Вальвулопластика — преимущества и недостатки, возможные осложнения

Хирургия пролапса тазовых органов: status praesens

Д.Д. Шкарупа
Д.м.н., заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Подробный доклад о хирургических методах лечения пролапса тазовых органов представил на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Дмитрий Дмитриевич Шкарупа.

В своём сообщении Д.Д. Шкарупа постарался рассказать о том, на какой стадии развития сейчас находится хирургия пролапса тазовых органов. Внешние проявления пролапса зачастую похожи, но далеко не всегда однообразны. В частности, встречаются цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Также возможны смешанные варианты, такие как утероцисторектоцеле. При этом, как отметил докладчик, на сегодня наступил конец эпохи, когда при любом дефекте тазового дна женщине устанавливался имплант (Elevate, Prolift и т.д.), заранее изготовленный по стандартной схеме и снабжённый инструкцией. Однако использование этой технологии, по словам докладчика, не всегда оправданно и зачастую сопряжено со множеством побочных эффектов. По этой причине стоит обойтись без имплантации синтетических материалов там, где это возможно.

Сегодня при лечении дефектов тазового дна специалист предлагает отталкиваться от уровня дефекта (1 уровень — апикальный и тракционный пролапс, 2 уровень — цистоцеле и переднее энтероцеле, а также ректоцеле и заднее энтероцеле, 3 уровень — недержание мочи при напряжении). В равной степени в переднем компартменте нужно отталкиваться от локализации эффекта (центральный, парацервикальный или паравагинальный). Также при любом уровне и локализации необходимо уделять внимание степени выраженности дефекта, жалобам пациентки и функциональным нарушениям. При этом следует учитывать анатомические дефекты без клинических проявлений, данные опросников, УЗИ с определением объёма остаточной мочи и урофлоуметрии.

Итак, что можно предложить пациентке на 1 уровне дефекта? Как известно, опущение передней стенки влагалища часто коррелирует с апикальным пролапсом. Повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — который может быть изолированным или сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев). Как подчеркнул докладчик, всегда необходимо адресовывать реконструктивные операции на первый уровень поддержки. Самой распространённой операцией выбора является кольпосуспензия по Mayo/McCall: в частности, эта техника широко используется в клиниках США. В сочетании с кольпосуспензией по Mayo/McCall, как правило, проводится вагинальная гистерэктомия. В ходе операции используется специальный зажим. При использовании этой техники может происходить аппликация мочеточника, при этом считается, что вероятность повреждения мочеточника ниже при глубоком наложении швов. Докладчик отметил низкий уровень распространённости этой методики в России. По собственному опыту пребывания в американских учреждениях здравоохранения он подчёркивает более выраженную по сравнению с российской интеграцию различных специальностей (урологической, гинекологической и хирургической) в операционных. Согласно имеющимся статистическим данным, количество повторных операций после кольпосуспензии по Mayo/McCall достаточно низко и варьирует, по результатам различных исследований, от 0 до 14% случаев. Однако Д.Д. Шкарупа ставит под сомнение практическую ценность этих показателей, отмечая отсутствие каких-либо данных о распространённости самого рецидива пролапса.

Другой вариант — «манчестерская» операция, технология, которая, напротив, используется в России довольно часто. Недостаток её, по мнению докладчика, состоит в том, что структуры, на которые накладываются швы, завязываемые затем на передней полуокружности шейки матки, далеко не всегда идентифицируемы, что плохо при выраженных степенях пролапса. Дисплазия соединительной ткани затрагивает крестцово-маточные и кардинальные связки, что является в данном случае проблемой. За счёт этого применение этой методики сопряжено с достаточно большим количеством рецидивов.

Ещё один доступный вариант — сакрокольпопексия, которая сегодня выполняется очень часто. Это аппаратно-зависимая технология: для проведения требуются качественная эндоскопическая стойка, биполяр, морцеллятор и т.д. Сделать такую операцию довольно сложно, и чаще всего сегодня проводится надвлагалищная ампутация с подшиванием переднего и заднего листков сетки. Если операция проводится технически корректно, апикальная поддержка достигается. Среди её минусов — как минимум, два часа в положении Тренделенбурга. Важно понимать, что этот метод направлен только на устранение апикального дефекта: устранение цистоцеле и ректоцеле абдоминальным доступом неэффективно. Также впоследствии возможно развитие нейрогенных расстройств дефекации. В отдалённых последствиях, согласно результатам исследования 2015 года (P. von Theobald), — около 25% реопераций, чаще всего по поводу цистоцеле. Отдалённая эффективность оценивается приблизительно в 70%. Как подчеркнул докладчик, это хорошая операция в целом, но, как и любой другой метод, она не должна использоваться повально — необходимы чёткие показания.

Основой стандартизованного подхода к апикальной реконструкции можно считать крестцово-остистую связку. Это мощная, постоянно присутствующая у всех женщин структура, в своей проксимальной части безопасная для работы. При этом выше, ниже и в латеральной части работать ни в коем случае нельзя. Часто применяемый метод — односторонняя крестцово-остистая фиксация. Проблема операции в том, что она требует идеальной длины влагалища (достающего до крестцово-остистой связки). Кроме того, возникающее натяжение швов часто приводит к болям у пациенток. Отдалённые результаты широко варьируют по показаниям различных исследований: от 60–70% до 90% эффективности.

Также еще в 90-х годах начал рассматриваться метод билатеральной крестцовоостистой кольпопексии с применением синтетического протеза вагинальным доступом. Здесь возникает вопрос обоснованности применения синтетических сеток. При цистоцеле 3 и 4 стадии использование сетки снижает риск рецидива более чем в 3 раза. Однако риск диспареунии на 13% больше, чем при передней кольпоррафии.

В декабре 2015 года Научный комитет по инновационным технологиям и рискам представил своё документальное решение по использовании имплантов в урогинекологии. Суть его сводится к тому, что использование имплантов на сегодня допустимо при надлежащем обучении, однако требует дальнейших исследований, сбора аналитических данных и накопления материала. В свою очередь, в январе 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) перенесло импланты для вагинальной хирургии из второго класса риска в третий, по сути, приравняв их к кардиоваскулярным имплантам. Таким образом, теперь перед их выводом на рынок требуются испытания другого, более строгого уровня, которые в течение 30 месяцев, начиная с января, обязаны пройти все действующие в США компании-производители. На сегодня это уже заставило некоторые компании прекратить своё существование.

С точки зрения, принятой сейчас в европейском урогинекологическом сообществе, использование сеток оправданно при высоком риске рецидивов, четвёртой стадии или апикальном пролапсе, а также при наличии истории предыдущих процедур, оказавшихся неэффективными. Базовыми показаниями являются цистоцеле 3–4 стадии, включая цистоцеле с апикальным пролапсом, и апикальный пролапс 2–4 стадии. Напротив, не стоит ставить сетку при диабете, атрофии вагинального эпителия (что спорно, по мнению докладчика), после облучения и при использовании стероидных препаратов.

Сам по себе метод билатеральной крестцово-остистой фиксации основан на применении заднего интравагинального слинга. Относительно его эффективности и отдалённых последствий данные разнятся: так, по результатам одного из исследований как осложнения наблюдались случаи проктотомии и гематомы, другие же работы докладывают о весьма удовлетворительных результатах. Однако в 2013 году группа исследователей отмечала большое количество гнойных осложнений при использовании импланта «Tyco», который, впрочем, к этому времени уже практически вышел из употребления. Эту проблему Д.Д. Шкарупа разъясняет так: любой синтетический имплант предварительно покрывается альбумином и прочими белками, после чего начинается так называемая «гонка за поверхность», в которой бактерии соревнуются в скорости колонизации с иммунокомпетентными клетками. Кто в этом случае победит, зависит от импланта. Полифиламентный имплант «Tyco», колонизируется бактериями прежде, чем туда попадут иммунокомпетентные клетки. При использовании правильных материалов результаты применения методики оказывались гораздо более позитивными: по данным ряда исследований, эффективность достигает 93%.

В России на данное время наиболее широко используется имплант УроСлинг — сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела малого таза: крестцово-остистой фиксации (задний интравагинальный слинг). Он изготовлен из монофиламентного материала (полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм). Этот имплант шире, чем просто УроСлинг, примерно на 5 мм, благодаря чему лучше фиксируется в тканях.

