Дорзальные грыжи дисков поясничного отдела – опасность и возможные осложнения болезни

Межпозвоночная грыжа – симптомы и лечение

Что такое межпозвоночная грыжа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кричевцов В. Л., остеопата со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Межпозвонковая грыжа (грыжа межпозвоночного диска) — это выпячивание ядра межпозвоночного диска в позвоночный канал в результате нарушения целостности фиброзного кольца.

Связь межпозвоночной грыжи и остеохондроза

Грыжа диска позвоночника — это одно из самых серьёзных проявлений остеохондроза. Как известно, человеческий позвоночник состоит из позвонков, разделенных специальными дисками. При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного ядра, оно обезвоживается, разволокняется, тургор его постепенно уменьшается и исчезает. [1]

Причины появления грыжи межпозвоночного диска

Под влиянием главным образом резких физических нагрузок может произойти растяжение или разрыв фиброзного кольца диска с выпячиванием студенистого диска в стороны и образованием грыжи. В большинстве случаев выпяченный диск или остеофиты травмируют не только корешок, но и близлежащие ткани, которые тоже служат источником боли. [5]

Строение позвоночника и межпозвонковых дисков:

Межпозвоночный диск содержит три категории коллагенов, относительное количество которых изменяется с возрастом. Коллагеновая сеть диска состоит преимущественно из фибриллярного коллагена I и II типа, который составляет приблизительно 80% от общего коллагена диска. Поврежденный фибриллярный коллаген ослабляет механическую прочность ткани диска и приводит к образованию неферментативных поперечных связей между основными аминокислотами коллагена и восстановительными сахарами. С возрастом образование коллагеновых волокон нарушается, и молекулярные изменения могут привести к снижению структурной целостности и биомеханической функции диска. [3]

Межпозвонковые грыжи диска встречаются в разном возрасте — от 20 до 50 лет и старше. Впервые были установлены в 20-х годах прошлого столетия перимиелографическим путем и на операциях. [2]

Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является одним из наиболее распространенных клинических диагнозов, наблюдаемых в спинальной практике.

Факторы риска

ручной труд;
длительное вождение автомобиля;
работу с наклонами или вращениями.

От 70 до 85% людей хотя бы раз в жизни сталкивались с болью в пояснице. Это существенно ограничивает работоспособность у лиц моложе 45 лет и имеет серьезные социально-экономические последствия. Этиология этого болевого синдрома до конца неясна, но в 40% случаев он связан с дегенерацией межпозвонкового диска. [4]

Беременность и грыжа

Межпозвонковая грыжа образуется в течение нескольких лет и не связана с беременностью. Однако при беременности заболевание может обостриться и проявиться болью в спине.

Симптомы межпозвоночной грыжи

Чаще всего заболевание возникает в поясничном отделе позвоночника, гораздо реже — в шейном и грудном.

Первым и самым главным симптомом, который свидетельствует о такой патологии, становится сильная боль.

Широко признанным источником боли в спине является дегенерация межпозвоночного диска, мягких тканей между позвонками, которые поглощают и распределяют нагрузки и придают гибкость позвоночнику. По мере того, как происходит дегенерация, наблюдается повышение уровня воспалительных цитокинов, деградация коллагена, изменения фенотипа клеток диска. Потеря молекул гидрофильной матрицы приводит к структурным изменениям и спинальной нестабильности и является основной причиной грыжи, ишиаса и, возможно, стеноза. [6]

Характер болей различный: от тупых, ноющих до острых, режущих, рвущих, иногда стреляющих болей, принимающих непереносимый характер и лишающих больного всяких движений. Боли носят постоянный характер, усиливаются при определенных движениях больного, ходьбе, кашле, чихании, дефекации. Могут сменяться парестезиями тактильного, реже — температурного характера.

Боль можно спровоцировать натяжением (симптом Ласега). Вследствие болей создается вынужденное положение больного в постели, в сидячем положении, нарушается походка. Нередко наблюдается рефлекторное искривление позвоночника в виде сколиоза, выпуклостью обращенное в больную сторону. Нередко можно обнаружить болезненность мышц поясницы, ягодицы и голени, а также гиперестезию кожи (резкая болезненность на щипок или укол). Слабость в дистальном отделе ноги, легкая атрофия, гипотония, дряблость мышц. Имеется изменение рефлексов, чаще ахилловых, реже — коленных. [2]

Симптомы в зависимости от расположения грыжи

Локализация боли зависит от диска, поражённого грыжей:

симптомы грыжи в шейном отделе — боль в шее, которая распространяется вниз по руке, иногда до кисти;
симптомы грыжи в грудном отделе — боль в грудной клетке, которая может усиливаться при кашле или чихании;
симптомы грыжи в поясничном отделе — боль вдоль седалищного нерва, по задней поверхности ноги;
симптомы грыжи копчика — менее выраженные, у женщин может проявиться болезненными ощущениями при беременности, родах и после них.

Патогенез межпозвоночной грыжи

Межпозвоночный диск в норме

Межпозвонковые диски представляют собой хрящевые суставы, функция которых состоит в основном в обеспечении поддержки и гибкости позвоночника. Между позвонками располагаются диски, которые состоят из фиброзной ткани. Диски связаны с соседними позвонками верхними и нижними хрящевыми торцевыми пластинами (CEP). Фиброзная ткань диска предназначена для поддержания периферического напряжения при изгибе или скручивании.

Нормальный межпозвоночный диск представляет собой слабо иннервированный орган, снабженный только сенсорными (преимущественно ноцицептивными) и постганглионарными симпатическими (вазомоторными эфферентами) нервными волокнами.

Дегенерация межпозвоночного диска

Интересно, что при дегенерации межпозвоночный диск становится плотно иннервируемым даже там, где в нормальных условиях нет иннервации. Механизмы, ответственные за рост нервов и гипериннервацию патологических межпозвоночных дисков, до сих пор неизвестны. Среди молекул, которые предположительно участвуют в этом процессе, называются некоторые члены семейства нейротрофинов, которые, как известно, обладают как нейротрофическими, так и нейротропными свойствами и регулируют плотность и распределение нервных волокон в периферических тканях. Нейротропины и их рецепторы имеются в здоровых межпозвоночных дисках, но в патологических наблюдаются гораздо более высокие уровни, что свидетельствует о корреляции между уровнями экспрессии нейротропинов и плотностью иннервации в межпозвоночном диске. Кроме того, нейротропины также играют роль в воспалительных реакциях и передаче боли, увеличивая экспрессию связанных с болью пептидов и модулируя синапсы ноцицептивных нейронов в спинном мозге. [7]

Аномальная механическая нагрузка представляет собой еще один важный потенциальный стресс, который может способствовать повреждению ткани диска. Когортные исследования указывают на связь между длительной физической нагрузкой и потерей подвижности позвоночника и высотой диска и другими возрастными факторами.

Низкое обеспечение питательными веществами и низкий уровень pH также являются факторами, снижающими устойчивость диска к дополнительным питательным и экологическим нагрузкам. Гибель клеток диска начинается, если концентрация глюкозы падает ниже критических порогов ( [3]

Классификация и стадии развития межпозвоночной грыжи

В литературе наиболее принята классификация стадий по L. Armstrong (1952).

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Появляются боли в спине.
II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого она выпадает, — грыжа диска. В этой стадии Э. И. Раудам (1965), Р. И. Паймре (1966, 1973) различали подстадию А с подсвязочным расположением грыжи через прорванную заднюю продольную связку, а в редких случаях — и подстадию В, когда диск перфорирует твердую мозговую оболочку, попадая в надпаутинное пространство. Для второй стадии клинически характерно появление корешковых симптомов и, нередко, грубых антальгических компонентов вертебрального синдрома.
III стадия. Дегенерация пролабированного диска, возможная как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания — остеофиты. Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, и течение болезни приобретает хронический характер. Будучи «идеальным показанием» для оперативного вмешательства, секвестр лучше всего выявляется компьютерной или МР-томографией. [8]

В зависимости от размера выделяют:

пролапс;
выступ;
экструзия.

По локализации:

боковые;
переднебоковые;
заднебоковые;
медиальные;
комбинированные.

Осложнения межпозвоночной грыжи

У больных с грыжей диска позвоночника могут встречаться осложнения:

болевые
мышечно-тонические
компрессионно-сосудистые

2. Синдром позвоночной артерии.

3. Компрессионная миелопатия. [8]

Диагностика межпозвоночной грыжи

Когда следует обратиться к врачу

Посетить доктора следует при появлении боли в шее или спине. Специальная подготовка для посещения врача не требуется.

Межпозвоночная грыжа диагностируется на основании жалоб пациента, результатов анализов и дополнительных обследований.

С появлением КТ и МРТ диагностика межпозвонковой грыжи диска значительно упростилась, так как данный вид обследований видит как костную ткань, так и мягкие ткани. Врач рентгенолог по снимкам описывает конфликт тканей (кости, диск, нервы, связки, мышцы и др.), который обязателен при выпячивании грыжи. В настоящее время рентгенография используется только при травме.

Лечение межпозвоночной грыжи

Лечение больному назначают исходя из причинной и симптоматической терапии. Симптоматическая терапия направлена на ослабление и снятие боли. Для этого применяют средства, в задачу которых входит изменение нарушенных функций нервов, и средства, направленные на ликвидацию воспалительных очагов. [2]

Медикаментозное лечение

При сильных болях назначают: [9]

промедол;
глюкокортикоиды (дипроспан, дексаметазон);
НСПС (Диклофенак, Вольтарен, Ксефокам и др.);
хондропротекторы (Гиалуроновая кислота, Хондроитина сульфат, Глюкозамина сульфат);
витамины группы В (В1, В6, В12);
витамин С;
сосудистые препараты (Актовегин, Трентал, Лизина аэсцинат и др.);
миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклосан и др.);
антидепрессанты (Амитриптилин и др.).

