Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Степень активности костных деструктивных изменений определяют по характеру контура зон резорбции, их четкости, наличию очагов остеопороза. Рентгенологические проявления пародонтита по их выраженности и глубине можно разделить на следующие стадии:
1) начальные — когда исчезают лишь замыкающие пластинки гребней и самые их верхушки, но высота перегородок существенно не меняется. Наряду с этим имеются и такие межальвеолярные гребни, в которых видны только участки остеопороза;
2) средние — по глубине и тяжести стадий поражения, когда межальвеолярные гребни разрушены более чем на треть их высоты, костная ткань отсутствует на уровне щечной части и аппроксимальной трети корней;
3) тяжелые — межальвеолярные перегородки разрушены более чем на половину их высоты, корни обнажены более чем на половину их длины.

Костный процесс может быть очаговым, распространенным и генерализованным, иметь различную глубину в разных отделах альвеолярных отростков.
Как правило, деструктивный процесс в пародонте чаще всего начинает выявляться на уровне пришеечного отдела зубов. Первыми исчезают кортикальные выстилки межальвеолярных перегородок, затем вовлекаются более глубокие зоны перегородок.

На этапе начальных рентгенологических проявлений костные изменения могут быть обратимы. По мере нарастания воспалительных изменений кортикальные пластинки межальвеолярных перегородок разрушаются и исчезают. Этот процесс наблюдается как в выступающих участках гребней между альвеолами, так и в глубине лунок, вызывая расширение переодонтальных щелей. Если воспалительный процесс в ПК не исчезает, кортикальная выстилка может исчезнуть на всем протяжении лунки и корни зубов окружает разреженная, нечетко очерченная костная ткань.

При этом следует учитывать, что хотя работами ряда отечественных и зарубежных специалистов давно доказано, что начальные костные проявления появляются в интерпроксимальной зоне, физиологическое ремоделирование, постоянно происходящее в этих отделах, может на некоторый период скрыть как качественные, так и количественные изменения. В частности, рентгенологическая плотность кортикальной замыкающей пластинки альвеолярного края тесно связана с букко-лингвальной его шириной. Именно поэтому остеопороз раньше проявляется у верхушек центральных зубов.

У пациентов с пародонтитом средней степени отмечается деструкция костной ткани межзубных перегородок до 1/3, наблюдается расширение периодонтальной щели в пришеечной области.

При пародонтите тяжелой степени глубина зон резорбции превышает 1/2 расстояния от эмалево-цементной границы до верхушки корней в области поражения.

Наиболее выраженные деструктивные изменения наблюдаются при рентгенологическом исследовании пациентов с быстро прогрессирующим пародонтитом, у которых определяются генерализованное поражение костной ткани на всем протяжении альвеолярных отростков челюстей, полное разрушение кортикальных пластинок, обширные очаги остеопороза с размытыми, нечеткими границами. Глубина зон резорбции у 80 % пациентов превышает 1/3—1/2 расстояния от эмалево-цементной границы до верхушки корней зубов в области поражения.

Очаги глубокой костной деструкции, как правило, выявляются в зонах травматических узлов, нависающих краев пломб или неправильно изготовленных коронок, тесно расположенных зубов. Убыль костной ткани в области моляров у 70 % пациентов с пародонтитом тяжелой степени и 84 % больных с быстро прогрессирующим пародонтитом захватывает область фуркаций: вертикальная убыль кости в этих участках составляет от 4 до 7 мм, что соответствует II—III степени поражения фуркаций по Tarnow— Fletcher.

Таким образом, рентгенологическое исследование является важнейшим способом диагностики распространения деструктивных изменений из тканей десны на краевые костные отделы альвеолярных отростков, позволяет определить характер, степень их активности и глубину разрушения альвеолярного края, выявляет анатомические особенности зубов и челюстей, влияющие на течение заболевания, а также кариозные поражения и их осложнения. Оно является обязательным элементом клинического исследования пациентов на всех этапах лечения заболевания и при динамическом наблюдении за результатами.

Рентгенологическое исследование.

ПРИЦЕЛЬНАЯ ВНУТРИРОТОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Для исследования отдельных участках челюсти и групп зубов. Не всегда достаточна для динамического наблюдения, не позволяет получать единой картины характера течения процесса на всём протяжении альвеолярных отростков и тела челюстей, не позволяет провести дифференциальную диагностику пародонтоза и пародонтита. Ценна в сочетании с ортопантомографией.

Является незаменимым методом исследования заболеваний пародонта, особенно важна при дифференциальной диагностике и оценке эффективности лечения.

Давая общее впечатление о характере процесса, несколько искажает истинную картину, особенно в области клыков и премоляров верхней челюсти и наклонных вторых моляров нижней челюсти.

Рентгенологическая картина заболеваний пародонта

РАННЯЯ СТАДИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДИСТРОФИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

ПРИ РЕЗКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ

Определяется нарушение кортикальной пластинки гребня межальвеолярных перегородок и появление в последних очагов остеопороза.

Нарушается целостность кортикальной пластинки стенок зуба, дальнейшее рассасывание гребней межальвеолярных отростков, увеличение очагов остеопороза, истончение и исчезновение костных балочек, расширение костно-мозговых пространств и периодонтальной щели.

При значительной подвижности зубов полностью исчезает кортикальная пластинка, в очаге деструкции отмечается смазанность всего рисунка губчатого вещества. В большинстве случаев определяется неравномерное поражение костной ткани альвеолярного отростка, что совпадает с клиническим проявлением воспалительных процессов. Как правило, убыль костной ткани наиболее велика в зубах, находящихся в окклюзионной травматической ситуации.

СХЕМА “ПОДВИЖНОСТЬ ЗУБОВ И ЕЁ СВЯЗЬ С ГЕМОДИНАМИКОЙ, ТРОФИКОЙ И СТЕПЕНЬЮ ВОСПАЛЕНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА”

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ВОЗНИКАЕТ ПРИ:

1.Частичном отсутствии зубов.

3.Локализованной форме патологической стираемости.

4.Невыверенных окклюзионных контактах после наложения пломбы, коронки или мостовидных протезов.

5.Протезировании, ведущем к перегрузке опорных зубов (консольные мостовидные протезы, жёсткое соединение кламмера с седловидной частью съёмного протеза и т.д.).