На 2 уровне поддержки (лобково-шеечная фасция — Гальбана и ректо-вагинальная фасция — Денонвилье) выполняется, в частности, передняя кольпоррафия. При поверхностном доступе с отслоением слизистой накладываются кисетные швы, изза чего глубина передней стенки влагалища уменьшается. Реальные результаты кольпоррафии оценить сложно из-за разнообразия технологий выполнения, но в среднем при выраженных стадиях пролапса она составляет не более 50% с высоким риском рецидивов. Стоит учитывать также, что дефекты лобково-шеечной фасции бывают трёх видов (центральный, парацервикальный и паравагинальный), и от вида дефекта в высокой степени зависит эффективность операции. Согласно магнитно-резонансным исследованиям, центральные дефекты встречаются примерно в 40% случаев, латеральные — в 46%, и парацервикальные — в оставшихся примерно 15%. Таким образом, если делать переднюю кольпоррафию всем без исключения женщинам с опущением «передней стенки», примерно в 40% случаев результат будет хорошим (присутствует центральный дефект фасции Гальбана), однако лучше заранее определить вид дефекта. В итоге классическая «супрафасциальная» передняя кольпоррафия является высокоэффективной только при центральном и, возможно, при парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции. Апикальной фасции при этом нет, то есть операция потенциально неэффективна при цистоцеле 3–4 стадии, когда почти в 100% случаев присутствует апикальный дефект. Наложение глубоких швов затруднено, так как есть риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.

В 2016 году Д.Д. Шкарупой и Н.Д. Кубиным было предложено проведение комбинированной реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна, при которой сочетаются задний интравагинальный слинг через передний доступ (билатеральная крестцово-остистая фиксация) и субфасциальная передняя кольпоррафия. Таким образом, снимается риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку. Среди преимуществ предлагаемой методики — возможность применения при передне-апикальных и задне-апикальных дефектах или их сочетании; «радикальная» коррекция апикального дефекта; устранение центральных и парацервикальных дефектов фасции без применения сетки («синтетика» не контактирует со стенками влагалища), но при этом сохранение «единства» всей конструкции; отсутствие риска уменьшения длины стенки влагалища (как при классических «кисетных» швах); малая траматичность и малое операционное время.

Классическая российская методика лечения больших пролапсов — вагинальная гистерэктомия с радикальной леваторопластикой. В качестве главного недостатка этой операции докладчик отметил практически полную невозможность для пациентки жить половой жизнью после её проведения. Кроме того, достаточно высок риск развития диспареунии после леваторопластики. Показаниями к такой операции могут являться выраженные дефекты сухожильного центра промежности и сфинктера прямой кишки.

Помимо этого, Д.Д. Шкарупа коснулся «гарпунных» методик фиксации имплантов. Сегодня на рынке присутствует множество видов гарпунов, однако общим для методики в целом является наличие неподвижной точки фиксации ножки импланта. С точки зрения докладчика, легенда о безопасности гарпунных методик по сей день остаётся легендой. Ни одно из существующих исследований не подтверждает снижения вероятности кровотечения, повреждения внутренних органов и сосудов или других тяжёлых осложнений при их применении. В то же время результаты указывают на некоторое снижение частоты эрозий и возрастание частоты недержания мочи de novo. К преимуществам гарпунных методик относится отсутствие перфорации кожи и мышц в паховой и ягодичной областях, а также прохождения в ишиоректальном клетчатом пространстве (при апикальной фиксации). Также отмечаются менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с троакарной техникой) в течение 1–2 дней. К недостаткам гарпунной или шовной методики Д.Д. Шкарупа, помимо этого, относит невозможность «самонастройки» натяжения рукавов протеза в раннем послеоперационном периоде; ненадёжную фиксацию при низкой прочности или неподходящей структуре опорных тканей (крестцово-остистая связка, обтураторная мембрана и другие); проблемы с извлечением рукавов в случае перфорации мочевого пузыря или прямой кишки; низкий уровень универсальности; неудобство реконструкции «погружённого» апикального уровня; а также развитие психологических барьеров у хирурга (трудно перестроиться на другую технику). Плюс ко всему, таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга.

Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем. Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома. Как видно из этого, основная проблема гарпунов — ограничение подвижности структур, к которым они фиксируются, так что идеальный вариант — фиксация к костям.

В итоге, как считает Дмитрий Дмитриевич, допустимая область применения гарпунов — фиксация ножек Пелвикса переднего при цистоцеле 3 стадии с умеренным апикальным пролапсом (до POP-Q C+2) у пациенток без анамнеза дорсалгии/люмбалгии.

Что касается осложнений, по результатам представленного исследования в группе из 445 повторно прооперированных пациенток с сетками в 3,7% встречалась эрозия как основная жалоба (в основном эрозии по линии шва), в 32,5% — жалобы на спонтанные боли, в 14,7% — диспареуния. Стоит отметить, что в группе со слингами боль встречалась на 20% чаще. Также стоит отметить, что 83% пациенток с осложнениями перенесли гистерэктомию, а 92,5% устраняли осложнения не у тех специалистов, кто проводил первичную операцию. Таким образом, только 7,5% врачей получат обратную связь, а остальные продолжат оставаться в уверенности, что проводят хирургические вмешательства без осложнений.

В общем среди факторов риска осложнений отмечаются оперативная техника (на первом месте), следом — опыт хирурга, за ним — предыдущие операции по поводу пролапса тазовых органов, далее — симультанная гистерэктомия, а после этого, в порядке убывания, наличие разреза типа «перевёрнутая Т» при симультанной гистерэктомии, тотальная сетка, свойства сетки, молодой возраст, сексуальная активность и курение.

В заключение выступающий привёл ещё немного американской статистики: согласно данным исследования 2015 года, у женщины в США риск остаться без матки к 50 годам составляет порядка 49%. На сегодня там ежегодно проводится около 600 тыс. гистерэктомий. При этом в Швеции, где уровень жизни заметно выше, гистерэктомии проводятся в 6 раз реже. Докладчик объясняет это наличием своего рода бизнеса по проведению таких операций в Северной Америке. При этом, по данным скандинавского исследования 2012 года, почти у 15% пациенток после гистерэктомии возникают боли, которых не было до вмешательства. В заключение Д.Д. Шкарупа предостерёг специалистов от «скоростного» освоения хирургических техник в этой области на мастер-классах без углублённого изучения проблемы.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Баллонная вальвулопластика сердца

Малоинвазивные вмешательства постепенно занимают лидирующие позиции в современной медицине. То, что еще совсем недавно считалось маленьким разрезом, в настоящее время не выдерживает конкуренции со стороны таких методик, что позволяют выполнить все через один прокол.

Кардиохирургия и кардиология не отстают от общих тенденций. Более того, они являются одними из лидеров данного движения. Объяснить это можно высокой актуальностью кардиологической патологии и большим объемом исследований, посвященных решению этих проблем.

После успешного применения баллонной дилатации при лечении заболеваний, связанных с сужением коронарных артерий, медики задумались о возможности использования данной методики при лечении других заболеваний сердца. Результатом явилось внедрение в практику нового способа коррекции патологии клапанов, связанной с уменьшением их пропускной способности. Метод этот называется баллонной вальвулопластикой.

Таким способом можно корректировать патологию митрального клапана, клапана аорты и легочного ствола. Однако методика не отличается кардинальным образом, поэтому будет описано процедура в общем.

Показания к проведению вальвулопластики

Показанием к проведению данных манипуляций являются случаи сужения просвета между камерами в сердце самого разного генеза. Наиболее часто клапаны могут поразиться в результате ревматического процесса, инфекционных поражений. Одним из показаний является врожденное сужение отверстий клапанов. Иногда возникает обызвествление створок клапанов, также ведущее к его стенозу.

Техника проведения баллонной вальвулопластики

Последовательность действий такая же, как и при всех подобных эндоваскулярных вмешательствах.