Мануальная терапия, ЛФК и массаж

ЛФК и массаж способны уменьшить боль, но не устраняют грыжу. Эффективность мануальной терапии для лечения грыжи не имеет достаточных доказательств. С 2021 года в России методика выведена из номенклатуры врачебных и провизорских специальностей, сертификаты на этот вид деятельности больше не выдаются.

УВЧ;
электросветовые ванны;
электрофорез с новокаином;
облучение ультрафиолетовыми лучами;
ультразвук;
диадинамические токи;
соляные и хвойные ванны;
родоновые ванны;
грязелечение.

Вытяжение позвоночника

При поражении межпозвоночных дисков со сдавлением корешков показано вытяжение. В современных клиниках вытяжение проводят на специальных тракционных столах с подключенным электрическим приводом.

В остром периоде — покой, больного укладывают на твердый матрац или деревянный щит. [9] Назначают обезболивающие препараты.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при межпозвонковых грыжах следует производить после того, как испробовано консервативное лечение. Показанием к операции служит длительное течение болезни, частые рецидивы, отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление каудальных и спинальных симптомов хотя бы в легкой степени. [2]

Было показано, что дискэктомия является эффективным методом лечения острой дисковой грыжи в отношении неврологических симптомов, но не устраняет последствий измененных биомеханических свойств сегмента. В этой ситуации хирург сталкивается с дилеммой, как следует проводить обширную дискэктомию: если резецировать только экструдирующий материал, есть риск рецидивной грыжи диска; однако если вся или большая часть ткани диска подвергается резекции, также существует значительная вероятность того, что потеря биомеханической функции приведет к нестабильности или коллапсу сегмента. Из-за медленно прогрессирующей дегенерации диска, которая связана со старением клеток, повышенной катаболической активностью и уменьшением синтеза матриц, клеточная терапия является привлекательным подходом к регенерации межпозвонкового диска. [10]

Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи

После операции нельзя поднимать тяжести и следует равномерно распределять нагрузку на позвоночник. Пациентов часто направляют на послеоперационную реабилитацию, которая может включать упражнения и методы физиотерапии. Однако данных об её эффективности недостаточно, а результаты в опубликованной литературе противоречивы [11] [12] .

Мифы и опасные заблуждения о лечении грыжи

Основной миф — это польза мануальной терапии, особенно трастов и прохрустываний. Эти методы, как и домашние средства лечения, например различные компрессы, против грыжи не эффективны.

Прогноз. Профилактика

Межпозвоночная грыжа — это заболевание, при котором больной на длительное время может потерять работоспособность, а нередко — становится инвалидом.

Массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, фитопрепараты, ЛФК, выполняемые регулярно, не позволят развиться или существенно ограничат развитие межпозвоночной грыжи.

Профилактика после удаления межпозвоночной грыжи:

физическое укрепление организма;
предупреждение переохлаждений;
своевременное лечение острых инфекций;
тщательное лечение хронических инфекций.

Диагностика и лечение грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация нейрохирургов России

Клинические рекомендации по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (Москва, 2014)

Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России Казань 27.11.2014

Введение
В настоящее время по данным ВО 80-83% взрослого населения земли страдают от периодических болей в пояснично-крестцовом отдела позвоночника. При этом более 2% населения ну даются в хирургических вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков (данные ВО 2014 г.). Грыжа межпозвонкового диска является наиболее частой (более 80%) причиной поясничной радикулопатии [5], проявляющейся:
– болью, локализованной в соответствующем дерматоме;
– онемением;
– приходящей слабостью в стопе.

Формирование грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника довольно часто (60%) [1] сопровождается болью в спине в покое и при нагрузках. Нехирургическое лечение в большинстве случаев (75%) дает положительный эффект [3]. Однако, если в течении длительного времени (более 4 недель) описанная симптоматика сохраняется, а также, в случае формирования неврологических нарушений, обусловленных ишемией в области конуса спинного мозга (синдром «конского хвоста») проявляющихся: слабостью в стопах, онемением в промежности, нарушением функций тазовых органов – пациент нуждается в хирургической операции.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Анамнез и клиническая картина являются ключом в верификации диагноза и составлении плана лечебных мероприятий. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска, как правило, формируется из местного болевого синдрома (боль в области поясницы) и радикулярного (корешкового) болевого синдрома. Болевой синдром может сопровождаться нарушением чувствительности или слабостью в ноге стопе. Болевой синдром обостряется в положении сидя, стоя, при физической нагрузке [12].

• повреждением межпозвонкового диска и или его окружающих связок.

Радикулярный болевой синдром всегда связан с компрессией спино-мозгового нерва и четко связан с локализацией грыжи в области позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых дисков фораминального и латерального расположения, как правило, вызывают симптоматику выходящего на этом уровне корешка. Парамедианного расположения могут вызывать симптоматику как выходящего, так и проходящего корешка. Грыжи дисков медианного (центрального) расположения или не вызывают неврологическую симптоматику вовсе или вызывают симптоматику одного или нескольких проходящих корешков.
Наиболее часто грыжи межпозвонковоых дисков формируются на уровне L5-S1 – 42%, ре е L4-L5 25% и L3-L4 – менее 10% [2]. По расположению в позвоночном канале выделяют центральные или медианные, парамедианные и латеральные фораменальные грыжи дисков [8].
Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5 (схема 1-а) позвонков вызывает компрессию выходящего на этом уровне нервного корешка L4. Латеральная грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1(схема 1-б) может вызвать компрессию корешка L5.

При парамедианном расположении (схема 2) в неврологическую симптоматику вовлекаются, как правило, 2 нерва – выходящий на этом уровне и образованный на этом уровне, то есть корешок ниже на 1 сегмент.

Выделяют 3 стадии развития грыж дисков в зависимости от сохранности фиброзного кольца и миграции дегенерированных элементов пульпозного ядра [4]:
· выбухание или протрузия
· пролапс или собственно грыжа диска
· секвестр или секвестрированная грыжа диска

Величина существующего выбухания секвестра не всегда является показателем тяжести заболевания, так как да е небольшие грыжи межпозвонковых дисков, расположенные парамедианно и латерально, а также в области муфты корешка могут иметь большую выраженность симптоматики и чаще сопровождаются симптомами радикулоишемии.
Радикулопатия L5 корешка (схема 3-а) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до стопы, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка L5, преимущественно по тыльной поверхности стопы к большому пальцу, слабостью тыльного сгибателя стопы [26].
Радикулопатия S1 корешка (схема 3-б) характеризуется болевым синдромом, распространяющимся по задней поверхности бедра и голени до пятки, чувствительными расстройствами в виде гипестезии, гиперпатии в зоне иннервации корешка S1, преимущественно по наружной поверхности стопы к мизинцу, слабостью подошвенного сгибателя стопы [26].

Схема 3. Расположение дерматомов на ногах. а – L5 дерматом, б – S1 дерматом.

Оценка неврологического статуса (стандарт) начинается с оценки вертеброгенного синдрома, степени подвижности в поясничном отделе позвоночника при сгибании разгибании наклонах в сторону, пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и паравертебрально справа и слева. Оцениваются двигательные и чувствительные функции, сухожильные и периостальные рефлексы, наличие гипотрофий, функции тазовых органов. Особое внимание следует уделять симптомам натяжения, которые являются объективными тестами, подтверждающими компрессию нервного корешка.
Синдром «конского хвоста» – это ургентное состояние в нейрохирургии. Развивается остро. Для него характерно развитие грубых двигательных, чувствительных расстройств и нарушения функций тазовых органов. Подобное состояние встречается нечасто и развивается на фоне критической компрессии дурального мешка и корешков «конского хвоста», как правило, большим грыжевым выпячиванием или секвестром.

Диагностика

Основным методом диагностики является МРТ (Стандарт). Только в комбинации с аксиальными снимками достигается максимальная информативность. В ряде случаев требуется выведение изображения в разных плоскостях для детальной визуализации. При отсутствии патологии на стандартных МРТ, но наличии стойкой симптоматики, возможно проведение функциональной МРТ с осевыми нагрузками и вертикализацией пациента во время исследования (Опция). МРТ имеет достаточно высокую разрешающую способность для визуализации мягких тканей, выявления отёка нервных структур, воспалительных процессов, наличия объёмных образований [17].

КТ также остаётся, в ряде случаев, важным методом диагностики (Рекомендация) позволяет оценивать плотность и структуру межпозвонковых дисков и грыжевых выпячиваний, определять наличие остеофитов и фораминальных стенозов, которые зачастую не могут быть адекватно расценены по МРТ [12]. Также применение КТ является единственным методом визуализации у пациентов, которых проведение МРТ невозможно в силу ряда причин.

Хотя наиболее информативными методами диагностики грыж межпозвонковых дисков являются МРТ и КТ, однако, не стоит забывать, что эти методы являются дополнительными методами к существующему неврологическому осмотру пациента, и топическому диагнозу у пациента. Эти методы позволяют идентифицировать возможную причину неврологических нарушений у пациента и подобрать наиболее эффективный метод лечения (Стандарт).

Учитывая распространённость дегенеративных изменений по данным рентгенографии и МРТ у бессимптомных лиц, оценка только этих данных, и непринятие во внимание клинического и неврологического статусов в решении вопроса о хирургическом лечении зачастую может приводить отрицательным результатам. В неврологическом статусе пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном отделе позвоночника, как правило, отмечаются стойкие болевые синдромы в поясничной области и ни них конечностях, чувствительные и двигательные нарушения в ни них конечностях, нарушения тазовых функций. При обследовании пациента требуется тщательно оценивать уровень поражения и клиническую картину. Только наличие некупируемого болевого синдрома или появление неврологического дефицита на фоне грубой компрессии нервных структур должны являться показанием к хирургическому лечению (Стандарт).

Помимо поясничного отдела позвоночника, при болевом синдроме в ни них конечностях сомнительной этиологии, клиническое обследование также должно включать в себя осмотр таза, крестцово – подвздошных сочленений и тазобедренных суставов, магистральных сосудов брюшной полости и нижних конечностей соответственно (Рекомендация). Нередко при сомнительной симптоматике эти методы имеют высокую значимость в проведении дифференциальной диагностики. Информативными МРТ и КТ следует считать те , которые выполнены не более 6 месяцев до операции, а также при отсутствии изменений в симптоматике (Стандарт). При изменении локализации и или характера болевого синдрома, а также появление новых болевых и или других неврологических симптомов являются показаниями к проведению повторного обследования (Стандарт).

