Базофилы — их роль, характеристика, норма для всех возрастов

Базофилы

Опубликовано чт, 23/04/2020 – 09:46

Базофилы интерпретируются в последние годы как небольшая, но мощная субпопуляция лейкоцитов, способных связывать врожденный и адаптивный иммунитет. Они могут быть активированы через IgE-зависимые и IgE-независимые механизмы для высвобождения предварительно образованных медиаторов и для продуцирования цитокинов Th2. В дополнение к своей роли в защитном иммунитете к гельминтам базофилы являются основными участниками аллергических реакций, таких как анафилаксия и реакции немедленной гиперчувствительности, реакции гиперчувствительности поздней фазы и реакции гиперчувствительности замедленного действия. Кроме того, базофилы вовлечены в патогенез аутоиммунных заболеваний, таких как волчаночный нефрит и ревматоидный артрит, а также модуляцию иммунных реакций на бактериальные инфекции, помимо всего их увеличение является признаком миелогенных лейкозов. Разные сигналы для активации базофилов , дегрануляции, трансэндотелиальная миграция и иммунная регуляция, демонстрируют важную роль базофилов в развитии микросреды Th2.

Исторически базофилы в основном ассоциировались с реакциями немедленной гиперчувствительности, основанными на экспрессии на их клеточной поверхности высокоаффинного IgE-рецептора (FcƐRI) и высвобождении гистамина и других атопических медиаторов при сшивании FcƐRI ( Chirumbolo S., 2012; Siracusa M, Artis D., 2010). Однако это восприятие ограниченной функциональности базофилов кардинально меняется, что свидетельствует об их экспрессии многочисленных рецепторов клеточной поверхности, которые при лигировании способны транскрипционно активировать базофилы с образованием цитокинов, стимулирующих и регулирующих адаптивные иммунные ответы Th2, что делает их важными для реакции гиперчувствительности поздней фазы и реакции гиперчувствительности замедленного действия, а также реакции немедленной гиперчувствительности ( Dvorak A., et.al., 1976; Wang H., et.al., 2010; Sabato V., et.al., 2012 ).

Существует также доказательство того, что базофилы может иметь важное значение в патогенезе аутоиммунных заболеваний ( Charles N., 2010 ; et.al.,Warde N., 2010) физиологических реакций иммунной системы к инфекции ( Anyan W., et.al., 2010 ; Pelleau S., et.al. 2012) и миелоидных лейкозов. Таким образом, базофилы становятся признанной потенциальной мишенью для использования в терапии атопии, аутоиммунитета и миелоидного лейкоза /

Полученные из CD34 + миелоидных кроветворных предшественников в костном мозге, базофилы фенотипически и функционально отличаются от других лейкоцитов, включая тучные клетки. Хотя базофилы и тучные клетки имеют много общих характеристик, тучные клетки находятся в тканях, тогда как базофилы находятся в кровообращении и могут быть рекрутированы в ткани. Ключевым отличием от тучных клеток является отсутствие экспрессии CD117 (c-kit) базофилами и высокая экспрессия CD123 (IL-3Rα) базофилами ( Valent P., et.al., 1989). Образование тучных клеток in vitro происходит, когда CD34 + клетки культивируются с фактором стволовых клеток (SCF, лиганд для CD117) и IL-6. В то время как в пробирке выводе базофилов происходит , когда CD34 + клетки культивировали с IL-3 в отсутствие SCF. В естественных условиях базофилы попадают в кровообращение со зрелым фенотипом и выживают примерно 5 дней ( Sokol C., Medzhitov R. , 2010). Следовательно, скорость оборота базофилов высока, и клетки-предшественники постоянно получают сигналы о дифференцировке в базофилы для поддержания гомеостатического надзора на периферии.

Базофилы можно морфологически отличить от других циркулирующих лейкоцитов по метахроматическому окрашиванию их цитоплазматических гранул с помощью Райта Гимзы или Толуидинового синего . Базофилы могут быть фенотипически идентифицированы с помощью многопараметрической проточной цитометрии или иммуногистохимии как FCƐ RI +, CD 123+ и CD303– (исключая плазмоцитоидные дендритные клетки). Базофилы также экспрессируют низкий уровень CD203c, который увеличивается с активацией базофилов и может соответствовать частичной дегрануляции ( Sabato V., et.al., 2012). ]. CD203c является гликозилированной трансмембранной молекулой типа II, которая принадлежит к семейству экто-нуклеотид-пирофосфатазо-фосфодиэстеразных (E-NPP3) ферментов. Активация базофилов также индуцирует экспрессию CD69, в то время как дегрануляция базофилов коррелирует с экспрессией CD63 , как следствие слияния цитоплазматической мембраны гранул с клеточной поверхностью плазматической мембраной , которую называют “анафилактические дегрануляции” ( Bieneman A., et.al., 2005; Kleine-Tebbe J., et.al., 2006; MacGlashan D., 2019; Crivellato E., et.al., 2011). CD69 является членом суперсемейства животных лектина С-типа, который функционирует в качестве рецептора, передающего сигналы, и экспрессируется практически на всех активированных гематопоэтических клетках. CD63 представляет собой гликопротеин семейства тетраспанинов 53-го ряда, экспрессирующийся в мембранах цитоплазматических гранул в базофилах, а также в других гранулоцитах. Экзоцитоз приводит к слиянию гранулярной мембраны с клеточной мембраной и, следовательно, к экспрессии CD63 на клеточной поверхности, где он функционирует для взаимодействия с интегринами.

Первоначально базофилы были замечены за их быстрое высвобождение гистамина и синтез лейкотриена C4 (LTC4) после сшивания IgE, связанного с их FcƐ RI, и впоследствии за их синтез IL-4 и IL-13 в ответ на сшивание FcƐ RI . Базофилы содержат приблизительно 1 пг гистамина / клетка и могут синтезировать больше IL-4 и IL-13 / клетка, чем другие лейкоциты. Таким образом, базофилы обладают способностью связывать врожденный и адаптивный иммунитет, включая способность индуцировать и размножать иммунные ответы Th2 . Сложность активации базофилов также подтверждается их чувствительностью к IgE-независимым механизмам, включающим лигирование toll-подобных рецепторов (TLR) 2 и 4, IL-3R, IL-5R, IL-18R, IL33R (ST2), C5aR, лейкоцитов ингибиторные рецепторы (LIR), хемокиновый рецептор (CCR) 2, CCR3, рецептор хемоаттрактанта, гомологичный Th2 (CRTH2), рецептор фактора колониестимулирующего фактора гранулоцитов макрофагов (GM-CSFR, CD116), CD32 (FcγRII), CD62L и CD40L. Базофильная дегрануляция в значительной степени ограничивается сигналами, индуцированными сшивкой Fc-RI, или анафилатоксином C5a, и в меньшей степени IL-3 . Другие IgE-независимые стимулы способствуют выработке преимущественно цитокинов Th2 (IL-4, IL-13 и, в меньшей степени, IL-5), но одни эти стимулы не вызывают дегрануляции базофилов.

IL-3

Помимо своей роли в содействии дифференцировке базофилов, IL-3 является физиологически важным усилителем чувствительности базофилов к агонистическим факторам и эффекторным функциям базофилов. В частности, в присутствии IL-3 усиливается дегрануляция базофилов и синтез цитокинов Th2 в ответ на сшивание Fc-RI. Роль IL-3 в базофильной биологии невозможно переоценить. Она важна для многих функций в течение жизненного цикла базофилов и служит для стимулирования передачи сигналов, роста и высвобождения медиатора, и часто имеет усиленные эффекты в сочетании с другими стимулами. Например, IL-3 является синергетическим с IL-33 стимуляцией синтеза базофилом цитокинов Th2 ( Pecaric-Petkovic T., et.al., 2009).