Прежде, чем принимается решение о проведении вальвулопластики, пациент проходит ряд обследований, которые помогают установить тяжесть поражения клапана, состояние организма пациента и целесообразность вмешательства. Сюда относятся следующие исследования:
- общий анализ крови;
- электрокардиография;
- эхо-кардиография;
- ультразвуковое исследование сердца;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Если после прохождения всех тестов у пациента не выявлены серьезные противопоказания, то разрешается проведение вмешательства.

Пациент приходит на процедуру натощак. Все вмешательства и манипуляции выполняются в кабинете рентгенэдоваскулярной хирургии.
Выполняется местное обезболивание в области будущего прокола. После этого в бедренный сосуд (артерию или вену в зависимости от того, какой клапан подвергается пластике) вводится катетер. Под контролем рентгенологического аппарата катетер подводится к нужному месту.
- При коррекции аортального стеноза катетер проводится по бедренной артерии до аорты, затем в ее дугу и попадает к ее устью, где и будет выполнена вальвулопластика.
- При расширении отверстия легочного ствола катетер к сердцу подводится через прокол в бедренной вене, после чего устанавливается в нужном месте.
- Наиболее сложным является лечение подобным образом митрального стеноза. Дело в том, что при таком методе для доступа к митральному отверстию необходимо проколоть межпредсердную перегородку.
- После доступа к нужному месту баллон, находящийся на конце катетера, раздувается. Происходит это в результате нагнетания в него жидкости (нагнетание газа недопустимо в связи с риском развития эмболии). При расширении баллона происходит расширение и отверстия, в котором он находится. При этом может происходить разрыв спаек между створками клапана, что увеличивает их подвижность.
- После баллон сдувается и извлекается из кровеносного русла тем же путем, что и был туда введен.
- На место прокола накладывается стерильная тугая повязка.
- Некоторое время пациент находится под пристальным наблюдением специалистов.

Осложнения

Насколько бы ни было малотравматичным вмешательство, всегда есть риск развития осложнений.

Кровотечение из места прокола сосуда на бедре, именно для его предотвращения накладывается повязка.
Инфицирование места прокола – риск его развития сводится к минимуму при правильном уходе за ранкой.
Осложнение, связанное с усугублением уже имеющейся патологии сердца.
Перфорация сердца – возможна при проведении митральной баллонной вальвулопластики.

Однако следует помнить, что в настоящее время израильские специалисты имеют высочайшую квалификацию и огромный опыт, что позволяет им свести к минимуму вероятность развития осложнения.

Современное лечение заболеваний сердца в Израиле
И вместо сердца пламенный мотор: топ советов для здоровья сердца
В Израиле врачи используют самый современный аортальный клапан
Криохирургия поможет справиться с заболеваниями сердца

Лечение в клиниках “АССУТА” и “ХАДАССА”

Вас интересует лечение в Израиле?

Крупнейшие профессиональные больницы Израиля – «Ассута» в Тель-Авиве и «Хадасса» в Иерусалиме предлагают реальную возможность получить качественное и специально для вас подобранное лечение у замечательных специалистов по адекватным ценам.

Мы помогаем найти решение ваших проблем со здоровьем, а также предоставляем полную информацию о лучших израильских врачах.

Баллонная вальвулопластика

Баллонная вальвулопластика является одной из новейших и уже широко востребованных методик малоинвазивной терапии клапанных дефектов сердца. Применяется она в лечении сужений аортального и митрального клапанов. Терапия проводится с применением современного инструмента и исключительно опытными специалистами. Это обеспечивает высокий уровень эффективности и безопасности баллонной вальвулопластики.

Показания к проведению операции

Основными показаниями к вмешательству являются стенозы митрального и аортального клапанов, но также операции проводятся и при сужении двустворчатого клапана и клапана легочной артерии. Наибольшую эффективность методика продемонстрировала при терапии детских патологий. У взрослых обычно достигается только временный эффект от операции. Это обусловлено тем, что при наличии сопутствующих патологий сердца всегда есть риск повторного сужения клапана, что может в дальнейшем потребовать его протезирования.

Подготовка к операции

Перед вмешательством пациент проходит комплексное обследование. Диагностика направлена на:

определение тяжести поражения;
выявление состояния пациента;
фиксацию целесообразности операции;
обнаружение сопутствующих патологий.

Пациенты сдают общий анализ крови и проходят рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ. При необходимости назначаются и другие обследования. Также пациента обязательно консультирует не только кардиолог, но и терапевт.

Техника проведения операции

Вмешательство проводится натощак под местным обезболиванием. Предварительная госпитализация пациента не проводится.

В бедренный сосуд вводится специальный катетер, который продвигается к определенному участку клапана под рентген-контролем. Затем баллон, расположенный на конце катетера, раздувается благодаря нагнетанию в него жидкости. Расширяясь, баллон расширяет и отверстие, в котором располагается. Затем баллон сдувается и извлекается. На месте прокола размещается тугая стерильная повязка.

Некоторое время после вмешательства за пациентом наблюдают специалисты. Это позволяет контролировать состояние пациента и при необходимости быстро оказать необходимую медицинскую помощь.

Реабилитация после хирургического лечения

Баллонная вальвулопластика не требует длительного восстановления. Она максимально безопасна по сравнению с операциями на открытом сердце, хорошо переносится и отличается небольшим риском послеоперационных осложнений. Выписать пациента домой из клиники врач может уже на следующий день. Особого внимания заслуживает и отсутствие общего наркоза. Этот факт также сокращает восстановительный период.

В клинике “Мать и дитя” реабилитация проходит под контролем специалистов. За пациентом следит как оперирующий хирург, так и команда среднего медицинского персонала. При любых осложнениях пациенту сразу же оказывается необходимая поддержка. Это позволяет максимально сократить все риски и обеспечить скорейшее выздоровление.

Баллонная вальвулопластика в клинике «Мать и дитя»

Опытные врачи. У нас работают специалисты первой и высшей категорий. Они располагают необходимыми знаниями и навыками для выполнения оперативного вмешательства.
Современное оснащение. Мы используем оборудование экспертного класса и необходимый инструмент, соответствующие высочайшим международным стандартам. Это позволяет обеспечить точность и безопасность вмешательств.
Безопасность и комфорт операций. Мы обеспечиваем отсутствие у пациентов неприятных ощущений. Для этого созданы все необходимые условия. Специалисты заботятся и о безопасности процедуры, отсутствии осложнений после нее.

Если вы хотите узнать стоимость баллонной вальвулопластики, особенности ее проведения и подготовки к ней, просто позвоните по телефону клиники или запишитесь на прием на сайте. Наши специалисты ответят на все возникшие вопросы. На консультации врач расскажет о тонкостях процедуры, возможных осложнениях после нее и других аспектах.

Вальвулопластика — преимущества и недостатки, возможные осложнения

Издательство «Медиа Сфера»

Журналы
Подписка
Книги

Об издательстве
Рекламодателям
Доставка / Оплата
Контакты

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ “ФЦ ССХ” Минздравсоцразвития России, Пенза

ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России», Пенза, Россия

Баллонная вальвулопластика у взрослых пациентов с критическим стенозом аортального клапана

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3): 4-12

Базылев В. В., Шматков М. Г., Захаров Д. А. Баллонная вальвулопластика у взрослых пациентов с критическим стенозом аортального клапана. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3):4-12. https://doi.org/10.17116/kardio2015834-9