6.Нависающие края пломбы или вкладки, широкие и длинные края искусственных коронок, плохо выраженный экватор зуба, экватор, не созданный на искусственной коронке, зубной камень.

Воспаление краевого пародонта (отёк, стаз, набухание коллагеновых волокон, гиперемия, застойные явления).

Атрофические процессы (деструктивные процессы и резорбция тканей – гибель эпителиального покрова, коллагеновых волокон, тканей пародонта).

Снижение функциональной выносливости – снижение компенсаторных механизмов и резервных сил пародонта.

Усиление деформации костной ткани и повышение удельного давления на костную ткань и нервно-сосудистый аппарат.

Повышение амплитуды движения зубов (подвижность) при жевании.

Увеличение частоты жевательных движений – фактор учащения функциональных нарушений.

Изменение характера функциональных нагружений.

Вопросы для самоподготовки:

а. Роль клинических методов диагностики в диагностике заболеваний пародонта.

б. Рентгенологический метод исследования при заболеваниях тканей пародонта (прицельная рентгенография, ОПГ, панорамный рентген снимок).

в. Определение степени подвижности зубов.

г. Определение степени атрофии пародонта и глубины пародонтального кармана.

д. Диагностика воспалительных процессов десны (проба Шиллера-Писарева, капилляроскопия, определение стойкости капилляров десны, термометрия, реопародонтография).

е. Окклюзограмма, её роль в диагностике заболеваний пародонта.

ж. Определение электровозбудимости пульпы зубов.

з. Определение электрического потенциала патологических зубодесневых карманов.

и. Терапевтичекие основы действия шинирующих аппаратов.

к. Влияние анатомических особенностей тканей протезного ложа на выбор конструкции ортопедических лечебных аппаратов.

Тестовые задания по теме.

Вопросы тестового исходного уровня контроля

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Для составления объективной картины о состоянии пародонта, наряду с клиническим обследованием, рентгенологическое исследование предоставляет ценную информацию о состоянии костных тканей пародонта, что имеет важное значение для диагностики и прогноза развития заболевания, а также оценки эффективности проведенного лечения

Традиционная рентгенодиагностика состояния костных тканей пародонта базируется на оценке межзубных перегородок, так как интенсивно рентгеноконтрастные корни зубов, наслаиваясь на изображение костной ткани, не позволяют визуализировать оральную и вестибулярные кортикальные пластины челюстей на всем их протяжении. Между периодом рентгенологически констатируемой сохранности костной ткани и началом первого появления деструктивных процессов в пародонте существует отрезок времени, когда морфологические костные изменения уже имеются, но еще могут не определяться на рентгенограммах.

Соотношение сроков начала развития клинических проявлений заболеваний и распространения процесса на альвеолярный отросток челюстей зависит от общего состояния здоровья и возраста пациента, остроты и тяжести поражения тканей десны, особенностей функциональной нагрузки на ткани пародонта. На выявляемость состояния краевых отделов альвеолярных отростков челюстей также существенно влияет выбор рентгенологической методики и правильность ее выполнения. Рентгенологические изменения в краевых отделах пародонта при гингивите, как правило, отсутствуют.

Наиболее ранним рентгенологическим признаком пародонтита является нечеткость и прерывистость компактной пластинки межзубных перегородок. При этом G. Greenstein и соавт. (1981) и T. Rams и соавт. (1995) свидетельствуют, что корреляция между рент- генологическим строением компактной пластинки межзубной перегородки и наличием клинических признаков воспаления (кровоточивость при зондировании, пародонтальные карманы, потеря прикрепления десны) не была доказана.

По мнению G. Armitage и соавт. (1996), четкая визуализация кортикальных пластин пародонта является доказательством наличия здорового пародонта, в то время как отсутствие четкости отображения вершин межальвеолярных перегородок не обязательно свидетельствует о заболевании пародонта

По рентгенологическим данным деструктивные процессы в костных отделах пародонта классифицируются на три стадии:

  • 1. Начальные проявления заболевания характеризуются исчезновением контуров замыкающих пластинок межальвеолярных гребней, с сохранением их высоты. Очаги остеопороза могут быть видны в соседних с замыкающей пластинкой участках.
  • 2. При средней степени тяжести поражения разрушение межальвеолярных перегородок происходит не более чем на одну треть высоты корней зубов.
  • 3. Тяжелая степень пародонтита характеризуется деструкцией межальвеолярных перегородок более чем на половину их высоты, образованием обширных костных карманов. При этом диагностика начальных проявлений пародонтита зависит от факторов, связанных как с техникой выполнения съемки (наклон рентгеновской трубки, расположение пленки или детектора), так и с анатомически- ми особенностями, присущими данному пациенту (толщина костной ткани, положение зубов).

Одной из наиболее распространенных методик рентгенологического исследования в пародонтологии является ортопантомография (ОПТГ) . Для ортопантомографов характерна принципиальная конструктивная особенность, обеспечивающая съемку зубоальвеолярной области обеих челюстей практически перпендикулярными к ним лучами. Наряду с изображением челюстных костей, зубных рядов, полости носа и верхнечелюстных пазух на ОПТГ часто присутствуют тени и других анатомических структур нижней зоны лица, искаженные по форме и размерам. Степень увеличения изображения альвеолярных отростков челюстей на ОПТГ неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей и варьирует от 7 до 32%. При этом по вертикали увеличение контуров зубоальвеолярной области происходит в меньшей степени, чем по горизонтали. Изображение передних отделов челюстей может быть не совсем четким из-за недостаточного по толщине выделяемого томографического слоя, что требует выполнения дополнительных снимков. Недостатком ОПТГ, как и других двухмерных методик, является визуализация состояния пародонта только в мезиодистальном направлении.

В то же время, несмотря на дисторсию изображения, взаимоотношение анатомических деталей челюстей и патологических зон отображается на этих снимках относительно достоверно.