Литература

• Anyan WK, Kumagi T, Shimogawara RF, et al. Schistosome eggs have a direct role in the induction of basophils capable of a high level of IL-4 production: Comparative study of single- and bisexual infection of Schistosoma mansoni in vivo. Tropical Medicine and Health. 2010;38(1):13–22
• Bieneman AP, Chichester KL, Chen YH, Schroeder JT. Toll-like receptor 2 ligands activate human basophils for both IgE-dependent and IgE-independent secretion. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:295–30
• Charles N, Hardwick D, Daugas E, et al. Basophils and the T helper 2 environment can promote the development of lupus nephritis. Nat Med. 2010;16(6):701–707. This was the first report potentially linking basophils to the pathogenesis of autoimmune lupus nephritis.
• Dvorak AM, Mihm MC, Dvorak HF. Degranulation of basophilic leukocytes in allergic contact dermatitis reactions in man. J Immunol. 1976;116:687–695
• Chirumbolo S. State-of-the-art review about basophil research in immunology and allergy: is the time right to treat these cells with the respect they deserve? Blood Transfus. 2012;10:148–164.
• Crivellato E, Beatrice N, Ribatti D. The history of the controversial relationship between mast cells and basophils. Immunology Letters. 2011;141(1):10–17
• Kleine-Tebbe J, Erdmann S, Knol EF, et al. Diagnostic tests based on human basophils: potentials, pitfalls and perspectives. Int Arch Allergy Immunol. 2006;141:79–90.
• MacGlashan D. Jr. Expression of CD203c and CD63 in human basophils: relationship to differential regulation of piecemeal and anaphylactic degranulation processes. Clin Exp Allergy. 2010;40:1365–1377.
• Pecaric-Petkovic T, Didichenko SA, Kaempfer S, et al. Human basophils and eosinophils are the direct target leukocytes of the novel IL-1 family member IL-33. Blood. 2009;113:1526–1534
• Pelleau S, Diop S, Dia Badiane M, et al. Enhanced basophil reactivities during severe malaria and their relationship with the plasmodial histamine releasing factor PfTCTP. Infect Immune. 2012;80(8):2963–2970.
• Sabato V, Verweij MM, Bridts CH, et al. CD300a is expressed on human basophils and seems to inhibit IgE/FcƐ RI-dependent anaphylactic degranulation Clinical Cytometry. 2012;82B:132–138.
• Siracusa MC, Artis D. Basophil Functions During Type 2 Inflammation: Initiators, Regulators and Effectors. The Open Allergy Journal. 2010;3:46–51
• Sokol CL, Medzhitov R. Emerging functions of basophils in protective and allergic immune responses. Mucosal Immunology. 2010;3(2):129–137. This review explained the role of basophils in promoting Th2 immune responses
• Valent P, Schmidt G, Mayer P, et al. Interleukin-3 is a differentiation factor for human basophils. Blood. 1989;73(7):1763–1769
• Wang H, Fang Y, Barrenas F, et al. Allergen challenge of peripheral blood mononuclear cells from patients with seasonal allergic rhinitis increases IL-17RB, which regulates basophil apoptosis and degranulation Clinical & Experimental Allergy. Clinical Et Experimental Allergy. 2010;40:1194–1202
• Warde N. Activated basophils exacerbate lupus nephritis by amplifying production of autoreactive IgE. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(8):438.

Лейкоцитарная формула (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)

Лейкоцитарная формула – процентное соотношение различных форм лейкоцитов в сыворотке крови и подсчет их числа в единице объема. При наличии атипичных форм клеток проводится исследование крови под микроскопом. В отличие от эритроцитов, популяция которых является однородной, лейкоциты делятся на 5 типов, отличающихся по внешнему виду и выполняемым функциям: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы.

Cоотношение различных форм лейкоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов, лейкоцитограмма, лейкограмма, формула крови, подсчет лейкоцитарной формулы.

Синонимы английские

Leukocyte differential count, Peripheral differential, WBC differential.

*10^9/л (10 в ст. 9/л).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь за сутки перед сдачей крови.
• Не принимать пищу за 2-3 часа до исследования (можно пить чистую негазированную воду).
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить за 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Лейкоциты, как и другие клетки крови, образуются в костном мозге. Основная их функция – борьба с инфекцией, а также ответ на повреждение тканей.

В отличие от эритроцитов, популяция которых является однородной, лейкоциты делятся на 5 типов, отличающихся по внешнему виду и выполняемым функциям: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы.

Лейкоциты образуются из стволовых клеток костного мозга. Они живут недолго, поэтому происходит их постоянное обновление. Продукция лейкоцитов в костном мозге возрастает в ответ на любое повреждение тканей, это часть нормального воспалительного ответа. Разные типы лейкоцитов имеют несколько разные функции, однако они способны к координированным взаимодействиям путем “общения” с использованием определенных веществ – цитокинов.

Долгое время лейкоцитарную формулу высчитывали вручную, однако современные анализаторы позволяют гораздо точнее проводить исследование в автоматическом режиме (врач смотрит 100-200 клеток, анализатор – несколько тысяч). Если анализатором определяются атипичные формы клеток либо выявляются значительные отклонения от референсных значений, то лейкоцитарная формула дополняется микроскопическим исследованием мазка крови, который позволяет диагностировать некоторые заболевания, такие как, например, инфекционный мононуклеоз, определить степень тяжести инфекционного процесса, описать тип выявленных атипичных клеток при лейкозе.

Нейтрофилы – наиболее многочисленные из лейкоцитов – первыми начинают бороться с инфекцией и первыми появляются в месте повреждения тканей. Нейтрофилы имеют ядро, разделенное на несколько сегментов, поэтому их еще называют сегментоядерными нейтрофилами или полиморфноядерными лейкоцитами. Эти названия, однако, относятся только к зрелым нейтрофилам. Созревающие формы (юные, палочкоядерные) содержат цельное ядро.

В очаге инфекции нейтрофилы окружают бактерии и ликвидируют их путем фагоцитоза.

Лимфоциты – одно из важнейших звеньев иммунной системы, они имеют большое значение в уничтожении вирусов и борьбе с хронической инфекцией. Существует два вида лимфоцитов – Т и В (в лейкоцитарной формуле подсчета видов лейкоцитов по отдельности нет). B-лимфоциты вырабатывают антитела – специальные белки, которые связываются с чужеродными белками (антигенами), находящимися на поверхности вирусов, бактерий, грибов, простейших. Окруженные антителами клетки, содержащие антигены, доступны для нейтрофилов и моноцитов, которые убивают их. Т-лимфоциты способны разрушать зараженные клетки и препятствовать распространению инфекции. Также они распознают и уничтожают раковые клетки.

Моноцитов в организме не очень много, однако они осуществляют крайне важную функцию. После непродолжительной циркуляции в кровяном русле (20-40 часов) они перемещаются в ткани, где превращаются в макрофаги. Макрофаги способны уничтожать клетки, так же как нейтрофилы, и держать на своей поверхности чужеродные белки, на которые реагируют лимфоциты. Они играют роль в поддержании воспаления при некоторых хронических воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит.

Эозинофилов в крови содержится небольшое количество, они тоже способны к фагоцитозу, однако в основном играют другую роль – борются с паразитами, а также принимают активное участие в аллергических реакциях.

Базофилов в крови также немного. Они перемещаются в ткани, где превращаются в тучные клетки. Когда они активируются, из них выделяется гистамин, обусловливающий симптомы аллергии (зуд, жжение, покраснение).

Для чего используется исследование?

• Для оценки способности организма противостоять инфекции.
• Для определения степени выраженности аллергии, а также наличия в организме паразитов.
• Для выявления неблагоприятного воздействия некоторых лекарственных препаратов.
• Для оценки иммунного ответа на вирусные инфекции.
• Для дифференциальной диагностики лейкозов и для оценки эффективности их лечения.
• Для контроля за воздействием на организм химиотерапии.

Когда назначается исследование?

• Совместно с общим анализом крови при плановых медицинских осмотрах, подготовке к хирургическому вмешательству.
• При инфекционном заболевании (или подозрении на него).
• Если есть подозрение на воспаление, аллергическое заболевание или заражение паразитами.
• При назначении некоторых лекарственных препаратов.
• При лейкозах.
• При контроле за различными заболеваниями.

Что означают результаты?

Лейкоцитарная формула обычно интерпретируется в зависимости от общего количества лейкоцитов. Если оно отклоняется от нормы, то ориентирование на процентное соотношение клеток в лейкоцитарной формуле может приводить к ошибочным заключениям. В этих ситуациях оценка производится на основании абсолютного количества каждого вида клеток (в литре – 10 12 /л – или микролитре – 10 9 /л). Увеличение или уменьшение количества какой-либо популяции клеток обозначается как “нейтрофилез” и “нейтропения”, “лимфоцитоз” и “лимфопения”, “моноцитоз” и “моноцитопения” и т. д.

Сердечно-легочная реанимация у детей — разновидности реанимаций и техника выполнения

Самое первое обследование, которое проводят ребенку после рождения, — это оценка состояния по шкале Апгар на 1, 5 и 10-й минутах жизни. Оценка ниже 6 баллов на 1 -й минуте свидетельствует об асфиксии и, вероятно, ацидозе; исключение составляют новорожденные с очень низким весом — у них низкая оценка по шкале Апгар не обязательно связана с асфиксией. Сумма баллов ниже 3 указывает на тяжелую асфиксию. Этим детям требуется сердечно-легочная реанимация.

Тактика должна быть следующей.
• Ребенка вытирают насухо и согревают.
• Отсасывают содержимое дыхательных путей, начинают ингаляцию кислорода.
• Проводят ИВЛ с помощью дыхательного мешка, маски и воздуховода.
• При ЧСС меньше 100 мин начинают непрямой массаж сердца. ЧСС лучше определять по пульсу на пупочной или подмышечной артерии или по сердечному толчку.
• Последующие меры включают катетеризацию вены, введение адреналина, инфузию растворов (0,9% NaCl), при гипогликемии — глюкозы, а также бикарбоната натрия для устранения ацидоза.

Основные реанимационные мероприятия:
• Вызвать реанимационную бригаду.
• Проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, пульс.
• Оценить реакцию на внешние раздражители.

Восстановление проходимости дыхательных путей:
• Запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
• Аспирировать содержимое дыхательных путей.

Искусственная вентиляция легких:
• Если в течение 10 с не было ни одного вдоха, начинают дыхание рот в рот (у грудных детей обхватывают ртом и рот, и нос ребенка).
• Если возможно, начинают ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца:
• Пульс определяют на сонной или плечевой артерии.
• При ЧСС меньше 60 мин или признаках недостаточной перфузии тканей (цианозе или выраженной бледности) начинают непрямой массаж сердца.