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

Цель: оценить результаты баллонной вальвулопластики (БВ) у взрослых пациентов с критическим кальцинированным аортальным стенозом и высоким риском хирургического вмешательства. Материал и методы. В группу исследования вошли 7 пациентов (5 женщин и 2 мужчин) в возрасте 26—76 лет (средний возраст 64,8±15,3 года), функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA — 3,3±0,4. Фракция выброса (ФВ) в среднем составила 34,2±7,9% (от 22 до 47%), средний градиент на аортальном клапане (АК) (ЭхоКГ) — 59,4±13,6 мм рт.ст. (45—78 мм рт.ст.); пиковый градиент на АК — 115,4±13,9 мм рт.ст. (97—137 мм рт.ст.). Недостаточность митрального клапана 2—3-й степени выявлена у 4 (57,1%) больных. Во всех случаях отмечалось значительное расширение левых отделов сердца. Конечный диастолический объем (КДО) составил 185,3±38,8 мл (152—264 мл); конечный систолический объем (КСО) — 134,9±26,5 мл (109—178 мл). Пациенты были отнесены к группе высокого хирургического риска, который по шкале Euroscore составил 24,8±1,7% (21,4—27,3); по шкале Euroscore — 26,3±4,7% (24,1—34,5). Результаты. В течение 1-й недели после операции у пациентов наблюдалось снижение максимального и среднего градиента на АК соответственно до 71,1±21,5 (р=0,001) и 35,9±12,1 (р=0,008) мм рт.ст., с регрессом регургитации на митральном клапане (МК) — недостаточность 2-й степени сохранилась только в 2 случаях (р=0,05). Достоверно возрос ударный объем до 70,9±7,2 (р=0,001) и снизился КДО до 98,3±29,6 (р=0,04). Регургитация на АК не изменилась и составила 1—2-ю степень до и после операции (р>0,05). Возросла толерантность к физической нагрузке: ФК (NYHA) составил 2,3±0,5 (р=0,02). Послеоперационная летальность отсутствовала. Риск по оказанию оперативного лечения снизился и составил: Euroscore — 16,3±4% (р=0,005) и Euroscore — 14,3±2,3% (р=0,001). Выводы. БВ протезирования аортального клапана (ПАК) может быть применена у пациентов различных возрастных групп с кальцинированным критическим стенозом АК, имеющих высокий хирургический риск. БВ ПАК, сопровождаясь хорошим непосредственным результатом, является этапом перед хирургической заменой АК или его эндопротезированием, существенно снижая риск летального исхода.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия

ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России», Пенза, Россия

Наиболее частая причина стеноза аортального клапана (САК) у взрослых — это кальциноз нормального трехстворчатого или врожденного бикуспидального клапана [24]. Только в США ежегодно проводится более 50 000 операций по хирургической замене АК [26].

Критический (тяжелый) САК встречается примерно у 4,6% людей старше 75 лет [20]. САК имеет длительный скрытый период. Но с момента появления первых симптомов (синкопальные состояния, диспноэ, стенокардитические приступы т.д.) средняя продолжительность жизни невелика. При появлении дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) не превышает 2 лет [1].

Для хирургической коррекции порока АК используют несколько видов операций: замена АК механическим и биологическим протезами, операция Росса, эндоваскулярные вмешательства [4, 6, 28]. За последние 40 лет операционная летальность при замене АК составляет от 0,6 до 4,5% в ведущих клиниках мира [17, 21]. По данным добровольного реестра STS, внутрибольничная летальность составляет 2,9—3,6% в год, а риск развития послеоперационного инсульта — 1,5—1,8% [29]. Внутрибольничная летальность в США составляет 8,8% [26]. В случае оперативного лечения у запущенных пациентов летальность может превышать более 30% [16].

В настоящее время оценка риска Euroscore является важным фактором в принятии решения о хирургической операции [16]. По данным Euroscore, 1/3 пациентов c пороком АК было отказано в операции из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии, преклонного возраста, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности (дисфункции ЛЖ).

Сегодня на эндоваскулярные методы возложена большая надежда, так как они позволяют улучшить результаты у больных, имеющих противопоказания к открытой операции, учитывая, что некорригированный аортальный порок имеет крайне неблагоприятный прогноз. Так, в исследовании PARTNER приводятся данные, что при неоперабельных аортальных стенозах 5-летняя выживаемость составляет 4—5%. В то же время у прооперированных пациентов 5-летняя выживаемость составила 85% [8].

Чрескожная баллонная вальвулопластика (БВ) впервые была выполнена пациенту с приобретенным пороком АК в 1986 г. А. Сribier и соавт. [9]. В данном методе лечения видели альтернативу хирургической замене А.К. Несмотря на улучшение клинической картины у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, выживаемость в данной группе составила 50% за первый год жизни [14, 18]. В настоящее время баллонная вальвулопластика аортального клапана (БВПАК) часто применяется для лечения тяжелых аортальных стенозов (АС) у новорожденных детей и детей младшего возраста [7].

Чрескожная БВПАК была разработана для пациентов с кальцинированным стенозом АК, признанных неоперабельными [9, 13]. На сегодняшний день БВПАК у взрослых пациентов может быть использована как «мост» к операции по протезированию АК у тяжелых пациентов с высоким риском (класс 2B, уровень доказательности С) [6].

Цель нашего исследования — оценить результаты БВПАК у взрослых пациентов с критическим кальцинированным АС и высоким риском хирургического вмешательства.

Материал и методы

С июня по декабрь 2012 г. в ФГБУ «ФЦ ССХ Минздрава России» Пензы выполнена БВ ПАК 7 пациентам (5 женщин и 2 мужчины) с критическим стенозом А.К. Все данные собраны ретроспективно. Необходимая информация извлечена из централизованной базы данных клиники (данные медицинской документации, инструментальные и лабораторные исследования). У всех пациентов симптомы тяжелого АС (средний градиент >40 мм рт.ст. и S отверстия аортального клапана 2 ). Средний возраст составил 64,8±15,3 года (29—76 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность, из них 5 (71,4%) пациентов находились в III функциональном классе (ФК), 2 (28,6%) — IV ФК по NYHA. Фракция выброса (ФВ) составила в среднем 34±7,9%, причем у 2 (28,6%) пациентов она не превышала 25%. Пиковый градиент на АК (ЭхоКГ) составил в среднем 115,4±13,9 мм рт.ст. (97—137 мм рт.ст.). Средний градиент на АК составил 59,4±13,6 мм рт.ст. (45—78 мм рт.ст.). Детальная характеристика сопутствующей патологии представлена в табл. 1.

Таблица 1. Исходные характеристики больных Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; МСП АК — многососудистое поражение аортального клапана; ИМТ — индекс массы тела; BSA — площадь поверхности тела в м2; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия.

Порок АК был подтвержден трансторакальной ЭхоКГ. Данные, связанные непосредственно с БВПАК, также вошли в протокол исследования и включали гемодинамические изменения и технические характеристики процедуры. Процедуру рассматривали как мост к операции по протезированию АК (класс 2B, уровень доказательности С) [2], так как пациенты входили в группу высокого хирургического риска (Euroscore 24,8±1,7%; Euroscore 26,3±4,7%; предполагаемая летальность STS–Score >10%).

Для определения степени стеноза АК мы использовали классификацию американской коллегии кардиологов: легкий (Sак=1,5 см 2 , средний градиент 2 , средний градиент от 25 до 40 мм рт.ст., скорость потока 3,0—4,0 м/с); тяжелый (Sак 2 , средний градиент >40 мм рт.ст., скорость потока >4,0 м/с).

Критериями БВПАК в качестве моста к протезированию АК служили: тяжелый САК с регургитацией ≤ 2-й степени, III—IV ФК сердечной недостаточности, выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ 60 мм рт.ст. [30].

Все наши пациенты входили в группу высокого риска для оперативного лечения. Им всем было отказано в проведении полостной хирургической коррекции АК из-за наличия отягощающих факторов: возраст старше 75 лет (n=3), IV ФК сердечной недостаточности (n=2), ФВ меньше 25% (n=2), выраженная легочная гипертензия (>60 мм рт.ст., n=2), декомпенсация по большому и малому кругам кровообращения (n=2). Алгоритм принятия решений о проведении БВПАК представлен на рисунке.

Тактика лечения симптомных пациентов с критическим стенозом аортального клапана.

Техника операции БВПАК

Всем пациентам предварительно выполняли коронарографию и аортографию. Размер фиброзного кольца (ФК) и диаметр восходящего отдела аорты (ВАО) измеряли эхокардиографически, с помощью КТ и пакета штатных прикладных программ SiemensAxiomArtis (цифровая ангиометрия). Диаметр баллонного катетера соответствовал размеру ФК АК (0,9—1/1). Катетер-электрод устанавливали в правый желудочек для последующей электрокардиостимуляции. Баллонный катетер позиционировали в проекции АК под контролем автоматической инъекции контрастного вещества. При помо-щи желудочковой стимуляции повышали частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 180—200 уд/мин со снижением систолического артериального давления (САД) до 50—70 мм рт.ст. На фоне управляемой гипотонии выполняли дилатацию баллона. Удаляли баллонный катетер.

