Синдром Дабина-Джонсона – причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром Дабина-Джонсона – причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром Дабина-Джонсона ( Генетически обусловленный пигментный гепатоз, Энзимопатическая желтуха )

Синдром Дабина-Джонсона – хроническое наследственное заболевание, характеризующееся нарушением выведения билирубина из гепатоцитов с желчью. Основной клинический симптом – перемежающаяся желтуха. Заболевание также характеризуется диспепсическими расстройствами, снижением аппетита и ухудшением общего самочувствия. При диагностике синдрома Дабина-Джонсона проводятся биохимические анализы крови и мочи, бромсульфалеиновая проба, инструментальные методики (УЗИ, лапароскопия, биопсия печени). Лечение предполагает изменение образа жизни и рекомендации щадящей диеты. При необходимости используйте желчегонные средства и другие медикаменты.

МКБ-10

    Причины Патогенез Симптомы Осложнения Диагностика Лечение синдрома Дабина-Джонсона Прогноз и профилактика Цены на лечение

Общие сведения

Этот синдром имеет несколько синонимов – энзимопатическая желтуха, генетически обусловленная пигментная желтуха. Название назологической формы происходит от имен двух американских ученых И. Н. Дабин и Ф. Джонсон, описавший группу в 1954 году. Это редкое заболевание, в 70% случаев оно проявляется в раннем возрасте. Синдром Дабина-Джонсона встречается в основном на Ближнем Востоке. Самый высокий уровень заболеваемости среди иранских евреев – 1 из 1300 населения. Данная патология сопровождается снижением активности факторов свертывания и кровотечением у 60% пациентов. Частота появления не зависит от пола.

Причины

Синдром является генетическим, характеризуется аутосомно-рецессивным наследованием. Среди родственников заболевание может возникать как у мужчин, так и у женщин, повторяться через 1-2 поколения. Наследственный дефект представлен мутацией в нуклеотидной последовательности, кодирующей белок MRP2. Этот белок отвечает за выведение (высвобождение) конъюгированного билирубина и органических анионов в желчевыводящие пути.

Патогенез

Из-за дисфункции АТФ-зависимой канальцевой транспортной системы желчь не попадает в желчные капилляры, а билирубин накапливается в тканях печени. Затяжной синдром сопровождается обратной биохимической реакцией: из глюкуроновой кислоты выделяется чрезмерное количество прямого билирубина. Образующийся непрямой билирубин также попадает в кровоток, оказывая токсическое действие на нервную систему.

Нарушения высвобождения активных метаболитов адреналина (триптофана, тирозина). Следовательно, меланин-подобные пигменты накапливаются в лизосомах гепатоцитов. Макроскопическое исследование показывает многочисленные темные пятна в паренхиме печени – так называемые «шоколадная печень». Когда образцы исследуются под микроскопом, скопления пигментных зерен в основном наблюдаются в центре дольки.

Симптомы

Обычно синдром Доуина-Джонсона возникает в возрасте 20-30 лет, хотя первые характерные симптомы появляются у подростков. Крайне редко болезнь выявляется у детей. У женщин с бессимптомной ферментной желтухой клинический дебют болезни может быть спровоцирован беременностью или применением противозачаточных средств.

Основной симптом заболевания – желтуха, которая не сопровождается кожным зудом. Вначале возникает желтуха склер и слизистых оболочек, затем желтуха кожи. Желтуха может усугубляться изнуряющими физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями и сопутствующими инфекциями. Как правило, периоды желтухи чередуются с периодами без желтухи, хотя у некоторых пациентов сохраняется эритема кожи.

Синдром периодически обостряется. Пациент жалуется на сильную боль справа в подреберье, реже – в перианальной области. Иногда боль переходит в правое плечо или лопатку. Болевой синдром может быть настолько интенсивным, что напоминает колики. Одновременно с болью тошнота, горечь во рту. Иногда возникает рвота, не приносящая облегчения. Общая интоксикация проявляется повышенной утомляемостью, сонливостью, снижением аппетита.

