Контрактура Дюпюитрена – лечение без операции, суть методики и ее эффективность

Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена – прогрессирующее заболевание ладонной фасции, которое приводит к ее укорачиванию, утолщению и фиброзному перерождению ладонного апоневроза. Ладонная фасция неразрывно связана с фасцией предплечья, глубокой фасцией плеча и слоем фасции, что покрывает дорзальную поверхность руки. Ладонная фасция утолщается в середине кисти и пальцев, где она образует ладонный апоневроз и листки, покрывающие пальцы. Ладонный апоневроз покрывает мягкие ткани ладони и сухожилия длинного сгибателя. По мере того, как продольные волокна ладонной фасции подвергаются фиброзу, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы застывают в положении сгибания. Чаще всего страдает безымянный палец, следом идут мизинец, средний и указательный. В последнее время все чаще используется термин «болезнь Дюпюитрена», а не «контрактура Дюпюитрена», так как это состояние не всегда сопровождается сгибательной деформацией пальцев.

Механизм повреждения/Патологический процесс

Точная этиология болезни Дюпюитрена неизвестна, однако исследователи выявили ряд факторов риска. Чаще всего болезнь обнаруживают у представителей белой европеоидной расы в Северной Европе. В среднем болезнь наступает в 60 лет, с возрастом частота заболеваемости растет. Чаще болезнь поражает мужчин, однако в более пожилом возрасте гендерная граница стирается.

Близнецовый метод и исследования семей показывают, что у болезни Дюпюитрена имеется сильная генетическая составляющая. Так, члены семей, где болезнь уже встречалась, могут иметь более тяжелые формы контрактуры или могут столкнуться с ней в более раннем возрасте. Исследования распространенности и фенотипа болезни в различных этнических популяциях также указывают на географическую связь и генетическую предрасположенность.

Были высказаны многочисленные предположения о влиянии внешних факторов на развитие болезни. Впрочем, некоторые из них весьма противоречивы. Предполагаемые факторы риска окружающей среды включают употребление алкоголя, курение, ручной труд или воздействие вибраций, повышенный уровень глюкозы в крови, малый вес тела, низкий индекс массы тела, а также использование противосудорожных препаратов. Болезнь Дюпюитрена часто сопровождается рядом других заболеваний, включая эпилепсию, сахарный диабет, ВИЧ, плечелопаточный периартрит и онкологические заболевания.

Клиническая картина

Обычно контрактура Дюпюитрена не проявляется сразу – она может развиваться годами. Хотя в некоторых случаях это может занять и несколько месяцев или даже недель. В основном болезнь поражает мужчин европейского происхождения. Начинается она с того, что кожа на ладони становится толще, в результате чего на ней образуются складки и ямочки. По мере развития заболевания в области ладони образуются пучки фиброзной ткани, которые могут распространяться дистально, по направлению к пальцам. Это уплотнение и укорочение приводит к сгибательной деформации пальцев. Чаще всего контрактура Дюпюитрена поражает обе руки, причем на одной из них она проявляется сильнее.

Диагностика

Диагноз возможно поставить на основе физикального осмотра и измерения угла сгибания с помощью гониометрии. У болезни Дюпюитрена имеются несколько отличительных признаков, среди которых – наросты, тяжи или контрактуры, а также точечные вдавления на коже, степень вовлечения в патологический процесс кожи. Также следует обратить внимание на угол между пястно-фаланговым и проксимальным межфаланговым суставом, наличие шрамов после операций и чувствительность ладони и пальцев.

Вдавления на коже и наросты при болезни Дюпюитрена

Угол сгибательной контрактуры можно измерить с помощью гониометра. Tubiana создал систему стадирования исходя из угла ограничения разгибания пальцев. Выделяют четыре стадии заболевания, где первая стадия означает наиболее легкую степень сгибательной контрактуры, а четвертая – наиболее тяжелую.

Система стадирования по Tubiana

О тяжести болезни также можно судить по «настольному» тесту, или тесту Хьюстона (Hueston tabletop test). Данный тест показывает наличие или отсутствие сгибательной контрактуры. Он выполняется следующим образом: пациента просят положить руку на стол ладонью вниз. Если рука полностью касается стола, и пальцы с ладонью остаются в одной плоскости, значит контрактура отсутствует.

Дифференциальный диагноз

Существуют и другие заболевания, при которых развивается сгибательная контрактура пальцев и появляются наросты на руке. Дифференциальный диагноз при болезни Дюпюитрена:

Мозоль.
Эпителиоидная саркома.
Гигрома.
Стенозирующий тендовагинит.
Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища.
Повреждения сухожилия сгибателей.
Нейропатия локтевого нерва.
Камптодактилия .
Фиброматоз и фибромы.
Ладонный (пальмарный) тендинит.