С помощью ЭхоКГ оценивали состояние АК и измеряли ФВ, ударный объем, градиент давления. Перед завершением операции выполняли контрольную коронарографию для исключения эмболии венечного русла. Операцию считали успешной, если градиент на АК снижался на 40—50% от исходного.

Метод статистического анализа

Данные представлены в виде среднего значения с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ) совокупности. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали χ 2 (квадрат Пирсона). При правильном распределении данных использовался t–критерий Стьюдента, если распределение отличалось от нормального, то применяли метод Манна—Уитни. При использовании любых статистических методов и средств анализа статистически значимыми принимались различия при значении р Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-гемодинамических параметров до и после операции БВ ПАК

В течение 1-й недели после операции у пациентов наблюдалось снижение максимального и среднего градиента на АК до 71,1±21,5 (р=0,001) и 35,9±12,1 (р=0,008) мм рт.ст. соответственно, снижение САД в легочной артерии до 30,4±15,2 (р=0,6) мм рт.ст., регресс регургитации на митральном клапане (р=0,05). Достоверного увеличения ФВ не отмечалось, но возрос ударный объем до 70,9±7,2 (р=0,001), увеличились сердечный индекс до 2,7±0,3 л/мин·м 2 (р=0,0004) и минутный объем кровообращения до 4,8±0,5 л/мин (р=0,0004). Регургитация на АК не изменилась и составила 1—2-ю степень до и после операции (р=0,5). Возросла резистентность к физической нагрузке, снизился ФК сердечной недостаточности до 2,3±0,5 (р=0,02).

В течение 2 нед после БВ ПАК 3 пациентам из группы протезировали АК в условиях искусственного кровообращения (ИК), включая 1 случай, когда дополнительно выполнили аортокоронарное шунтирование. Через 3 мес еще 2 пациентам выполнено эндопротезирование трансапикальным доступом (эндопротез SapienXT). Еще 1 пациенту проведено стентирование двух коронарных артерий. Под наблюдением в листе ожидания на оперативное лечение находятся 2 пациента.

Обсуждение

Первоначальный энтузиазм, связанный с БВ кальцинированного АК, был омрачен данными ретроспективных исследований. Улучшение клинической картины наблюдалось в ранний послеоперационный период, но в отдаленных результатах появлялось большое число осложнений и рецидивов заболевания [12, 25].

По данным E. Liberman и соавт. [13], выживаемость группы пациентов после БВ ПАК в течение 3 лет составила: в 1-й год — 52%, во 2-й — 31%, в 3-й — 18%. С. Otto и соавт. [21] сообщили похожие данные о выживаемости за 1-й год — 55%, 2-й год — 35%, 3-й — 23%. В своих исследованиях 1992—1993 гг., связанных с повторными БВ ПАК, R. Kuntz и соавт. [18] и Т. Feldman и соавт. [14], показали их малую эффективность. Рестеноз и, как следствие, рост градиента на АК очевидны в течение нескольких дней после баллонной пластики у всей исследуемой группы пациентов. Рубцовые ткани быстро заполняют разрывы между спайками, микроповреждения самого клапана, а также трещины кальцификатов [3, 31]. Все это позволяет сегодня рассматривать БВ ПАК как вспомогательный этап перед хирургической коррекцией А.К. По нашим данным, практически всем больным после БВ ПАК была выполнена замена АК или же они ожидают эту операцию. Учитывая, что летальность при этом отсутствовала, эта тактика лечения считается оправданной.

Выполнение коронарографии является обязательным для исключения ишемического генеза нарушения работы ЛЖ, после этого можно быть уверенным, что снижение ФВ связано именно с перегрузкой сердца. Только тогда можно ожидать улучшения функции ЛЖ после устранения АС [7].

Рядом исследователей определены независимые предикторы смертности. J. Monin и соавт. [19] определили, что IV ФК является предиктором смертности. В нашем исследовании все пациенты имели выраженную клиническую картину и 2 пациента имели IV ФК ХСН. К предиктору смертности отнесена и почечная недостаточность [10, 15, 29]. Высокая легочная гипертензия также связана с неблагоприятным исходом [27].

Многочисленные изменения были внесены в технику БВ ПАК с момента появления данной методики. Стимуляция желудочков со снижением артериального давления до 50—70 мм рт.ст. позволяет более четко позиционировать баллон. Данное дополнение увеличило эффективность и уменьшило риски осложнений операции [32]. Также одним из новшеств методики является определение сократительного резерва миокарда до операции. Достигается это выполнением ЭхоКГ с введением добутамина. Данная методика позволяет более точно оценить риск операционного вмешательства для пациентов с выраженным САК, хотя существенного влияния на тактику при выполнении БВ ПАК не оказывает [22].

В своем недавнем исследовании (n=141), посвященном БВ ПАК, A. Cribier и соавт. [9] сообщили о 10,6% осложнений с общей летальностью 4,1%. Инсульт был отмечен в 1,4% случаев. У 2 (1,4%) пациентов развилась тотальная аортальная недостаточность [2]. В нашем исследовании подобных осложнений не зафиксировано.

По данным F. Doguet и соавт. [11], БВ ПАК позволила снизить риск предполагаемой летальности EuroScore с 18,6 до 13%. В нашей группе данные схожи, когда после проведения БВ ПАК риски по шкалам EuroScore и EuroScoreII снизились с 24,8±1,7 до 16,3±4% (р=0,005) и с 26,3±4,7 до 14,3±2,3% (р=0,0001) соответственно.

Выводы

1. Транслюминальная баллонная вальвулопластика может с успехом выполняться декомпенсированным пациентам с симптомным критическим кальцинированным стенозом АК.

2. БВ ПАК, являясь самостоятельной процедурой, тем не менее может рассматриваться лишь как этап перед хирургической заменой или эндопротезированием АК.

3. БВ ПАК позволяет существенно снизить риск летального исхода при последующей замене АК у взрослых пациентов высокого хирургического риска.

Внутриутробная хирургия в НИИ ОММ

Внутриутробная хирургия один из высокотехнологичных разделов перинатальной охраны плода, который подразумевает проведение оперативных вмешательств у внутриутробного плода. Перечень показаний к оперативному вмешательству у плода находящегося в утробе матери достаточно узок и именно по этой причине данный вид помощи не может быть применим в широкой сети родовспомогательных учреждений. Методики внутриутробной хирургии уже по самой своей сути обречены стать эксклюзивными и использоваться только в крупных перинатальных центрах. В НИИ ОММ они представлены на весьма достойном уровне, с результатами которые позволяют уверенно говорить об этих методах не просто как о “модной тенденции”, а как об отрасли перинатологии имеющей впечатляющие достижения в настоящем и вполне уверенные перспективы развития в будущем.

Основная задача пренатальной хирургии: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного.

Фетоскопические вмешательства при беременности

.

Инвазивное внутриутробное вмешательство под контролем УЗИ. Лазерная коагуляция сосудистой ножки крестцово-копчиковой тератомы.

Результаты внедрения пренатальных методов лечения.

Актуальность:

Использование во время беременности современных методов лучевой диагностики позволяет с большой долей вероятности диагностировать внутриутробную патологию плода. На вооружении медиков кроме стандартного ультразвукового исследования имеется четырехмерная реконструкция в реальном времени, МРТ. Новые возможности в области пренатальной диагностики открывает и фетоскопия. Плод в современной медицине стал пациентом. Данное направление начинает развиваться и в нашей стране. Внедряются внутриутробные манипуляции, формируется собственный опыт, основанный на глубоком анализе данных зарубежных коллег.

Инфравезикальная обструкция
Основная цель лечения плода при данной патологии предупреждение вторичной почечной недостаточности и гипоплазии легких.
Критерии отбора для операции

Срок беременности – до наступления периода жизнеспособности плода;
Нарушение пассажа мочи носили постоянный характер, при ультразвуковом исследовании регистрировалось маловодие, ИАЖ = 2 см;
Отсутствовали другие летальные аномалии, нормальный кариотип плода;
Патология почек носила двухсторонний характер.