Осложнения

Синдром Доуина-Джонсона протекает в легкой форме и при правильном лечении не вызывает неприятных последствий. Распространенным осложнением длительного заболевания является воспаление желчного пузыря и желчных протоков. Воспаление может распространиться на паренхиму печени, вызывая холестатический гепатит. При наличии этих патологий желтуха у пациентов с синдромом Дабина-Джонсона становится стойкой.

При присоединении бактериальной инфекции может развиться пневмоторакс и гнойный холангит, которые при неблагоприятных условиях переходят в ограниченный перитонит. У пожилых людей синдром наследственной пигментации вызывает фиброзные изменения долек печени. В результате снижается функциональная активность печени. Из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови увеличивается риск кровотечения.

Диагностика

При физикальном обследовании пациента гастроэнтеролог или гепатолог пальпирует край печени, выступающий на несколько сантиметров из-под реберной дуги. Синдром дифференцируют от болезни Ротора, гепатита и метастазов в печень. Симптомы поражения желчного пузыря (Мусси, Ортнер, Керр) отрицательны. Для подтверждения заболевания используются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

    Анализы крови. Основным диагностическим критерием синдрома является повышение общего билирубина более 85 мкмоль / л, при массовой доле прямого билирубина более 15%. Коагулограмма показывает снижение активности протромбина и протромбинового времени у 60% пациентов. Анализ мочи. Повышенный уровень билирубина определяется в моче. При дифференциальной диагностике с подобной клинической симптоматикой синдрома Ротора оценивается соотношение копропорфиринов I и III типа в моче. При гепатозе Дабина-Джонсона количество копропорфирина 1 типа составляет 80%, а типа 3 – 20%. Бромсульфалеиновый тест. Этот тест является наиболее чувствительным при оценке функции печени. При синдроме Дабина-Джонсона через 45 минут концентрация в крови специального красителя, который ранее вводили внутривенно, составляет более 6%. Такая проба считается положительной и свидетельствует о снижении всасывающей и выделительной функций печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Сонографическое исследование показывает, что печень увеличена на 1-2 см, а фиброз часто обнаруживается у пациентов среднего и пожилого возраста. Размер и очертание желчного пузыря не изменены, конкременты не визуализируются. Характерно одновременное увеличение селезенки. Инвазивные методы. В сомнительных ситуациях показана диагностическая лапароскопия, которая позволяет врачу осмотреть внешнюю поверхность печени и выявить характерные коричневые пятна. Для подтверждения диагноза рекомендуется чрескожная биопсия ткани печени с последующим исследованием биопсийного материала под электронным микроскопом.

Лечение синдрома Дабина-Джонсона

Этиопатогенетическое лечение заболевания не разработано. Немедицинская деятельность играет важную роль в предотвращении ухудшения состояния пациентов. Чтобы предотвратить рецидив синдрома Дабина-Джонсона, пациентам рекомендуется избегать физической усталости и стресса. Основные направления лечения, используемые в современной гастроэнтерологии для улучшения качества жизни человека:

    Диета. В рационе ограничено потребление устойчивых жиров и продуктов, содержащих консерванты. Полное исключение употребления спиртных напитков. Показана витаминизированная диета с достаточным количеством калорий. Препараты с желчегонным эффектом. Назначаются синтетические или растительные препараты, которые либо повышают концентрацию желчных кислот, либо повышают содержание водной составляющей желчи. Специалисты отдают предпочтение мягким травяным сборам. Обеззараживание очагов инфекции. Выявление и лечение наиболее распространенных хронических источников инфекции – кариеса и хронического тонзиллита. При наличии сопутствующей патологии желчевыводящих путей подбирается соответствующая патогенетическая терапия.

Прогноз и профилактика

Наличие болезни Дабина-Джонсона не влияет на продолжительность жизни и работоспособность, поэтому прогноз благоприятный. Команда не прогрессирует. Пациенты чувствуют себя хорошо при соблюдении врачебных рекомендаций. Пациенты женского пола должны воздерживаться от употребления алкоголя и приема противозачаточных средств. Специфической профилактики не разработано. Семьям с синдромом Дабина-Джонсона перед планированием беременности следует проконсультироваться с генетиком.