Оценка исходов

Поскольку сгибательная контрактура пальцев является одним из основных нарушений при болезни Дюпюитрена, необходимо измерить объем движений в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах и дистальных межфаланговых суставах. Необходимо измерить активную и пассивную флексию и экстензию. Полученные данные будут служить исходной величиной. Эти измерения следует проводить в течение всего процесса лечения, так как они также могут быть использованы для определения степени тяжести контрактур.

Также важно оценить функционирование руки пациента. Для этого можно использовать тесты и опросники, такие DASH, или его более короткую версию The Quick Dash. Опросник DASH представляет собой анкету из 30 вопросов. Он ориентирован на оценку функций и симптомов у пациентов, у которых имеются проблемы с верхней конечностью. Еще один инструмент для оценки кисти и руки — Short Form-36. Это опросник из 36 вопросов, который носит более общий характер и используется при работе с различными заболеваниями. Он может быть полезен для определения общего состояния здоровья и благополучия пациента.

Лечение

Оперативное вмешательство в настоящее время является главным методом лечения болезни Дюпюитрена. Операции по коррекции сгибательных контрактур пальцев можно разделить на четыре вида: простая, частичная и тотальная фасциоэктомия, а также дермофасциэктомия. Указанные вмешательства перечислены в порядке от наименее инвазивного к наиболее инвазивному.

Простая фасциоэктомия выполняется чрезкожно или через небольшие разрезы на коже. Задача хирурга при этом – отделить деформированные участки ткани и за счет этого снять сгибательную контрактуру. Во время обычной фасциоэктомии стянутая ткань лишь разрезается, но не удаляется из пальца. Данный вид операции рекомендован на начальных стадиях болезни, когда сгибательная контрактура поддается пассивной коррекции в пястно-фаланговых суставах.

Тотальная или частичная фасциоэктомия включает удаление поврежденной ткани ладонной фасции, включая тяжи и наросты. При частичной фасциоэктомии удалению подвергаются поврежденные участки ладонной фасции, тогда как тотальная фасциоэктомия – более инвазивная операция, при которой удаляется вся ладонная фасция, в том числе и здоровая ткань.

Дермофасциоэктомия – наиболее инвазивное оперативное вмешательство при болезни Дюпюитрена. Во время данной процедуры удаляются поврежденные ткани ладонной фасции, в том числе все наросты и тяжи, кожные покровы, а также подкожно-жировая клетчатка. После операции участок хирургического вмешательства закрывается кожным аутотрансплантатом, для которого используется полнослойный лоскут кожи. При хронической прогрессирующей контрактуре проксимального межфалангового сустава в дополнение к процедуре дермофасциэктомии могут быть показаны внешние фиксаторы для предотвращения рецидивов контрактуры. При тяжелых контрактурах Дюпюитрена, которые остаются рецидивирующими, несмотря на попытки оперативной коррекции, крайним средством является ампутация пораженных пальцев.

Поскольку в основе болезни Дюпюитрена лежит патология соединительной ткани, рецидив контрактуры встречается довольно часто даже после оперативного вмешательства.

Впрочем, чем больше оказывается объем удаленной ткани, тем меньше возникают рецидивы. К примеру, частота рецидивов после дермофасциэктомии, при которой удаляются и пораженная фасция, и подкожно-жировая клетчатка, и кожные покровы, ниже, чем при обычной фасциоэктомии, где удалению подлежит только фасция.

В связи с высокой частотой рецидивов болезни Дюпюитрена, хирургу следует обратить особое внимание на т.н. «диатез Дюпюитрена» и только после этого делать выбор в пользу того или иного хирургического вмешательства. «Диатез Дюпюитрена» — это набор некоторых признаков болезни, которые указывают на ее особенно тяжело течение и повышенный риск рецидива.

Поражение сразу обоих рук.
Этническая принадлежность (в группе риска – лица североевропейского происхождения).
Наличие эктопических повреждений (повреждения обнаруживаются не только на руках).
Болезнь Дюпюитрена в семейном анамнезе (как минимум один сиблинг или родитель с данным заболеванием).
Мужской пол.
Возраст до 50 лет.

Пациенты с диатезом Дюпюитрена могут отложить операцию из-за опасений по поводу высокого риска рецидива контрактуры.