С 2009 года проведено 26 стентирований почек у 13 плодов с положительным эффектом. Первично стент устанавливался в сроке беременности 24-27 нед. Перед процедурой проводилось кариотипирование плодов, анализ мочи с определением уровня электролитов, удельного веса для уточнения сохранности функции почек плода. Показания к стентированию: синдром заднеуретрального клапана; двухсторонний гидронефроз III- IVстепени.

Стрелкой указан стент в почке внутриутробного плода.

Эффективность лечения (сохранение функции почек плода) составила 92%.

Гемолитическая болезнь плода.
В НИИ ОММ с 2010 года проведено 192 внутриутробных внутрисосудистых гемотрансфузий у 89 женщин . Диагностика анемии у плода осуществлялась по двум показателям: пиковой систолической скорости в средне-мозговой артерии и кардио-феморальному индексу. Исходы после внутриутробных внутрисосудистых переливаний: Эффективность лечения составило 97 %.

Синдром фето-фетальной трансфузии.
Основная задача внутриутробного лечения: достижение плодами порога выживаемости в состоянии, когда неонатальная терапия позволяет ожидать последующее благоприятное развитие новорожденного
Методы коррекции:

Коагуляция пуповины одного из плодов.
Септотомия (часто сочетается с амниоредукцией).
Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов в плаценте.

В результате внутриутробной коррекции 39 ФФТС способом коагуляции плацентарных анастомозов

Эффективность составила 67% « take baby home »

Выжило 37 детей (47%), из них 11 двоен (42%). В 15 случаях после коагуляции оставался 1 плод ( 58%).

11% – внутриутробная гибель плодов непосредственно после операции (18 нед, 24 нед).

18% – преждевременное излитие вод,

4% – рецидив ФФТС.

Средний срок родоразрешения 33 (26-39) нед беременности.

В 2010 году проведено 18 септотомий с последующей амниоредукцией под контролем фетоскопической аппаратуры в сроке беременности 20-26 нед ;

Эффективность составила 62%

12 операций коагуляции сосудов пуповины при ФФТС III – IV ст. у плодов с ЗВРП более 60%, ВПР из монохориальной двойни в сроке беременности до 21 нед.

Эффективность составила 83%

Общая эффективность лечения ФФТС составила 71 %.

В 85 % случаев при лазерной коагуляции плацентарных анастомозов ФФТС был корригирован при проведении внутриутробной хирургической операции.

В 85% роды преждевременные в сроках 27 – 36 нед (32 нед).

Синдром обратной артериальной перфузии – лазерная коагуляция сосудов пуповины

¢ 10 операций лазерной коагуляции сосудов пуповины при синдроме артериальной перфузии.

Синдром обратной артериальной перфузии. Ультразвуковое исследование.

В одном случае наблюдалась внутриутробная гибель здорового плода через 24 часа после процедуры.

Эффективность составила 90%.

Средний срок родоразрешения 39 нед беременности(38-40).

В нашем отделении проведена первая в России баллонная окклюзия трахеи плода при диафрагмальной грыже с целью профилактики летальной гипоплазии легких.

проведено 6 операций трахеоскопии (3 операции по установке баллона и 3 операции по его извлечению) на человеческих плодах.

Для оценки степени гипоплазии легких применялась компьютерная система расчета: « The Lung area to Head circumference Ratio » ( LHR ), « The Observed / expected lung – to – head ratio » ( o / e LHR ), and « The Quantitative Lung Index » ( QLI ) perinatology . com

Эффективность составила 67%.

Моменты оперативного вмешательства на трахее внутриутробного плода

Гипопластический синдром левых отделов сердца

Частота данного порока 1 случай на 5000 родов. Он приводит к развитию недостаточной сократительной функции эндокарда и fibroelastosis левого желудочка определяет синдром гипоплазии левых отделов сердца.

Хотя выживание новорожденных у детей с ГЛОС продолжает улучшаться, результаты лечения некоторых пациентов этой группы остаются неудовлетворительными. Одним из самых неблагоприятных факторов риска в причинах перинатальной смертности является закрытое овальное окно. Новорожденные с пренатальным закрытием данной фетальной коммуникации при ГЛОС имеют, по существу, более высокий риск гибели, чем без него. У новорожденных с этим диагнозом присутствуют 2 основные проблемы: (1) глубокая гипоксемии после рождения из-за ограниченного оттока из легочных вен и (2) хроническая легочная венозная гипертензия в период внутриутробного развития, что приводит к увеличению периоперационной заболеваемости и смертности. Таким образом, даже если послеродовой открытие межпредсердной перегородки является быстрым и эффективным, повреждение легочных сосудов может способствовать в дальнейшем снижению эффективности натальной оперативной помощи.

Создание дефекта в межпредсердной перегородке.

У данной группы пациентов действительно дает некоторое преимущество в плане предоперационной подготовки, т.к. новорожденные с дефектом ≥ 3 мм в межпредсердной перегородки имеют большее

насыщение кислородом при рождении и реже нуждаются в срочной послеродовой декомпрессии левого предсердия. В 30 нед беременности нами совместно с сосудистым хирургом под постоянным ультразвуковым контролем проведена внутриутробная вальвулопластика овального окна.

Пациентка П. 27-28 нед беременности. ГЛОС с закрытым овальным окном.

Пациентка П. 30 нед беременности. ГЛОС открытое овальное окно после внутриутробной вальвулопластики.

Вальвулопластика атризированного аортального клапана и атриовентрикулярного клапана ( Цель : сохранение бивентрикулярного кровотока )

Вальвулопластика атризированного аортального клапана. Схема.

Перечень заболеваний плода, подлежащих хирургической коррекции и внедренных в Уральском НИИ ОММ

Заболевания плода

Ожидаемые результаты при проведении пренатального вмешательства

Обструкция нижних отделов мочевыделительного тракта; Поздно выявленные пороки: 2-х сторонние гидронефрозы III-IVст. ( в сроке с 24-34 нед беременности)

Предотвращение необратимого повреждения почек и гипоплазии легких

Крестцово-копчиковая тератома (в сроке с 24-34 нед беременности)

Предотвращение развития сердечной недостаточности

Введение лекарственных препаратов плоду или в полость матки

В зависимости от состояния требующего коррекции

Диафрагмальная грыжа у плода. Внутриутробная коррекция летальной гипоплазии легких у плода в сроке беременности 26-27 нед беременности.

Увеличение объема легких плода.

Гипопластический синдром левых отделов сердца. Вальвулопластика аортального, митрального клапанов, овального окна в сроке беременности 23-30 нед беременности

Сохранение бивентрикулярного кровотока.

Открытие закрытого овального окна

Хирургическое вмешательства на плаценте и экстраэмбриональных структурах.

Вид хирургического вмешательства

Цели преследуемые выполняемой операцией

Лазерная коагуляция сосудов пуповины под УЗ-контролем

Предотвращение развития сердечной недостаточности присиндроме обратной артериальной перфузии

Лазерная коагуляция сосудистой ножки хорионангиомы при наличии признаков сердечной недостаточности

Предотвращение развития и (или) прогрессирования сердечной недостаточности

Рассечение амниотических тяжей.

Предотвращение развития синдрома амниотических тяжей

Хирургические вмешательства при фетопатиях.

Клинические ситуации, в которых возможно возникновение показаний к хирургическому вмешательству на внутриутробном плоде.

Цели преследуемые выполняемой операцией

Осложнения при монохориальной беременности. Фето-фетальный трансфузионный синдром. Синдром обратной артериальной перфузии. ( с 16 по 32 неделю беременности).

Предотвращение развития сердечной недостаточности и/ или неврологических осложнений, возникающих при внутриутробной гибели одного из плодов.

Анемия плода, имеющая различную этиологию, в том числе при гемолитической болезни плода. (с 20 – 33 неделю беременности)

Предотвращение развития сердечной недостаточности и общего отека плода

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА МЕТОДОМ КАТЕТЕРНОЙ БАЛЛОННОЙ ВАЛЬВУЛОПЛАСТИКИ

Key words
echocardiography, late results, mitral stenosis, mitral valvuloplasty, immediate results

Annotation
In the paper, the results are presented of the mitral catheter balloon valvuloplasty in the patients with initially different changes of the mitral valve anatomy within up to 10 years after the operation.

Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 72-78 /.. Оригинальные исследования

Наличие определенных ограничений у всех современных методов лечения пороков сердца заставляет возвращаться к проблеме оценки показаний к различным видам хирургического лечения и их эффективности.

Клапанные пороки составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца, а изолированный митральный стеноз, по данным хирургических стационаров, встречается в 44—68% случаев митральных пороков или у 5-8 человек на 1000 населения [1, 2].

Разнообразие видов и способов лечения митрального стеноза свидетельствует об отсутствии идеального метода.

Основное преимущество митральных комиссуро-томий – в их клапансохраняющем характере. Однако им сопутствует частое развитие рестеноза, ревматическая активность в послеоперационном периоде, значительная операционная травма, высокий риск артифициаль-ной митральной недостаточности и тромбоэмболичес-ких осложнений [3,4]. Открытая митральная комиссу-ротомия позволяет более эффективно коррегировать митральный стеноз, однако использование искусственного кровообращения сопровождается повышением риска и стоимости операции [5].

Протезирование клапана при кажущейся радикальности метода также имеет ряд недостатков. Существенно нарушается биомеханика левого желудочка, что приводит к появлению миокардиальной слабости, сохраняется вероятность тромбоэмболии и повторных операций [6,7]. Кроме того, стоимость и риск протезирования МК значительно превышает риск комиссуротомий.

Митральная катетерная баллонная вальвулопластика (МКБВ) это – клапансохраняющая, атравматичная операция, которая при необходимости может быть повторена без повышения риска. Она не влияет на исход последующих традиционных вмешательств, отличается высокой экономичностью вследствие как особенностей медицинской технологии, так и короткого срока восстановления трудоспособности. Накоплен немалый отечественный и зарубежный опыт такого способа коррекции порока [8, 9, 10, 11]. В определенной мере исследованы причины, влияющие на непосредственный результат операции. Однако многие вопросы остаются нерешенными. Поэтому целью данного исследования явилось изучение возможности прогнозирования ожидаемого клинического и гемодинамического эффекта, его долгосрочности и вероятности рестеноза, влияния исходного состояние клапанного аппарата и гемодинамики на отдалённые результаты лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки непосредственных результатов была сделана репрезентативная выборка из 243 больных. Возраст пациентов в исследуемой группе колебался от 14 лет до 71 года. Средний возраст составил 44,9±11,3 года. 62 (25,5%) пациентам в прошлом была выполнена закрытая или открытая комиссуротомия или МКБВ. МКБВ выполнялась через 4—32 года (в среднем через 12,81±5,24 года) после предшествующей комиссуротомий.

Сорок девять человек (20,2%) страдали гипертонической болезнью, у четырех было сочетание гипертонической болезни и ИБС. Пять пациентов страдали бронхиальной астмой, 4 пациенткам МКБВ была выполнена во время беременности при сроках от 20 до 36 недель. Около половины (48,1%) пациентов имели постоянную или па-роксизмальную форму мерцательной аритмии. У 12 больных в анамнезе были различной степени тяжести нарушения мозгового кровообращения. Подавляющее большинство больных имело выраженную клиническую картину и тяжелые гемодинамические расстройства. 37 (15,2%) больных по выраженности клинических проявлений были отнесены ко II функциональному классу, среди остальных -112 (46,1%) – к III, a 94 (38,7%) – к IV функциональному классу сердечной недостаточности по NYHA.

Средняя площадь МК составила 1,23±0,28 см2. При этом у 53 (21,8%) пациентов она была менее 1 см2, а у 133 (54,7%) плошадь митрального отверстия исходно не превышала 1,5 см2. Максимальный трансвальвулярный градиент по данным ЭхоКГ в среднем составил 18,9±4,95 мм рт. ст. Гемодинамическая значимость митрального стеноза характеризуется также показателями состояния малого круга кровообращения. Систолическое давление в легочной артерии, по данным прямой манометрии, в среднем было повышено до 55,68±14,07 мм рт.ст. Лишь 16% больных имели невысокое систолическое давление в легочной артерии ( 13, к 5 году наблюдения площадь митрального отверстия равнялась 1,13±0,24 см2, а первые рестенозы сформировались уже на 2 году наблюдения. Из 29 больных, у которых сформировался ресте-ноз, 24 (82,7%) перед вальвулопластикой имели выраженные изменения МК (индекс Уилкинса >8). У этой категории больных рестенозы развиваются значительно раньше и чаще, чем у больных с малоизмененным клапаном, что подтверждается расчетами риска развития рестеноза у больных с исходно различной морфологией МК. Давление в легочной артерии в среднем было повышено лишь незначительно – до 41,12±8,35ммрт. ст.

После эффективной МКБВ давление в легочной артерии начинает снижаться сразу после дила-тации. Этот процесс продолжается и в отдаленном периоде. Происходит уменьшение количества больных с высокой легочной гипертензией, доля больных с умеренным повышением давления в легочной артерии практически не меняется, но увеличивается число пациентов, у которых давление в легочной артерии не превышает 40 мм рт. ст. По степени легочной гипертензии больные распределились следующим образом: у 81 (45,5%) давление в легочной артерии не превышало 40 мм рт. ст., у 83 (46,4%)оно составило 40-59 мм рт. ст и только 14 (8,1%) пациентов со сформировавшимся рестенозом имели высокую легочную гипертензию ≥60 мм рт.ст. (71,25± 10,31 мм рт. ст.).

Следует отметить, что лишь 6 пациентов, у которых в отдаленном периоде отмечена высокая легочная гипертензия имели значительное повышение давления в легочной артерии до КБВ. У них были выраженные морфологические изменения МК, а площадь митрального отверстия после КБВ не превышала 2,2 см2. Еще у 7 пациентов исходно не было высокой легочной гипертензии, но они также характеризовались грубыми морфологическими изменениями клапана. Среди этих 14 больных только одна пациентка не имела грубого поражения клапанного аппарата до КБВ. Средний индекс Уилкинса до КБВ у пациентов с высокой легочной ги-пертензией в отдаленном периоде составил 11,75±1,75.

Обращают на себя результаты корреляционного анализа. До КБВ зависимость уровня давления в легочной артерии от площади митрального отверстия (г=-0,29), связь его с градиентом давления на МК (г=0,37) была слабая, а от индекса Уилкинса отсутствовала (г=0,14). Сразу после МКБВ уровень легочной гипертензии также лишь в небольшой мере коррелировал с градиентом давления на МК (г=0,28) и в еще меньшей мере, чем до вальвулопластики зависил от площади митрального отверстия (г=-0,09). В отдаленном же периоде усилилась зависимость степени повышения давления в легочной артерии от морфологии МК (г=0,54) и от гемодинами-ческих характеристик МК: коэффициент корреляции с площадью митрального отверстия увеличился до (-0,61), а с градиентом давления на МК возрос до 0,64.

В отдаленном периоде существенной оставалась степень связи между индексом Уилкинса и площадью митрального отверстия (г=—0,55) и градиентом давления на МК(г=0,51).

Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца является новой самостоятельной отраслью медицины. Успехи, достигнутые в этом направлении, настолько велики, что все виды нарушения внутрисердечной гемодинамики, связанные как с препятствием кровотоку, так и с шунтированием могут быть ликвидированы полностью или частично с той или иной степенью вероятности. Внедрение в клиническую практику чрес-кожного эндоваскулярного способа расширения клапанных стенозов особенно актуально в нашей стране в связи с распространенностью ревматизма. Больные с клапанной патологией составляют около половины всех оперируемых больных.

К настоящему времени в мире не сложилось единого мнения о роли баллонной вальвулопластики как методе выбора в устранении клапанных стенозов внут-рисердечных отверстий. Кроме того, диапазон изменений клапанного аппарата при ревматизме, который является причиной МС у подавляющего большинства больных, весьма широк. В связи с этим вопросы, связанные с целесообразностью выполнения МКБВ при различных формах стенозирующего поражения МК, весьма актуальны и широко обсуждаются в литературе.