Видео сердечно-легочная реанимации у детей

Оборудование для реанимации детей:
• Отсос.
• Ротовые воздуховоды Гедела и лицевые маски разных размеров и типов.
• Саморасправляющиеся дыхательные мешки, например мешок Амбу. Такие мешки бывают трех размеров:
– для новорожденных — 240 мл;
– для детей от 1 года до 12 лет — 500 мл;
– для взрослых — 1600 мл.

• При необходимости у грудных детей допускается использование мешков для больных постарше, но тогда при каждом вдувании надо следить за подъёмом грудной клетки во избежание перераздувания легких.
– Ларингоскопы.
– Ларингеальные маски.
– Набор эндотрахеальных трубок (для сердечно-легочной реанимации берут эндотрахеальную трубку, наружный диаметр которой равен диаметру мизинца ребенка).
– Гибкий буж и проводник (стилет).
– Венозные катетеры, инфузионные растворы.
– Игла для внутрикостного введения лекарственных средств.
– Шприцы, спиртовые салфетки, назогастральные зонды.
– Электрокардиограф, пульс-оксиметр, тонометр, капнограф, термометр.
– Набор для экстренной трахеостомии.

• Гипотермия обеспечивает защиту головного мозга, но в лечебных целях при сердечно-легочной реанимации ее применить трудно: она малоуправляема у грудных детей и детей младшего возраста из-за чрезмерной теплоотдачи. Напротив, гипотермию стараются предотвратить, используя устройства для форсированного обдува нагретым воздухом, матрасы с подогревом, подвесные рефлекторы, подогретые инфузионные растворы и поддерживая высокую температуру воздуха в помещении.
• Дети переносят гипотермию лучше, чем взрослые. Описаны случаи успешной реанимации после остановки кровообращения вследствие переохлаждения.
• Лента Броузлоу — номограмма для определения предполагаемого веса ребенка подлине тела: помогает правильно подобрать дозы препаратов.
• Алгоритмы сердечно-легочной реанимации, например Рекомендации Европейского совета по сердечно-легочной реанимации, и номограмма Оукли (позволяет определить предполагаемый вес ребенка по возрасту).

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у младенцев и детей

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

• 3D модель (0)
• Аудио (0)
• Видео (0)
• Изображения (2)
• Клинический калькулятор (0)
• Лабораторное исследование (0)
• Таблица (4)

Несмотря на применение СЛР, летальность вследствие внебольничной остановки сердца у младенцев и детей составляет примерно 90%. Показатели смертности при внутрибольничной остановке сердца у детей грудного и младшего возраста составляют около 65%. При изолированной остановке дыхания летальность составляет почти 20–25%. Неврологический исход часто является крайне неблагоприятным.

Педиатрические реанимационные протоколы применяются к младенцам до 1 года и детям до возраста полового созревания (определяемого по появлению груди у женщин и подмышечных волос у мужчин) или к детям весом 55 кг. Реанимация новорожденных обсуждается в другом месте.

Возраст 50–65% детей, требующих СЛР, составляет менее 1 года; из них большинству менее 6 месяцев. Около 6% новорожденных после рождения нуждаются в проведении СЛР, особенно если масса новорожденного 1500 г.

Необходимо руководствоваться системой оценки исходов СЛР у детей. Примером может быть модифицированная Питсбургская шкала исходов (Pittsburgh Outcome Categories Scale), основанная на оценке общего состояния и функции ЦНС (см. таблицу Педиатрическая шкала категорий церебральных проявлений).

Педиатрическая шкала категорий церебральных проявлений*

Развитие соответствует возрасту

Ребенок дошкольного возраста: уровень развития соответствует возрасту

Ребенок школьного возраста посещает занятия в школе

Осознает нарушения и способен влиять на них соответственно возрасту

Минимальные неврологические расстройства, которые контролируются и не влияют на повседневную жизнь (например, эпилепсия)

Ребенок дошкольного возраста может иметь незначительную задержку в развитии, при этом более 75% основных этапов физического и умственного развития должны находиться выше 10-го перцентиля

Ребенок школьного возраста посещает школу, но класс не соответствует возрасту, либо соответствует, при этом имеются трудности в обучении из-за когнитивных расстройств

Развитие не соответствует возрасту

Неврологические расстройства не контролируются и серьезно влияют на повседневную жизнь

Ребенок дошкольного возраста: большинство основных этапов физического и умственного развития ниже 10-го процентиля

Ребенок школьного возраста: способен проявлять повседневную активность, но посещает специальную школу в связи с когнитивными расстройствами или дефицитом научения

Ребенок дошкольного возраста: основные этапы физического и умственного развития ниже 10-го процентиля, значительно зависят от помощи окружающих в повседневной жизни

Ребенок школьного возраста: возможны серьезные расстройства, не способны посещать школу, в повседневной жизни зависят от других

Ребенок дошкольного и школьного возраста: возможна аномальная двигательная активность, в том числе нецеленаправленные, декортикационные или децеребрационные ответы на боль

Кома или вегетативный статус

*Для категории учитывается худшее проявление каждого критерия. Дана оценка только тех состояний, которые являются результатом неврологического нарушения. Оценки основаны на медицинских записях и словах лиц, оказывающих уход.

Источник Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals from the Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, and the European Resuscitation Council; Pediatrics96(4):765–779, 1995.

Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association are followed (см. таблицу Методы СЛР для медицинских работников). Подробный протокол действий в случае, если новорожденный или ребенок потерял сознание на фоне возможного сердечного приступа, см. рисунок Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям.

Методы СЛР у детей грудного и младшего возраста для медицинских работников

СЛР при участии одного спасателя

СЛР при участии двух спасателей

Дети (от 1 года до пубертатного периода)*

2 вдоха (по 1 секуднде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту †

Небольшие вдохи (до поднятия грудной клетки)

Младенцы ( 1 года, за исключением новорожденных)

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту

2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту †

Небольшие короткие выдохи объемом, равным объему полости рта спасателя

*Половое созревание определяется по появлению груди у девочек и подмышечных волос у мальчиков.

†Во время искусственного дыхания продолжают компрессию грудной клетки.

После начала СЛР проводятся дефибрилляция и определение базового сердечного ритма.

Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям

* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно.

Основано на алгоритмах Комплексной неотложной кардиологической помощи от Американской ассоциации сердца.

Основные отличия СЛР у взрослых и детей

Состояния, предшествующие остановке сердца

Брадикардия у ребенка с нарушениями физиологического состояния сигнализирует об остановке кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста сначала возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений 60/минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца (см. рисунок Компрессия грудной клетки). Вторичная брадикардия на фоне блокады сердца является редкостью.

Компрессия грудной клетки

Во время грудной компрессии у младенцев и детей (в возрасте до полового созревания или весом 55 кг рекомендуемая глубина компрессии такая же, как для взрослых, т.е. 5-6 см (от 2 дюймов до 2,5 дюйма).

Метод компрессии грудной клетки для детей грудного и младшего возраста также отличается и показан ниже. Скорость компрессии для детей грудного и младшего возраста аналогична таковой для взрослых и составляет от 100 до 120 сжатий/минуту.

Закрытый массаж сердца у младенцев и детей

A: Непрямой массаж сердца новорожденным и маленьким детям рекомендуется выполнять размещенными рядом большими пальцами, при этом можно обхватить грудь. При проведениии компрессии у совсем маленьких новорожденных большие пальцы следует перекрестить.

B: Для младенцев используют два пальца. При сжатии пальцы должны оставаться в вертикальном положении. Для новорожденных такое положение пальцев будет слишком низким, т. е. на уровне или ниже мечевидного отростка; правильное положение пальцев – чуть ниже линии сосков.

C: Положение рук при сжатии грудной клетки ребенка.

(По материалам American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association).

Лекарства

После надлежащей оксигенации и вентиляции адреналин является препаратом выбора (см. Препараты первой линии (First-line drugs)). Доза адреналина составляет 0,01 мг/кг в/в, и может повторяться через каждые 3– 5 минут.

Амиодарон 5 мг/кг внутривенно однократно может быть назначен, если дефибрилляция оказалась неэффективной после введения адреналина. Его введение можно повторить до 2 раз при рефрактерной фибрилляции желудочков (ФЖ) или пульсовой желудочковой тахикардии (ЖT). Если амиодарон недоступен, может назначаться лидокаин ударной дозой 1 мг/кг в/в с последующей поддерживающей инфузией от 20 до 50 мкг/кг/минуту. Было отмечено, что ни амиодарон, ни лидокаин не улучшают показатели летальности до выписки из стационара.

Артериальное давление

Артериальное давление должно измеряться манжетой соответствующего размера, но у очень ослабленных детей является обязательным прямой инвазивный мониторинг артериального давления.

Поскольку артериальное давление меняется в зависимости от возраста, легко запомнить нижние пределы нормы систолического артериального давления ( 5-ого процентиля) по возрасту следующим образом:

1 месяца: 60 мм рт. ст.

от 1 месяца до 1 года: 70 мм рт. ст.

