в виде вопроса – является ли клиническое улучшение следствием улучшения коронарного кровотока или независимым улучшением систолической функции левого желудочка [20]. Проведённая количественная оценка систолической разгрузки и диастолического усиления во время НКП, показала, что наибольшая эффективность достигается при значении коэффициента соотношения диастолического усиления к систолической разгрузке от 1,5 до 2,0 [21]. По мнению ряда авторов, увеличение толерантности к физической нагрузке после НКП достигается не только за счёт кардиальных эффектов, но и за счёт периферических: уменьшение периферического сосудистого сопротивления и снижение прироста ЧСС при нагрузке [13, 16].

Гемодинамические эффекты во время процедуры НКП были продемонстрированы при помощи внутрикоронарного допплера. Было показано увеличение диастолического и среднего внутрикоронарного давления, систолическое внутрикоронарное давление при этом достоверно снижалось. Также было отмечено увеличение скорости коронарного кровотока [22]. Поскольку во время сдавливания нижних конечностей происходит не только сжатие артерий, но и вен, необходимо учитывать и обусловленные этим гемодинамические эффекты. Давление в периферическом венозном русле меньше, чем в артериальном, поэтому сжатие вен происходит очень быстро, кровь из периферических вен переходит в центральные. Скорость распространения пульсовой волны определяется состоянием клапанов вен. Вследствие того, что вены сжимаются практически сразу, воздействие НКП на венозную систему оказывается значительно более слабым, что позволяет избежать неблагоприятного влияния на перфузию печени [15].

Эффективность и безопасность метода

С момента внедрения метода НКП в клиническую практику был выполнен ряд работ, посвящённых его использованию при стабильной стенокардии [18, 23, 24]. Самым крупным исследованием возможностей НКП у пациентов с ишемической болезнью сердца можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [23]. Его целью было определение эффективности и безопасности использования НКП у данной категории больных. Было обследовано 139 пациентов со стенокардией, у которых имелись положительные результаты нагрузочной пробы (тредмил) и документированное по данным коронарографии гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. В качестве плацебо использовалась так называемая неактивная контрпульсация с давлением сжатия нижних конечностей недостаточным для изгнания крови из артерий. Части больных была выполнена активная (эффективная), а части неактивная контрпульсация в период от четырёх до семи недель. Общая продолжительность процедур у одного пациента составила 35 часов. Контролируемыми параметрами являлись толерантность к физической нагрузке, время до возникновения депрессии ST ?1мм. при нагрузочной пробе, количество эпизодов стенокардии в сутки и доза используемых нитратов. Толерантность к нагрузке увеличилась как в группе пациентов прошедших активную контрпульсацию (аНКП), так и в группе пациентов, прошедших неактивную контрпульсацию (нНКП). Время до возникновения депрессии ST в первой группе больных возросло по сравнению с исходным и было достоверно больше, чем у больных второй группы. Количество эпизодов стенокардии у пациентов первой группы также стало достоверно меньше. Доза принимаемых нитратов у больных, прошедших аНКП достоверно снизилась, у больных, прошедших нНКП, доза нитратов не изменилась.

Это позволило подтвердить то, что использование НКП позволяет добиваться положительной динамики – уменьшается количество приступов стенокардии и их продолжительность, а также увеличивается время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с клинической картиной поражения коронарных артерий. Однако нКПК не позволила увеличить толерантность к физической нагрузке у этих пациентов [23]. Исследование MUST-EECP дало возможность чётко сформулировать показания и противопоказания к проведению НКП.

Показанием является наличие стенокардии III-IV функционального класса, резистентной к медикаментозной терапии при невозможности выполнить баллонную ангиопластику или провести хирургическое лечение [23].

1. Недавно проведённая (1-2 недели назад) катетеризация сердца (с целью исключения возможности кровотечения из места пункции).
2. Аритмия, способная повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ, например фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия.
3. Недостаточность кровообращения, резистентная к терапии у больных с фракцией выброса левого желудочка менее 30%
4. Аортальная недостаточность.
5. Заболевания бедренных артерий.
6. Тромбофлебиты и/или флебиты, так как высок риск развития тромбоэмболий. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
7. Высокая гипертония (>180/110мм.рт.ст.), так как повышение диастолическое давления может грозить различными осложнениями.
8. Выраженные хронические заболевания лёгких.
9. Коагулопатии, лечение антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 сек (возможно кровотечение в месте давления манжеты).
10. Беременность, так как влияние НКП на плод не изучено.
11. Высокая лёгочная гипертензия.
12. Аневризма грудной или брюшной аорты