Физическая терапия

Из-за того, что основным лечением болезни Дюпюитрена является хирургическое вмешательство, физическая терапия применяется на постоперационном этапе. Обычно она включает в себя шинирование, физические упражнения, а также мероприятия, направленные на снижение отека и лечение шрама.

Друзья, 11-12 апреля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Первичной целью лечения является поддержание того уровня подвижности, который был достигнут в результате удаления фиброзной ткани. Функциональный объем движений пальцев крайне важен при выполнении многих видов деятельности в повседневной жизни, именно поэтому так важно сохранить его.

Стандартный протокол лечения на постоперационном этапе, разработанный Engstrand и соавт. в 2009, показан на Рис. 5. В первые пять дней после операции важно объяснить пациенту, как снизить отек, а также обучить его упражнениям на развитие объема движения на здоровых пальцах. После 5-7 дней после операции на первый план выходит выполнение упражнений и шинирование. Упражнения из протокола Engstrand были адаптированы под индивидуальные цели каждого конкретного испытуемого. Упражнения подбирались исходя из вида нарушений пациента и его физического состояния. В качестве шин использовались волярная шина, динамические шины для сгибания и разгибания, шины для выполнения упражнений и шины на запястье.

Несмотря на то, что шинирование широко используется в постоперационном лечении, Larson и Jarosh-Herold подвергают сомнению его клиническую эффективность. Они утверждают, что его эффективность подтверждается лишь клиническими рассуждениями и отдельными малочисленными случаями. Согласно систематическому обзору указанных авторов, клиническая эффективность продолжительного ношения статических ночных шин для развития двигательной активности пальцев и кисти остается недоказанной. Они рекомендуют проводить больше исследований с использованием рандомизированных контролируемых испытаний и фокусироваться на различных типах шин.

Другие вмешательства

Несмотря на то, что хирургическая операция считается главным методом лечения болезни Дюпюитрена, не все пациенты готовы пойти на это. С другой стороны, случается и так, что некоторые пациенты, выбравшие операцию, могут быть признаны неподходящими кандидатами из-за сопутствующих заболеваний, возраста, слабости или отсутствия социальной поддержки и помощи, так необходимых после хирургического вмешательства.

Именно поэтому были разработаны многочисленные нехирургические методы лечения болезни Дюпюитрена, среди которых кислород под повышенным давлением, ионизирующее излучение, ультразвуковая терапия, применение витамина Е и интерферона, физическая терапия, инъекции стероидов и шинирование. Впрочем, ни один из перечисленных методов в одиночку не может сравниться по эффективности с операцией.

В настоящее время целый ряд исследований демонстрируют клиническую безопасность и эффективность инъекций коллагеназы Clostridium histolyticum. Данное лекарство считается новой многообещающей альтернативой хирургическому лечению болезни Дюпюитрена. Исследователи полагают, что аномальное увеличение синтеза и депонирования коллагена способствует формированию фиброзной ткани и контрактур при болезни Дюпюитрена. Было доказано, что инъекции коллагеназы Clostridium histolyticum эффективны при целенаправленном воздействии на чрезмерное депонирование коллагена и разрывы фиброзных тяжей, что вызывает контрактуру пястно-фаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов.

Большое проспективное многоцентровое клиническое исследование фазы III, опубликованное в журнале The New England Journal of Medicine в сентябре 2009 г., подтвердило эффективность инъекции коллагеназы Clostridium histolyticum в части снижения сгибательных контрактур пальцев руки. В данном исследовании 308 человек с болезнью Дюпюитрена были рандомизированно разделены в соотношении 2:1. Участники получили до трех инъекций в область тяжа с интервалом в 30 дней. В одном случае пациентам вводилось 0,58 мг коллагеназы Clostridium histolyticum, в другом случае вводился плацебо-препарат. Спустя 30 дней после последней инъекции у 64% участников, которым вводилась коллагеназа, снизилась суставная контрактура в пределах 0-5 градусов от полной экстензии. В группе с плацебо-препаратом контрактура снизилась всего у 6,8% участников. Однако доля больных, испытывавших побочные эффекты, была выше в группе с коллагеназой (97%), тогда как в группе с плацебо-препаратом этот показатель составил 21%. Побочные эффекты, о которых сообщалось во время исследования, были, в основном, легкими. Среди них – увеличение лимфатических узлов, усиление их чувствительности, кровоподтеки, кровотечение, зуд, отеки или боль в области инъекции. Наибольшую озабоченность вызвали три серьезных побочных эффекта: два разрыва сухожилия и один случай комплексного регионарного болевого синдрома – прогрессирующего расстройства, который сопровождается болью, отеками и кожными изменениями. Необходимы дальнейшие исследования для определения долгосрочной пользы и частоты рецидивов контрактуры при использовании коллагеназы Clostridium histolyticum.