Что такое апноэ у детей и какие особенности есть у ночной формы?

а) Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей. После собеседования и медицинского осмотра принимается решение о необходимости дополнительных анализов. Для получения дополнительной информации родителей могут попросить сделать видео – или аудиозапись ребенка во время сна. Запись лучше производить во время глубокого сна, через несколько часов после того, как ребенок заснул.

Громкость дыхания во время сна и беспокойство часто являются более надежными симптомами синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) у детей, чем отдельные эпизоды апноэ.

Степень увеличения небных и глоточных миндалин не всегда коррелирует с тяжестью СОАС, так как определяется не только степенью лимфоидной гиперплазии, но и тонусом мышц глотки. Если данные опроса противоречат интервью, необходимо использовать дополнительные методы исследования.

Доступны несколько методов оценки тяжести нарушений сна различной степени сложности, от стандартной пульсовой оксиметрии до полной полисомнографии. Пульсоксиметрия – удобный скрининговый инструмент для диагностики тяжелого синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) у детей, но прогностическая ценность отрицательного результата очень мала, и всегда требуются дополнительные методы для уточнения диагноза.

Исследование двухчасового дневного сна имеет хорошее соотношение затрат и результатов. Однако из-за непродолжительности исследования фаза быстрого сна не может быть полностью оценена, и поэтому отрицательный результат не исключает полностью СОАС.

Золотым стандартом диагностики и определения степени тяжести апноэ во сне является ночная полисомнография. Для этого есть определенные показания (см. Рамку Показания к полисомнографии). Его целесообразно использовать в случаях, когда анамнез и обследование не могут окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз, у детей с аномалиями лицевого скелета, ожирением, у детей до 2 лет и с сопутствующими заболеваниями, такими как мукополисахаридоз, серповидно-клеточная анемия и нервно-мышечная анемия. болезни.

Индекс апноэ / гипопноза: AHI = (количество эпизодов апноэ / гипопноза) x 60 / (минут наблюдаемого сна)

Полисомнограф – это многокомпонентный прибор для оценки качества сна за 6 часов. Он состоит из электрокардиографа, электроокулографа, электромиографа, электроэнцефалографа, пульсоксиметра, измерителя парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе, микрофона для записи звуков храпа, торакоабдоминального пьезокристаллографа, носового терморезистора, видеомагнитофона.

Чтобы поставить диагноз, важно знать следующие определения:
1. Центральное апноэ – это эпизод остановки дыхания, при котором нет движения грудной клетки и нет потока воздуха через рот и нос в течение как минимум 10 секунд.
(2) Обструктивное апноэ характеризуется отсутствием потока воздуха в носовой полости и рту в течение как минимум двух дыхательных циклов, но с сохранением движений грудной клетки (дыхательный цикл определяется как один эпизод вдоха-выдоха).
3. Гипопноэ – это уменьшение потока воздуха по крайней мере на 50% или снижение сатурации кислорода на 3-4% и / или эпизод пробуждения во время сна.
4. Смешанное апноэ характеризуется сочетанием эпизода обструктивного апноэ и эпизода центрального апноэ продолжительностью не менее 4 секунд (или продолжительностью двух дыхательных циклов в данной возрастной группе).

Эти измерения используются для расчета показателей, которые затем определяют тяжесть апноэ. Индекс респираторного дистресс-индекса (RDI) представляет собой сумму обструктивного, центрального и смешанного апноэ за один час (см. Рамку «Индекс респираторного дистресс-синдрома»). Индекс апноэ / гипопаузы (AHI) рассчитывается как сумма эпизодов апноэ и гипопаузы в час.

У детей ИАГ более чувствительна, чем у взрослых. У детей ВБГ менее 1,5 (эпизодов в час) считается нормальным явлением. Также важно учитывать наличие / отсутствие эпизодов снижения насыщения кислородом.