> 1 года: 70 + (2 × возраст в годах)

Таким образом, у 5-летнего ребенка гипотензия определяется при артериальном давлении 80 мм рт. ст. (70 + [2 × 5]). Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией может быстро возникнуть остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока, проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, наполнение капилляров > 2 секунд, слабый периферический пульс.

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка препарата и параметры СЛР зависят от возраста и веса пациента (см. таблицы Методы СЛР для практикующих врачей, Препараты для реанимации младенцев и детей и Руководство по проведению реанимационных мероприятий у детей). Следующее оборудование производят в нескольких размерах: электроды для дефибрилляторов, электродные подушечки, маски, мешки для ИВЛ, дыхательные трубки, клинки ларингоскопа, эндотрахеальные трубки и катетеры для аспирации. Определять вес рекомендуется методом измерения, а не предположения; в продаже имеются специальные мерительные ленты для определения веса пациента на основе длины тела. На некоторые ленты нанесена информация с рекомендованной дозой препарата и размером оборудования для каждого веса. При выборе доз возраст нужно округлять в меньшую сторону, например, ребенку в возрасте 2,5 года назначается доза для возраста 2 года.

Препараты, применяемые при реанимации у младенцев и детей*

0,1 мг/кг первоначально, затем 0,2 мг/кг × 2 (максимальная разовая доза 12 мг)

Внутривенный болюс, затем вливание.

Для ФЖ/ЖТ без пульса: 5 мг/кг внутривенно струйно в течение 2 минут.

Для перфузии ЖТ: 5 мг/кг в течение 20-60 минут, можно повторить дважды до достижения максимальной дозы 15 мг/кг/день

0,02 мг/кг повторяют каждые 3-5 минут до достижения эффекта или общую дозу 0,04 мг/кг

Минимальная доза составляет 0,1 мг.

10% раствор содержит 100 мг/мл

10% раствор содержит 100 мг/мл

2–5 мкг/кг/минуту при необходимости до 20 мкг/кг/мин

500 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 2000 мкг/мл.

2–5 мкг/кг/минута (при необходимости увеличивается до максимума в 20 мкг/кг/минута)

400 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 1600 мкг/мл

Болюс: 0,01 мг/кг повторяют каждые 3-5 минут при необходимости

Инфузия: 0,1-1,0 мкг/кг/минуту

8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл

Избегать высоких концентраций у младенцев и детей младшего возраста.

5% раствор декстрозы: 10–20 мл/кг.

10% раствор декстрозы: 5-10 мл/кг.

25% раствор декстрозы: 2-4 мл/кг.

Детям старшего возраста – в крупные вены.

Ударная доза: 1 мг/кг, затем инфузия: 20–50 мкг/кг/минуту

Может использоваться вместо амиодарона при рефрактерной ЖТ/ФЖ

25-50 мг/кг каждые 2-5 минут максимум до 2 г

0,1 мг/кг, если вес пациента 20 кг или возраст 5 лет

Повторять при необходимости.

Инфузия: начинать с 0,05-0,1 мкг/кг/минуту (максимальная доза – 2 мкг/кг/минуту )

8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл

Инфузия: 0,1-0,5 мкг/кг/минуту

10 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 40 мкг/мл

30 мг/мин до достижения эффекта или максимум 17 мг/кг

Не рекомендуется при отсутствии пульса у детей.

Вливать медленно, только при адекватной вентиляции.

4,2% содержит 0,5 мЭкв/мл; 8,4% содержит 1 мЭкв/мл

*Показания и правила применения см. текст.

†Внутривенно или внутрикостно.

Д/В = декстроза в воде; ВСК= восстановление самостоятельного кровообращения; ФЖ = фибрилляция желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия.

Руководство по детской реанимации – меры ИВЛ

Нажатие большими пальцами, руки обхватывают грудь (предпочтительно) или 2 пальцами

Размер интубационной трубки (Portex),в см

Маски в размерах Лаэрдаля или эквивалентных размерах

Маска для реанимации, размер 0/1

Маска Rendell-Baker 1-го типа

Маска Rendell-Baker 2-го типа

Ларингеальная маска 3-го типа

Ларингеальная маска 4-го типа

Мешок для ИВЛ с резервуаром для 100%обеспечения кислородом O₂

Для младенцев – 240 мл

Для детей – 400-500 мл

Для взрослых – 1600 мл

Размер клинка ларингоскопа

Прямой клинок (предпочтительно) или изогнутый клинок

Изогнутый или прямой клинок

Размер ЭТТ (Portex), в мм

Катетер для аспирации

Прямой ротоглоточный воздуховод

Аспирация миндалин у детей

Аспирация миндалин у взрослых

ЭТТ = эндотрахеальная трубка; Фр = по французской шкале диаметра катетеров.

Предоставлено д-ром Б. Паесом и д-р М. Салливаном, отделение педиатрии и медицины, Больница Святого Иосифа, детская больница, Hamilton Health Sciences Corporation, Университет Макмастера, г. Гамильтон, Онтарио, Канада.

Температурный менеджмент

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожно-жировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после СЛР должна быть постоянной. Гипотермия с внутренней температурой 35 ° C затрудняет реанимацию.

Не существует доказательств того, что для коматозных детей, реанимированных после остановки сердца в условиях стационара или вне его терапевтическая гипотермия полезна. Находящимся в коме детям, реанимированным после остановки сердца, следует проводить терапевтическую нормотермию (от 36 °C до 37,5 °C [1, 2]) , а лихорадочное состояние следует интенсивно лечить.

Дыхательные пути и вентиляция

Анатомия верхних дыхательных путей у детей отличается. Голова у них большая, лицо, челюсть и ноздри – маленькие, шея – относительно короткая. Размер языка относительно размеров полости рта велик; гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный; самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что позволяет использовать трубки без манжетки. У детей младшего возраста прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, чем изогнутый клинок, т. к. гортань располагается более фронтально, а надгортанник гибок и подвижен.

Если в месте, где проводится реанимация детей грудного и младшего возраста, отсутствует интубационная трубка, то рекомендуемое соотношение компрессия:вентиляция составляет 30:2, если первую помощь оказывает только один спасатель, и 15:2, если несколько. Эта рекомендация отличается от реанимации взрослых людей, у которых соотношение компрессия:вентиляция всегда составляет 30:2 и не зависит от количества спасателей, оказывающих первую помощь.

При наличии интубационной трубки детям грудного и младшего возраста, а также взрослым производится 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов/минуту).

Дефибрилляция

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ без пульса встречается в 15–20% случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании дефибрилляции абсолютная доза энергии должна быть меньше, чем у взрослых; можно использовать двухфазный (предпочтительно) или монофазный дефибриллятор. При использовании кардиоверсии рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимум до 4 Дж/кг при последующих разрядах (при необходимости— см. дефибрилляция у взрослых). Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 Дж/кг или максимальная доза для взрослых (200 джоулей для двухфазного дефибриллятора и 360 джоулей для монофазного дефибриллятора).

Автоматический внешний дефибриллятор (АВД) с кабелем для взрослых можно использовать и у годовалых детей, тем не менее для детей в возрасте 1–8 лет рекомендуется применять АВД с педиатрическим кабелем (максимальная сила разряда для двухфазного импульса – 50 Дж). В настоящее время данных не достаточно, чтобы рекомендовать применение АВД у детей в возрасте менее 1 года. Для размещения контактных электродов, см. дефибрилляция у взрослых.

Справочные материалы по лечению

1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493

2. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 372:1898–1908, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411480

Дополнительная информация

American Heart Association’s guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

Сердечно-легочная реанимация у детей — разновидности реанимаций и техника выполнения

Официально. Справки санаторно-курортные, в лагерь, на путевку

wiki.merionet.ru

гидромотор-гидронасос.рф

Глава 32. Сердечно-легочная реанимация новорожденных

Асфиксия новорожденного может возникать вследствие различных перинатальных осложнений и характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Нарушения сердечной деятельности и дыхания (в частности, ЧСС ниже 100 мин –1 , артериальная гипотония, гиповентиляция или апноэ) наблюдаются у многих новорожденных. Однако настоящая асфиксия новорожденного возникает только в 1,0—1,5% родов. Среди недоношенных риск асфиксии возрастает до 9%, среди доношенных — не превышает 0,5% [1]. Асфиксией обусловлено 20% смертельных исходов у новорожденных.

I. Цель СЛР — как можно скорее устранить гипоксемию, гиперкапнию и нормализовать микроциркуляцию. Это позволяет предотвратить гипоксическое поражение головного мозга и других органов. Реанимационные мероприятия проводят в следующем порядке: 1) для уменьшения потребности в кислороде ребенка быстро вытирают насухо и укладывают на обогреваемый столик; 2) восстанавливают проходимость дыхательных путей — отсасывают их содержимое (слизь, меконий); 3) обеспечивают поддержку дыхания; 4) обеспечивают поддержку кровообращения. В данной главе описаны основные реанимационные мероприятия у новорожденных. Особое внимание уделено ряду физиологических изменений, имеющих место при асфиксии новорожденного и после ее устранения.