Лечение контрактуры Дюпюитрена Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «Лечение контрактуры Дюпюитрена»

ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА

Санкт-Петербургский Городской центр амбулаторной хирургии кисти (руков. — доц. И.В.Титаренко)

Ключевые слова: контрактура Дюпюитрена, апоневрэктомии.

Впервые обсуждаемая деформация кисти была описана О.Р1аИег (1614), как вывих сухожилий сгибателей пальцев. В 1832 г. В.О^ириуйеп описал клиническую картину сгибательной контрактуры пальцев, считая ее причиной рубцовое перерождение ладонного апоневроза.

Несмотря на большое число работ, посвященных контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени нет единой тактики в лечении этого тяжелого заболевания. Между тем число пациентов с контрактурой Дюпюитрена велико. Как указывает К.М.МсРайапе [44], с момента создания комитета болезни Дюпюитрена, образованного в рамках Международной федерации в 1980 г., проблема контрактуры Дюпюитрена заявила о себе как всемирная. По данным Российского НИИ травматологии и ортопедии им.Р.Р.Вредена [26], из общего числа зарегистрированных заболеваний кисти на контрактуру Дюпюитрена приходится 11,8%.

В настоящее время консервативное лечение пациентов с контрактурой Дюпюитрена проводят курсами два раза в год. В его схему включают как индивидуальное назначение медикаментозных средств (препараты, воздействующие на нормализацию механизмов, которые регулируют сосудистый тонус, реологические свойства крови, гормональный статус), так и местное лечение, направленное на размягчение рубцово-измененного апоневроза и предупреждения генерализации патологического процесса. Для реализации последнего одни авторы рекомендуют при начальной стадии контрактуры Дюпюитрена (I степень по Л.Н.Брянцевой [6]) введение в основание ладони различных медикаментозных препаратов: депомедрона [45], 5-флуороуроцила [37], триамцинолона ацетонида [40], коллагеназы [30]; другие авторы — использование радиотерапии [28, 47]. При II— III степени — консервативное лечение направлено на подготовку мягких тканей [24] и межфаланговых сочленений

[32] кисти к операции.

Большинство авторов отдают предпочтение оперативному методу лечения, отмечая при этом, что оперативное лечение тем более эффективно, чем раньше с момента заболевания оно начато [4, 6, 7].

Актуальность проблемы хирургического лечения обсуждаемой патологии подтверждается и многообразием предлагаемых способов устранения контрактуры. Поиск в этом направлении не прекращается до сих пор. Так, В.А.Чернав-ский и Ш.М.Хамраев [25] еще в 1969 г. предлагали иссекать только патологические участки ладонного апоневроза с отходящими от него плотными тяжами и подапоневротиче-скими образованиями. Позднее наибольшее распространение получили способы, заключающиеся в апоневротомии и иссечении измененного ладонного апоневроза. T.Dabrowsky

[33] предложил иссекать проксимальную часть ладонного апоневроза. С.В.Сиваконь [20] предлагает иссекать только

дистальную часть ладонного апоневроза. Другие авторы считают наиболее эффективной субтотальную резекцию ладонного апоневроза [1, 6, 8, 18, 21].

K.Langenberg [42], проследив отдаленные результаты у 35 больных, отметил, что после частичного иссечения апоневроза рецидив заболевания имел место у 33% из них и лишь у 5% — после полного его иссечения.

T.Roush, P.Stern [46] анализировали отдаленные результаты различных методов оперативного лечения 19 пациентов на 28 пальцах с болезнью Дюпюитрена. Для этого все пациенты были разделены на три группы: 1-ю группу составили 7 наблюдений с частичной фасциоэктомией и артродезом межфаланговых суставов; 2-ю группу — 8 пациентов с дерматофасциоэктомией с дерматопластикой и 3-ю группу — 13 наблюдений с фасциоэктомией и открытым ведением послеоперационных ран. Полученные данные исследования свидетельствуют о том, что из трех рассматриваемых методов оперативного лечения только применение фасциоэктомии с открытым ведением послеоперационных ран обеспечивает положительные результаты в раннем послеоперационном периоде и предотвращает развитие рецидива заболевания. J.Armstrong и соавт. [29], изучив результаты лечения 103 пациентов с распространенной формой контрактуры Дюпюитрена, отмечают, что при выполнении фасциоэктомии у 66% из них регистрируется рецидив заболевания, и только дерматофасциоэктомия является радикальным методом лечения.