Показания к полисомнографии:
– Дифференциальная диагностика апноэ во сне и первичного храпа.
– Сильная дневная сонливость, задержка роста, задержка набора веса.
– Замачивание у детей до 6 лет, не поддающееся лечению
– Расстройства поведения или внимания, особенно перемежающиеся эпизодами гиперактивности.
Легочная болезнь сердца, легочная гипертензия без видимой соматической причины
– Подтвердите диагноз и определите степень тяжести апноэ во сне
– Оценить эффективность аденотонзиллэктомии у пациентов с диагнозом СОАС

Определение параметров SIPAP-терапии. В сочетании с мониторингом pH, корреляция симптомов гастроэзофагеального рефлюкса с эпизодами ночной астмы, непродуктивного кашля, апноэ и гипоксемии.

Гипоксемия определяется как эпизодическое падение насыщения кислородом ниже 90% или длительное снижение насыщения до 92% или ниже. Гиперкапния определяется как повышение парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе выше 45 мм рт. Ст. В течение 60% сна или эпизодическое повышение выше 53 мм рт. Ст.

Гиперкапния, которая развивается во время эпизодов респираторной недостаточности, заставляет организм пытаться восстановить нарушенный газовый баланс, чтобы доставить кислород к клеткам и тканям. Этот защитный механизм проявляется в возбуждении. Гипоксия, гиперкапния или повышенное сопротивление дыхательных путей могут вызвать пробуждение. Эти эпизоды подсчитываются и регистрируются как «нарушение дыхания при пробуждении».

Они фрагментируют сон, нарушая его нормальную структуру. Вы всегда должны обращать пристальное внимание на эпизоды бодрствования во время сна, особенно если у вашего ребенка нейрокогнитивный дефицит.

б) Лечение синдрома обструктивного апноэ сна у детей. В зависимости от тяжести симптомов и предпочтений родителей лечение может быть фармакологическим, безоперационным или хирургическим. Степень обструкции дыхательных путей является ключевым фактором при выборе схемы лечения.

1. Фармакологическое лечение синдрома обструктивного апноэ сна у детей. Если симптомы апноэ не являются серьезными и обструкция вызвана гипертрофией миндалин или носа, применение назальных кортикостероидов оправдано. Антилейкотриеновые препараты и местные кортикостероиды уменьшают симптомы СОАС, если обструкция вызвана обструкцией носа. Этот эффект сохраняется в течение 6 месяцев после прекращения терапии.

Ткань миндалин имеет повышенное содержание лейкотриенов и их рецепторов, поэтому использование местных стероидов является эффективным дополнением к другим методам лечения легкой и средней форм апноэ во сне.

У детей с аллергическим ринитом монтелукаст используется в дополнение к местным стероидам для эффективного устранения воспаления. Комбинация монтелукаста с местными кортикостероидами также может использоваться при наличии остаточных симптомов СОАС после аденотонзиллэктомии.

Некоторые исследования показывают, что действие этих препаратов сохраняется в течение длительного времени после их прекращения. Следует помнить, что ребенок постоянно развивается, как иммунологически, так и анатомически. Фармакологические методы лечения могут применяться только как временные, необходимые только на период роста и развития ребенка.

2. Безоперационные методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна у детей. Во многих случаях симптомы апноэ во сне проходят спонтанно рано или поздно по мере взросления ребенка. В мягких или умеренных случаях лечение может потребоваться только в течение короткого периода времени. В таких ситуациях лучший выбор кажется не хирургическим лечением.

Одним из наиболее распространенных растворительных методов лечения OSAS является CPAP (непрерывная искусственная фантилизация положительного давления). CIPAP поддерживает дыхание дороги. К сожалению, степень соответствия рекомендациям часто низкая, поскольку пациенты не хотят терпеть дискомфорта, связанные с использованием камеры CIPAP. Дополнительный кислород у детей не рекомендуется, поскольку он искажает центральные газообменные механизмы обмена и усиливают гиперкампа.

Отношения между ОСАС и болезненностью еще не были полностью объяснены. В дополнение к негативному воздействию ожирения на функционирование сердечно-сосудистой системы наблюдается чрезмерное осаждение жира в шее и горловых тканях. Многочисленные исследования не показали прямой связи между степенью ожирения и серьезностью симптомов COA у детей, но снижение веса является одним из основных методов лечения COAS у детей.