В настоящее время все большее применение находит цифровая ортопантомография, выводящая изображение со специальных матриц на экран монитора. Если цифровое изображение распечатывается на бумаге, оно имеет невысокое качество, что снижает уровень диагностической информации. Внутриротовая рентгенография с большого кожно-фокусного расстояния параллельной техникой популярна во многих странах при изучении зубоальвеолярной области (E. Hilscher, 1960). Для получения таких снимков применяются аппараты с рентгеновской трубкой, позволяющей генерировать излучение с напряжением не менее 70—75 кВ и длинным тубус-локализатором. Чтобы расположить пленку параллельно длинной оси зуба применяют пленкодержатели различных конструкций. Изображение анатомических деталей зубочелюстного сегмента при этом виде съемки относительно пропорциональное. Однако длиннофокусная внутриротовая рентгенография параллельной техникой (аналоговая или цифровая) не позволяет полностью избавиться от проекционных искажений, так как рентгеновская пленка устанавливается орторадиально к пучку лучей, а все зубы имеют тот или иной наклон в вестибулярном или лингвальном направлении. Наиболее четкое и правильное отображение краевых отделов альвеолярных отростков получается на интерпроксимальных (bite-wing) рентгенограммах.

При выполнении этих снимков используют специальные пленкодержатели, которые позволяют располо- жить рентгеновскую трубку параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, чтобы на снимке были зарегистрированы ограниченные участки зубоальвеолярной области одновременно обеих челюстей. Интерпроксимальная съемка предназначена только для исследования костной ткани в зоне верхних отделов корней зубов, т.к. область нижней трети корней зубов на этих снимках не отображается. Для изучения всего прикуса необходимо получить 3—4 рентгенограммы.

Методика внутриротовой периапикальной (прицельной, изометрической) съемки была разработана для получения изображения корней зубов и периапикальных тканей. При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней находятся под углом к пучку рентгеновского излучения Вследствие близости рентгеновской трубки и объемности альвеолярного края изображение вестибулярного и язычного или небного краев межальвеолярных гребней проецируеся на различные участки пленки и становится значительно меньше по сравнению с их истинной высотой. Особенно это выражено в задних отделах зубного ряда. Величина расстояния между контурами наружной и внутренней замыкающей пластины пародонта зависит от величины наклона луча и толщины альвеолярного гребня.

По данным Э.И. Жибицкой (1967) и Н. Joung (1965), в области нижних моляров это расстояние может достигать 7 мм. Поэтому авторы полагают, что методика периапикальной (изометрической) съемки не может считаться адекватным способом рентгенографии для отображения анатомических деталей зубоальвеолярной области и является источником гипер- и гиподиагностики . Среди имеющихся публикаций нет единого мнения о том, применение какой из рентгенологических методик или их сочетания является оптимальным для диагностики заболеваний пародонта. Так, А.И. Грудянов (2004), В.С. Иванов (1998), Е.В. Боровский (2003) полагают, что наиболее целесообразной схемой рентгенологического ис- следования является сочетание ОПТГ и двух панорамных рентгенограмм в боковой проекции.

E. Rateitschak (1989) считает более ценной комбинацию ОПТГ и нескольких внутриротовых снимков, выполненных техникой параллельных лучей. Л.Ю. Орехова (2004) рекомендует использование только одной из панорамных методик исследования, либо ОПТГ, либо панорамную рентгенографию челюстей с прямым увеличением изображения. M. Newman, H. Takei, P. Klokkevold и F. Carranza (2011) полагают, что только внутриротовая длиннофокусная техника рентгенографии параллельными лучами позволяет получить наиболее достоверное отображение костной ткани пародонта, а ОПТГ может применяться только как скрининговый метод . В то же время есть мнение, что наиболее четкое и правильное отображение краевых отделов альвеолярных отростков получается на интерпроксимальных рентгенограммах.

Все описанные выше методики рентгенодиагностики предоставляют только двухмерное изображение анатомических деталей. При проецировании изображения альвеолярного отростка на пленку контуры некоторых анатомических структур накладываются на тени дефектов костной ткани и скрывают их. При этом точно определить местоположение и размер области деструкции становится затруднительно. По данным I. Bender (1982), возможность визуализации на рентгеновских снимках области резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей невысока из-за низкой минеральной плотности губчатой кости и “маскирующего” эффекта кортикальных пластин. D. Benn (1990) показал, что увидеть область деструкции костной ткани на рентгенограмме можно только при размере дефекта более 1,9 мм.

Отдельной проблемой является выявление вовлечения области фуркаций . Традиционно для оценки вовлечения в деструктивный процесс фуркаций применяется клинический метод (зондирование с помощью изогнутого зонда) и двухмерное рентгенологическое исследование области интереса. Однако тени корней и упомянутый выше «маскирующий» эффект за счет наслоения контуров кортикальных пластинок значительно снижают диагностическую ценность традиционных рентгенологических методик. В последние десятилетия в стоматологическую практику активно внедряется высокотехнологичная методика рентгенологического исследования — компьютерная томография. Использование компьютерной томографии позволяет оценить анатомические структуры челюстей в различных проекциях, без проекционных искажений, суммационных наслоений и с высокой геометрической точностью.

Современные спиральные и мультиспиральные компьютерные томографы в сочетании со специальным программным обеспечением предоставляют достоверные данные о состоянии пародонта на этапе диагностики и планирования операций . Спиральная компьютерная томография (СКТ) позволяет получить трехмерную реконструкцию изображения костных тканей пародонта, однако применение ее в качестве диагностического метода в пародонтологии ограничено. Главными факторами, лимитирующими использование СКТ в стоматологии, является высокая доза облучения пациентов — 1300—1400 мкЗв и значительная себестоимость исследования. С начала этого века в стоматологии широкое распространение получила методика конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) или дентальной объемной томографии (ДОТ), разработанная специально для исследования челюстно-лицевой области.

КЛКТ имеет преимущества перед СКТ и мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) в более низкой лучевой нагрузке на пациентов, меньшей стоимости аппаратуры и ее обслуживания. K. Misch и соавт. (2006) при сравнении КЛКТ с пленочной рентгенографией параллельными лучами и результатами зондирования дефектов с помощью пародонтального зонда обнаружили, что для определения вертикальных размеров дефектов достоверность всех трех методов не отличалась. При выявлении ширины дефектов, расположенных вестибулярно или орально, данные КЛКТ не отличались от измерений с помощью зонда, при этом средняя ошибка относительно «золотого стандарта» составляла около 1 мм. Определить наличие указанных дефектов на традиционно выполненных рентгенограммах в большинстве случаев было невозможно.