Основным и общепринятым методом отбора больных для МКБВ, контроля ее эффективности как сразу после операции, так и в отдаленном периоде является ЭхоКГ. Более того, признано, что ЭхоКГ оценка площади митрального отверстия дает более обективную картину [13]. Поскольку результат МКБВ определяется, как считают многие, исходным состоянием клапана, важное значение приобретает унификация способов оценки анатомических изменений МК. Наибольшее распространение получила шкала, созданная Wilkins и со-авт. [12], в которой характеристика МК представлена суммой степеней изменения его структур. Возможности ее использования для прогнозирования непосредственного результата МКБВ показана во многих исследованиях, однако в отечественной практической кардиологии она до сих пор не нашла должного применения.

У всех больных, независимо от степени сужения митрального отверстия и выраженности поражения, удалось добиться существенного прироста площади митрального отверстия. В результате МКБВ она была увеличена в среднем до 2,8±0,42 см2 (в среднем в 2,34±0,45 раза). Этот показатель превышает те цифры, которые приводятся в иностранной литературе, что, вероятно, связано во-первых, с особенностями конструкции баллонного катетера, во-вторых, с его размером (диаметр используемого для МКБВ баллона был не менее 29 мм). Увеличение площади митрального отверстия привело к значительному и немедленному улучшению внутрисердечной гемодинамики: уменьшению давления в левом предсердии, значительному снижению (а у части больных к нормализации) трансвальвулярно-го градиента давления и снижению легочной гипертензии, которое последовало немедленнно после КБВ и продолжилось на более поздних сроках наблюдения.

КБВ позволяет добиться значительного улучшения клиники и гемодинамики у пациентов с высокой легочной гипертензией без повышения риска операции. Это касается и больных, находящихся в состоянии отека легких, и с крайней легочной гипертензией. При этом максимальное снижение систолического давления в легочной артерии регистрировали именно в группе больных с высокой легочной гипертензией. Мы не выявили выраженной корреляционной зависимости исходного давления в легочной атерии от исходной тяжести МС или давления, определяемого в легочной артерии сразу после дилатации митрального отверстия, от площади митрального отверстия и градиента давления сразу после операции. Это скорее всего обусловлено тем, что повышение давления в легочной артерии лишь на начальном этапе связано с МС, возникающие же в дальнейшем механизмы рефлекторного сужения сосудов малого круга кровообращения (феномен Китаева) вызывают дальнейший рост легочной гипертензии, и для ее обратного развития требуется время. Влияние степени сужения МК на легочную гипертензию проявляется в отдаленном периоде, когда констатируется достаточно тесная связь между давлением в легочной артерии, площадью митрального отверстия и градиентом давления на МК Это может рассматриваться как косвенное подтверждение того, что МКБВ позволяет прервать порочный круг развития легочной гипертензии.

Несмотря на отсутствие изменений центральной гемодинамики в группе исследуемых пациентов в целом, у больных со значительным снижением ударного объема левого желудочка до КБВ, была достигнута нормализация показателей центральной гемодинамики.

Таким образом, МКБВ позволила эффективно расширить митральное отверстие, что привело к уменьшению трансвальвулярного градиента у всех больных, а также к снижению легочной гипертензии и нормализации центральной гемодинамики. Диапазон положительных сдвигов гемодинамики после МКБВ вполне соизмерим с теми, которые получаются после коррекции порока на открытом сердце [14, 15, 16]. Однако традиционный путь лечения чаще сводится к протезированию клапана с последующей пожизненной антикоагулянт-ной терапией, а в нашем случае речь идет о гемодина-мически равноценной клапансохраняющей операции.

Из всех вопросов, связанных с КБВ, наиболее актуальны и дискутабельны аспекты, касающиеся причин, определяющих эффективность выполнения операции. В литературе чаще всего обсуждается влияние техники выполнения КБВ, вида и размера применяемого баллонного катетера и различных показателей, характеризующих тяжесть митрального порока.

В настоящем исследовании, по нашему мнению, представилась возможность свести к минимуму влияние техники выполнения МКБВ, и мы могли исследовать влияние состояния МК на непосредственный и отдаленный результат МКБВ.

Электроимпульсная терапия в лечении аритмии

Донецкая О.П., Дзвониская В.Н.

Дефибрилляция и кардиоверсия являются видами электроимпульсной терапии. При всей своей схожести они имеют некоторые различия. Дефибрилляция – это процесс купирования фибрилляции желудочков с помощью нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием. Кардиоверсия – способ лечения тахиаритмий, который основан на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия требует синхронизации – нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков. Кардиоверсия бывает плановой, когда ритм восстанавливают при стабильных гемодинамических показателях при неэффективности других способов лечения, и экстренной – при пароксизмах с нестабильной гемодинамикой, при желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и приравнивается к дефибрилляции).

Об электрических методах лечения аритмий известно еще с начала второй половины 18 века. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 1774 году, когда мистер Сквайерс (Squires), житель Лондона, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.

В последующем дефибрилляцию изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Заложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г. Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции. В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток. В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Подготовка к плановой ЭИТ

При длительности ФП более 48 часов и отсутствии адекватной антикоагулянтной терапии в течение последних 3 недель, перед восстановление синусового ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсердного тромбоза необходимо предварительное проведение чреспищеводной эхокардиографии.
Всем больным воздержаться от приема пищи в течение 6-8 ч.
Отмена сердечных гликозидов за 3–4 дня до процедуры
Нормализация электролитного баланса (проведение ЭИТ при гипокалиемии менее эффективно и чаще осложняется фибрилляцией желудочков)

Методы ЭИТ

Наружная ЭИТ – основной метод. Оба электрода накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы сердце было охвачено электрическим полем разряда конденсатора. Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых): при использовании монополярного импульса – 360 Дж, при использовании биполярного импульса – 120-150 Дж., у детей применяют разряды из расчёта 2 Дж/кг массы тела. При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором. При проведении процедуры один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов – одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора. В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента – сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик. Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала. После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг).

Внутренняя ЭИТ – электроды прикладывают непосредственно к сердцу. При этом требуется значительно меньшая величина разряда (для взрослого пациента около 500 В или 12,5–25 Дж).

Чреспищеводная ЭИТ – один из электродов вводят в пищевод до уровня предсердий, другой располагают в прекардиальной области. Энергия разряда 12–25 Дж. Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжело протекающих наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к трансторакальным разрядам, а также для подавления тяжёлых желудочковых тахиаритмий разрядами малой энергии.

Трансвенозная внутрисердечная ЭИТ с помощью многополюсного электрода, который устанавливают в правый желудочек, применяется в палатах интенсивной терапии при рецидивирующих желудочковых тахикардиях. Энергия разряда при эндокардиальной ЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж. Для купирования фибрилляции предсердий также может применять внутрисердечную ЭИТ, которая может быть двух видов: высокой и низкой энергией. При использовании высокой энергии (200–400 Дж) один электрод располагают в правом предсердии, другой на поверхности тела. Эффективность до 100%. При применении низкой энергии 2–4,5Дж один электрод располагают в правом предсердии, другой в коронарном синусе.

Осложнения кардиоверсии

ЭКВ может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями, кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являются ожоги кожи. У больных с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипотония и отек легких встречаются редко.

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными водителями ритма сердца и дефибриллятором

Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Электрод для проведения наружной кардиоверсии должен находиться на расстоянии более 6-8 см от места имплантации водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо учитывать возможное возрастание порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить имплантированное устройство с помощью наружного программатора.

Рецидив аритмии после электрической кардиоверсии

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размеров левого предсердия или снижение его функции, наличие ишемической болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердная экстрасистолия с изменяющимися интервалами сцепления и так называемые ранние экстрасистолы “Р” на “Т”, синусовая тахикардия, нарушения внутрипредсердной и межпредсердной проводимости, также повышают риск рецидива ФП. Антиаритмики, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления синусового ритма и снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов необходим постоянный длительный прием антиаритмических препаратов. Наиболее действенным средством такой профилактики является амиодарон, превосходящий по своей эффективности все другие средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона. Для соталола и пропафенона этот показатель составляет 39%. Некоторые пациенты, у которых эпизоды ФП, протекают с выраженной клинической симптоматикой, но возобновляются не часто (1-2 раза в год), предпочитают повторные кардиоверсии длительной противорецидивной антиаритмической терапии или лечению, направленному на снижение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

Статья добавлена 4 июля 2016 г.