В.И.Шапошников [27] предложил методику фиброфас-циотомии, при которой пересечение рубцовых тяжей каждого пальца производилось в поперечном направлении через 3—8 проколов кожи, начиная от проксимального отдела и заканчивая сегментом в области основания средней фаланги пальца, чем достигалось полное разгибание пальца непосредственно на операционном столе. При оценке отдаленных результатов лечения 42 пациентов с раличными степенями контрактуры Дюпюитрена автор констатирует хорошие результаты и отсутствие рецидива заболевания. Е.Е.Рассол и Е.В.Усольцева [19] предложили пользоваться частичной апоневрэктомией с иссечением зон повышенной афферентной иннервации апоневроза с последующим открытым ведением послеоперационных ран. При использовании данной методики хорошие результаты, т. е. сохранение функции кисти, отсутствие ретракции пальцев, были констатированы ими в 61,5% наблюдений, удовлетворительные (улучшение функции при неполном устранении контрактуры) — в 19,7% и прогрессирование процесса — в 18,8%. Применив данную методику у 68 больных с контрактурой Дюпюитрена, Т.М.Иванцова и соавт. [11] отметили ее наибольшую эффективность при тяжелых степенях и рецидивах заболевания, подчеркивая, что обсуждаемая методика обеспечивает хорошее качество послеоперационных рубцов и полное отсутствие гнойно-воспалительных осложнений со стороны открытых послеоперационных ран. Для устранения контрактуры Дюпюитрена при локальном изменении

ладонного апоневроза у пациентов пожилого возраста 1.0ИЬЬоп, A.Logan [36] рекомендуют сегментарную апонев-рэктомию, О.РоисИег и соавт. [35] — чрескожную апонев-ротомию с помощью специальной иглы.

Изучение отечественных и зарубежных источников позволило прийти к выводу, что в них практически отсутствует сопоставление результатов оперативных вмешательств с использованием различных хирургических подходов, выполняемых одним и тем же специалистом. Как правило, выводы о достоинствах способов хирургического лечения делаются на основе теоретических предпосылок и конечных результатов — хороший эффект операции, удовлетворительный или его отсутствие. При этом подходе из анализа выпадает такой немаловажный фактор, как профессиональное мастерство (опыт и квалификация оперирующего хирурга). При этом не выполняются требования по рандомизации, формированию групп сравнения.

Как нет единой тактики среди хирургов по методике иссечения ладонного апоневроза, так нет и единого мнения о предпочтительности того или иного кожного разреза, который позволил бы осуществить наиболее радикальное и малотравматичное иссечение ладонного апоневроза. С учетом различных представлений, предлагаются и разнообразные хирургические способы: от лечения методом «открытая ладонь и пальцы» [3, 4] до максимального закрытия кожных дефектов на ладони и ладонной поверхности пальцев путем применения одного из видов кожной пластики [9]. А.Капауе1 и соавт. [39] и $.Виппе1 [31] считали, что поперечные разрезы на ладони не обеспечивают достаточного доступа к апоневрозу. Против выкраивания остроконечных лоскутов из-за высокого риска развития некроза кожи высказывался Т.КосИег [41]. На опасность сращения кожи с подлежащими тканями после крестообразного рассечения кожи указывал ЕХехег [43].

В настоящее время наиболее рациональными доступами, по мнению одних авторов, считаются дугообразные разрезы на ладони и продольные разрезы на пальцах с выкраиванием встречных лоскутов [8], по мнению других — угловые разрезы на ладонной поверхности, переходящие от локтевого края кисти в ее дистальный отдел в поперечном направлении и соединяющиеся с разрезами на пальцах, которые производятся с выкраиванием треугольных лоскутов для закрытия ран местной кожной пластикой по Лимбергу [17].

До сих пор нет единого мнения и об условиях выполнения операции при контрактуре Дюпюитрена. Одни авторы [12, 19, 22, 27, 34] сообщают о положительных результатах и экономической эффективности оперативного лечения в амбулаторных условиях. Так, О.Г.Казинникова и соавт. [12], на основании результатов оперативного лечения в амбулаторных условиях 61 больного с использованием метода «открытая ладонь и пальцы», сообщают о его высокой клинической результативности, отметив при этом экономическую эффективность хирургического лечения таких больных в амбулаторных условиях по сравнению со стационаром. В то же время, по представлению других авторов, обсуждаемая операция относится к числу технически сложных, трудоемких, требует большого опыта и глубоких знаний топографической анатомии кисти, в связи с чем должна производиться лишь в специализированных отделениях кисти стационаров [5, 8, 10, 18, 23, 38].