R. Mengel и соавт. (2005) в своем экспериментальном исследовании изучали визуализацию пародонтальных дефектов с помощью цифровой внутриротовой периапикальной и панорамной рентгенографии, СКТ и КЛКТ. Было выявлено, что КЛКТ и СКТ позволяют оценить размер и форму дефектов в 3 измерениях, при этом ошибка по сравнению с реальными размерами находилась в субмиллиметровом диапазоне. При цифровой внутриротовой длиннофокусной и панорамной рентгенографии обнаруживались дефекты только в двух измерениях (мезио-дистальном и кранио-каудальном) и абсолютная разница относительно «золотого стандарта» была значительно больше. Авторы утверждают, что качество изображения дефектов было выше при КЛКТ, чем при использовании других рентгенологических методик.

A. Mol и соавт. (2008) провели экспериментальное исследование, посвященное визуализации костной ткани пародонта с помощью КЛКТ, внутриротовой периапикальной и интерпроксимальной рентгенографии. Объектом исследования были искусственные горизонтальные дефекты и интактные участки костной ткани альвеолярных отростков. Обнаружено, что КЛКТ достоверно лучше позволяет определить деструкции кости в области моляров и премоляров. При этом точность перечисленных методик не отличалась во фронтальных отделах челюстей. Абсолютная разница между измерениями с помощью КЛКТ и по внутриротовым рентгенограммам в срав- нении с «золотым стандартом» составила –0,27 мм и –1,17 мм соответственно. Отрицательные значения указывают на то, что и в том, и в другом случае отмечалась тенденция к недооценке величины деструкции.

M. Noujeim и соавт. (2009) определяли точность визуализации вертикальных дефектов альвеолярного отростка с помощью КЛКТ с высоким разрешением и внутриротовой прицельной (периапикальной) рентгенографии. Авторы создавали в области межзубных перегородок маленькие (1—3 мм) и большие (3—6 мм) вертикальные дефекты. Расчетная точность для периапикальной рентгенографии составила в среднем 0,731, для КЛКТ — 0,817. При определении больших дефектов этими значениями для периапикальной рентгенографии были 0,783, для КЛКТ — 0,864, при определении небольших дефектов — 0,678 и 0,77 соответственно. Было показано, что соотношение диагностической значимости между периапикальной рентгенографией и КЛКТ одинаково независимо от размера дефектов, КЛКТ определена как более достоверная методика.

B. Vandenberghe и соавт. (2008) изучали точность КЛКТ и цифровой внутриротовой рентгенографии параллельной техникой при выявлении искусственно создан- ных пародонтальных дефектов. Полученные результаты свидетельствовали, что панорамный срез КЛКТ и внутри- ротовые рентгенограммы не отличались по точности измерения высоты альвеолярного отростка. С помощью КЛКТ были выявлены 100% кратерообразных и фуркационных дефектов и правильно классифицированы соответственно 100% и 91% указанных дефектов. В то же время на рентгенограммах, полученных параллельными лучами 29% кратерообразных и 20% фуркационных дефектов классифицировались неправильно, и 29%, и 44% дефектов соответственно не были обнаружены вообще. Принимая во внимание приведенные выше данные, становится объяснимым мнение S. Hassan и соавт. (2009), M. Noujeim и соавт. (2009), A. Mol и соавт. (2008) о необходимости подтверждения экспериментальных рентгено- логических данных в клинических условиях.

В 2010 г. C. Walter и соавт. сравнили результаты предоперационных КЛКТ с реальной картиной при проведении лоскутных операций. В 84% случаев результаты КЛКТ подтвердились данными операций, в 14,7% случаев вели- чина дефектов при КЛКТ была недооценена, в 1,3% — переоценена. Н.С. Серова (2010) на основании изучения диагностической эффективности различных рентгенологических методик при оценке состояния альвеолярного от- ростка челюстей пришла в выводу, что МСКТ и КЛКТ являются методами выбора при первичном исследовании пациентов, а также на этапе послеоперационного наблюдения в случае подозрения на наличие осложнений.

А.Ю. Ногина (2011) в диссертационном исследовании сравнила эффективность ортопантомографии и КЛКТ (ДОТ) при диагностике хронического генерализованного пародонтита. По мнению автора, преимущество КЛКТ заключается в возможности многопроекционного изучения костных дефектов альвеолярного отростка челюстей с оральной и вестибулярной поверхностей зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Автор рекомендует включение КЛКТ в алгоритм исследования пациентов на первом этапе диагностического поиска для получения точной и полной информации о состоянии костных структур пародонтального комплекса [26]. О значительных диагностических преимуществах КЛКТ в сравнении с распространенными рентгенологическими методиками в стоматологии свидетельствуют клинические исследования М.А. Чибисовой, А.А. Зубаре- вой, А.Л. Дударева (2010), М.А. Чибисовой, Н.М. Батюко- ва (2010), Д.В. Рогацкина (2010, 2011).

Предложено несколько вариантов косвенной оценки плотностных характеристик костных тканей при КЛКТ с переводом полученных показателей в единицы Хаунсфилда, но их диагностическая ценность пока не доказана. Таким образом, проведенный анализ литературных источников показал, что в большинстве публикаций, посвященных вопросам рентгенодиагностики заболеваний пародонта, в основном рассматриваются частные вопросы использования некоторых лучевых методик в отрыве от комплекса рентгенодиагностических методик, приме- няемых в настоящее время в стоматологии.

Не сформировалось единого мнения о диагностической значимости этих рентгенологических методик, в том числе КЛКТ, выполняемой на компьютерных томографах разных конструкций. Поэтому актуальной остается проблема рационального сочетания как высокотехнологичных, так и традиционных методик исследования на базе создания оптимальной схемы лучевого исследования пациентов с заболеваниями пародонта.