II. Угнетение дыхания и сердечной деятельности, асфиксия новорожденного

А. Этиология. Причинами асфиксии новорожденного могут служить действие лекарственных средств и наркотиков, травма, кровоизлияние, пороки развития, инфекции и диагностические вмешательства (см. табл. 32.1).

Б. Патогенез асфиксии новорожденного изучали экспериментально, вызывая асфиксию у млекопитающих [2] (см. рис. 32.1). При недостатке кислорода первоначально возникают кратковременное повышение АД и одышка. Если гипоксия нарастает, развивается первичное апноэ с одиночными агональными вдохами. Затем, если недостаток кислорода не восполняется, развивается вторичное апноэ. Дальнейшее снижение ЧСС с падением АД сопровождается гипоксическим поражением головного мозга и других органов. Если на этой стадии не начать реанимационные мероприятия, ребенок погибает. Снижение мозгового кровотока и гипоксемия приводят к отеку головного мозга и гипоксической энцефалопатии. Может развиться геморрагическое пропитывание ишемизированной ткани мозга.

III. СЛР . В данном разделе кратко изложены указания по СЛР новорожденных, разработанные Американской кардиологической ассоциацией совместно с Американской академией педиатрии [3].

1. Подготовка. Важны предварительная оценка клинической ситуации и заблаговременная подготовка медперсонала.

2. В родильном отделении всегда должен быть неонатолог, владеющий навыками СЛР новорожденных.

3. Всегда должны быть наготове оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий (см. табл. 32.2).

4. Реанимационные мероприятия проводят в строго определенном порядке.

а. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребенка укладывают так, чтобы облегчить движение воздуха при дыхании. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. В некоторых случаях могут потребоваться интубация и санация трахеи.

б. Дыхание стимулируют при помощи тактильного раздражения. В отсутствие дыхания начинают ИВЛ дыхательным мешком через маску или эндотрахеальную трубку.

в. Для поддержания кровообращения используют непрямой массаж сердца. Начинают инфузионную терапию.

Б. Прежде чем приступить к СЛР , ребенка укладывают на обогреваемый столик и вытирают насухо.

1. Оценку состояния ребенка проводят в течение первых секунд его жизни. При определении показаний к СЛР в первую очередь учитывают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Если с помощью этих параметров асфиксию диагностируют уже в течение первой минуты жизни ребенка, СЛР начинают сразу, до оценки состояния ребенка по шкале Апгар (см. табл. 32.3). Если на 5-й минуте состояние ребенка по шкале Апгар ниже 7 баллов, оценку повторяют каждые 5 мин в течение 20 мин или до тех пор, пока она не составит 7 баллов или выше. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 5-й и 10-й минуте жизни помогает судить о риске острой полиорганной недостаточности.

2. Первые мероприятия не должны занимать более нескольких секунд.

а. Ребенка укладывают на обогреваемый столик и насухо вытирают заранее подогретыми пеленками. Придавать ребенку положение Тренделенбурга не рекомендуется.

б. Ребенка укладывают на спину или на бок. Голову слегка запрокидывают. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. Чтобы предупредить попадание содержимого верхних дыхательных путей в нижние, сначала очищают рот при помощи резиновой груши. Для облегчения движения воздуха через дыхательные пути под плечи ребенка подкладывают сложенное в несколько раз полотенце.

в. При большом количестве содержимого в ротоглотке голову ребенка поворачивают набок во избежание аспирации.

г. Обтирание тела и санация дыхательных путей рефлекторно стимулируют дыхание. Если после этих манипуляций ребенок не начал дышать, его слегка похлопывают по стопам и растирают спинку теплым полотенцем. Другие методы стимуляции дыхания применять не следует из-за опасности осложнений. Если в течение 10—15 с дыхание не появилось, начинают ИВЛ .

В. Дальнейшие этапы СЛР

1. Оценивают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Проводят постоянную регистрацию ЧСС и сердечного ритма.

2. При нарушении частоты и ритма дыхания начинают ИВЛ 100% кислородом при помощи дыхательного мешка и маски. При нормальной экскурсии грудной клетки оценивают ЧСС .

3. Если ЧСС ребенка выше 100 мин –1 , оценивают окраску кожных покровов. Если ЧСС ниже 100 мин –1 , начинают ИВЛ .

4. Центральный цианоз при ЧСС выше 100 мин –1 — показание к увеличению содержания кислорода (более 80%) во вдыхаемой смеси.

5. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах и полном отсутствии дыхания либо при падении ЧСС ниже 100 мин –1 начинают ИВЛ . Используя ингаляцию кислорода и надеясь стимулировать самостоятельное дыхание, можно упустить время для эффективных реанимационных мероприятий (см. рис. 32.2), что приведет к гипоксическому поражению головного мозга и других органов.

Г. ИВЛ дыхательным мешком через маску. В родильном зале должно быть все оборудование для СЛР новорожденных (см. табл. 32.2). Дыхательный мешок с маской подходящего размера, подсоединенный к источнику кислорода, всегда должен быть наготове и в исправном состоянии. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах, полном отсутствии дыхания либо при ЧСС ниже 100 мин –1 начинают ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Перед началом вентиляции голову ребенка слегка запрокидывают. Маска должна прикрывать нос и рот ребенка. Несколько раз нажав на дыхательный мешок, проверяют плотность прилегания маски. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки. Если амплитуда движений грудной клетки недостаточна, необходимо: 1) изменить положение маски; 2) изменить положение головы ребенка; 3) проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости — провести их санацию; 4) убедиться, что рот ребенка приоткрыт; 5) увеличить давление на вдохе. Если экскурсии грудной клетки не отмечается, показана немедленная интубация трахеи. ЧСС определяют после вентиляции 100% кислородом в течение 15—30 с. ЧСС регистрируют в течение 6 с и умножают полученное число на 10. Если ЧСС более 100 мин –1 , проводят мероприятия, описанные в табл. 32.4.

Д. Непрямой массаж сердца начинают, когда после 15—30 с ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 60 мин –1 либо постоянно остается в пределах 60—80 мин –1 . Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100% кислородом. Ребенка укладывают на обогреваемый столик на жесткую поверхность и проводят массаж, надавливая на грудину с частотой не менее 90 мин –1 , смещая ее на глубину 1—2 см. Если ИВЛ проводит один из реаниматоров, то ее продолжают с частотой 30 мин –1 . Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно составлять 3:1. Реаниматор, проводящий массаж сердца, должен вслух считать надавливания, чтобы реаниматор, проводящий ИВЛ , знал, в какие моменты осуществлять вдох. Рекомендуется следующий ритм: «и — раз, и — два, и — три, и — вдох…». Если через 30 с ЧСС становится более 80 мин –1 , непрямой массаж сердца прекращают и продолжают только ИВЛ , если ЧСС ниже 80 мин –1 , продолжают и то, и другое. На рис. 32.3 показаны разные методы непрямого массажа сердца.

1. Показания. Интубация трахеи может потребоваться при неэффективности ИВЛ дыхательным мешком (нет повышения ЧСС или недостаточная экскурсия грудной клетки), при необходимости санации трахеи, непрямом массаже сердца, обструкции дыхательных путей увеличенным языком (например, при синдроме Беквита—Видемана), а также при грыже Бохдалека.

а. Размер эндотрахеальной трубки подбирают в соответствии с гестационным возрастом или весом ребенка (см. табл. 32.5). Трубку обрезают на уровне 13 см и надевают на нее переходник. Для облегчения интубации используют проводник для эндотрахеальной трубки.

б. Ребенка кладут на спину на обогреваемый столик, слегка запрокидывают ему голову.

в. Ларингоскоп держат левой рукой, а правой удерживают голову. Клинок ларингоскопа проводят за корень языка и подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель.

г. Эндотрахеальную трубку продвигают вдоль клинка и вводят между голосовыми связками. Глубину введения трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6. Результат выражают в сантиметрах.

д. Проксимальный конец введенной трубки придерживают, а ларингоскоп и проводник удаляют.

е. К эндотрахеальной трубке подсоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ .

ж. Убеждаются в том, что дыхание хорошо проводится, а экскурсия грудной клетки достаточна.

з. Трубку закрепляют пластырем.

и. Положение трубки проверяют при помощи рентгенографии.

Ж. Медикаментозное лечение включает кровезаменители и инотропные средства. Они улучшают сердечную деятельность и кровоснабжение тканей, восстанавливают кислотно-щелочное равновесие. Медикаментозное лечение назначают в случаях, когда эффекта от ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца не наблюдается в течение 30 с (сердечные сокращения отсутствуют либо ЧСС остается ниже 80 мин –1 ).

1. Вводить лекарственные средства удобнее в пупочную вену, поскольку в нее легче установить катетер. Адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку. Особое внимание, особенно у недоношенных, уделяют скорости введения лекарственных средств, поскольку резкие перепады АД и осмоляльности крови могут вызвать у них нарушение мозгового кровообращения. В табл. 32.6 дана характеристика отдельных лекарственных средств, применяемых для СЛР новорожденных.