Применение ЭНМГ иногда позволяет уточнить уровень максимальной заинтересованности корешков, а также может быть использован для исключения повреждения периферического нерва на конечностях [7] (Опция). Проведение функциональной спондилографии даёт возможность оценить степень нестабильности сегмента и принять правильное решение в выборе метода хирургического лечения (Стандарт).

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (рекомендация).

Дифференциальный диагноз

Осложнения

1. Интраоперационное кровотечение обычно составляет 150-200 мл. При возникновении кровопотери более 500 мл расценивается как осложнение. Наиболее частым источником такого плохо-контролируемого кровотечения является центральная вена тела позвонка. Использование специализированных интраоперационных гемостатических средств позволяет справится с данным осложнением. При кровотечениях более 1,5-2 л необходимо использование плазмозамещающих средств и компонентов крови.

3. Наиболее редким осложнением является повреждение спино-мозгового нерва. Как правило, данное осложнение ведет к функциональным нарушениям в послеоперационном периоде. Наличие диастаза не более 1,5 см позволяет наложить периневральный шов «конец в конец» (стандарт), однако восстановление утраченной функции нерва происходит крайне редко.

4. Повреждение содержимого брюшной полости является эксквизитным осложнением и, как правило, связано с резкими отклонениями от нормальной анатомии конкретного пациента (отсутствие передней продольной связки, наличие грубого спондилолистеза и тд)

Лечение

Абсолютным стандартом анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах на позвоночнике является применение общего ингаляционного наркоза с внутривенной индукцией (Стандарт). Однако, применение высоких минимально-инвазивных технологий в современной хирургии позвоночника позволяет минимизировать необходимое анестезиологическое пособие у пациентов – применение местной анестезии или в комбинации с внутривенной седацией (Рекомендация). Проведение операции в условиях местной анестезии позволяет минимизировать риск повреждения нервных структур, сократить время активизации пациента и уменьшить период госпитализации. Ряд эндоскопических операций при применении местной анестезии возможно проводить в режиме «хирургия одного дня» или в амбулаторном порядке [15].

Всегда планирование операционного разреза определяется под контролем электронно-оптического преобразователя. На операционном столе пациент находится в положении на животе (рис 1). Различают 2 наиболее часто используемые позиции на операционном столе: колено-грудная позиция и позиция «Мекка».

Б – позиция «Мекка»

Для увеличения расстояния между дужками позвонков пояснично-крестцового уровня и создания лучшего угла атаки при хирургическом доступе, ноги пациента сгибаются в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. Неправильная укладка пациента на операционном столе приводит к увеличению внутрибрюшного давления и, как следствие, тяжелое венозное интраоперационное кровотечение [25]. Как правило, разрез кожи и мягких тканей планируется соответственно уровню поражения ипсилатеральнее средней линии (рис 2).

Б – при правостороннем доступе

Декомпрессия осуществляется до восстановления физиологического положения спиномозгового нерва в области межпозвонкового отверстия. Подтверждением адекватной декомпрессии является свободная смещаемость нерва и восстановление пульсации в нем.

Целью хирургического вмешательства является проведение декомпрессии спиномозгового нерва, руководствуясь неврологической симптоматикой и данными нейровизуализационных методов (МРТ, КТ). Поскольку средний диаметр спино-мозгового нерва варьирует от 3 до 5 мм выполнение декомпрессии без систем увеличения (операционный микроскоп (стандарт), операционный эндоскоп (рекомендация)) сопряжено с высоким риском повреждения, находящихся в зоне хирургического интереса, образований, в связи с чем не рекомендуется.

Микродискэктомия из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа на сегодняшний день является стандартным методом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (стандарт). Этот метод является надежным и безопасным методом для пациента. В зависимости от локализации грыж и диска доступ может быть расширен за счет резекции части выше или ниже лежащих дужек позвонков. Кроме того, компрессия спино-мозгового нерва может быть не только за счет наличия грыж и межпозвонкового диска, а в связи с наличием других компримирующих факторов (остеофиты, гипертрофия желтой связки, сужение позвонкового отверстия) и для достижения полноценной декомпрессии необходима частичная или полная их резекция.

На протяжении последних десяти лет ведется поиск менее инвазивной альтернативы микрохирургического метода (рекомендация). Это обусловлено желанием уменьшить операционную травму, минимизировать послеоперационные боли, сократить сроки госпитализации и нетрудоспособности, и, таким образом, расходы на хирургическое лечение [11]. Особое место в их ряду занимают эндоскопические вмешательства, которые во многих случаях стали операцией выбора. Целью эндоскопических технологий в хирургии позвоночника является уменьшение травматизации тканей, ятрогенных осложнений, сохранение подвижности и стабильности сегментов позвоночника.

Дорзальная грыжа

Грыжа межпозвоночного диска – одно из самых распространенных заболеваний позвоночника. Заболевание не у всех проявляется одинаково – выпячивания могут возникать в разных отделах и располагаться по-разному в отношении позвоночного столба. Самым неблагоприятным видом является дорзальная грыжа.

Что такое дорзальная грыжа

Дорзальная грыжа – это выпячивание межпозвоночного диска в просвет позвоночного канала. Каждый позвонок состоит из тела, дуги и нескольких отростков. Передней стенкой позвоночного отверстия является тело позвонка, а задней и боковыми – дуга позвонка. Располагаясь один на другом, отверстия образуют позвоночный канал. В нем находится спинной мозг и начальные части его корешков, которые далее становятся спинномозговыми нервами.

Межпозвоночные диски располагаются между телами двух соседних позвонков на всем протяжении позвоночного столба от шейного отдела до копчикового. Они состоят из пульпозного ядра и фиброзного кольца вокруг него. Дорзальная грыжа образуется тогда, когда часть диска прорывает фиброзное кольцо и устремляется назад – в сторону дуги позвонка. Таким образом ядро оказывается в позвоночном канале, сдавливая его структуры.

Причины развития

Дорзальная грыжа не возникает сама по себе. Точной причины, почему развивается именно этот вид патологии, до сих пор не найдено. Выделяют ряд факторов, которые способствуют ее появлению. К ним относятся:

Генетический фактор.
Нарушение метаболизма или питания диска.
Механическое воздействие.

Что касается генетического фактора, доказана семейная предрасположенность людей к возникновению грыж. Если у одного или обоих родителей было это заболевание, высока вероятность, что у детей с возрастом оно тоже появится. Это связано с индивидуальными особенностями строения позвоночника, связочного аппарата и предрасположенностью к дегенеративным процессам в целом. У одних людей организм стареет быстрее, у других – медленнее. Это генетически обусловленный процесс. Как и возникновение остеохондроза, и грыж позвоночника.

Нарушение метаболизма – один из основных факторов. В среднем облитерация сосудов, питающих межпозвоночный диск, заканчивается в 27 лет. После этого диск не кровоснабжается, но получает питательные вещества из окружающих тканей. Обмен веществами происходит в процессе движения. Чем выше двигательная активность, тем меньше шансов нарушения метаболизма в межпозвоночных дисках. У людей с низкой двигательной активностью грыжевые выпячивания возникают чаще.

Механические воздействия – это не только травмы, но и лишний вес. Дорзальные грыжи чаще всего возникает, когда травма приходится не на сам позвоночник, а лежит в оси, параллельной ему. Например, при прыжках с высоты или ударах по теменной части головы. Лишний вес – это также механическое воздействие, которое приходится на позвоночник. Опасен и подъем тяжестей.

В чем опасность

В шейном отделе позвоночника диски, как правило, маленькие. Здесь они сдавливают корешки, образующие плечевое сплетение, что влияет на функции верхних конечностей. В редких случаях возможны парезы.

В грудном отделе грыжи образуются редко. Они также могут сдавливать корешки, вызывая нарушение экскурсии грудной клетки и боль. В редких случаях выпячивания шейного и грудного отделов сдавливают спинной мозг. Это вызывает нарушение иннервации в нижележащих частях тела.

Наиболее опасна дорзальная грыжа L5-S1 или L4-L5. В поясничном отделе уже нет спинного мозга, здесь остаются только корешки. Спинной мозг окружен несколькими оболочками и способен долго выдерживать давление. Корешки более подвижные и нежные структуры. Одна грыжа в пояснично-крестцовом отделе может задевать сразу несколько корешков. При этом страдает иннервация нижних конечностей, промежности и тазовых органов.

Локализация дорзальной грыжи

Дорзальные грыжи возникают в разных отделах позвоночника.

Дорзальная грыжа шейного отдела

Дорзальная грыжа шейного отдела чаще всего возникает в промежутке С5-С6, С6 -С7. Реже – в промежутке С4-С5. В более проксимальном направлении эта патология практически не встречаются. В шейном отделе выпячивания зачастую носят посттравматический характер. Например, такое бывает при автомобильных авариях у пристегнутых пассажиров.

В шейном отделе маленькие позвонки и узкий позвоночный канал. Небольшие грыжи этого отдела задевают корешки, что сказывается на иннервации рук и плечевого пояса. Средних размеров выпячивания могут сдавливать вещество спинного мозга, вызывая нарушение иннервации тела, внутренних органов и даже ног.

Узнайте больше о симптомах и лечении грыжи шейного отдела, читайте нашу статью.

Дорзальная грыжа поясничного и крестцового отдела

Дорзальные грыжи дисков поясничного отдела чаще всего возникают в промежутках L4- L5, реже в промежутке L3- L4 и почти никогда в более проксимальных отделах. Крестец сам по себе позвоночных дисков не имеет – это цельная костная структура. Но между последним поясничным и первым крестцовым позвонками часто возникает пояснично-крестцовая грыжа.