Рентгеноанатомия неизмененных костных отделов пародонта

Перед началом диагностической расшифровки любой рентгенограммы необходимо оценить ее качество и определить ее пригодность как носителя информации. При этом должны быть учтены правильность выполнения проекции съемки (рис.5), нарушение которой может скрыть имеющиеся морфологические изменения или создать такие изображения нормальных анатомических структур, которые могут получить ошибочную интерпретацию, как показатели патологии. Необходимо оценить правильность условий рентгенографии: ошибки в выборе напряжения или силы тока на трубке или временной экспозиции, завуалированность рентгено вской пленки при длительном или неправильном ее хранении при водят к исчезновению на снимках деталей объекта, особенно та ких тонких, как структура кости в верхушках межальвеолярных перегородок. При этом все погрешности в осуществлении рентгс носъемки при повторении рентгенограммы всегда чреваты неоправданным повышением дозы на пациента. Поэтому персонал рентгеновских кабинетов и отделений должен быть хорошо знаком с факторами, влияющими на качество рентгенограмм и неукоснительно соблюдать условия съемки.

Рентгенологическое исследование при заболеваниях пародонта для врача-рентгенолога и лаборанта должно быть творческим процессом. При его осуществлении в одних случаях можно ограничиться ортопантомографией, а в других — обязательно комбинировать ее с другими рентгенограммами — прямой или боковом панорамной рентгенографией с прямым увеличением изображения, снимками отдельных зубов в аксиальной проекции или поперечными томограммами.

Рис. 5. Ортопантомограмма, произведенная с нарушением правильности установки головы пациента. Центральные верхние и нижние зубы не в срезе, их изменения видны недостаточно хорошо

Для правильной оценки теневой картины необходимо доскональное знание анатомии пародонта в норме, в различные возрастные периоды жизни человека, теневых проявлений функциональных изменений и костных поражений вообще и пародонта в частности, патоморфологической сущности заболевания.

Анализируя картину зубо-альвеолярного фрагмента, необходимо постоянно иметь в виду, что костная ткань является достаточно пластичной субстанцией, быстро реагирующей на механическую нагрузку, уровень кровообращения в ней и окружающих тканях и изменение иннервации. Поэтому состояние альвеолярного края нужно оценивать с учетом определения положения, характера контактов зубных рядов, наличия супраконтактов, уздечек, особенностей иннервации и кровотока в десне и общего состояния процессов остеогенеза у каждого конкретного пациента. На последний воздействуют возрастные факторы, как внешние (экологические, производственные условия т.д.), так и внутренние (возрастные факторы, гормональные воздействия, соматические заболевания и т.д.).

Интерпретация рентгенограмм больных с заболеваниями пародонта должна быть начата с оценки адекватности снимка по всем параметрам — правильность выполнения укладки, подбора условий съемки, наличия погрешностей, которые могут повлиять на получение сведений (дефекты пленки, ошибки при установке головы пациента, погрешности фотообработки снимка). При изучении снимков необходимо учитывать нормальные варианты строения кости альвеолярных отростков и уметь отличить их от патологических изменений, а при выявлении последних — сопоставить их с клиническими данными, дать объяснение на основании патоморфологической сущности пародонтита и осуществить дифференциальную диагностику со сходными по рентгенологической и картине заболеваниями.

Для того, чтобы отличить нормальную структуру костной ткани от патологии, необходимо оценить ее «плотность» — характер трабекулярного рисунка в различных отделах, форму межальвеолярных перегородок, наличие и состояние окаймляющих эти перегородки кортикальных замыкающих пластинок, как и кортикальной выстилки лунок зубов.

Высота межальвеолярных перегородок сопоставляется с эмалево-цементной границей зубов, они могут быть на 1-2 мм ниже. При этом важно помнить, что в зоне гребней между альвеолами и на уровне пришеечных отделов зубов на верхней и нижней челюсти характер костного рисунка почти идентичен.

На нижней челюсти на уровне корней зубов и за ними трабекулярные пластинки имеют горизонтальный ход, на верхней — преимущественно вертикальный. Это определяется нагрузками на нижнюю челюсть, распределяющимися в пределах этой кости, и на верхнюю челюсть перераспределяющую нагрузки на вышележащие отделы средних структур лицевого черепа. Структура костных балок в этих участках существенно отличается в зависимости oт возраста пациентов (большие пространства между ними у подростков и лиц молодого возраста).

Форма и высота межальвеолярных перегородок различна и зависимости от разных групп зубов. В классическом варианте они остроконечны у центральных верхних и нижних зубов, а на уровне премоляров, особенно нижних моляров, приобретают форму трапеции или прямоугольника. Однако эти показатели очень подвержены изменениям в зависимости от вида прикуса и межзубных расстояний — при прямом прикусе, например межзубные перегородки центральных верхних и нижних зубов становятся прямоугольными, при глубоком резцовом перекрытии у нижних передних зубов они более низки, чем у верхних и чем это бывает в норме. При тесном расположении премоляров и моляров перегородки между лунками приобретают остроконечную форму, что часто дает повод к ошибочной оценке особенностей строения как следствий деструкции.

Столь отчетливая функциональная перестройка альвеолярных гребней наблюдается при диастеметремах, где увеличение расстояния между зубами приводит к уплощению межзубных перегородок. Меняется их форма и при наличии уздечек губы, супраконтактов зубов. Центральные межальвеолярные перегородки меняют свою форму у лиц с открытым прикусом, при обратном прогеническом перекрытии. Все указанные изменения являются примером нормальной физиологической перестройки, и расценивать их как проявление пародонтита или пародонтоза является ошибкой.

Нарушения строения скелета при системных заболеваниях также Moгyr сказываться на характере костной структуры межальвеолярных перегородок, что наблюдается, например, при несовершенном остеогенезе. При гормонально-зависимом или инволютивном остеопорозе они становятся более короткими и тонкими. У лиц с атеросклерозом сосудов может развиться склеротическая перестройка кортикальных пластинок или всей костной ткани челюстей и лицевого черепа (рис.6). У них определяются грубые костные балки, узкие межтрабекулярные пространства.