2. Первоочередные меры направлены на улучшение функции миокарда, кровоснабжения тканей и устранение ацидоза. Если после 30 с непрямого массажа сердца и ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 80 мин –1 , назначают адреналин, 0,1—0,3 мл раствора 1:10 000. При необходимости введение повторяют каждые 3—5 мин. В отдельных случаях указанную дозу адреналина вводят эндотрахеально. В связи с тем что всасывание препарата слизистой трахеи и бронхов происходит неравномерно [4], как можно скорее устанавливают венозный катетер (особенно при неэффективности реанимационных мероприятий). Атропин и препараты кальция на этом этапе реанимации новорожденных противопоказаны.

3. Введение кровезаменителей помогает устранить гиповолемию и улучшить доставку кислорода тканям. Острая кровопотеря может развиться вследствие фето-материнской трансфузии до родов. Гиповолемию следует заподозрить в случаях, когда реанимационные мероприятия неэффективны или наблюдается артериальная гипотония. Обычно используют физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом, 5% раствор альбумина или другой кровезаменитель. Вводят 10 мл/кг в/в в течение 5—10 мин.

4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Метаболический ацидоз следует заподозрить при неэффективности СЛР , введения адреналина и кровезаменителей. При подозрении на метаболический ацидоз вводят бикарбонат натрия (см. табл. 32.6). Этот препарат применяют только в отсутствие респираторного ацидоза. При недостаточной вентиляции легких не происходит полного удаления углекислого газа, развивается смешанный ацидоз [5]. Добавление бикарбоната натрия в этой ситуации может усилить смешанный ацидоз в венозной крови и усугубить снижение pH в тканях.

5. Налоксон — блокатор опиатных рецепторов. Препарат используют при угнетении дыхания у новорожденного, вызванном введением матери наркотических анальгетиков в течение последних 4 ч перед родами. При угнетении дыхания в первую очередь начинают ИВЛ , затем вводят налоксон, 0,1 мг/кг в/в или эндотрахеально, можно повторять каждые 2—3 мин [6]. Допустимо также п/к или в/м введение. Поскольку длительность действия наркотических анальгетиков может превышать длительность действия налоксона, после введения препарата за ребенком наблюдают в течение по крайней мере 6 ч. Введение налоксона противопоказано при подозрении на наркоманию у матери, поскольку у ребенка может развиться синдром отмены, сопровождающийся тяжелыми судорогами [7]. В этих случаях новорожденному проводят ИВЛ до тех пор, пока ребенок не начнет дышать самостоятельно.

IV. Ведение в постреанимационном периоде. Новорожденных, которым проводили интенсивные реанимационные мероприятия, оцененных по шкале Апгар ниже 7 баллов на 5-й минуте жизни, переводят в отделение реанимации. В отделении за ними тщательно наблюдают по меньшей мере в течение суток для своевременной диагностики и лечения осложнений асфиксии. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение глюкозы плазмы, уровня кальция в сыворотке, газов артериальной крови. Кроме этого, проводят рентгенографию грудной клетки.

А. Артериальная гипотония. Назначают кровезаменители и вазопрессорные средства. Улучшить микроциркуляцию и нормализовать АД удается при помощи длительной инфузии дофамина. В течение инфузии контролируют ЧСС и АД . Дозы и метод расчета концентрации раствора дофамина приведены в табл. 32.6. Инфузию начинают с дозы 5 мкг/кг/мин, постепенно повышая ее до максимальной — 20 мкг/кг/мин.

Б. ОПН — частое осложнение тяжелой асфиксии. Следят за диурезом и регулярно определяют уровень электролитов и креатинина в сыворотке. ОПН вследствие асфиксии редко сопровождается олигурией и, если не контролировать уровень креатинина ежедневно, может остаться недиагностированной [8].

В. Гипогликемия — частое осложнение асфиксии. Назначают 10% глюкозу, 2 мл/кг (200 мг/кг) в/в струйно или в/в капельно со скоростью 6—8 мг/кг/мин.

Г. Гипокальциемия обычно возникает в первые 24—48 ч после реанимационных мероприятий. Может потребоваться введение препаратов кальция.

Д. Метаболический ацидоз. После нормализации дыхания, сердечного выброса и кровоснабжения тканей вводят бикарбонат натрия.

Е. Поражение ЦНС . Могут развиться отек головного мозга, внутримозговое кровоизлияние, судороги и синдром гиперсекреции АДГ . Первоочередные меры включают ограничение жидкости до 50—60 мл/кг/сут. Дальнейшую тактику ведения определяют индивидуально, в зависимости от состояния ребенка.

Ж. Стойкая легочная гипертензия обусловлена спазмом легочных сосудов. Возникает сброс крови справа налево с последующим развитием гипоксии и ацидоза. Проводят ИВЛ 100% кислородом, в отдельных случаях используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

З. Документация. Все назначения, результаты наблюдения и обследования заносят в медицинскую карту.

А. Продолжительность СЛР . Насколько долго следует продолжать СЛР при тяжелой асфиксии новорожденного, точно не установлено. Небольшое количество исследований по этой проблеме не позволяет сформулировать четкие сроки. В одной из работ [9] описаны 93 случая асфиксии новорожденного. СЛР начинали в отсутствие сердечных сокращений. 61% из 23 выживших детей развивались нормально. Среди 58 детей, у которых сердцебиение отсутствовало в течение 10 мин, выжил только один и в дальнейшем страдал детским церебральным параличом. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при неэффективности СЛР ее можно прекращать через 10 мин. Некоторые исследователи рекомендуют продолжать СЛР в таких случаях в течение 15—20 мин [10].

Б. Детский церебральный паралич. В большинстве случаев детского церебрального паралича анамнестические указания на асфиксию отсутствуют. Хотя известно, что асфиксия новорожденного приводит к стойким неврологическим нарушениям, они обычно появляются вскоре после рождения. Характерно следующее [11].

1. Низкая оценка по шкале Апгар на 10—15-й минуте жизни.

2. Проявления ишемической энцефалопатии — мышечная гипотония, вялое сосание и снижение рефлексов.

3. Судороги в первые 36 ч после рождения.

За последние 20—30 лет, несмотря на значительные достижения в акушерстве и неонатологии, распространенность детского церебрального паралича среди доношенных детей не изменилась [11]. Эпилепсия и умственная отсталость, как правило, не связаны с асфиксией новорожденного.

1. MacDonald H. M. et al. Neonatal asphyxia: I. Relationship of obstetric and neonatal complications to neonatal mortality in 38 405 consecutive deliveries. J. Pediatr. 96:898, 1980.

2. Dawes G. Fetal and Neonatal Physiology. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1968.

3. Bloom R. S., Cropley C., AHA-AAP Neonatal Resuscitation Program Steering Committee. Textbook of Neonatal Resuscitation: American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Dallas, TX: American Heart Association, 1994.

4. Orlowski J. P., Gallager J. M., Porembka D. T. Endotracheal epinephrine is unreliable. Resuscitation 19:103, 1990.

5. Hein H. A. The use of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation: Help or harm? Pediatrics 91:496, 1993.

6. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Emergency drug doses for infants and children and naloxone use in newborns: Clarification. Pediatrics 83:803, 1989.

7. Gibbs J. et al. Naloxone hazard in infant of opioid abuser. Lancet 2:159, 1989.

8. Karlowicz M. G., Adelman R. D. Nonoliguric and oliguric acute renal failure in asphyxiated term neonates. Pediatr. Nephrol. in press 1995.

9. Jain L. et al. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: Survival and long-term outcome. J. Pediatr. 118:778, 1991.

10. Ballard R. A. Resuscitation in the Delivery Room. In H. W. Taeusch, R. A. Ballard, M. E. Avery (eds.), Schaffer and Avery’s Diseases of the Newborn (6th ed.). Philadelphia: Saunders, 1991. P. 204.

11. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Relationship between Perinatal Factors and Neurologic Outcome. In R. L. Poland, R. K. Freeman (eds.), Guidelines for Perinatal Care (3rd ed.). Elk Grove Village, II: American Academy of Pediatrics, 1992. Pp. 221—224.

Сердечно-легочная реанимация у детей — разновидности реанимаций и техника выполнения

Реанимация – это комплекс лечебных мероприятий, направленный на оживление, т.е. восстановление жизненно важных функций у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти.

Критическое состояние (терминальное состояние) – это крайняя степень

любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функции. Иными словами, терминальное состояние – конечный период угасания жизнедеятельности организма.

Клиническая смерть – состояние организма после прекращения самостоятельного дыхания и кровообращения, в течение которого клетки коры головного мозга еще способны полностью восстановить свою функцию. Продолжительность клинической смерти у взрослых составляет 3-5 минут, у новорожденных и детей раннего возраста – 5′-7 минут (в условиях нормотермии).

Вслед за смертью клинической наступает биологическая смерть, при которой в органах и тканях, прежде всего в ЦНС, наступают необратимые изменения.

Социальная смерть – это состояние, при котором отсутствует функция коры головного мозга, и человек не может функционировать как часть общества (социума).

Необходимо отметить, что финальными этапами критическою состояния являются преагония и агония.