Результаты хирургического лечения больных с контрактурой Дюпюитрена в немалой степени зависят от объема восстановительной терапии [2, 16, 21].

Большинство авторов [14, 15, 19] акцентируют внимание на том, что внедрение диспансеризации пациентов с обсуждаемой патологией позволяет контролировать течение (прогрессирование) заболевания, своевременно проводить оперативное лечение и улучшить функциональные результаты.

1. Апанасенко Б.Г., Титаренко И.В., Рассол Е.Е. Реконструктивно-восстановительные операции на кисти в условиях поликлиники // Вестн. хир.—1995.—№ 4-6.—С. 108-110.

2. Асфура И.И. Комплексное лечение болезни Дюпюитрена: Автореф. дис. . канд. мед. наук.—Минск, 1986.—16 с.

3. Ашкенази А.И., Аренберг А.А., Королев А.П. Оперативное лечение болезни Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы» // Хирургия.—1978.—№ 12.—С. 22-27.

4. Бадиков А.Д., Целищев А.И., Питенин Ю.И. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена методом «открытая ладонь» // Амбулаторная хир.—2004.—№ 1-2.—С. 40-41.

5. БелоусовА.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.—СПб.: Гиппократ, 1998.—743 с.

6. Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена.—Л.: Медицина, 1963.—99 с.

7. Волкова А.М. К вопросу раннего выявления и оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена // Организация помощи и лечение в ортопедии и травматологии.—Казань, 1965.—С. 88-91.

8. Волкова А.М. Хирургия кисти.—Екатеринбург: ИПТ Уральский рабочий, 1993.—Т. 2.—263 с.

9. Губочкин Н.Г. Хирургическое лечение больных с контрактурой Дюпюитрена с позиции микрохирургии // Амбулаторная хир.—2002.—№ 3.—С. 14-17.

10. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти.—СПб.: Интерлайн, 2000.—111 с.

11. Иванцова Т.М., Мирошниченко Г.А. Патология кисти: диагностика, лечение и реабилитация // Сб. науч. тр. РосНИИТО.—СПб., 1994.—С. 62-67.

12. Казинникова О.Г. Клинический и экономический эффект амбулаторного лечения больныхс патологией кисти: Автореф. дис. . канд. мед. наук.—Иркутск, 1990.—23 с.

13. Казинникова О.Г., Владимирцев О.В., Варенцов Ю.А., Швец Г.А. Амбулаторное хирургическое лечение больных с контрактурой Дюпюитрена // Хирургия.—1989.—№ 8.—С. 42-44.

14. Кузнецова Н.Л. Комплексное лечение женщин с дистрофическими мягкотканными заболеваниями кисти: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.—Пермь, 1995.—35 с.

15. Кузнецова Н.Л., Волкова А.М. Прогнозирование течения контрактуры Дюпюитрена // Ортопед. травматол.—1989.— № 8.—С. 73-75.

16. Львов С.Н. Реабилитация больных с повреждениями кисти: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.—Н. Новгород, 1993.—33 с.

17. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена пальцев кисти и ее оперативное лечение // Вестн. хир.—1988.—№ 8.—С. 49-54.

18. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лечения).—Казань, 2001.— 176 с.

19. Рассол Е.Е., Усольцева Е.В. Опыт оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена // Вестн. хир.—1986.—№ 2.— С. 98-102.

20. Сиваконь С.В. Влияние хирургического доступа и объема иссечения ладонного апоневроза на продолжительность и результаты лечения контрактуры Дюпюитрена // Вестн. травматол. и ортопед.—2004.—№ 1.—С. 92-95.

21. Титаренко И.В. Комплексное лечение больных с контрактурой Дюпюитрена в амбулаторных условиях // Сб. науч. тр. ВМедА.—СПб., 1995.—С. 268-269.

22. Титаренко И.В. Восстановление функции кисти при ее заболеваниях и повреждениях в условиях поликлиники: Автореф. дис. . канд. мед. наук.—СПб., 1998.—17 с.

23. Трапезников А.В., Губочкин Н.Г., Чепурная Е.Н., Крючков А.А. Лечение больных с контрактурой Дюпюитрена // Maтериa-лы II совместной Республиканской и Всеармейской конф.— СПб., 1999.—С. 203-204.

24. Усольцева Е.В., Maшкaрa К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.—Л.: Mедицинa, 1978.—336 с.

25. Чернавский В.А., Хамраев ШМ Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение.—Ташкент: Mедицинa, 1969.—159 с.