Все вышесказанное подчеркивает необходимость учета знамения при оценке рентгенограмм пародонта анатомических вариантов и функциональной перестройки костной ткани пародонта

Рис. 6. Склеротическая перестройка костной ткани челюстей, в том числе межальвеолярных гребней, ретенция сверхкомплектного зуба

Рентгеноанатомия неизмененных костных отделов пародонта

Перед началом диагностической расшифровки любой рентгенограммы необходимо оценить ее качество и определить ее пригодность как носителя информации. При этом должны быть учтены правильность выполнения проекции съемки (рис.5), нарушение которой может скрыть имеющиеся морфологические изменения или создать такие изображения нормальных анатомических структур, которые могут получить ошибочную интерпретацию, как показатели патологии. Необходимо оценить правильность условий рентгенографии: ошибки в выборе напряжения или силы тока на трубке или временной экспозиции, завуалированность рентгено вской пленки при длительном или неправильном ее хранении при водят к исчезновению на снимках деталей объекта, особенно та ких тонких, как структура кости в верхушках межальвеолярных перегородок. При этом все погрешности в осуществлении рентгс носъемки при повторении рентгенограммы всегда чреваты неоправданным повышением дозы на пациента. Поэтому персонал рентгеновских кабинетов и отделений должен быть хорошо знаком с факторами, влияющими на качество рентгенограмм и неукоснительно соблюдать условия съемки.

Рентгенологическое исследование при заболеваниях пародонта для врача-рентгенолога и лаборанта должно быть творческим процессом. При его осуществлении в одних случаях можно ограничиться ортопантомографией, а в других — обязательно комбинировать ее с другими рентгенограммами — прямой или боковом панорамной рентгенографией с прямым увеличением изображения, снимками отдельных зубов в аксиальной проекции или поперечными томограммами.

Рис. 5. Ортопантомограмма, произведенная с нарушением правильности установки головы пациента. Центральные верхние и нижние зубы не в срезе, их изменения видны недостаточно хорошо

Для правильной оценки теневой картины необходимо доскональное знание анатомии пародонта в норме, в различные возрастные периоды жизни человека, теневых проявлений функциональных изменений и костных поражений вообще и пародонта в частности, патоморфологической сущности заболевания.

Анализируя картину зубо-альвеолярного фрагмента, необходимо постоянно иметь в виду, что костная ткань является достаточно пластичной субстанцией, быстро реагирующей на механическую нагрузку, уровень кровообращения в ней и окружающих тканях и изменение иннервации. Поэтому состояние альвеолярного края нужно оценивать с учетом определения положения, характера контактов зубных рядов, наличия супраконтактов, уздечек, особенностей иннервации и кровотока в десне и общего состояния процессов остеогенеза у каждого конкретного пациента. На последний воздействуют возрастные факторы, как внешние (экологические, производственные условия т.д.), так и внутренние (возрастные факторы, гормональные воздействия, соматические заболевания и т.д.).

Интерпретация рентгенограмм больных с заболеваниями пародонта должна быть начата с оценки адекватности снимка по всем параметрам — правильность выполнения укладки, подбора условий съемки, наличия погрешностей, которые могут повлиять на получение сведений (дефекты пленки, ошибки при установке головы пациента, погрешности фотообработки снимка). При изучении снимков необходимо учитывать нормальные варианты строения кости альвеолярных отростков и уметь отличить их от патологических изменений, а при выявлении последних — сопоставить их с клиническими данными, дать объяснение на основании патоморфологической сущности пародонтита и осуществить дифференциальную диагностику со сходными по рентгенологической и картине заболеваниями.

Для того, чтобы отличить нормальную структуру костной ткани от патологии, необходимо оценить ее «плотность» — характер трабекулярного рисунка в различных отделах, форму межальвеолярных перегородок, наличие и состояние окаймляющих эти перегородки кортикальных замыкающих пластинок, как и кортикальной выстилки лунок зубов.

Высота межальвеолярных перегородок сопоставляется с эмалево-цементной границей зубов, они могут быть на 1-2 мм ниже. При этом важно помнить, что в зоне гребней между альвеолами и на уровне пришеечных отделов зубов на верхней и нижней челюсти характер костного рисунка почти идентичен.

На нижней челюсти на уровне корней зубов и за ними трабекулярные пластинки имеют горизонтальный ход, на верхней — преимущественно вертикальный. Это определяется нагрузками на нижнюю челюсть, распределяющимися в пределах этой кости, и на верхнюю челюсть перераспределяющую нагрузки на вышележащие отделы средних структур лицевого черепа. Структура костных балок в этих участках существенно отличается в зависимости oт возраста пациентов (большие пространства между ними у подростков и лиц молодого возраста).

Форма и высота межальвеолярных перегородок различна и зависимости от разных групп зубов. В классическом варианте они остроконечны у центральных верхних и нижних зубов, а на уровне премоляров, особенно нижних моляров, приобретают форму трапеции или прямоугольника. Однако эти показатели очень подвержены изменениям в зависимости от вида прикуса и межзубных расстояний — при прямом прикусе, например межзубные перегородки центральных верхних и нижних зубов становятся прямоугольными, при глубоком резцовом перекрытии у нижних передних зубов они более низки, чем у верхних и чем это бывает в норме. При тесном расположении премоляров и моляров перегородки между лунками приобретают остроконечную форму, что часто дает повод к ошибочной оценке особенностей строения как следствий деструкции.

Столь отчетливая функциональная перестройка альвеолярных гребней наблюдается при диастеметремах, где увеличение расстояния между зубами приводит к уплощению межзубных перегородок. Меняется их форма и при наличии уздечек губы, супраконтактов зубов. Центральные межальвеолярные перегородки меняют свою форму у лиц с открытым прикусом, при обратном прогеническом перекрытии. Все указанные изменения являются примером нормальной физиологической перестройки, и расценивать их как проявление пародонтита или пародонтоза является ошибкой.

Нарушения строения скелета при системных заболеваниях также Moгyr сказываться на характере костной структуры межальвеолярных перегородок, что наблюдается, например, при несовершенном остеогенезе. При гормонально-зависимом или инволютивном остеопорозе они становятся более короткими и тонкими. У лиц с атеросклерозом сосудов может развиться склеротическая перестройка кортикальных пластинок или всей костной ткани челюстей и лицевого черепа (рис.6). У них определяются грубые костные балки, узкие межтрабекулярные пространства.