Другие консервативные нехирургические вмешательства, которые могут снизить серьезность симптомов апноэ, включают избежание аллергенов и раздражителей окружающей среды, таких как табачный дым. Семейные курильщики имеют значительно более высокие показатели апноэ сна у детей. Также рекомендуются вмешательства для устранения аллергенов для пыли и животных. Для обеспечения правильного дыхания через нос следует избегать желудочно-кишечных аллергенов.

3. Хирурги в лечении апноэ сна у детей. Основной причиной APNEA сонного у детей является гипертрофия миндалин, розовые миндалины и другие лимфатические ткани. Независимо от наличия заболеваний, сосуществующих в подавляющем большинстве детей, первое действие, направленное на снижение симптомов апноэ, является аденотонтиллиэктомия.

Около 80% детей требуется только аденотонтиллиэктомия для облегчения симптомов апноэ. В остальных 20% симптомы уменьшатся, но дополнительные вмешательства будут необходимы для их полного устранения.

Также рекомендуется фармакотерапию аллергического ринита и устранения аллергенов. Если на других уровнях происходит дыхательные пути, могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства. Септопластика, то есть уменьшение размера нижнего носа, выполняется для улучшения дыхания через нос. В отдельных случаях может потребоваться увулоплатофарингопластика, языковая корневая подвеска, резекция лингвиновых и ортогнитных операций. В самых тяжелых случаях, когда мышечная гипотензия сочетается с неправным препятствием, проводится трахеотомия.

Условия, под которыми осуществляется операция, зависит от потребностей конкретного ребенка. В подавляющем большинстве детей аденотонтиллиэктомия может быть сделана в качестве лечения скорой помощи. Дети в возрасте до 3 лет с лицами скелетных аномалий, невромическими мышцами или тяжелыми заболеваниями POAS требуют мониторинга дыхательной функции и поддержания водного баланса в послеоперационном периоде.

В отличие от широко распространенного мнения, в послеоперационном периоде возможна разработка респираторных отеков, объективные полинографические исследования показали, что интенсивность препятствий уже уменьшается в первый раз после операции. Хотя правильная респираторная функция возвращается почти сразу, у детей с тяжелыми тислотами остаточные расстройства могут быть заметны в течение 24-48 часов после операции (в течение этого времени содержимое диоксида углерода возвращается к нормальному уровню). Тем не менее, рекомендуется выполнять контроль полисомнографии в ближайшее время через 6 недель.

в) сводка. APNEA без рукавов является одним из наиболее распространенных детских агентов и может негативно повлиять на развитие многих органов и детских систем. Недавно стало ясно, что апноэ у детей значительно отличается от апнои у взрослых, и было описано его влияние на поведение, когнитивные навыки и результаты школы. Чтобы не допустить развития отдаленных осложнений, очень важно вовремя поставить диагноз и принять соответствующее лечение. Апноэ во сне в детстве можно правильно определить как одно из возможных состояний всего спектра нарушений дыхания во время сна.

В начале спектра находится храп, затем затрудненное дыхание во время сна и затем синдром обструктивного апноэ во сне. Чаще всего у детей апноэ во сне вызывается гипертрофией глоточных и небных миндалин, но возможна и обструкция на других уровнях. Аденотонзиллэктомия почти всегда показана в первую очередь.

Ключевые моменты:
– Храп и нарушение дыхания во сне могут быть предвестниками серьезных долгосрочных осложнений, таких как расстройства поведения, неврологические расстройства, болезни сердца и легких.
– Ранняя диагностика и лечение необходимы для здорового развития и роста ребенка.
– Детям с апноэ во сне лечат в первую очередь аденотонзиллэктомию, которая в большинстве случаев устраняет симптомы болезни.
– Дети с дополнительными факторами риска требуют более тщательного послеоперационного наблюдения.

– Вернуться к содержанию » отоларингология »

Редактор: Искандер Милевский. Дата обновления публикации: 18.3. 2021

Ссылка на основную публикацию