26. Шапиро К.И. Mедико-социaльные аспекты травм и заболеваний кисти у взрослых в Санкт-Петербурге // Амбулаторная хир.—2002.—№ 3.—С. 3-4.

27. Шапошников В.И. Фиброфасциотомия при контрактуре Дюпюитрена // Хирургия.—2000.—№ 9.—С. 42-43.

28. Adamiets B., Keiihoiz L., Grunert J., Sauer R. Radiotherapy of eariy stage Dupuytren disease. Long-term resuits after a median foiiow-up period of 10 years // Strahienther. Onkoi.— 2001.—Voi. 177, № 11.—P. 604-610.

29. Armstrong J., Hurren J., Logan A. Dermofasciectomy in the management of Dupuytrens disease // J. Bone Joint Surg.Br.—

2000.—Voi. 82, № 1.—Р. 90-94.

30. Badaiamente M., Hurst L., Hentz V. Coiiagen as a ciinicai target: nonoperative treatment of Dupuytren’s disease // J. Hand Surg.—2002.—Voi. 27, № 5.—P. 788-798.

31. Bunnei S. Surgery of the hand.—Phiiadeiphia: J.B.Lippincott, 1994.—1000 p.

32. Citron N., Messina J. The use of skeietai traction in the treatment of severe primary Dupuytrens disease // J. Bone Joint Surg. Br.—1998.—Voi. 80, № 1.—P 126-129.

33. Dabrowsky T. Treatment of Dupuytren contracture by eхcision of base paimar aponeurosis // Acta Med. Poiona.—1967.— № 4.—P. 489-504.

34. Ebskov L., Boeckstyns M., Haugegaard M. Day care surgery for advanced Dupuytrens contracture // J. Hand Surg.—1997.— Voi. 22.—P. 191-192.

35. Foucher G., Medina J., Navarro R. Percutaneous needie aponeurotomy. Compiications and resuits // Chir. Main.—

2001.—Voi. 20, № 3.—P. 206-211.

36. Glibbon J., Logan A. Palmar segmental aponeurectomy for Dupuytrens disease with metacarpophalangeal flexion contracture // J. Hand Surg.-2001.-Vol. 26, № 26.—Р.360-361.

37. Jemec B., Linge C., Grobbelaar A. The effect of 5-fluorouracil on Dupuytren fibroblast proliferation and differentiation // Chir. Main.-2000.-Vol. 19, № 1.—P. 15-22.

38. Jones N., Huang J. Emergency microsurgical revascularization for critical ischemia during surgery for Dupuytrens contracture: a case report // J. Hand Surg.—2002.—Vol. 27, № 6.— P. 1109-1110.

39. Kanavel A., Koch S., Mason M. Dupuytren contraction // Surg. Gynecol. Obstet.—1929.—Vol. 48, № 1-2.—P. 145-148.

40. Ketchum L., Donahue T. The injection of nodules of Dupuytrens disease with triamcinolone acetonide // J.Hand Surg.—2001.— Vol. 26, № 3.—Р. 560-561.

41. Kocher T. Behandlung der retraktion der palmaraponeurose // Zbl. Chir.—1987.—Bd. 26.—S. 481-483.

42. Langenberg K. Dupuytren-Kontractur — particele — Palmarokeurectomie norba vertecbar? // Zbl. Chir.—1987.— Bd. 112.—S. 763-773.

43. Lexer E. Die Gesame Wiederherstellung Chirurgie.— Leipzig,1931.—H. 11.—S. 837-844.

44. Mc Farlane R.M. The current status of Dupuytrens disease // J. Hand Surg.—1983.—Vol. 8.—P. 703-708.

45. Meek R., McLellan S., Grossan J. A model for the mechanism of fibrosis and its modulation by steroids // J. Bone Joint Surg. Br.—1999.—Vol. 81, № 4.—P. 732-738.

46. Roush T., Stern P. Results following surgery for recurrent Dupuytrens disease // J. Hand Surg.—2001.—Vol. 25, № 2.— P. 291-296.