Дорзальные грыжи поясницы и крестца возникают чаще всего при деструктивных процессах в телах позвонков, у людей с ожирением и малоподвижным образом жизни. Травмы этого отдела встречаются редко, позвонки здесь наиболее массивные.

На этом уровне уже нет вещества спинного мозга, остается так называемый «конский хвост» – пучок спинномозговых корешков. Грыжи поясницы и крестца опасны тем, что могут задевать сразу несколько нервных корешков. При этом страдает иннервация нижних конечностей и тазовых органов.

Подробнее про грыжи поясничного отдела читайте в этой статье.

Дорзальная грыжа грудного отдела

Дорзальный грыжи грудного отдела позвоночника встречаются редко. Чаще всего они возникают вследствие травматического повреждения (автомобильной аварии или падения плашмя на спину). При этом грыжа может появиться между любыми двумя позвонками грудного отдела.

Здесь из спинного мозга выходят корешки, которые иннервируют грудную клетку и внутренние органы. Если выпячивание задевает один из них, возникает боль и нарушение иннервации точно по ходу пораженного корешка. От размеров грыжевого содержимого зависит, насколько глубокие структуры будут повреждены. Большие выпячивания могут вызывать сдавление спинного мозга. Это приводит к нарушению иннервации нижних конечностей и промежности.

Более подробно о грыжах грудного отдела здесь.

Виды дорзальной грыжи

Дорзальные грыжи различаются на виды в зависимости от месторасположения по отношению к позвоночному каналу. Таким образом выделяют фораминальную, медианно-парамедианную, диффузную, медианную, левостороннюю и правосторонню, а также секвестрирующую грыжу.

Фораминальная

Фораминальной называют грыжу, которая выступает далеко в просвет позвоночного канала (от лат. foramen – отверстие). Это наиболее опасный вид. Такие выпячивания пульпозного ядра задевают корешковые структуры и спинной мозг. Этот вид встречается достаточно часто и всегда имеет много симптомов.

Медианно-парамедианная, медиально-парамедиальная

Этот вид характеризуется смещением диска по центру и вбок. Такое его выпячивание способствует повреждению нервных корешков. Как правило, именно такие грыжи приводят к развитию двигательных расстройств.

Парамедиальная, парамедианная

Парамедианная грыжа – это смещение межпозвоночного диска вбок (влево или вправо). При этом незначительно задевается корешок нерва. Как правило, такой вид приводит к напряжению мышц спины с пораженной стороны и нарушению осанки.

Диффузная

Дорзальная диффузная грыжа диска характеризуется разрушением пульпозного ядра при сохранности фиброзного кольца. При этом диск может выпячиваться с любой стороны. Этот вид приводит к стенозу спинномозгового канала и быстрому развитию корешкового синдрома.

Медиальная/медианная

Дорзальная медианная грыжа выстоит в просвет позвоночного канала точно посредине. Она не задевает корешковые структуры, но может сдавливать спинной мозг. Этот вид встречается нечасто и характеризуются несоответствием локализации симптомов и места поражения.

Левосторонняя/правосторонняя

Чаще всего грыжа располагается только с одной стороны или поражает в большей части одну сторону. Правосторонние встречаются чаще. Все симптомы располагаются с одноименной стороны. Большие и медианные грыжи могут вызывать нарушения сразу по обе стороны.

Секвестрирующая

Секвестр – это некротизированный участок ткани, лежащий среди живых функционирующих тканей. О секвестрированном виде дорзальной грыжи говорят тогда, когда часть межпозвонкового диска отделяется от его основной массы. При этом секвестр залегает в позвоночном канале.

Про другие типы протрузий позвоночника читайте в статье “Виды грыж”.

Симптомы дорзальной грыжи

Существует ряд общих проявлений, которые характерны для межпозвоночной грыжи любого отдела. К ним относятся:

Болевой синдром – первый и наиболее часто встречающийся признак;
Спазм поперечнополосатой мускулатуры – болезненное мышечное напряжение, соответствующее локализации патологии;
Корешковый синдром – нарушение иннервации при поражении корешков спинного мозга (потеря чувствительности, изменения рефлексов, двигательные нарушения, дисфункция внутренних органов).

Конкретные особенности проявления каждого из названных синдромов, зависят от локализации патологии.

Какие типы межпозвоночных грыж сложнее всего лечатся

Дорзальная грыжа

Межпозвонковая дорзальная грыжа – один из наиболее распространенных и вместе с тем опасных видов грыж межпозвонковых дисков. Она расположена в позвоночном канале, т. е. сзади позвоночника, поэтому еще называется задней. Поскольку в непосредственной близости находится спинной мозг и многочисленные нервные корешки, дорзальные грыжи представляют особую опасность.

Строение межпозвонкового диска

Чаще всего дорзальная грыжа поражает межпозвонковые диски L4–L5, L5–S1, C5–C6, С6–С7.

Виды дорзальных грыж

В зависимости от того, куда направлено выпячивание пульпозного ядра различают следующие виды дорзальных грыж:

парамедианная – грыжа расположена с левой или правой стороны позвоночного канала;
медианная – выпячивание формируется по центру позвоночного канала (чаще всего диагностируется медианная дорзальная грыжа L4–L5, L5–S1);
фораминальная – прорастает в узкие фораминальные отверстия, образованные телами позвонков, дисками и фасеточными суставами;
диффузная – грыжа межпозвонкового диска склонна постепенно занимать все пространство позвоночного канала, так как выпячивание распространяется на всю заднюю поверхность диска.

Осложнением каждой из них может стать секвестрация образования. То есть в ходе дегенеративных процессов вышедшая за пределы фиброзного кольца часть пульпозного ядра может «оторваться» и получить возможность свободно перемещаться по позвоночному каналу. В таких случаях диагностируют секвестрированные грыжи, что является показанием для проведения экстренной операции, поскольку чревато опасными осложнениями.

Симптомы дорзальной грыжи

Характер клинической картины зависит от многих факторов. В первую очередь это то, в каком отделе позвоночника расположена грыжа и ее вида. Размер не всегда является определяющим фактором. Даже небольшие образования, расположенные в фораминальных отверстиях, или при врожденной узости позвоночного канала могут провоцировать сильные боли и серьезные неврологические нарушения.

При расположении дорзальной грыжи в шейном отделе могут сдавливаться нервы и кровеносные сосуды, поставляющие кровь в головной мозг. Поэтому в качестве симптомов могут выступать:

головные боли, склонные со временем распространяться на шею, плечи, руки;
снижение чувствительности и онемение разных участков рук, ладоней;
шум в ушах;
головокружение;
слабость в руке;
боли отдающие под лопатку;
отсутствие движения в кисти.

Классификация грыж в зависимости от расположения

Грудной отдел позвоночника поражается крайне редко. При этом формирование грыжи без применения инструментальных методов диагностики распознать сложно, поскольку симптоматика часто напоминает патологии сердца, легких или ЖКТ.

Образование грыжи в поясничном отделе позвоночника чаще всего происходит на уровне L4–L5, значительно реже на уровне L3–L4. Очень часто диагностируется дорзальная грыжа L5–S1 пояснично-крестцового отдела. Это сопровождается:

болями в области поясницы, отдающими в ягодицы, область промежности, бедра, голени, колени и стопы;
усилением болевых ощущений при резких движениях, смехе, кашле или натуживании и уменьшением их интенсивности после занятия лежачего положения;
снижением чувствительности и постепенной атрофией мышц ног;
парезом и параличом одной или обеих ног;
снижением или потерей контроля над мочеиспусканием и дефекацией;
снижением либидо и ухудшением потенции.

При появлении хотя бы одного из этих признаков следует обратиться к неврологу или вертебрологу.

Диагностика

Консультация врача начинается с опроса и осмотра. При возникновении подозрений на развитие межпозвоночной грыжи, ревматолог назначает обследование. Это может быть:

МРТ;
КТ;
рентген позвоночника.

МРТ диагностика

Основным методом диагностики дорзальной межпозвоночной грыжи, как и других, является МРТ. Предпочтительно проведение магнитно-резонансной томографии в томографах закрытого типа, так как они дают наиболее полную информацию о состоянии позвоночника. В результате обследования становится ясным не только причина нарушения состояния больного, но и точный вид, а также размер дорзальной грыжи.

Консервативные методы лечения

Обойтись без хирургического вмешательства можно только на ранних стадиях развития патологии. В среднем консервативное лечение эффективно, если обнаружена дорзальная грыжа межпозвонкового диска L5–S1 или другого размером до 0,5–0,7 см. В остальных случаях оно также назначается, но вероятность уменьшения болей и улучшения состояния больного резко уменьшается.

В рамках консервативной терапии вертебролог назначает комплекс мер, каждая из которых будет потенцировать действие другой. Поэтому ее компонентами становятся:

медикаментозная терапия;
тракционная терапия;
ЛФК;
физиотерапия;
использование ортопедических корсетов, бандажей или воротников.

Поясничный полужесткий корсет

В первое время больным рекомендуется придерживаться строгого постельного режима, чтобы максимально уменьшить нагрузку на позвоночник. Сколько точно потребуется оставаться дома в постели, врач решает индивидуально. В дальнейшем допускается непродолжительная ходьба, сидение, но поднимать тяжести и выполнять тяжелую физическую работу категорически запрещено. В противном случае дорзальная грыжа будет увеличиваться, а состояние пациента ухудшаться. В результате единственным способом избавиться от болей станет хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

Задачами медикаментозного лечения является устранение болей, устранение мышечных спазмов, улучшение проводимости нервных импульсов, создание лучших условий для регенерации межпозвоночного диска. Поэтому больным назначаются:

НПВС;
миорелаксанты;
витамины группы В;
хондропротекторы.

Препараты для снятия болевого синдрома при грыжи диска

Иногда дорзальная диффузная грыжа диска L5–S1 размером 0,5 см и более провоцирует сильнейшие боли, для купирования которых требуется выполнение блокад. Процедура проводится только в медучреждении и подразумевает инъекции растворов с обезболивающими и противовоспалительными веществами в точно определенные точки вокруг области поражения.