Все вышесказанное подчеркивает необходимость учета знамения при оценке рентгенограмм пародонта анатомических вариантов и функциональной перестройки костной ткани пародонта

Рис. 6. Склеротическая перестройка костной ткани челюстей, в том числе межальвеолярных гребней, ретенция сверхкомплектного зуба

Рентгенологические исследования при диагностике заболеваний пародонта.

Сбор анализа. Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, наличие профессиональных и хронических заболеваний, вредных привычек, режим питания и т. д.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Сбор анализа. Обследование больного начинается с изучения анамнеза жизни и заболевания. Выявляют жалобы больного, причину обращения к врачу, наличие профессиональных и хронических заболеваний, вредных привычек, режим питания и т. д.

При сборе анамнестических данных следует фиксировать особое внимание на бруксизме.

Осмотр. При изучении стоматологического статуса обращают внимание на состояние преддверия полости рта и, прежде всего, на правильность прикрепления уздечек губ, глубину и форму преддверия рта. Учитывая, что местные факторы имеют большое значение в развитии воспаления в тканях маргинального пародонта, следует отмечать характер расположения зубов (аномалии положения, врожденные частичные адентии, наличие диастем и трем). Раннее удаление зубов, особенно моляров, часто приводит к травматическим ситуациям (травматические узлы по Курляндскому) вследствие перемещения соседних зубов, выдвижения антагонистов и последующей перегрузки их пародонта. Обращают внимание на имеющиеся протезы, так как неправильная их конструкция нередко приводит к расшатыванию зубов.

Из парафункций особое внимание должно быть уделено нарушению акта глотания. При нормальном глотании язык не должен упираться в передние зубы. Нарушение акта глотания может быть единственной причиной выдвижения передних, особенно нижних, зубов, что приводит к нарушению артикуляции и, как следствие этого, к перегрузке тканей пародонта и развитию патологического процесса.

Среди различных видов патологии прикуса особое место занимает глубокое резцовое перекрытие, при котором, как правило, развиваются патологические изменения в пародонте передних зубов верхней и нижней челюстей. Аналогичные изменения, хотя значительно реже, появляются при открытом и других аномальных прикусах.

Воспалительные явления в десне выражаются гиперемией, отечностью, кровоточивостью, десквамацией, изъязвлением. Кроме этих признаков отмечают атрофические и гиперпластические процессы, отложения над- и подцесневого зубного камня, налет (бляшки). Для выявления зубных отложений прибегают к окраске их с помощью пробы Шиллера, мети-леновым синим. Для этой цели используют и специальные таблетки с эритрозином, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отложения.

Клинические методы обследования. Из специальных методов исследования применяют пробу Шиллера—Писарева, рентгенологическое, капиллярно-микроскопическое, функциональные методы исследования, определение специальных индексов.

Проба Шиллера—Писарева (1г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) относится к методам прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсивная окраска десны после смазывания ее раствором указывает на воспаление. Этот тест может быть использован и после курса лечения — положительная проба будет свидетельствовать о необходимости продолжения противовоспалительной терапии.

Определение стойкости капилляров десны (по Кулаженко) основано на принципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Диаметр вакуумного наконечника и величина пониженного давления постоянные. После создания в системе разряжения (720—740 мм рт. ст. при остаточном давлении 20—40 мм рт. ст.) стерильный наконечник прикладывают к десне и снимают зажим с резинового шланга, в результате чего наконечник присасывается к десне. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о степени стойкости капилляров десны. В норме во фронтальном отделе челюстей гематомы образуются за 50—60 с, в других отделах — за более продолжительное время. Вакуумные диагностические гематомы дают терапевтический эффект, поддерживая ферментативную активность и стимулируя регенерацию тканей в области патологического очага. Этот эффект более выражен при повторном курсе — 4—6 вакуумных гематом в каждое посещение до нормализации состояния капилляров десны.

С прогрессированием воспалительного процесса появляется ряд новых симптомов: углубляются пародонтальные карманы, возрастает подвижность зуба, выделяется гной и др. В связи с этим основное значение приобретают методы рентгенологического контроля, определение глубины кармана, степени подвижности зуба, наличия гноя.

Панорамная увеличенная рентгенография и ортопантомография позволяют более объективно оценивать состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей при заболеваниях пародонта, чем метод внутриротовой рентгенографии. При пародонтите на рентгенограмме отмечаются воспалительные изменения (резорбция) костной ткани. Они начинаются с поражения кортикальных пластинок и, прогрессируя, сопровождаются нарушением губчатой кости, нередко с образованием костных карманов. Пародонтоз характеризуется появлением на рентгенограмме склеротических изменений костной ткани челюстей; высота межальвеолярных перегородок может быть равномерно снижена. Для получения полноценной рентгенологической картины при отсутствии ортопантографа должно быть произведено не менее 4—6 снимков. Мы предлагаем делать снимки по определенной схеме, а именно в области что, с одной стороны, дает возможность изучить изменения костной ткани в области всех групп зубов, а с другой — получить информацию о симметричности поражения.

Оценка подвижности по Е. Е. Платонову (1951) позволяет судить о степени поражения пародонта. При I степени подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в щечно-язычном (небном) или губно-язычном (небном) направлениях составляет не более чем 1 мм; при II степени — более чем 1 мм в тех же направлениях, появляется также подвижность в небно-дистальном направлении; при III степени зуб подвижен во всех направлениях; он может наклоняться в сторону отсутствующего соседнего и т. д. Данные исследования отмечают в зубной формуле римскими цифрами.

Измерение глубины кармана с помощью специального градуированного зонда (рис. 11.14), штифтов, контрастных растворов также служит диагностическим тестом.

Штифты имеют преимущество перед растворами и пластическим материалом. Наиболее безопасны гуттаперчевые штифты. Их вводят в карман в осевом направлении до появления упругого сопротивления, которое расценивается как дно кармана. При наличии костных карманов штифт вводят до их дна.

Перспективным в изучении характера пародонтальных карманов является использование компьютерной томографии, особенно для исследования топографии кармана. Глубину кармана фиксируют в зубной формуле вокруг обозначения каждого зуба арабскими цифрами. Таким образом, степень поражения пародонта определяется на основании данных рентгенографического исследования, измерения глубины кармана и подвижности зубов.