Преагония характеризуется заторможенностью, падением систолического артельного давления до 50-60 мм рт.ст., учащением и уменьшением наполнения пульса, одышкой, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз, мраморный рисунок). Длительность преагонии от нескольких минут и часов до суток. На протяжении всего периода наблюдается резкие прогрессирующие расстройства гемодинамики и самостоятельного дыхания, развиваются нарушения микроциркуляции, гипоксия и ацидоз во всех органах и тканях, накапливаются продукты извращенного метаболизма, стремительно нарастает “биохимическая “буря” (выброс огромного количества разнообразных биологически активных веществ). В конечном результате все это приводит к развитию агонии.

Агония – состояние, при котором сознание и глазные рефлексы отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических сосудах не пальпируется, на сонных артериях – слабого наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое, частое. Продолжительность агонального состояния от нескольких минут до нескольких часов. При агонии возможно включение комплекса последних компенсаторных реакций организма. Нередко отмечается “всплеск” почти угасшей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Иногда на короткое время восстанавливается сознание. Однако истощенные органы очень быстро теряют способность функционировать, и происходит остановка дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть.

Если у взрослых основной причиной развития подобного состояния чаще всего является сердечная недостаточность (в подавляющем большинстве случаев – фибрилляция желудочков), то у детей в 60-80 % клиническая смерть возникает в результате дыхательных нарушений. Причем, на этом фоне сердце останавливается из за прогрессирующих гипоксии и ацидоза.

Диагноз клинической, смерти ставится на основании определенных признаков:

– отсутствие кровообращения;

– отсутствие самостоятельного дыхания;

– расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

– отсутствие сознания и полная арефлексия.

Отсутствия пульса на сонных артериях при пальпации – самый простой и быстрый способ диагностики остановки кровообращения. С этой же целью можно использовать и другой прием: аускультацию сердца (фонендоскопом или непосредственно ухом) в области проекции его верхушки. Отсутствие сердечных тонов будет свидетельствовать об остановке сердца.

Остановку дыхания можно определить по отсутствию колебаний ниточки или волоса, поднесенных к области рта или носа. На основании наблюдения за движениями грудной клетки трудно установить остановку дыхания, особенно у детей раннего возраста.

Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет являются признаками гипоксии мозга и проявляются через 40-60 секунд посте остановки кровообращения.

При констатации (как можно более быстрой) клинической смерти у больного, еще до начала реанимации, необходимо выполнить два обязательных действия:

1. Отметить время остановки сердца (или начала реанимационных мероприятий).

2. Позвать на помощь. Хорошо известен тот факт, что один человек, как бы он ни был обучен, не сможет достаточно долю проводить эффективные реанимационные мероприятия даже в минимальном объеме.

Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, все реанимационные мероприятия должны начинаться как можно быстрее и выполняться четко и грамотно. Для этого реанимирующий обязан знать строгий алгоритм действий в данной ситуации. Основой подобного алгоритма стала “Азбука реанимационных мероприятий” Питера Сафара, в которой этапы процесса оживления описаны в строгом порядке и “привязаны” к буквам английского алфавита.

Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов:

А – Airway (дыхательные пути)

В – Breathing (дыхание)

С – Circulation (кровообращение)

А . Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в зависимости от обстоятельств различными способами. В тех случаях, когда можно подозревать, что в дыхательных путях нет большою количества содержимого, проводят следующие мероприятия: ребенка укладывают на бок (или просто поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым материей.

При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях (например, при утоплении) маленького ребенка приподнимают за ноги вниз толовой, слегка запрокидывают голову, постукивают по спине вдоль позвоночника, а затем осуществляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова свободно свисала вниз (Рис. 23.1.).

При удалении твердого тела лучше всего провести прием Геймлиха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками (или пальцами, если это маленький ребенок) под реберной дугой и осуществить резкое сдавление нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Резкое нажатие на эпигастральную область приводит к повышению давления в трахеобронхиальном дереве как минимум в два раза большему, чем постукивание по спине.

При отсутствии эффекта и невозможности выполнить прямую ларингоскопию возможно проведение микрокониостомии – перфорации перстневидно-щитовидной мембраны толстой иглой (Рис. 23.2.). Перстневидно-щитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. Найти мембрану относительно легко. Если ориентироваться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного – это и есть перстневидно-щитовидная мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниальнее мембраны, поэтому при манипуляции они не повреждаются. Для выполнения микрокониостомии требуется несколько секунд. Техника ее проведения следующая: голова максимально запрокинута назад (желательно подложить под плечи валик); большим и средним пальцем фиксируется гортань за боковые поверхности щитовидного хряща; указательным пальцем определяется мембрана. Игла предварительно согнутая под тупым углом, вводится в мембрану строго по срединной линии до ощущения “провала”, которое указывает на то, что конец иглы находится в полости гортани.

Необходимо отметить, что даже в догоспитальных условиях, если у больною имеет место полная обструкция в области гортани, возможно проведение экстренного вскрытия перстневидно-щитовидной мембраны, которое называется кониотомией (Рис. 23.3.). Для осуществления данной операции требуется та же укладка больного, как и для микрокониостомии. Точно так же фиксируется гортань и определяется мембрана. Затем непосредственно над мембраной делается поперечный разрез кожи длиной около 1,5 см. В кожный разрез вводится указательный палец так, чтобы верхушка ногтевой фаланги и упиралась в мембрану. Но ногтю, касаясь его плоскостью ножа, перфорируется мембрана и через отверстие вводится полая трубка. Манипуляция занимает от 15 до 30 секунд (что выгодно отличает кониостомию от трахеостомии, для выполнения которой требуется несколько минут). Нельзя не о тметить, что в настоящее время выпускаются специальные кониотомические наборы, которые состоят из бритвы-жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли, надетой на троакар.

В госпитальных условиях для удаления содержимого дыхательных путей пользуются механическими отсосами. После очищения ротовой полости и глотки от содержимого на доврачебном этапе необходимо придать ребенку положение, обеспечивающее максимальную проходимость дыхательных путей. Для этого выполняется разгибание головы, выведение вперед нижней челюсти и открывание рта.

Разгибание головы позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей у 80% больных, находящихся без сознания, так как в результате данной манипуляции происходит натяжение тканей между гортанью и нижней челюстью. При этом корень языка отходит от задней стенки глотки. Для того, чтобы обеспечить запрокидывание головы достаточно подложить под верхний плечевой пояс валик.

При выведение нижней челюсти необходимо, чтобы нижний ряд зубов оказался впереди верхнего. Рот открывают небольшим по силе, противоположно направленным движением больших пальцев. Положение головы и челюсти необходимо поддерживать в течение всех реанимационных мероприятий до введения воздуховода или интубации трахеи.

На догоспитальном этапе для поддержания корня языка можно использовать воздуховоды. Введение воздуховода в подавляющем большинстве случаев (при нормальной анатомии глотки) освобождает от необходимости постоянно удерживать в выведенном положении нижнюю челюсть, что значительно облетает проведение реанимационных мероприятий. Введение воздуховода, представляющего собой дугообразную трубку овального сечения с загубником, осуществляется следующим образом: вначале воздуховод вставляют в рот пациента изгибом вниз, продвигают до корня языка и лишь затем устанавливают в нужную позицию путем поворота его на 180 градусов.

Точно с такой же целью применяют S-образную трубку (трубку Сафара), которая напоминает собой два воздуховода, соединенные вместе. Дистальный конец трубки используется для вдувания воздуха при проведении искусственной вентиляции легких.

При проведении сердечно-легочной реанимации медицинским работником интубация трахеи должна быть плавным методом обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи может быть как оротрахеальной (через рот), так и назотрахеальной (через нос). Выбор одной из этих двух методик определяется тем, как долго предполагается стояние интубационной трубки в трахее, а также наличием повреждений или заболеваний соответствующих отделов лицевого черепа, рта и носа.

Техника оротрахеальной интубации заключается в следующем: интубационная трубка вводится всегда (за редким исключением) под прямым ларингоскопическим контролем. Больного укладывают в горизонтальное положение на спине, с максимально запрокину головой и приподнятым подбородком. Чтобы исключить возможность регургитации желудочного содержимого в момент интубации трахеи, рекомендуется использовать прием Селлика: помощник прижимает гортань к позвоночнику, и между ними сдавливается фарингеальный конец пищевода.

Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая язык вверх, чтобы увидеть первый ориентир – язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир – надгортанник. Приподняв его кверху, обнажают голосовую щель, в которую движением от правого угла рта – чтобы не закрывать поле зрения – вводят интубационную трубку. Проверка правильно выполненной интубации производится путем сравнительной аускультации дыхательных шумов над обоими легкими.

При назотрахеальной интубации трубку вводят через ноздрю (чаще правую – она у большинства людей шире) до уровня носоглотки и направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов Мегилла под ларингоскопическим контролем (Рис. 23.7.).

В определенных ситуациях интубация трахеи может быть выполнена вслепую по пальцу или по леске, предварительно проведенной через перстневидно-щитовидную мембрану и голосовую щель.

Интубация трахеи полностью устраняет возможность обструкции верхних дыхательных путей, за исключением двух легко обнаруживаемых и устранимых осложнений: перегиба трубки и ее обтурации секретом из дыхательных путей.

Интубация трахеи не только обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, но и дает возможность вводить эндотрахеально некоторые медикаментозные препараты, необходимые при реанимации.

B . Искусственная вентиляция легких.