Тракционная терапия

Вытяжение позвоночника на ранних стадиях развития дорзальной грыжи может быть очень эффективным. Благодаря курсу процедур уменьшается давление на межпозвоночный диск, что быстро приводит к улучшению состояния больного.

Тракционная вытяжка шейного отдела позвоночника

Основа консервативной терапии – лечебная физкультура. Правильно подобранный комплекс упражнений снимает спазмы с перенапряженных мышц и приводит расслабленные в тонус. Также ЛФК помогает уменьшить боли.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры назначаются вне острого периода воспалительного процесса и направлены на ускорение процессов восстановления тканей. Поэтому пациентам может рекомендоваться:

Магнитотерапия поясничного отдела позвоночника

электрофорез;
магнитотерапия;
лечебный массаж.

Альтернативные методы

С целью повышения эффективности консервативной терапии пациенты могут проходить курсы:

иглорефлексотерапии;
рефлексотерапии;
остеопатии;
кинезитерапии.

Точки для иглорефлексотерапии

Операция при дорзальной грыже

Если консервативная терапия не дает положительных результатов в течение 1–3 месяцев больным рекомендуется получить консультацию нейрохирурга и определить есть ли показания для оперативного лечения. Оно проводится при:

секвестрированных грыжах;
тяжелых неврологических нарушениях;
потере контроля над мочеиспусканием и дефекацией (часто вызывает дорзальная медианная грыжа диска L5–S1 размером значительно более 0,5–0,6 см);
снижении качества жизни.

Хирургическое лечение дорзальной грыжи диска L5–S1 или любого другого может осуществляться посредством применения разных методов:

пункционной хирургии (нуклеопластика и гидропластика);
эндоскопической операции;
микродискэктомии.

Шаболдин А.Н. микрохирургически удаляет грыжу диска.

Какой из них оптимально подойдет конкретному пациенту, решается нейрохирургами индивидуально. Если операция предполагает удаление значительной части ядра вместе с фиброзным кольцом, пациенту будет предлагаться установка специальной сетки Barricaid для предотвращения рецидива грыжи в том же месте.

В случаях, когда требуется удалить пораженный диск целиком, требуется его замена полностью биосовместимым и высоко функциональным эндопротезом М6. Если это по тем или иным причинам невозможно, нейрохирурги, вероятно, будут рекомендовать проведение транспедикулярной фиксации.

Протез межпозвонкового диска M6

В обоих случаях рецидив грыжи на том же уровне полностью отсутствует, поскольку сам диск удален, но сохраняется вероятность ее образования на других уровнях позвоночника, если пациент не будет соблюдать рекомендации врача и не изменит свой образ жизни.

Нуклеопластика

Пункционная хирургия предполагает уменьшение объема пульпозного ядра за счет разрушения его части энергией лазера, радиоволн, холодной плазмой или напором жидкости. Инструмент вводится через точечный прокол мягких тканей, величина которого не превышает нескольких миллиметров.

Метод с использованием напора жидкости признан одним из самых эффективных и безопасных, поскольку не сопряжен с риском перегрева окружающих тканей и обеспечивает высокую степень контроля над объемом проведенного вмешательства. Он получил название гидропластика.

Аппарат для гидронуклеопластики SpineGet

Но применение методов пункционной хирургии возможно только дорзальной грыже диска размерами до 0,7 мм. При этом если больной не изменит привычный образ жизни, будет и дальше много времени проводить в сидячем положении или наоборот выполнять слишком тяжелую физическую работу, грыжа может образоваться снова как в том же позвоночно-двигательном сегменте, так и в другом.

Эндоскопическая операция

Щадящая методика хирургического лечения дорзальной грыжи, применяемая при ее расположении в узком месте позвоночного канала или крупных размерах. В отличие от нуклеопластики и гидропластики, операция выполняется под общим наркозом и требует госпитализации на срок одного дня.

Шаболдин А.Н. эндоскопически удаляет грыжу диска

При этом она достаточно малотравматична, поскольку все манипуляции выполняются так же через точечные, проколы мягких тканей. Устанавливается тонкий порт (полая трубка) через которую, под видеокамерой происходит удаление грыжи диска. Интраоперационные риски незначительные, поскольку доступ к пораженному межпозвонковому диску обеспечивается за счет применения шейвера.

Микродискэктомия

Микродискэктомия – открытая, но малотравматичная операция, выполняемая через разрез около 2 см. Она выполняется под общим наркозом и позволяет удалить практически любые грыжи, включая секвестрированные.

Удаленная грыжа диска

В особенно сложных случаях отдельным пациентам может потребоваться проведение достаточно травматичной операции – ламинэктомии. Эта операция подразумевает доступ к позвоночнику через крупный разрез, но позволяет тщательно осмотреть все анатомические структуры и решить комплекс проблем на данном участке. В результате удалению может подвергаться не только весь диск, но и часть позвонка.

Реабилитация

Сложность и продолжительность реабилитации зависят от вида проведенной операции. При гидропластике или применении другого метода пункционной терапии пациент может уйти из клиники на своих ногах в тот же день. В дальнейшем ему достаточно отказаться от повышенных физических нагрузок и наклонов.

После других видов вмешательств показаны:

медикаментозная терапия;
физиотерапия;
ЛФК;
щадящий режим физических нагрузок.

Насколько долго организм будет восстанавливаться, зависит от объема проведенной операции и индивидуальных особенностей. Иногда показано ношение жесткого или полужесткого корсета или воротника Шанса.

Таким образом, справиться с дорзальной грыжей всегда легче на начальных стадиях ее развития. Иногда достаточно консервативных методов, в других случаях показана операция. Но даже в таких ситуациях бояться не стоит, современные нейрохирурги владеют высокотехнологичным оборудованием, что позволяет свести интраоперационные риски и вероятность осложнений к минимуму.

Стадии развития межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника

Поясница является самым перегруженным отделом позвоночного столба. В результате воздействия определенных провоцирующих факторов в этом участке нередко формируются межпозвоночные грыжи. Эти образования имеют тенденцию к увеличению. Их формирование сопровождается выраженной симптоматикой. По мере развития болезни увеличивается интенсивность симптомов. Избавиться от этого заболевания полностью достаточно проблематично, особенно если оно находится на поздних этапах развития. Лечение межпозвонковой грыжи поясничного отдела позвоночника проводится с помощью консервативных или радикальных методов.

Виды и стадии межпозвоночных грыж в пояснице

Основой диска является пульпозное ядро и окружающая его плотная эластичная оболочка – фиброзное кольцо. При развитии межпозвоночной грыжи происходит разрыв фиброзного кольца. Через него выпячивается часть пульпозного ядра. Поясница чаще всего страдает от повышенных нагрузок. Именно в этом участке возникает межпозвоночная грыжа. На практике часто диагностируется выпячивание пульпозного ядра между 4 и 5 позвонками, между 5 позвонком и крестцом.

Врачи диагностируют такие виды поясничных грыж:

L1-L2 и L2-L3 – можно встретить нечасто, на спинномозговые нервы практически не влияют;
L3-L4 – оказывает влияние на нерв спинного мозга L4. Ключевыми признаками образования в данном участке являются ухудшение рефлексов в колене, болезненные ощущения, ухудшение проводимости нервных волокон и чувствительности в области поясницы и спереди бедра;
L4-L5 – оказывает влияние на нервы спинного мозга L5. Ключевыми признаками являются слабый тонус мышц в большом пальце ноги и в стопе, человек не может устоять на пятках. Возникает болевой синдром, онемение, ухудшение чувствительности в области поясницы, ягодиц, бедра, голени;
L5-S1 – оказывает влияние на нервы спинного мозга S1. Ключевыми признаками являются чувство слабости в нижней части конечностей, болевой синдром, ухудшение нервной проводимости в участке ягодиц, задней части бедер, голеней, стоп.

Основной задачей позвоночника является стабилизация при вертикальном положении тела и поддержка в свободных движениях. В тканях диска и хряща происходят необратимые дистрофически-дегенеративные изменения в таких случаях:

при систематическом подъеме или ношении тяжелых предметов;
при нахождении в постоянной, длительной неудобной позе;
при развитии патологических изменений.

В результате постепенно утрачивается способность к амортизации. При силовых воздействиях повреждается хрящ. За счет этого утрачивается основная физиологическая функция позвоночника. Все нагрузки приходятся именно на поясничный отдел.

На фоне таких процессов происходит формирование грыжи поясничного участка. Есть определенные стадии образования грыжи:

Протрузия. На этой стадии происходит утрата тургора тканей диска, развивается постепенная деформация и смещение фиброзной ткани.
Пролапс. На данном этапе происходит распространение пульпозного ядра за оболочки диска, это сопровождается сдавливанием спинномозговых нервных волокон.
Секвестрация. На данном этапе развития патологических процессов происходит попадание содержимого ядра межпозвоночного диска в позвоночный канал. Это сопровождается нарушением микроциркуляции крови, нервные ткани страдают от нехватки кислорода и питательных веществ. Осложнением этой стадии является утрата чувствительности и паралич.

Если лечение грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела своевременное и правильное, есть шанс на полное выздоровление и устранение симптомов. Если же патологический процесс находится в запущенной стадии, при затрагивании патологическим процессом нервов и спинномозговых тканей, это чревато необратимой потерей чувствительности нервных волокон.

Симптомы и боли грыжи поясничного отдела

Ключевым симптомом наличия межпозвоночной грыжи в пояснично-крестцовом отделе является болевой синдром в нижнем участке спины. Интенсивность боли зависит от стадии развития заболевания. При наличии только протрузии либо небольшого выпячивания яркая симптоматика отсутствует в преимущественном количестве случаев.

Развитие болезни сопровождается незначительным чувством скованности в утреннее время. Обычно такие проявления люди игнорируют и не спешат обращаться к доктору. Спустя время, по мере развития заболевания, происходит усиление неприятных ощущений, учащение приступов.