Бактериоцитологические методы изучения микрофлоры десневых карманов приемлемы для условий пародонтологических кабинетов или отделений, возможны также цитологическое исследование и определение миграции лейкоцитов по методу Ясиновского в процессе и после лечения. Миграция нейтрофильных лейкоцитов через слизистую оболочку рта свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза.

Материал для мазков-отпечатков при цитологическом исследовании берут с помощью резиновых полосок. Для общего обзора используется окраска по методу Гимзы-Романов-ского, для выявления распределения нуклеиновых кислот, гликогена необходимы специальные методики, например по Браше и Мак-Манусу. Препараты исследуют под микроскопом с иммерсионной системой. В качестве цитоморфологических и цитохимических оценок используют количественный и качественный состав клеточных элементов (нейтрофильные лейкоциты, эпителиальные клетки, лимфоциты, плазматические клетки), распределение гликогена и нуклеиновых кислот в клетках.

Для изучения распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта в настоящее время широко используют пародонтальный индекс (PI), разработанный R. Russel (1956). Состояние пародонта у каждого зуба оценивают по шкале от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину пародонталь-ного кармана. В сомнительных случаях ставится низший из возможных баллов (табл. 11.2). Все баллы складывают и делят на число имеющихся зубов. Полученный PI оценивают следующим образом: 0,1—1,0 — начальная и I стадия заболевания; 1,5—4,0 — II стадия, характеризуемая деструктивными изменениями; 4,0—8,0 — III стадия заболевания.

Состояние тканей пародонта можно учитывать также с помощью папиллярно-маргияальяо-альвеоляряого индекса (РМА). Индекс РМА может быть использован только для изучения начальных изменений в пародонте; именно поэтому его называют индексом гингивита. Цифровое значение Пародонтальный индекс (PI)

Балл Клинический признак
0 Воспаления нет
1 Легкий гингивит — имеется воспаление, но оно не охватывает весь зуб
2 Гингивит — воспаление полностью окружает зуб, однако повреждения эпителиального прикрепления нет
6 Гингивит с образованием кармана — эпителиальное прикрепление повреждено, имеется пародонтальный карман, нарушения жевательной функции зуба нет, зуб не поврежден
8 Выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен
индекса РМА — сумма показателей состояния маргинального пародонта всех имеющихся зубов, которая всегда выражается целым числом.
Воспаление сосочка (Р) оценивается как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление альвеолярной десны (А) — 3. Parma (I960) предложил свою модификацию индекса РМА для выражения его значения в процентах. Индекс РМА по Парма вычисляют следующим образом:

сумма х 100, 3 х число зубов

Сумма получается при сложении всех наивысших оценок состояния маргинального пародонта у каждого зуба; при этом за число зубов в возрасте от б до 11 лет принимают 24, от 12 до 14 лет — 28; с 15 лет — 30.

Для оценки гигиенического состояния полости рта также предложен ряд индексов (Федоров, Володкина, 1964; Greene, Vermillion, I960). Индекс гигиены по Федорову—Володкиной определяют следующим образом. Раствором_Шиллера—-Писарева смазывают вестибулярные поверхности 3 2 1 | 1 2 3 зубов. В зависимости от количества налета разные участки поверхности зубов окрашиваются с различной интенсивностью. Окраску оценивают количественно и качественно. Количественную оценку (Кср) проводят по 5-балльной шкале: окрашивание всей поверхности коронки — 5, 3/4 — 4, У2 — 3, ’/4 — 2, отсутствие окрашивания — 1.

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s (Greene, Vermillion, 1969) предусматривает изучение зубного налета в области б рядом стоящих зубов или по 1—2 из разных групп (моляры и премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает треть и менее поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, половину площади — 2, большую часть коронки — 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравномерном отложении налета оценивают ту поверхность, на которой налета больше. Более точный индекс налета получается при усреднении значений двух или четырех обследованных поверхностей. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1; если он больше, это является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяется до десятых долей, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) — до сотых.

В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс — нуждаемости в лечении (CPITN). Индекс примечателен тем, что при небольших по количеству обследованиях в группах лиц он позволяет прицельно определить лечебную тактику. При этом используются доступные для врача критерии оценки — кровоточивость десен, наличие зубного камня, пародон-тального кармана и его глубина (табл. 11.3).

Обследуется пародонт в области:
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37

Функциональные методы исследования находят все более широкое применение в пародонтологии. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопаро-донтографию. Метод основан на измерении электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленного пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности. Данные позволяют определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики. Графическая регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта — реопародонтограмма — имеет качественные и количественные характеристики. Качественные критерии включают визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн и позволяют диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазоди-латация). Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС), индекс эластичности (ИЭ). Реопаро-донтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий.

Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта проводят функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями.

Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие его от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотопле-тизмограмма (ФПГ).

Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод основан на визуальной оценке ангиоархи-тектоники и определении функционального состояния артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характера кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Исследование проводят с помощью контактного микроскопа при увеличении в 100 раз и глубине просмотра ткани 800 мкм. Обследуют три зоны: области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки.

В последние годы в пародонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6—0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом. Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: он более физиологичен, не ведет к повреждению слизистой оболочки.

В настоящее время для изучения микроциркуляций применяется лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для исследования функционального состояния костной ткани может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает.

Изучение рН слюны при различных патологических состояниях в полости рта имеет определенную диагностическую ценность в случае заболевания пародонта и слизистой оболочки рта. Этот тест позволяет правильно выбрать тот или иной препарат и, в частности, щелочные полоскания.

Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности, поскольку позволяет определить выраженность воспаления. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, полосок или капиллярных трубочек. Собранный материал исследуют в зависимости от задач и методик. При этом используют цитологические, гистохимические, микробиологические, биохимические, электронно-микроскопические и иммунологические методы. Изучение десневой жидкости можно проводить не только при различных формах и стадиях воспаления пародонта, но и в динамике лечения (противовоспалительная, скле-розирующая, витаминотерапия, кюретаж, лоскутные операции).

При необходимости следует прибегать к общеклиническим методам исследования (анализ крови, мочи, глюкозури-ческий профиль, УЗИ и др.) и обследованию у специалистов (гастроэнтеролог, кардиолог, эндокринолог, терапевт и др.).

Ссылка на основную публикацию