47. Seegenschmiedt M., Olschewski T., Guntrum F. Radiotherapy optimization in early-stage Dupuytrens contracture: first results of a randomized clinical study // J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.—

Контрактура Дюпюитрена ( Ладонный фасциальный фиброматоз , Ладонный фиброматоз )

Контрактура Дюпюитрена – это невоспалительное рубцовое перерождение ладонных сухожилий. Из-за разрастания соединительной ткани сухожилия укорачиваются, разгибание одного или нескольких пальцев ограничивается, развивается сгибательная контрактура с частичной утратой функции кисти. Сопровождается возникновением плотного узловатого тяжа в области пораженных сухожилий. В легких случаях наблюдается незначительное ограничение разгибания, при прогрессировании может развиться тугоподвижность или даже анкилоз (полная неподвижность) поврежденного пальца или пальцев. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

Причины
Классификация
Симптомы контрактуры Дюпюитрена
Диагностика
Лечение конрактуры Дюпюитрена
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – избыточное развитие соединительной ткани в области сухожилий сгибателей одного или нескольких пальцев. Процесс локализуется на ладони. Развивается постепенно, возникает по невыясненным причинам. Приводит к ограничению разгибания и формированию сгибательной контрактуры одного или нескольких пальцев. На ранних стадиях болезни применяются консервативные методики, однако самым эффективным способом лечения является операция.

Контрактура Дюпюитрена – достаточно распространенное в ортопедии и травматологии заболевание, которое чаще наблюдается у мужчин среднего возраста. В половине случаев носит двухсторонний характер. Примерно в 40% случаев поражается безымянный палец, в 35% – мизинец, в 16% – средний палец, в 2-3% – первый и второй палец. У женщин выявляется в 6-10 раз реже и протекает более благоприятно. При возникновении в молодом возрасте характерно более быстрое прогрессирование.

Причины

Контрактура Дюпюитрена не связана с нарушениями белкового, углеводного или солевого обмена. Некоторые авторы утверждают, что наблюдается определенная связь между возникновением болезни и сахарным диабетом, однако эта теория пока не доказана.

Существуют также травматическая (вследствие травмы), конституционная (наследственные особенности строения ладонного апоневроза) и неврогенная (поражение периферических нервов) теории, однако мнения ученых остаются противоречивыми. В пользу конституционной теории свидетельствует наследственная предрасположенность. В 25-30% случаев у больных есть близкие кровные родственники, страдающие тем же заболеванием.

Классификация

С учетом выраженности симптомов выделяют три степени контрактуры Дюпюитрена:

Первая. На ладони обнаруживается плотный узелок диаметром 0,5-1 см. Есть тяж, расположенный на ладони или достигающий области пястно-фалангового сустава. Иногда выявляется болезненность при пальпации.
Вторая. Тяж становится более грубым и жестким, распространяется на основную фалангу. Кожа также грубеет и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения возникают видимые воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженный палец (или пальцы) согнуты в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разгибание невозможно.
Третья. Тяж распространяется на среднюю, реже – на ногтевую фалангу. В пястно-фаланговом суставе выявляется сгибательная контрактура с углом 90 или менее градусов. Разгибание в межфаланговом суставе ограничено, степень ограничения может варьироваться. В тяжелых случаях фаланги расположены под острым углом друг к другу. Возможен подвывих или даже анкилоз.

Скорость прогрессирования контрактуры Дюпюитрена трудно прогнозировать. Иногда незначительное ограничение сохраняется на протяжении нескольких лет или даже десятилетий, а иногда от появления первых симптомов до развития тугоподвижности проходит всего несколько месяцев. Возможен также вариант с длительным стабильным течением, которое сменяется быстрым прогрессированием.

Симптомы контрактуры Дюпюитрена

Патология имеет очень характерную клиническую картину, которую трудно спутать с симптомами других заболеваний. На ладони больного выявляется уплотнение, образованное узлом и одним или несколькими подкожными тяжами. Разгибание пальца ограничено.

Первым признаком развития контрактуры Дюпюитрена обычно становится уплотнение на ладонной поверхности кисти, обычно – в области пястно-фаланговых суставов IV-V пальцев. В последующем плотный узелок медленно увеличивается в размере. Появляются тяжи, отходящие от него к основной, а затем – и к средней фаланге пораженного пальца. Из-за укорочения сухожилия сначала формируется контрактура в пястно-фаланговом, а потом – и в проксимальном (расположенном ближе к центру тела) межфаланговом суставе.

Кожа вокруг узла становится более плотной и постепенно спаивается с подлежащими тканями. Из-за этого в области поражения появляются выпуклости и втяжения. При попытке разогнуть палец узел и тяжи становятся более четкими, хорошо видимыми.

Обычно контрактура Дюпюитрена формируется без болей и только около 10% пациентов предъявляют жалобы на более или менее выраженный болевой синдром. Боли, как правило, отдают в предплечье или даже плечо. Для контрактуры Дюпюитрена характерно прогрессирующее течение. Скорость прогрессирования болезни может колебаться и не зависит от каких-то внешних обстоятельств.