К основным симптомам поясничной грыжи относят:

Болевой синдром является постоянным, ощущается на протяжении длительного периода времени. Приступы яркой боли могут возникать не один раз на протяжении дня.
При выполнении резких движений либо при подъеме тяжелых грузов симптоматика становится намного ярче. Боль может быть приступообразной, острой, дополняться мышечными спазмами.
Возникают признаки, характерные для таких патологий, как ишиас или люмбаго. В нижних конечностях и ягодицах чувствуются прострелы. Человек становится восприимчивым к переменам погодных условий. При переохлаждении или сквозняках признаки болезни становятся более выраженными. Могут зажиматься нервные волокна в канале спинного мозга.
Болевой синдром четко чувствуется в конкретной точке, человек может указать на место повреждения.
Развивается корешковый синдром, защемляется седалищный нерв. Это сопровождается прострелами в поясничном отделе, неприятными болями в седалищном нерве, в ягодице возникает онемение и боль, в бедре нередко возникает спазм.
Возникает поясничный синдром – позвоночник искривляется, мышцы поясницы постоянно находятся в напряжении, возникает болезненность в конкретном участке.
Рефлекторный синдром. Основным проявлением являются болезненные ощущения в участке поясницы или в нижних конечностях. Такой симптом может быть постоянным либо становиться более выраженным после перенесенных физических нагрузок. Дополнительно появляются нарушения в работе мочевого пузыря, кишечника, нарушаются функции органов малого таза. Болезненные ощущения мешают полноценному сну, отрицательно сказываются на эмоциональном состоянии, человек становится раздражительным.

Когда заболевание постепенно прогрессирует, неприятные ощущения усиливают свою интенсивность. Эпизодические приступы боли становятся постоянными. Патологические изменения затрагивают ноги, вследствие частых приступов прострелов меняется походка, появляется хромота.

Дискомфорт и приступы боли усиливаются, когда человек начинает двигаться быстрее, кашляет или чихает. Спустя время на месте, где сформировалась грыжа, можно визуально увидеть отекшее выпячивание.

Диагностика поясничного отдела

Только после обращения к специалисту и после прохождения соответствующих диагностических мероприятий можно точно установить имеющийся диагноз. Самостоятельно диагностировать грыжу невозможно. Нельзя точно сказать, какой именно способ диагностики является самым лучшим. В каждом конкретном случае эффективными являются различные методы обследования.

Рентгенография

Первичным методом диагностики является рентгенография. Эта процедура помогает рассмотреть, в каком состоянии находится позвоночник, есть ли грубые образования, как близко диски расположены друг возле друга, присутствуют ли опухоли и остеофиты. Когда человек обращается к доктору с первичными жалобами, его всегда направляют на рентгенографию.

При возникновении болей в пояснице пациент проходит рентген пояснично-крестцового отдела. С помощью этого исследования определяются грубые нарушения функции позвоночника. При наличии патологических изменений и проседания диска врач ставит под подозрением диагноз межпозвоночная грыжа или остеохондроз.

Спондилография

Одним из видов углубленного исследования позвоночника является спондилография. Особенно актуальным этот тип диагностики является при наличии остеохондроза. Данный вид обследования позволяет увидеть каждый отдел позвоночника отдельно. Иногда нужно выполнить не только прямую, косую и боковую проекцию, а еще и получить функциональное изображение. Его выполняют в положении наклона, сгибания.

Исследования с контрастом

Есть также особые показания для проведения таких видов исследований с контрастом:

Пневмомиелография. Предполагает введение в канал позвоночного столба определенное количество воздуха, далее проводится обследование после предварительного выполнения пункции спинного мозга.
Ангиография. Предполагает введение контраста в позвоночные артерии и с помощью рентгеновского наблюдения выполняют снимки.
Миелография. Предполагает введение окрашивающих веществ в субарахноидальный канал позвоночного столба. Далее делают рентгенографию. Такой вид исследования является достаточно болезненным, требует использования анестезии.
Дискография. В определенный участок межпозвоночного диска вводится окрашивающее вещество, далее проводят рентгенографию.

Компьютерная томография

После проведенной рентгенографии, чтобы уточнить диагноз, врач направляет пациента на компьютерную томографию. Это более усовершенствованный аппарат, благодаря которому можно сделать снимок в разном ракурсе. Эта процедура помогает определить наличие атипичных видов тканей, установить плотность тканей. Данный вид исследования является более информативным.

Полную информацию о состоянии позвоночника можно получить с помощью спиральной компьютерной томографии. Такая процедура дает возможность определить самые незначительные изменения во внутренних органах, в том числе в артериях и венах.

Магнитно-резонансная томография

Нередко для того, чтобы получить комплексное обследование позвоночного столба, пациенту назначают магнитно-резонансную томографию. Она предполагает воздействие магнитного поля на конкретный участок, после чего на экран выводится изображение. При выполнении этого исследования определяется состоянии спинного, головного мозга, межпозвоночных дисков, суставов, органов малого таза.

Магнитно-резонансная томография действует более щадяще, без лучевой нагрузки. С ее помощью можно определить наличие межпозвоночной грыжи, определить, в каком участке она расположена, какие ее размеры. Благодаря такой процедуре есть возможность исключить наличие опухолей.

Другие методы обследования

Обследование позвоночника также проводится с помощью ультразвуковой допплерографии. С ее помощью исследуют, насколько проходимыми являются сонные и позвоночные артерии. Это безопасный и эффективный метод.

Электромиография позволяет определить, в каком состоянии находятся периферические нервные структуры, установить проходимость нервных волокон. Ультразвуковое исследование назначается, если в участке поясницы присутствует отечность после травмы или ушиба.

Если есть симптомы воспалительного процесса, пациент направляется на сдачу анализа крови. Лабораторное исследование дает возможность оценить такие показатели:

скорость оседания эритроцитов;
уровень лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов.

Также проводится определение ревматоидного фактора.

Если появляются подозрительные признаки заболевания, важно как можно раньше посетить врача. Специалист выполняет общий осмотр, проводит сбор анамнестических данных. При подозрении на наличие межпозвоночной грыжи пациента направляют к узкопрофильным специалистам – невролог, ортопед, травматолог, ревматолог или вертебролог.

Правда о лечении грыжи поясничных дисков

Рассмотрим, можно ли вылечить грыжу поясничного отдела с помощью лекарств, упражнений и физиотерапевтических процедур.

Помогают ли лекарства?

После того как врач устанавливает точный диагноз, пациенту назначают консервативную терапию. Эффективным методом лечения является медикаментозная терапия. С помощью лекарственных препаратов возможно купировать болевой синдром в стадии обострения болезни. Также рекомендуется принимать лекарства, которые улучшают самочувствие.

Самыми эффективными медикаментозными средствами при лечении межпозвоночной грыжи являются:

Нестероидные противовоспалительные препараты. Они оказывают хорошее терапевтическое действие, после их приема уже в течение нескольких дней наступает значительное облегчение. Вначале пациенту вводят препараты инъекционным путем, далее назначают таблетки или капсулы, мазь, гель или крем. К таким лекарствам относят Диклофенак, Меликсикам, Нимесил, Кетопрофен.
Кортикостероиды. Назначаются в том случае, если нестероидные противовоспалительные средства не дают желаемого результата. Для облегчения болевого синдрома вводятся инъекционные формы лекарственных средств. Это кратковременная терапия, поскольку такие лекарства отличаются большим количеством побочных эффектов. Среди кортикостероидов можно выделить Дипроспан, Дексаметазон, Преднизолон.
Миорелаксанты. Используются, чтобы купировать болевой синдром, обусловленный мышечным спазмом. При зажатии мышечных волокон течение заболевания усугубляется. После использования миорелаксантов удается снять спазм, расслабить зажатые мышцы, за счет этого устраняется боль. Такие лекарства используются курсом. Самыми эффективными являются Толперил, Мовалис.
Хондропротекторы. Эффективность этих препаратов не доказана. По утверждениям производителей и врачей, такие лекарства призваны восстанавливать разрушенные хрящевые ткани, способствуют избавлению от болевого синдрома. Среди них можно выделить Терафлекс, Хондроксин, Артру.
Витамины категории В – тиамин, пиридоксин, цианокобаламин. Они помогают улучшить нервную проводимость, активизируют функции центральной нервной системы. За счет этого уменьшается выраженность болезненных ощущений. К таким препаратам относят Неуробекс, Мильгамму.

Эффект гимнастических упражнений

Важным этапом в период реабилитации является выполнение лечебных упражнений. С помощью гимнастики можно избавиться от мышечной атрофии и слабости. Если есть слабость мышечных волокон, нагрузка на спину распределяется неравномерно. Так позвоночник страдает от повышенной нагрузки. В результате повышается опасность развития остеохондроза и межпозвоночной грыжи. При наличии грыжи лечебная физкультура является обязательной.

С помощью простых упражнений удается восстановить кровообращение, равномерно распределить нагрузку на позвоночник, увеличить расстояние между дисками, укрепить мышечный корсет и сделать организм более выносливым.

В каждом конкретном случае специалисты подбирают индивидуально упражнения. Их необходимо делать осторожно и медленно. Никаких резких движений не должно присутствовать. Начать комплекс упражнений нужно обязательно с разминки, а закончить с заминки. Лечебные упражнения должны выполняться регулярно.