Самыми простыми являются экспираторные способы ИВЛ (“рот в рот”, “рот в нос”), которые используются в основном на догоспитальном этапе. Данные методы не требуют никакой аппаратуры, что является самым большим их преимуществом.

Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания “рот в рот” (Рис. 23.8.). Данный факт объясняется тем, что, во-первых, ротовую полость гораздо легче очистить от содержимого, чем носовые ходы, и, во вторых, меньшим сопротивлением, оказываемым вдуваемому воздуху. Техника выполнения ИВЛ “рот в рот” очень проста: реаниматор закрывает пациенту носовые ходы двумя пальцами или собственной щекой, вдыхает и, плотно прижимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из легких больного. Частота искусственных дыхательных циклов зависит от возраста пациента. В идеале она должна приближаться к физиологической возрастной норме. Так, например, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет – 24-25 в минуту. Объем вдуваемого воздуха также зависит от возраста и физического развития ребенка. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей.

Искусственное дыхание “рот в нос” применяется в тех ситуациях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие создать условия максимальной герметичности. Техника данной методики отличается от предыдущей лишь тем, что вдувание воздуха производится в нос, а рот при этом плотно закрывается.

В последнее время для облегчения проведения всех трех вышеописанных способов искусственной вентиляции легких фирмой Аmbu Intenational выпускается простейшее приспособление, называемое “ключ жизни”. Оно представляет собой вложенный в брелок от ключей полиэтиленовый листок, в центре которого находится плоский однонаправленный клапан, через который и производится вдувание воздуха. Боковые края листка зацепляются за ушные раковины больного с помощью тонких резинок. Неправильно применить этот “ключ жизни” очень трудно: на нем все нарисовано – губы, зубы, уши. Данное приспособление одноразовое и предохраняет от необходимости прикасаться непосредственно к пациенту, что иногда бывает небезопасно.

В том случае, когда для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей использовались воздуховод или S-образная трубка. То можно осуществлять искусственное дыхание, используя их, как проводники вдуваемого воздуха.

На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используется дыхательный мешок или автоматические респираторы.

Современные модификации дыхательного мешка имеют три обязательных составных части:

Пластиковый или резиновый мешок, расправляющийся (восстанавливающий свой объем) после сжатия за счет собственных эластических свойств или из-за наличия эластического каркаса;

впускной клапан, обеспечивающий поступление воздуха из атмосферы в мешок (при расправлении) и к пациенту (при сжатии);

безвозвратный клапан с адаптером для маски или интубационной эндотрахеальной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмосферу.

В настоящее время большинство выпускаемых саморасправляющихся мешков оснащены штуцером для обогащения дыхательной смеси кислородом.

Основным преимуществом ИВЛ с помощью дыхательного мешка является то, что в легкие больного подается газовая смесь с содержанием кислорода от 21 %. Кроме того, искусственное дыхание, осуществляемое даже таким простым ручным респиратором, значительно экономит силы врача. Вентиляция легких дыхательным мешком может проводиться через лицевую маску, плотно прижатую к области рта и носа пациента, интубационную эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю.

Оптимальной является ИВЛ с помощью автоматических респираторов.

С . Помимо осуществления адекватной альвеолярной вентиляции основной задачей реанимации является поддержание хотя бы минимально допустимого кровообращения в органах и тканях, обеспечиваемого массажем сердца (Рис.23.9.).

С самого начала применения закрытого массажа сердца считалось, что при его использовании главенствует принцип сердечной помпы, т.е. сдавление сердца между грудиной и позвоночником. На этом основаны определенные правила проведения закрытого кардиального массажа, которые действуют и до сих пор.

Табл. 23.1. Глубина смещения грудины и частота компрессий у детей разного возраста

Основы техники проведения реанимационных мероприятий

Для статьи использован следующий материал: “Техника проведения реанимационных мероприятий” в книге “Уход за больными в хирургической клинике”, М.А. Евсеев, “ГЭОТАР-Медиа”, 2010.

Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации.

В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения. Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что «реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть». Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.

Показанием к проведению реанимационных мероприятий является состояние клинической смерти. Среди основных причин клинической смерти, требующих проведения реанимации ведущими являются: внезапная остановка кровообращения, обтурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, кровопотеря и повреждение мозга. Клиническая смерть — это период между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма. Длительность этого периода при обычной температуре тела составляет 5 – 6 минут, после чего развиваются необратимые изменения в тканях организма. В особых условиях (гипотермия, фармакологическая защита) этот период продлевается до 15—16 минут.

Признаками клинической смерти являются:

1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях) ;

2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки) ;

3. Отсутствие сознания;

4. Широкие зрачки;

5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):

6. Вид трупа (бледность, акроцианоз).

При проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Символичная аббревиатура реанимационных мероприятий – первые буквы английского алфавита – подчеркивает принципиальную важность методичного и последовательного выполнения всех этапов.

Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:

A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;

В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;

С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.

Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:

D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;

Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;

F (fibrillation) — дефибрилляция.

Стадия III — длительное поддержание жизни в постреанимационном периоде. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:

G (gauging) — оценка состояния;

Н (human mentation) восстановление сознания;

I — коррекция недостаточности функций органов.

В настоящем пособии мы подробно разберем лишь I стадию реанимационных мероприятий (А, В, С), оставив остальные стадии и этапы для подробного изучения на следующих курсах.

Итак, этап А – восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами.

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести «тройной прием на дыхательных путях»:

1) запрокидывание (гиперэкстензия) головы,

2) выдвижение нижней челюсти вперед,

3) открывание рта. Для этого II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, производят попытку восстановления дыхательных путей приемом Греймлиха – форсированным надавливанием на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. После обеспечения проходимости дыхательных путей приступают к следующему этапу реанимации.

Этап В – искусственное дыхание. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Технически искусственная вентиляция легких может быть осуществлена искусственным дыханием «рот в рот», «рот в нос», искусственным дыханием через S-образный воздуховод и с помощью маски и мешка Амбу. Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания «рот в рот» (рис. 49 г, д, е). Для этого необходимо зажать нос больного одной рукой, сделать глубокий вдох, плотно прижать свои губы вокруг рта больного (к губам и носу новорожденных и грудных детей) и вдувать воздух до максимального подъема грудной клетки. Вдувая воздух, следить за грудной клеткой больного; она должна подниматься при вдувании воздуха. Если грудная клетка больного поднялась, необходимо прекратить вдувание, опустить рот больного и отвернуть свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох; когда выдох закончится, сделать следующее глубокое вдувание. Вначале делают два раздувания легких, каждое длительностью 1-2 с. Затем определяют пульс на сонной артерии; если пульс есть, повторяют раздувания легких – у взрослых примерно одно раздувание через каждые 5с (12 в мин) ; у детей – одно через каждые 4с (15 в мин) ; у младенцев – через каждые 3с (20 в мин) – до тех пор, пока не восстановится адекватное самостоятельное дыхание Искусственное дыхание выполняют с частотой 10-12 раз в мин (один раз каждые 5-6 с).

Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.

Этап С – поддержание кровообращения. После остановки кровообращения в течение 20 – 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет восстановить его насосную функцию. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (мозга, печени, сердца и др. ) и наступления биологической смерти. Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Следует понимать, что сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Но, как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. Техника проведения непрямого массажа сердца состоит в следующем. Больного укладывают на твердую ровную горизонтальную поверхность на спину (рис. 50). Проведение непрямого массажа сердца на панцирной кровати не имеет смысла – больной должен быть уложен на пол. Проводящий массаж

располагается сбоку от больного и кладет свои ладони (одну на другую) на нижнюю треть грудины выше основания мечевидного отростка на 2 – 3 см.

Следует обращать внимание на то, что на грудине располагается не вся ладонь, а только ее проксимальная часть в непосредственной близости к запястью (рис. 51). Собственно непрямой массаж сердца заключается в ритмичном (80 в минуту) надавливании на грудину пациента. При этом грудина должна опускаться не менее чем на 5 – 6 см.

Следует обращать внимание на то, что для правильного выполнения массажа руки следует почти полностью распрямить в локтевых суставах и давление на грудину производить всей массой туловища. Во многих руководствах рекомендуется начинать непрямой массаж сердца однократным сильным ударом в грудину больного, поскольку часто причиной нарушения сократимости миокарда является фибрилляция и прекардиальный удар способен купировать аритмию.

Собственно последовательность действий при сердечно-легочной реанимации следующая. Вариант I – реанимация проводится одним человеком:

• если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта, носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки) ;
• если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться). Каждое раздувание производят сравнительно медленно с течение 1-2 сек, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха;
• прощупывают пульс на сонной артерии (5-10с). При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (около 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев;
• если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца;
• осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80-100 в 1 мин. После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких;
• грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых, 2, 5-4 см у детей младшего возраста и 1-2 см у младенцев. Через каждые 1-3 мин проверяют восстановление спонтанного пульса.

Вариант II – реанимацию проводят два человека:

Реанимирующим следует находится с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая реанимации.

• если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову;
• если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких;
• проверяет пульс на сонной артерии;
• если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80-100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу;
• затем продолжают чередование 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.

Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм. рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.