Интересным продолжением MUST-EECP стало наблюдение за пациентами, включёнными в данное исследование, в течение 12 месяцев после его окончания [25]. Контролируемыми параметрами явились – частота приступов стенокардии, количество используемого нитроглицерина и качество жизни (Health-Related Quality of Life). Качество жизни определялось на основании данных опросника, основными позициями были – физическая активность, ограничение работоспособности из-за заболевания, наличие болей, социальная адаптация, эмоциональный статус. Из 71 пациента основную группу составили 36 больных, которым была выполнена активная контрпульсация, группу контроля составили 35 больных, которым производилась пассивная (неэффективная) контрпульсация. Через 1 год было продемонстрировано достоверное улучшение качество жизни пациентов из основной группы по всем параметрам, в то время как у пациентов из группы контроля отмечалось лишь увеличение толерантности к физической нагрузке и ухудшение остальных параметров. Таким образом это короткое исследование, продолжившее MUST-EECP показало, что после проведения курса НКП эффект сохраняется по меньшей мере 12 месяцев [25].

Имеются результаты длительного 3-х [26] и 5-ти [27] летнего наблюдения за пациентами, прошедшими лечение методом НКП. Пациенты были разделены на 2 группы: I – больные, у которых после проведения НКП имелось улучшение перфузии миокарда (26 человек, 79%), II группа – больные, у которых улучшения не было (7 человек, 21%). Конечными точками наблюдения считались инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, госпитализация. В обе группы включались пациенты как с перенесённым инфарктом миокарда, так и без очаговых поражений, ряду больных, до включения в исследование, выполнялась операция коронарного шунтирования или ТБКА. За время наблюдения в первой группе умерло 4 пациента, у 4 развился инфаркт миокарда, 8 больным было выполнено коронарное шунтирование или ТБКА, нестабильная стенокардия развилась у одного больного. Во второй группе был отмечен достоверно более высокий процент возникновения осложнений (осложнения у 6 из 7 пациентов). Таким образом, было показано, что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда [27]. Также следует отметить, что имеется достаточно большой по времени опыт наблюдения за больными, которым выполнялась НКП. Однако количество наблюдений было относительно малым, что требует проведения дальнейшей работы в этом направлении.

Другим крупным исследованием явилось IEPR (Internation EECP Patient Registry), в котором было проведено изучение возможностей НКП у больных ИБС и недостаточностью кровообращения (НК) [28]. Данное исследование, включавшее 1957 больных ИБС (из них 548 с НК) было закончено в 2001 году. Наиболее выраженный эффект был отмечен у больных с ИБС и без НК, у пациентов с ИБС и НК эффективность НКП оказалась ниже. К сожалению, достоверного уменьшения функционального класса НК не было. Это заставляет усомниться в возможностях НКП у пациентов с НК, однако следует отметить, что нет данных о лечении при помощи НКП больных, у которых причиной НК была некоронарной (например, у больных с кардиопатиями) [28].

Проведённые клинические исследования доказали положительное влияние НКП на перфузию миокарда левого желудочка. Так обследование 12 больных с ИБС до и после НКП показало не только улучшение всех параметров нагрузочной пробы (величину нагрузки, время достижения депрессии ST 1 мм, произведение ЧСС и систолического АД), но и уменьшение стресс-индуцированного дефекта перфузии по результатам сцинтиграфии с 201 таллием (p

Возникновение ретроградного аортального диастолического кровотока оказывает влияние не только на перфузию миокарда, но и других органов. Экстракардиальные эффекты НКП, к которым относятся увеличение фибринолитической активности у пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу тромбоза глубоких вен голени [34] и улучшение половой функции [35], можно рассматривать как положительные. Проведённые клинические исследования позволили выработать оптимальную схему проведения лечения больных ИБС при помощи НКП [36]. Перед началом процедуры во всех случаях следует провести ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей или радионуклидную сцинтиграфию вен для исключения наличия тромбофлебита. Лечение проводят в течение 35 дней по 1 часу в день. В литературе не встречаются данные о возможности курсового лечения НКП, то есть остаётся открытым вопрос о возможности использовать НКП курсами в течение нескольких лет [36].

Заключение

Несмотря на то, что теоретические основы метода наружной контрпульсации были разработаны достаточно давно и клинические испытания начались в 1965 году, лишь в последнее время появились технические возможности использовать его в лечении больных с поражением коронарных артерий.