Физиотерапия поясничного отдела

Эффективными при лечении межпозвоночной грыжи являются физиотерапевтические процедуры. С их помощью можно продлить период ремиссии, ускорить восстановление тканей, избавиться от хронических болей. Самыми эффективными видами физиотерапии являются:

Электрофорез. Такая процедура дает возможность преодолеть хронический болевой синдром, улучшить кровообращение, избавиться от воспалительного процесса. Для усиления эффекта врачами используются дополнительно лекарственные препараты. Под воздействием тока лекарства глубже проникают в воспаленные ткани, начинают активно действовать.
Магнитотерапия. Предполагает воздействие магнитного поля. После прохождения курса лечения грыжи состояние пациента улучшается.
Фонофорез. Предполагает воздействие ультразвука. В результате прохождения курса лечения улучшается микроциркуляция крови, купируется воспалительный процесс, улучшается состояние пациента.
Лазерная терапия. Под воздействием лазерного луча активизируются процессы метаболизма, улучшается микроциркуляция крови и лимфы, активизируются естественные защитные механизмы организма, ткани восстанавливаются быстрее.
Массаж. Помогает избавиться от мышечного спазма, расслабить зажатые мышцы, улучшить кровообращение в конкретном участке. При прохождении регулярных курсов массажа можно избавиться от хронического воспалительного процесса и хронического болевого синдрома в позвоночнике. Важно помнить о том, что такую процедуру должен выполнять только квалифицированный специалист с медицинским образованием. В период обострение процедура запрещена.
Мануальная терапия. При использовании данного метода применяются специальные техники, благодаря которым удается расслабить мышечные ткани, устранить боль. Данная терапия предполагает воздействие на определенные точки, расположенные на поверхности спины. Это не массаж, такую процедуру используют периодически.
Иглорефлексотерапия. При проведении данной процедуры используются специальные иглы. Под их воздействием расслабляется мускулатура, удается избавиться от болевых ощущений.
Гирудотерапия. Для проведения сеанса применяются медицинские пиявки. С их помощью устраняется отек, уменьшается выраженность воспалительного процесса и болевых ощущений.
Парафинотерапия. Используется жидкий парафин. После прохождения курса лечения состояние пациента улучшается, уменьшается воспаление и отечность, ускоряется отток лимфы и кровообращение.

Только врач может назначать какие-либо процедуры. Самостоятельно нельзя использовать такое лечение. Предварительно нужно обязательно пройти диагностику, установить точный диагноз и определить, нет ли противопоказаний. Важно пройти комплексное лечение грыжи поясничного отдела в Москве в специализированной клинике.

Осложнения и последствия межпозвоночной грыжи

Если своевременное лечение грыжи отсутствует, это чревато развитием последствий и осложнений, которые негативно влияют на жизнь человека. Самыми яркими осложнениями межпозвоночной грыжи являются:

парез спины или конечностей;
паралич конечностей;
болевой синдром хронического характера;
нарушение функционирования мочевого пузыря и кишечника. Такое случается при сдавливании нервных пучков, которые являются ответственными за нервную проходимость.

Межпозвоночная грыжа является серьезным заболеванием, которое требует тщательного подхода в лечении. Важно вовремя обращаться к доктору, проходить соответствующие обследования, соблюдать все врачебные назначения. Только так врач может назначать грамотную терапию. При правильном подходе к лечению удается остановить рост и развитие заболевания, предупредить серьезные последствия и осложнения.

Межпозвоночная грыжа – симптомы и лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Связь межпозвоночной грыжи и остеохондроза

Причины появления грыжи межпозвоночного диска

Строение позвоночника и межпозвонковых дисков:

Факторы риска

ручной труд;
длительное вождение автомобиля;
работу с наклонами или вращениями.

Беременность и грыжа

Симптомы межпозвоночной грыжи

Чаще всего заболевание возникает в поясничном отделе позвоночника, гораздо реже — в шейном и грудном.

Первым и самым главным симптомом, который свидетельствует о такой патологии, становится сильная боль.

Симптомы в зависимости от расположения грыжи

Локализация боли зависит от диска, поражённого грыжей:

симптомы грыжи в шейном отделе — боль в шее, которая распространяется вниз по руке, иногда до кисти;
симптомы грыжи в грудном отделе — боль в грудной клетке, которая может усиливаться при кашле или чихании;
симптомы грыжи в поясничном отделе — боль вдоль седалищного нерва, по задней поверхности ноги;
симптомы грыжи копчика — менее выраженные, у женщин может проявиться болезненными ощущениями при беременности, родах и после них.

Патогенез межпозвоночной грыжи

Межпозвоночный диск в норме

Дегенерация межпозвоночного диска

Классификация и стадии развития межпозвоночной грыжи

В литературе наиболее принята классификация стадий по L. Armstrong (1952).

I стадия. Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Появляются боли в спине.
II стадия. Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого она выпадает, — грыжа диска. В этой стадии Э. И. Раудам (1965), Р. И. Паймре (1966, 1973) различали подстадию А с подсвязочным расположением грыжи через прорванную заднюю продольную связку, а в редких случаях — и подстадию В, когда диск перфорирует твердую мозговую оболочку, попадая в надпаутинное пространство. Для второй стадии клинически характерно появление корешковых симптомов и, нередко, грубых антальгических компонентов вертебрального синдрома.
III стадия. Дегенерация пролабированного диска, возможная как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки. Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания — остеофиты. Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит. Непосредственное давление на корешок уменьшается, и течение болезни приобретает хронический характер. Будучи «идеальным показанием» для оперативного вмешательства, секвестр лучше всего выявляется компьютерной или МР-томографией. [8]

В зависимости от размера выделяют:

пролапс;
выступ;
экструзия.

По локализации:

боковые;
переднебоковые;
заднебоковые;
медиальные;
комбинированные.

Осложнения межпозвоночной грыжи

У больных с грыжей диска позвоночника могут встречаться осложнения:

болевые
мышечно-тонические
компрессионно-сосудистые

2. Синдром позвоночной артерии.

3. Компрессионная миелопатия. [8]

Диагностика межпозвоночной грыжи

Когда следует обратиться к врачу

Лечение межпозвоночной грыжи

Медикаментозное лечение

При сильных болях назначают: [9]

промедол;
глюкокортикоиды (дипроспан, дексаметазон);
НСПС (Диклофенак, Вольтарен, Ксефокам и др.);
хондропротекторы (Гиалуроновая кислота, Хондроитина сульфат, Глюкозамина сульфат);
витамины группы В (В1, В6, В12);
витамин С;
сосудистые препараты (Актовегин, Трентал, Лизина аэсцинат и др.);
миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Баклосан и др.);
антидепрессанты (Амитриптилин и др.).

Мануальная терапия, ЛФК и массаж

УВЧ;
электросветовые ванны;
электрофорез с новокаином;
облучение ультрафиолетовыми лучами;
ультразвук;
диадинамические токи;
соляные и хвойные ванны;
родоновые ванны;
грязелечение.

Вытяжение позвоночника

Хирургическое лечение

Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи

Мифы и опасные заблуждения о лечении грыжи

Прогноз. Профилактика

Профилактика после удаления межпозвоночной грыжи:

физическое укрепление организма;
предупреждение переохлаждений;
своевременное лечение острых инфекций;
тщательное лечение хронических инфекций.

Лечение грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти подвижных позвонков (для удобства их пронумеровали от L1 до L5). Крестец состоит из пяти сращенных между собой позвонков (S1-S5), за которыми следует копчик. Вся эта область называется пояснично-крестцовым отделом позвоночника. Каждая пара позвонков разделена межпозвоночным диском. Это своего рода эластичная прокладка, которая амортизирует твердые костные позвонки при движениях.

Отростки позвонков образуют межпозвоночный канал. В нем находится важный орган нервной системы – спинной мозг. А через боковые отверстия канала выходят корешки спинного мозга. По ним, как электрический ток по проводам, проходят все сигналы от органов к мозгу и обратно. Если корешки ущемляются, может возникнуть боль или наоборот, потеря чувствительности и нарушение двигательной функции. Воспаление корешков называется радикулопатия или, более устаревшее название, радикулит.

Одной из самых частых причин радикулопатии является грыжа межпозвоночного диска. Чтобы понять возможности лечения межпозвоночной грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, разберем причины этой патологии и как ее обнаружить.

Что такое грыжа поясничного и крестцового отдела позвоночника

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника – самый подвижный в нашем теле. Именно в нем происходит наибольшее количество сгибаний-разгибаний и поворотов при обычной повседневной двигательной активности.
Рис. 1 Грыжа межпозвоночного диска

До 90% межпозвоночных грыж приходится на диски L4-L5 и L5-S1, реже в более верхних отделах поясницы.

Межпозвоночный диск имеет вид желеобразной массы (пульпозное ядро), заключенной в фиброзную оболочку. При чрезмерной нагрузке, либо вследствие потери эластичности в процессе старения, происходит частичный разрыв оболочки. Диск сплющивается и выпячивается в месте разрыва. Такое выпячивание и называется межпозвоночной грыжей.

В зависимости от сохранности фиброзного кольца и степени перемещения пульпозного ядра различают три вида грыж межпозвоночного диска, которые также могут быть стадиями патологического процесса:

выбухание или протрузия,
пролапс или собственно грыжа диска,
секвестр или секвестрированная грыжа диска.

Далеко не всегда размер выбухания определяет тяжесть заболевания, гораздо большее значение имеет расположение грыжи относительно тела позвонка.

Например, боковые и околосрединные грыжи могут давать выраженные симптомы даже при маленьком размере. Часто сопровождаются радикулопатией и грыжи в области утолщения нервных корешков, так как такие грыжи непосредственно сдавливают их, нарушая кровоснабжение.

Причины заболевания

Межпозвоночная грыжа возникает вследствие дегенеративных процессов в соединительной ткани. Проще говоря, когда ткань, из которой состоит межпозвоночный диск и его оболочка, становится хрупкой и разрушается. Это происходит по многим причинам:

нарушение обмена веществ в организме, болезни эндокринной системы (например сахарный диабет или нарушение функции щитовидной железы)
наследственная предрасположенность
последствия травмы позвоночника, в том числе при чрезмерной нагрузке, во время занятий спортом, при поднятии тяжестей
инфекционные заболевания, особенно нейроинфекции
аутоиммунные болезни

Кроме того, выделяют факторы риска, которые сами по себе не являются причиной, но повышают вероятность возникновения грыж:

избыточная масса тела
нарушение осанки, привычное неправильное положение спины, сколиоз
сидячий образ жизни, работа в положении сидя без перерывов
продолжительное воздействие вибрации (характерно для водителей)
наличие остеохондроза и других дегенеративных заболеваний позвоночника

Основные признаки грыжи пояснично-крестцового отдела будут отличаться в зависимости от уровня поражения.

Симптомы грыжи поясничного отдела

Формирование межпозвоночной грыжи в 60% случаев сопровождается болью в пояснице в состоянии покоя и при физической нагрузке.

Боли при грыже пояснично-крестцового отдела складываются из местной болезненности – в поясничной области и корешкового синдрома – радикулита.

Другими симптомами радикулопатии является нарушение чувствительности, слабость в мышцах от бедра и голени до стопы.

Болевые ощущения обычно усиливаются в сидячем положении, при долгом вынужденном положении стоя, во время двигательной активности и физической нагрузки.

Есть несколько причин болевого синдрома в поясничной области:

сдавление коротких ветвей спинномозговых нервов;
спазм мышц, выпрямляющих позвоночник;
повреждение межпозвонковых суставов и окружающих их связок;
повреждение межпозвонкового диска и/или его окружающих связок.

По этой причине диагностика должна осуществляться только врачом. Даже при наличии грыжи на МРТ специалист должен соотнести картину на снимке с симптомами и исключить другие причины болей.

Рис. 2 Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника на МРТ

Причиной радикулярного болевого синдрома является сдавление спинномозгового нерва. Здесь есть четкая связь между локализацией грыжи в области позвоночного канала и участком болезненности.

Грыжи, расположенные внутри позвоночного канала и сбоку от тела позвонка, как правило, вызывают симптоматику выходящего на этом уровне корешка.
Грыжи, расположенные около середины, могут вызывать симптоматику как выходящего корешка, так и формирующегося на этом уровне, т.е. иннервирующего сегмент ниже.
Грыжи дисков центрального расположения или не вызывают неврологическую симптоматику вовсе или вызывают симптоматику одного или нескольких проходящих корешков.

При радикулопатии L5 корешка болевой синдром распространяется по заднебоковой поверхности бедра, переднебоковой поверхности голени до стопы. Также в зоне иннервации корешка L5 возникают нарушения чувствительности по типу гипестезии (сниженная чувствительность), гиперпатии (невозможно оценить силу прикосновения, нарушение температурной чувствительности), преимущественно на тыльной стороне стопы к большому пальцу. Возможна слабость при тыльном сгибании стопы (положение стопы, когда носок тянется на себя).

Симптомы грыжи крестцового отдела

Наиболее часто грыжи межпозвонковых дисков возникают на уровне L5-S1 – 42%, т.е. почти половина всех грыж.

Симптомы определяются той областью, которую иннервируют соответствующие крестцовые корешки.

Для радикулопатии S1 корешка характерна боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра и голени до пятки. В зоне иннервации корешка S1 возникают чувствительные расстройства в виде гипестезии, гиперпатии, в основном по наружной поверхности стопы к мизинцу. Отмечается слабость при подошвенном сгибании стопы (положение, в котором носок вытягивается от себя, как в балете).

Рис. 3 Диски L5-S1

Диагностика

Для первичной постановки диагноза врач осматривает пациента, оценивает неврологический статус.

Определяет степень подвижности поясничного отдела позвоночника при сгибании, разгибании, наклонах в сторону.
Ощупывает и при необходимости простукивает область позвоночных отростков и боковых точек вдоль позвоночника справа и слева.
Оцениваются двигательные и чувствительные функции, сухожильные рефлексы, наличие гипотрофий (уменьшения мышечной массы), функции тазовых органов.
Проверяет симптомы натяжения – специальные тесты, в ходе которых при определенном движении усиливается болезненность. Например симптом Ласега – в положении на спине врач поднимает выпрямленную ногу пациента, от чего боль нарастает, при сгибании в колене болевой синдром сразу снижается. Симптомы натяжения являются объективными тестами, подтверждающими сдавление нервного корешка.
Опасным состоянием является синдром «конского хвоста» – это сдавление сразу всех пояснично-крестцовых корешков. Он проявляется нарушением чувствительности и движений в обоих ногах, а также страдают функции тазовых органов – контроль мочеиспускания и дефекации. Такое состояние встречается редко, на фоне сильного сдавления оболочки спинного мозга большим грыжевым выпячиванием или секвестром.

В случае возникновения синдрома «конского хвоста» показано экстренное оперативное вмешательство. Все остальные случаи допускают инструментальное дообследование и в зависимости от результатов, дальнейшее консервативное лечение.

Основной задачей дополнительной диагностики является – отличить грыжу межпозвонкового диска и другие патологические процессы: опухоли, нейропатии другой этиологии, туннельные синдромы, остеоартриты и синовиальные кисты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – стандарт диагностики грыж пояснично-крестцового отдела. Для большей информативности исследование проводится в разных проекциях.
Если на стандартных снимках МРТ патологии не выявлено, но симптомы сохраняются,то проводится функциональная МРТ с осевыми нагрузками и вертикализацией пациента в процессе исследования.
Компьютерная томография (КТ) – является дополнительным методом диагностики. Это исследование позволяет оценить плотность и структуру межпозвонковых дисков и грыжевых выпячиваний, определить наличие костных выростов и сужений спинномозгового канала, которые иногда не могут быть адекватно оценены по МРТ. Кроме того КТ может оказаться единственным методом визуализации для пациентов, которым МРТ противопоказано (например, при наличии кардиостимулятора, или металлических пластин).

Оба этих метода позволяют распознать возможную причину неврологических нарушений и чтобы выбрать каким оптимальным способом можно это лечить. Важно понимать, что не все грыжи или другие образования, обнаруженные методами визуализации, будут иметь симптомы. Поэтому инструментальная диагностика не заменяет, а дополняет осмотр врача. Правильная постановка диагноза возможна только при соотнесении топического диагноза и картины на МРТ и/или КТ.

Правила лечения

Хирургическое лечение на начальном этапе показано только при наличии стойкого болевого синдрома, не поддающегося терапии или при появление выраженных двигательных и чувствительных нарушений на фоне грубого сдавления нервных структур.
В остальных случаях нужно начать с консервативных методов. То есть испробовать способы лечения грыжи пояснично-крестцового отдела без операции. Цели лечения – убрать патологические симптомы, достичь уменьшения грыжи в размере и предотвратить рецидивы.

Консервативные методы лечения:

Как при любой патологии, лечение межпозвоночных грыж включает общеукрепляющие, режимные моменты и специальные лечебные мероприятия. Это одна из немногих патологий, при которой возможно самостоятельное выздоровление, то есть обратное развитие грыжевого выпячивание. Однако без лечения процесс восстановления может быть очень длительным.

Изменение образа жизни.

отказ от курения, злоупотребления алкоголем
нормализация веса
рациональное питание с употреблением белковой пищи, растительной клетчатки, снижением количества употребления соли, копченостей, маринадов, фаст-фуда
щадящее выполнение движений, избегать резких сгибаний-разгибаний, больших нагрузок, резких поворотов
использование поддерживающего корсета (поясничного бандажа)

2. Лечебные мероприятия включают в себя:

Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые могут использоваться в качестве таблеток для приема внутрь и в виде мазей на область поражения. Курс лечения определяется индивидуально. По показаниям, могут назначаться препараты с мышечно-расслабляющим действием. При выраженном болевом синдроме возможны новокаиновые блокады.
Физиотерапия: различные способы физического воздействия. Прогревание, в том числе парафино-озокеритовые аппликации, электрофорез с использованием лекарственных препаратов – НПВС, глюкокортикоидов и других, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, в том числе высокоинтенсивная электромагнитотерапия.
Мануальная терапия: специальная методика воздействия на костно-мышечный аппарат пациента для улучшения подвижности в суставах и снижения болевого синдрома. Позволяет быстро снять скованность и облегчить боль.
Иглоукалывание: китайская методика, основанная на стимуляции нервных волокон, идущих к патологическому очагу, за счет чего повышается интенсивность обмена веществ и ускоряется восстановление поврежденных клеток межпозвоночного диска. А также достигается обезболивающий эффект, доказанный в исследованиях.
Лечебный массаж: более щадящее воздействие, чем при мануальной терапии, направлено на расслабление мышц и мягкое снятие болевого синдрома.
Лечебная физкультура (ЛФК): специальный комплекс упражнений, направленный на восстановление двигательных функций, а также для укрепления мышц и разработки суставов с целью профилактики рецидивов межпозвоночной грыжи.
Лазеротерапия: ускоряет процессы восстановления в патологическом очаге.

Хирургическое лечение

В случаях, когда ситуация не требует неотложного хирургического вмешательства из-за риска осложнений, проводится консервативное лечение. Однако, при его неэффективности всё равно может понадобиться операция.

Показания для хирургического лечения:

сохранение болевого синдрома более 4 недель, несмотря на проводимое лечение
грыжа межпозвонковых дисков, подтвержденная МРТ, давностью не более 6 месяцев
длительное отсутствие эффекта от консервативной терапии

Имеются также противопоказания к оперативному лечению:

нестабильность позвоночно-двигательного сегмента;
признаки спондилеза (сращение межпозвонковых суставов);
разрастание костных выступов, стеноз позвоночного канала;
наличие спондилолистеза (смещение позвонка относительно нижележащего).

Благодаря стремительному развитию эндоскопической техники стали возможны малоинвазивные техники хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Существует несколько различных методик. В общем все они могут быть разделены на две категории:

микроэндоскопическую дискэктомию
эндоскопическую дискэктомию.

Данные методики имеют принципиальные различия при их выполнении и, соответственно, имеют различные рекомендации применению.

Профилактика

Основными мерами профилактики является организация здорового образа жизни.

Здоровое разнообразное питание, употребление естественных витаминов, ограничение “пищевого мусора”.
Рациональный режим дня, обязательное наличие ежедневной физической активности. Необходимо делать перерывы для разминки при сидячей работе.
Лечебная физкультура и лечебная гимнастика.
Отказ от вредных привычек.
Не злоупотреблять тяжелыми видами спорта, разумно подбирать вес для нагрузок, не поднимать тяжести без соответствующей физической подготовки.
Женщинам во время беременности рекомендуется носить поясничный бандаж, при отсутствии акушерских противопоказаний.